Ситуационные задачи мочекаменная болезнь с ответами

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 20.

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ И СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТАХ И МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Контроль знаний: выполнение заданий в тестовой форме, решение ситуационных и проблемно-ситуационных задач, задач по неотложным состояниям.

2. Отработка организации и осуществления сестринского ухода за пациентами с пиелонефритами и МКБ (сбор информации о пациентах, выявление проблем, планирование их решения, реализация сестринского ухода в соответствии с планом). Выполнение врачебных назначений.

3. Обучение пациента и его родственников применению назначенных врачом лекарственных препаратов, распознаванию первых симптомов ухудшения состояния, оказанию самопомощи и дальнейшей тактике действий.

4. Обучение пациента и семьи самоуходу/уходу.

5. Ведение медицинской документации.  

Ситуационные задачи:

№ 1. Острый пиелонефрит …………………………………………………………………………………….  стр. 2

№ 2. Хронический первичный пиелонефрит, обострение. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0 ……………………………………………………………………………………. стр. 4

№ 3. Хронический первичный правосторонний пиелонефрит в фазе обострения, рецидивирующая форма, без нарушения функции почек. ХБП 1 ст. ……………… стр. 6

№ 4. Хронический пиелонефрит в фазе обострения, без нарушения азотовыделительной функции почек ……………………………………………………………………………………………… стр. 8

№ 5. Мочекаменная болезнь. Камни почек. Хронический калькулезный пиелонефрит. Левосторонняя почечная колика ……………………………………………………………………. стр. 10

Неотложная помощь:

1. Почечная колика

Манипуляции:

1. Оказание помощи пациентам различного возраста:

– при мочевом синдроме (гематурии, лейкоцитурии, протеинурии),

– синдроме нарушенного диуреза (дизурии,- олиго- и анурии, поллакиурии),

– отечном синдроме,

– болевом синдроме,

– гипертензивном синдроме.

Домашнее задание ………………………………………………………………………………………… стр. 11 !!!

Ситуационная задача № 1.

Больная 19 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на учащённое болезненное мочеиспускание малыми порциями, неинтенсивную ноющего характера боль в правой половине поясничной области, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Из анамнеза. В детстве часто болела простудными заболеваниями. Месяц тому назад вышла замуж.

При осмотре: состояние удовлетворительное; в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в мин., ЧСС – 80 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. Симптом поколачивания справа слабо положительный.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: Нв – 110 г/л, лейкоциты – 10,2×109/л, СОЭ – 28 мм/ч.

Биохимия крови: креатинин сыворотки крови – 92 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1,012 г/л, белок – 0,066 г/л, эритроциты – 0–1 в поле зрения, лейкоциты – 12–15 в поле зрения.

Бактериологическое исследовании мочи: выделена E. coli в концентрации 100000 микроорганизмов в 1 мл.

Диагноз: Острый пиелонефрит.

Назначено:

1. Госпитализация.

2. Постельный режим

3. Пациентке рекомендовано следующее обследование:

– общий анализ крови;

– общий анализ мочи;

– анализ мочи по Нечипоренко;

– биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин, СКФр, С- реактивный белок, фибриноген);

– хромоцистоскопия;

– внутривенная урография;

– динамическая нефросцинтиграфия;

– УЗИ брюшной полости и почек;

– ЭКГ;

– компьютерная рентгеновская томография брюшной полости;

– МРТ почек.

4. Комплексное лечение с учетом стадии воспалительного процесса, степени нарушения пассажа мочи, функционального состояния второй почки.

5. Антибактериальная терапия при отсутствии оттока мочи из пораженной почки не только не эффективна, но и опасна развитием эндотоксического шока. При нарушении пассажа мочи у больных острым серозным пиелонефритом следует восстановить отток мочи из почечной лоханки путем катетеризации мочеточника, установления стента (трубки), чрезкожной пункционной нефростомии или устранения препятствия оперативным путем (пиело- или нефростомия). При остром гнойном пиелонефрите недостаточно восстановления пассажа мочи. Поэтому при апостематозном пиелонефрите одновременно производят декупсуляцию почки; при карбункуле почки – его иссечение или рассечение; при абсцессе – вскрытие и дренирование гнойной полости.

6. В случае тяжелой интоксикации и септического состояния при удовлетворительном состоянии второй почки показана нефрэктомия.

7. В случае тяжелого приступа острого пиелонефрита антибактериальную терапию начинают, не дожидаясь данных бактериологического исследования мочи. В зависимости от рН мочи используют при щелочной реакции – макролиды и аминогликозиды; в слабокислой – Ампициллин, Ристомицина сульфат, Нитрофураны, Нитроксолин; Левомицетин, Тетарциклины, Цефалоспорины, Палин, Фторхинолоны применяют при любом рН мочи.

8. Дезинтоксикационная терапия.

9. Диуретики.

10. Противовоспалительные препараты.

11. Аскорбиновая кислота в/м, Трентал.

12. При болях в почке показаны тепловые процедуры.

13. Питье клюквенного морса.

Ситуационная задача № 2.

Больная А., 52 лет. Жалобы на тупые ноющие боли в пояснице справа, частые позывы к мочеиспусканию, особенно по ночам и малыми порциями, повышение температуры до 37,5°С, слабость, отсутствие аппетита. В последние полгода стали беспокоить головные боли, преимущественно в затылочной области.

Из анамнеза. В 25-летнем возрасте при вынашивание беременности был поставлен диагноз пиелонефрит беременных, до настоящего времени периодически отмечала слабость, недомогание, однако не обращала на это внимание. Последнее ухудшение началось три дня назад после переохлаждения.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 86 уд. в мин. АД 160/105 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренная болезненность над лобком. Симптом Пастернацкого положительный с двух сторон, температура 37,9°С.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: эритроциты- 3,5х1012/л, Нb – 125 г/л, лейкоциты- 10х109/л, СОЭ – 24 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1014, белок – 0,099 г/л, эритроциты – 0- 1 в поле зрения, лейкоциты-18-25 в поле зрения, эпителий плоский – единичный в поле зрения.

Бактериологическое исследовании мочи: 2700 000 бактерий в 1 мл мочи.

Проба по Нечипоренко: эритроциты- 1000, лейкоциты- 7 000.

Диагноз: Хронический первичный пиелонефрит, обострение. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0.

Назначено:

1. Постельный режим.

2. Диета 10. В период обострения ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и АГ – до 4 г в сутки. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюд.

3. Водный режим – введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объеме 1,5 л/с. В этом случае противомикробные средства достигают адекватной концентрации в моче. Жидкость рекомендуется в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как обладает антисептическим влиянием на почки.

4. Пациентке рекомендовано следующее обследование:

– проба Зимницкого (ожидаемые результаты – снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза);

– культуральное исследование мочи (для уточнения вида микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам);

– исследование мочи с целью определения азотовыделительной функции (для исключения ХПН);

– биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, остаточный азот);

– УЗИ брюшной полости и почек (позволяет определить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена, наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы);

– экскреторная урография (ожидаемые результаты – обнаружение снижения тонуса верхних мочевыводящих путей, уплощенности и закругленности углов форниксов, сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек).

5. Антибактериальная терапия с учетом микрофлоры.

6. Антиинфекционные препараты – уросептики, сульфаниламиды хинолоны.

7. Неспецифические противовоспалительные препараты (вольтарен). Они оказывают противовоспалительное действие и снижают реактивные явления, вызванные инфекционным процессом.

8. Препараты, улучшающие почечной кровоток (трентал, курантил, гепарин).

9. Антигипертензионная терапия (ингибиторы АПФ антогонисты кальция).

10. Фитотерапия: толокнянка (медвежьи ушки), листья брусники, клюквенный сок и т.д.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в паховую область и правое бедро, частое мочеиспускание;
• 
  наличие подобного приступа в анамнезе, макрогематурия после купирования приступа;

2) объективные данные :

• 
  при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для уменьшения боли;
• 
  при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко положительный симптом Пастернацкого справа.

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.

3. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар.

Неотложная помощь: сухое тепло на область поясницы, теплые ванны, анальгетики и спазмолитики.

^ :

Режим полупостельный.

Диета в зависимости от состава камней.

При явлениях воспаления ‑ антибактериальные препараты.

Спазмолитики и анальгетики.

Тепло на поясничную область.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при отсутствии осложнений и эффективном лечении.

Профилактика:

первичная:

• 
  своевременное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;
• 
  устранение факторов, способствующих застою мочи ;
• 
  рациональное питание;

вторичная:

• 
  диспансерное наблюдение за пациентами с мочекаменной болезнью;
• 
  диетические рекомендации в зависимости от состава камней;
• 
  обильное питье, чтобы суточный диурез составлял 2-3 л;
• 
  при фосфатных камнях и щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные воды (Нафтуся, Арзни), кисломолочные продукты, мясо в умеренном количестве;
• 
  при уратных камнях назначают щелочные минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Боржоми, Славяновская, Смирновская), преобладание овощей и ограничение мяса;
• 
  при наличии оксалатных камней назначают слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся, Саирме);
• 
  пища должна содержать повышенное количество витаминов А и Д;
• 
  фитотерапия;
• 
  возможно проведение литотрипсии (дробления камней);
• 
  оперативное лечение.

5. Техника катетеризации мочевого пузыря ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 5

Фельдшер вызван на дом к больной Н., 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения, со слов больной, были отеки на лице, на ногах, повышалось АД. Были изменения в моче, но какие ‑ больная не помнит. Хуже стало 10 дней назад. Усилились головные боли, появилась тошнота, рвота, понос.

Объективно: температура 37,30С. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое. Резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака. Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику промывания желудка.