Склероз предстательной железы и шейки мочевого пузыря

Склероз шейки мочевого пузыря – это рубцовая деформация уретро-везикального перехода, обусловленная травматическими воздействиями, воспалительными процессами. Проявляется затруднением мочеиспускания, вялостью струи мочи, дизурическими явлениями. Диагностируется при помощи урофлоуметрии, ретроградной и микционной уретрографии, УЗИ мочевыводящих органов, МСКТ цистоуретрографии, задней уретроскопии, цистоскопии. Лечится оперативно путем трансуретральной резекции склерозированного участка. Хирургическое вмешательство дополняют антибактериальной и противовоспалительной терапией, при выраженной обструкции или обтурации предваряют эпицистостомией.

Общие сведения

По результатам исследований в сфере клинической урологии, склеротическая деформация с сужением просвета мочепузырно-уретрального сегмента выявляется у 0,4-1,5% пациентов, перенесших операцию по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. Менее распространены случаи заболевания, обусловленные другими причинами. Вероятность развития склероза зависит от способа выполнения аденомэктомии. Реже всего рубцовая деформация возникает после ТУР гольмиевым лазером и биполярной плазменно-кинетической резекции, чаще всего – после чрезпузырной аденомэктомии. Обычно заболевание диагностируют у мужчин в возрасте после 45 лет, идиопатическая врожденная форма болезни может проявляться даже у младенцев.

Склероз шейки мочевого пузыря

Причины

Заболевание имеет полиэтиологическую основу, может быть как приобретенным, так и врожденным. Склеротические процессы в области шейки пузыря обычно вторичны, развиваются на фоне другой урологической патологии или под действием различных повреждающих факторов. Непосредственными причинами возникновения склероза в зоне мочепузырного треугольника являются:

Хирургическое лечение урологических заболеваний. Обычно склеротические изменения выявляются у пациентов, перенесших открытые и эндоскопические операции по поводу аденомы предстательной железы. Реже интенсивное склерозирование начинается после лучевой терапии рака мочевого пузыря или простаты.
Воспаление органов мочевыделительной системы. Вероятность склероза в области мочепузырно-уретра льного перехода увеличивается при хронических простатитах и циститах. В таких случаях регенеративная фаза воспаления принимает патологический характер, в пораженных участках формируется плотная соединительная ткань.
Дизэмбриогенез. Идиопатическая форма склероза мочепузырной шейки носит название болезни Мариона. Патология встречается редко, характеризуется кольцевидным фиброзом подслизистого и мускульного слоев на выходе из мочевого пузыря. Факторы, способствующие возникновению врожденного склероза, пока не установлены.

Анатомической предпосылкой к развитию заболевания являются особенности строения стенки пузыря в области мочепузырного треугольника. Соединительная ткань собственной пластинки под уротелием этой зоны отличается меньшей рыхлостью, из-за чего слизистая оболочка менее растяжима и практически не имеет складок. В результате склеротические изменения плохо компенсируются и быстро проявляются клинически.

Патогенез

Механизм склерозирования шейки мочевого пузыря основан на чрезмерном разрастании соединительнотканных элементов при патологической регенерации поврежденных тканей. Как правило, предрасполагающими факторами к появлению склеротических изменений являются нарушение энергетического метаболизма в стенке органа, локальная воспалительная реакция, клеточная дистрофия, микроциркуляторные нарушения, характерные для доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Иногда процесс провоцируется действием прямых повреждающих факторов (операционной травмы, лучевого излучения).

Склероз мочепузырной стенки формируется поэтапно. Сначала после фагоцитоза разрушенных клеток и коллагеновых волокон макрофагами в зоне повреждения происходит активная пролиферация фибробластов, усиливается синтез коллагена. В условиях ишемии, посттравматического воспаления, дисциркуляторных явлений нарушается баланс между коллагеногенезом и коллагенолизисом с нарастанием избытка соединительной ткани, преобладанием массы волокон над клеточными элементами, уменьшением количества специализированных клеток. В результате шейка мочевого пузыря подвергается фиброзированию, склерозированию или рубцеванию с частичным сужением (стриктурой) или полным перекрытием (облитерацией) просвета, что проявляется соответствующей клинической картиной.

Симптомы

Основным клиническим признаком заболевания является нарастающее ухудшение оттока мочи вплоть до ее полной острой задержки. На начальных этапах патологического процесса пациенты жалуются на затруднения при мочеиспускании, отмечают вялость мочевой струи. По мере прогрессирования склероза и увеличения количества остаточной мочи в полости органа у больных появляется ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. О присоединении воспаления свидетельствуют частые позывы к мочеиспусканию, болезненное отхождение мочи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Осложнения

Нарушение оттока мочи постепенно приводит к увеличению ее остаточного объема и застою в вышерасположенных органах мочевыделительной системы. В крайних случаях расширение мочеточников и чашечно-лоханочной системы завершается развитием двухстороннего уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса способствует восходящему распространению уроинфекций с возникновением уретерита, пиелонефрита.

На фоне мочепузырного застоя мочи чаще наблюдаются хронические циститы, могут сформироваться микродивертикулы. У некоторых пациентов происходит сморщивание мочевого пузыря. Длительное нарушение мочеиспускания способствует появлению невротических расстройств, депрессии, социальной дезадаптации пациентов.

Диагностика

Обследование мужчин с подозрением на склероз шейки мочевого пузыря включает инструментальные методы, позволяющие выявить признаки сужения участка пузырно-уретрального перехода, исключив другие причины обструкции. Важную роль в диагностическом поиске играет связь патологического процесса с проведенной операцией на простате, лучевой терапией тазовых органов, урологическими инфекциями. Наибольшей информативностью обладают:

Уродинамические исследования. При сохраненном мочеиспускании пациентам обычно назначают урофлоуметрию. Длительное нарастание и уменьшение объемной скорости тока мочи подтверждает обструкцию нижних отделов мочевыделительной системы, однако не позволяет выявить точное место стеноза. Поэтому методика обычно предваряет проведение других инструментальных исследований.
Уретрография. Рентгенологический метод дает возможность обнаружить препятствие току мочи в области перехода мочевого пузыря в уретру, при этом уретральный канал остается полностью проходимым. Чаще применяется ретроградная уретрография, визуализирующая заполнение мочеиспускательного канала рентген-контрастным раствором, реже – микционное исследование процесса мочевыделения.
Эхография. С помощью УЗИ мочевого пузыря оценивают анатомические особенности строения органа, в том числе пузырно-уретрального сегмента, определяют его вместимость и объем остаточной мочи, который при склерозе шейки обычно превышает 20 мл. Дополнительное ультразвуковое исследование почек, мочеточников, простаты (при ее наличии), уретры позволяет установить другие причины нарушения мочеиспускания.
Мультиспиральная компьютерная томография. МСКТ цистоуретрография, обеспечивающая создание трехмерной модели пораженной области – один из наиболее точных неинвазивных методов диагностики склероза. Используя МСКТ, можно точно определить место стриктуры нижних мочевыводящих путей, выраженность склеротических изменений, толщину стенки везикально-уретрального перехода.
Эндоскопия. Визуализация пораженной области при уретроцистоскопии дает возможность не только выявить участок стриктуры, но и оценить состояние слизистой оболочки, степень рубцовых изменений. При достаточном для прохождения эндоскопа просвете шейки осматривается полость мочевого пузыря. Обследование может дополняться биопсией для гистологического исследования тканей.

Общий анализ мочи при склерозе мочепузырной шейки играет вспомогательную роль, направлен на выявление возможных сопутствующих воспалительных процессов. Заболевание дифференцируют с аденомой предстательной железы, ложным ходом из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь, предпузырем мочевого пузыря, склерозом простаты, злокачественными и доброкачественными опухолями мочевого пузыря. По показаниям врач-уролог может назначить консультацию онколога, андролога.

Лечение склероза шейки мочевого пузыря

Эффективная консервативная терапия заболевания не предложена. Единственный метод восстановления проходимости уретро-везикального сегмента – хирургическое иссечение рубцовой ткани. Эффект от ликвидации стриктуры с помощью бужирования временный, проведение этого вмешательства зачастую приводит к возникновению различных осложнений.

На этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде пациенту проводится антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений. При наличии признаков воспаления и болевого синдрома возможно дополнительное назначение нестероидных противовоспалительных средств. Для быстрой разгрузки мочевыделительной системы при значительной обструкции шейки предварительно может выполняться открытая или троакарная эпицистостомия.

Наиболее эффективным и наименее травматичным вмешательством для восстановления нормального пассажа мочи является ТУР шейки мочевого пузыря. При трансуретральной резекции склерозированные ткани полностью удаляются лазерными либо электрокоагуляционными ножами, что позволяет устранить обструкцию. Открытые инвазивные операции на мочепузырной шейке из-за травматичности и высокого риска осложнений в настоящее время практически не применяются.

Прогноз и профилактика

Эффективность хирургического лечения склеротической деформации мочепузырной шейки достигает 91%, однако при значительном сужении ее просвета возрастает риск послеоперационных рецидивов. Профилактика склероза направлена на адекватную своевременную терапию урологических заболеваний, щадящее выполнение аденомэктомии, других вмешательств на простате и мочевом пузыре. Для предотвращения рецидива обструкции после ТУР рекомендовано использование современных высокоэнергетичных генераторов, работающих в режиме менее травматичного биполярного резания и коагуляции.

Источник

Склероз предстательной железы – прогрессирующее состояние, конечная стадия воспалительных заболеваний простаты, характеризующаяся избыточным накоплением коллагена с уплотнением ткани органа. Основные проявления представлены обструктивными симптомами нижних мочевых путей за счет сужения уретры, нарушениями сексуальной функции. Для диагностики используют ультразвуковое исследование, цистоуретрографию, МРТ простаты, биопсию. Консервативное лечение обосновано перед или после операции: назначают рассасывающие препараты, лекарства, улучшающие кровоснабжение, антибиотики, НПВС, альфа-адреноблокаторы.

Общие сведения

Греческий термин «sklerosis» – «жесткий, твердый» – означает уплотнение структуры органа. Склероз предстательной железы чаще является исходом хронического воспаления, с которым сталкиваются около 13% мужчин в возрасте 40-50 лет. Также склеротические изменения железы типичны для пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГПЖ). В 24% случаев симптомы инфравезикальной обструкции у пожилых мужчин обусловливает именно склероз предстательной железы, он же препятствует ответу на лечение ДГПЖ. До недавнего времени процесс считался необратимым, но сейчас разрабатываются препараты, которые приостанавливают развитие склерозирования в простате.

Склероз предстательной железы

Причины

Основная причина – хронические воспалительные реакции, вызванные любым стимулом: персистирующей инфекцией, аутоиммунными процессами, аллергией. В качестве триггера склероза предстательной железы может выступать любой деструктивный процесс – абсцесс, опухоль, простатолитиаз из-за рефлюкса мочи. Состояния после проведения операций на органах малого таза, ятрогенные повреждения после врачебных манипуляций и диагностических процедур, прохождение лучевой терапии также подразумевают формирование ранозаживляющего ответа с усилением функции фибробластов, но сам механизм гиперпродукции коллагена не изучен до конца. К предрасполагающим факторам относят:

Нарушение кровоснабжения. Генерализованный атеросклероз сосудов, явления конгестии на фоне нерегулярной половой жизни, отсутствие физической нагрузки, метаболический синдром, варикозные изменения вен малого таза приводят к нарушению обменных процессов в клетках. Из-за нарушения кровообращения развивается ишемия, поддерживающая воспаление.
Возраст. Многочисленные исследования показывают, что старение и связанные с ним фиброзные изменения тканей простаты приводят к усилению симптомов обструкции и дисфункции мочевого пузыря. Состояние гипоандрогении на фоне мужского климакса способствует склеротическим процессам. Определенная роль, вероятно, принадлежит нарушению метаболизма тестостерона в тканях железы.
Некоторые патологические состояния. Генетическая предрасположенность к фиброзирующим процессам, аутоиммунные заболевания с отложением фиброзных элементов (псориаз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.), аллергические реакции и токсические поражения затрагивают все органы организма, включая предстательную железу. Основными генетическими патологиями, индуцирующими фиброзный процесс, являются нейрофиброматоз, кистозный фиброз.

Патогенез

Склероз (фиброз) определяется разрастанием, рубцеванием и уплотнением простаты и объясняется избыточным накоплением компонентов внеклеточного матрикса, включая коллаген. Основная коллагенобразующая клетка – миофибробласт, который активируется с помощью различных механизмов: паракринных сигналов от лимфоцитов и макрофагов, аутокринных факторов и патоген-ассоциированных молекулярных структур, взаимодействующих с рецепторами распознавания образов на фибробластах. Прочие регуляторы фиброза (цитокины, хемокины, ростовые факторы и др.) также принимают участие в отложении коллагена. В отличие от острых воспалительных реакций, характеризующихся быстроразрешающимися сосудистыми изменениями, отеком и нейтрофильным воспалением, склероз обычно возникает в результате хронического воспалительного процесса. По сути – это иммунный ответ, который сохраняется в течение нескольких месяцев. Почему процесс восстановления приобретает извращенное течение – неизвестно, но есть предположение, что это связано с нарушением апоптоза миофибробластов.

Классификация

По этиологии и патогенезу склероз может быть исходом воспаления, простатолитиаза, естественного старения. О заместительном склерозировании говорят при атрофии тканевых структур на фоне нарушения кровообращения, обменных процессов, воздействия токсических и химических факторов. Рубец может сформироваться при заживлении повреждений. В развитии склероза простаты выделяют 4 стадии, за основу взяты функциональные изменения в процессе мочеиспускания:

1 стадия. Каких-либо нарушений мочевыделения нет, патологические изменения на гистологическом уровне устанавливают при трансректальной биопсии, выполненной по другому поводу, например, для исключения рака предстательной железы.
2 стадия. Появляются первые признаки обструкции нижних мочевыводящих путей: необходимость натуживания, чтобы начать мочиться, изменение качества струи мочи, неполное опорожнение и т. д. Одновременно проявляется сексуальная дисфункция, но неприятные симптомы носят преходящий характер.
3 стадия. Регистрируются выраженные изменения со стороны мочевого пузыря (трабекулярность, увеличение объема), почек (рецидивирующие инфекции, гидронефротическая трансформация с постепенной утратой функции). Половая жизнь нарушена, качество эякулята страдает, так как склеротическое сжатие семявыносящих протоков порождает обтурационный механизм бесплодия.
4 стадия. Для данной стадии, кроме тотального склероза органа, типичны вторичные поражения паренхиматозной ткани почек, мочеточников, мочевого пузыря и семявыносящих путей.

Для более точного установления диагноза в урологии используют гистологическую классификацию. В ее основе рассматривают морфологические особенности, о которых судят по результатам биопсии. Возможные варианты: фокальные изменения, узловая гиперплазия аденоматозной природы, склероз с атрофией паренхимы, склероз с кистозными изменениями.

Симптомы

При склерозе предстательной железы клинические проявления многообразны и зависят от стадии процесса. Основные симптомы – нарушение мочеиспускания: рези, вялая струя, чувство неполного опорожнения, в запущенной стадии – выделение урины по каплям, частые позывы с небольшим количеством мочи. При распространении склерозирующего процесса на везикулы в сперме может появиться кровь (гемоспермия). Болевые ощущения и их локализация вариативны: интенсивная или ноющая боль может быть в промежности, яичках, нижних отделах живота, в прямой кишке.

Типичны проявления сексуальной дисфункции: ослабление эрекции, расстройства эякуляции, изменение оргастических ощущений (стертость оргазма либо появление боли после семяизвержения, снижение полового влечения). Характерный признак утраты функций простаты – уменьшение количества эякулята при семяизвержении, так как соединительная ткань не может продуцировать секрет. Фоновые психоэмоциональные расстройства коррелируют с особенностями психотипа и представлены подавленным настроением, раздражительностью, нарушениями сна, депрессией.

Осложнения

При отсутствии своевременной терапии может присоединиться хроническая задержка мочеиспускания, постоянный застой урины способствует активации микробной флоры с частыми рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. Остаточная моча приводит к формированию рефлюксов – при обратном токе мочи в почки происходит расширение внутренних полостей органа (гидронефротическая трансформация почки). В дальнейшем гибель нефронов осложняется хронической почечной недостаточностью. Нарушение пассажа мочи при склерозе простаты – одна из причин уролитиаза, камни могут образовываться в мочевом пузыре, почках. Конкременты усугубляют болевые ощущения (СХТБ) и поддерживают воспаление. При склерозировании устьев эякуляторных протоков количество сперматозоидов в эякуляте снижено, при двусторонней обтурации развивается азооспермия.

Диагностика

Верифицировать патологию можно с помощью биопсии, но данная инвазивная манипуляция проводится не всем пациентам. Предположительный диагноз устанавливают на основании жалоб, данных пальцевого ректального обследования предстательной железы. При пальпации она уплотнена, умеренно болезненна; размер ее вариативен, зависит от морфологических изменений – фоновой атрофии или гиперплазии. При обнаружении плотного участка (локальный фиброз) без дополнительных способов диагностики невозможно определить характер образования. Могут быть полезны следующие инструментальные и лабораторные тесты:

Методики визуализации. ТРУЗИ, УЗИ почек, мочевого пузыря с контролем остаточной мочи позволяют установить тяжесть патологического процесса. Степень обструкции простатического отдела уретры можно оценить с помощью восходящей или нисходящей уретрографии, уретроскопии, урофлоуметрии.
Лабораторная диагностика. Не существует патогномоничных анализов, позволяющих подтвердить склероз предстательной железы, лабораторные исследования назначают для выявления возможной причины. Алгоритм диагностики включает анализ секрета простаты, тесты на ИППП, культуральный посев, общий анализ мочи – эти исследования направлены на выявление сопутствующего воспаления.

В качестве дополнительных способов проводят экскреторную урографию, сцинтиграфию, которые показывают сохранность функций почек. При подозрении на патологию мочевого пузыря выполняют цистоскопию. МРТ простаты – неинвазивное обследование, которое чаще проводят для исключения опухолевого процесса. В каждом случае план диагностических мероприятий разрабатывается индивидуально. Дифференциальную диагностику проводят с раком простаты, ДГПЖ, мочеполовым туберкулезом. Повышенный уровень ПСА, отсутствие ответа на терапию альфа-адреноблокаторами с ингибиторами 5-АРИ требуют уточнения диагноза с возможным проведением морфологического исследования.

Лечение склероза предстательной железы

Лечение преимущественно хирургическое, его цель – устранение патологического очага, восстановление нормального пассажа мочи, предотвращение потенциальных осложнений. Консервативное лечение может быть использовано на начальных стадиях фиброза, при выраженном уплотнении железы оно малоэффективно. Для решения вопроса о тактике ведения при сексуальной дисфункции показана консультация андролога. Новейшие препараты находятся на различных этапах клинических испытаний и еще не внедрены в обширную практику. На данном этапе используются:

Хирургические вмешательства. Трансуретральная резекция, открытая или лапароскопическая (роботизированная) простатэктомия помогают нормализовать мочевыделение. К малоинвазивным методикам относят вапоризацию, абляцию, инцизию простаты. При серьезной экстрагенитальной патологии, связанной с большим риском летальности, в виде паллиатива могут быть выполнены стентирование уретры или эпицистостомия. Если при дальнейшей консервативной терапии состояние пациента нормализуется, возможно удаление пораженной предстательной железы.
Консервативная терапия. Антибактериальные препараты преимущественно назначают для подавления микробной флоры или предотвращения вторичного инфицирования. Их действие может быть усилено применением НПВС, обладающих также обезболивающим эффектом. При простатитах считается обоснованным использование рассасывающих веществ, способствующих растворению гиалуроновой кислоты. Если склероз предстательной железы не принял диффузный характер, расслабить мышечные структуры шейки пузыря, железы, простатической уретры и усилить струю мочи помогут альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5 АРИ. Дополнительно могут быть назначены гормоны, витамины, средства для улучшения микроциркуляции. У молодых мужчин с подтвержденной гипоандрогенией назначают тестостерон.
Местное воздействие. При неплотных формирующихся рубцах улучшение самочувствия может наступить в результате массажа, грязелечения, фонофореза, коротковолновой индуктотермии, лазерного воздействия. Болевой синдром уменьшается при применении микроклизм с отварами противовоспалительных трав с добавлением препаратов, расщепляющих гиалуроновую кислоту, растворов антисептиков, лидокаина гидрохлорида, гормонов. Суппозитории с гиалуронидазой, простатиленом, облепихой, ихтиолом, прополисом назначают в качестве вспомогательного звена общей терапии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при склерозе предстательной железы зависит от распространенности процесса, своевременности прохождения лечения: на 1-2 стадии он благоприятный. В терминальной стадии, когда затронуты органы урогенитального тракта, без выполнения операции, прогноз для жизни серьезный. Профилактика заключается в ранней диагностике воспалительного процесса с принятием превентивных мер, чтобы не допустить развития склероза. Вероятность столкнуться с патологией меньше, если придерживаться ряда правил: избегать случайных половых связей без презерватива, вести регулярную половую жизнь с полноценным семяизвержением, следить за ежедневным опорожнением кишечника, заниматься спортом. Исследования показали, что определенная роль принадлежит правильному питанию при простатите, особенно, в период обострения. Стоит ограничить острые, кислые соленые блюда, продукты, содержащие экстрактивные вещества, отказаться от алкоголя.

Источник