Шунтирование мочевого пузыря у плода

Последние эпидемиологические исследования показывают, что частота заболеваний органов мочевой системы среди детского населения колеблется от 5,4 до 34,2%, причем она значительно варьирует в различных группах детей и максимальна (до 74%) у детей, родившихся в семьях с нефропатиями.

При обнаружении тяжелых форм врожденных пороков развития органов мочевой системы у плода с родителями обсуждается вопрос о прерывании беременности до 22 нед. Результаты исследований показывают, что именно в пери- и неонатальном периодах формируются предпосылки для развития хронических заболеваний почек и дистальных отделов мочевой системы у детей раннего и старшего возраста. В современных условиях, владея методами пренатальной коррекции обструктивных поражений мочевыделительной системы, можно добиться улучшения перинатальных исходов при тяжелых дву- и односторонних поражениях мочевыделительной системы [1—7].

Одним из вариантов коррекции обструктивных уропатий является стентирование почек плода. За рубежом применяют шунтирование мочевого пузыря, авторы статьи [8] имеют опыт шунтирования почек плода. Данные фетальные операции проводят с целью сохранения почечной паренхимы у растущего плода при обструктивных уропатиях [9—12].

Наиболее часто устанавливается везикоамниальный шунт при синдроме задних уретральных клапанов (наличие клапанов в уретре, препятствующих оттоку мочи из мочевого пузыря у плодов мужского пола) и атрезии уретры. В 2007 г. в Европе было проведено многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (Percutaneous shunting for Lower Urinary Tract Obstruction randomized controlled trial [PLUTO]) [9], которое доказало, что пренатальное везикоамниальное шунтирование улучшает функцию почек и в конечном итоге перинатальные исходы. Тем не менее до сих пор данный вопрос является спорным, продолжается изучение процесса обструкции мочевыводящих путей у плода и механизмы его влияния на нефрогенез, и чем больше информации будет опубликовано по результатам пренатальных вмешательств, тем лучше мы будем представлять, какие именно пациенты нуждаются в этих вмешательствах [10].

В Уральском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества (НИИ ОММ) начали внедряться методы пренатальной коррекции обструктивных уропатий посредством стентирования почек плода, так как нередко синдром задних уретральных клапанов сочетается с другой обструктивной патологией мочевыделительного тракта (стриктуры мочеточников, уретероцеле и др.) Двусторонний гидронефроз III—IV степени у плода так же, как и синдром задних уретральных клапанов и атрезий уретры, имеет неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья новорожденного и может также являться показанием к внутриутробной коррекции [11—13]. В нашей практике часто происходила экспульсия установленного в почку плода стента фирмы «Cook» [8].

Цель исследования — разработка отечественного стента для внутриутробного нефроамниального шунтирования.

В качестве материала для разработанных нами стентов была выбрана силиконовая резиновая смесь серии МС и МС-Р-СТП МС № 1—93. Этот материал был выбран, так как уже используется для изготовления изделий аналогичного назначения и прошел все необходимые испытания. Как уже отмечалось, размеры всех элементов, входящих в комплект для стентирования, должны точно соответствовать друг другу, поэтому для изготовления стентов была экструзирована партия силиконовой трубки с наружным диаметром 1,05±0,03 мм и внутренним диаметром 0,55±0,03 мм.

Механические параметры стентов должны соответствовать ТУ 9398−041−18037666−2005, при этом прочность при растяжении стентов должна быть не менее 6Н. Стенты не должны распрямляться в свободном состоянии. Кондуктор должен свободно проходить внутри стентов.

Для оценки эффективности элемента фиксации стента в рабочем положении (например, «завитка») проводились испытания различных форм и размеров «завитков» на имитаторе Simulab производства «BOSS Instruments Ltd». Наилучшие показатели продемонстрировал элемент фиксации типа «спираль», поэтому он и был выбран в качестве основного.

На базе кафедры оперативной хирургии УрГМУ проводилось стентирование почек модифицированным стентом у плодов 5 беременных овец.

При морфологическом изучении почек экспериментальных животных был применен комплексный метод исследования, включающий органометрию, обзорное микроскопирование микропрепаратов, морфометрию.

Результаты, полученные на всех этапах исследования, вводились в электронную базу данных и подвергались статистической обработке. Для количественных параметров при помощи методов описательной статистики были определены медианы и стандартные отклонения. Определение достоверности параметров между группами осуществлялось при помощи U-теста Манна—Уитни. Корреляционный анализ с определением непараметрического коэффициента Спирмена позволил выявить наличие взаимосвязи между несколькими параметрами в группах, а также ее достоверность [14].

Изучение структурных компонентов почек в гистологических препаратах проводилось с помощью микроскопа Axio Scope А1, оснащенного цифровой фотокамерой Axio Cam 5S при увеличении (ок. 10, об. 20) с применением компьютерной программы AxioVision (Rel. 4.8.2).

Для формирования стента нужного размера и формы были разработаны техническое задание и технология термостатической формовки заготовки стента. В комплект по установке стента входят следующие элементы:

— интродьюсер (устройство для введения стента в почку). Представляет собой устройство, состоящее из троакара и стилета. При разработке конструкции необходимо было выбрать тип и оптимальные углы заточки стилета, а также размеры рукоятки стилета (рис. 1, 2);

Рис. 1. Фото интродьюсера в сборе.

Рис. 2. Заточка троакара и стилета.

— кондуктор. Служит для проведения стента через троакар в рабочую зону. Диаметр кондуктора должен быть несколько меньше внутреннего диаметра стента, чтобы стент мог свободно перемещаться по кондуктору;

— экструзор. Служит для перемещения стента по кондуктору через троакар в рабочую область. В отличие от известных аналогов экструзор целесообразно изготавливать из металлической трубочки, снабдив его ручкой в виде утолщенной части для облегчения процедуры «проталкивания» стента через троакар (рис. 3).

Рис. 3.Экструзор.

Комплект инструментов для внутриутробного стентирования простерилизован и помещен в стерильную упаковку. В комплект входят стент, интродьюсер, кондуктор и экструзор.

Демонстрация этапов введения и установки стента на имитаторе. Извлекаем из стерильной упаковки стент-эндопротез (рис. 4), проверяем его целостность.

Рис. 4.Общий вид стента.

Извлекаем из стерильной упаковки интродьюсер и вводим его в рабочую область. На практике это производится под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). После этого извлекаем обтуратор. Фиксируем интродьюсер в рабочем положении пальцами свободной руки. Затем вводим кондуктор со стентом в трубку интродьюсера. Экструзор выдавливает стент в рабочую зону, спираль «завитка» (пигтейла) заворачивается, что обеспечивает его фиксацию в органе. Интродьюсер извлекается, стент находится в рабочем положении. Второй пигтейл ограничивает движение стента с наружной стороны (рис. 5).

Рис. 5. Интродьюсер извлечен, стент находится в рабочем положении.

Авторами статьи [15] получен патент на полезную модель — стент почечный. В перспективе после регистрации медицинского изделия планируется применять разработанный нами стент в клинической практике.

Экспериментальная часть. Для апробации данного стента выполнено введение изделия 5 экспериментальным животным — основная группа. Общее число объектов исследования составило 10 плодов овец (из них 5 — контрольная группа — плоды, в почку которых вводился стент-эндопротез фирмы «Cook») с продолжительностью внутриутробной жизни от 75 до 98 дней.

Под контролем УЗИ плоду овцы основной группы в почку вводился стент, разработанный в НИИ ОММ. После проведения стентирующих манипуляций все овцы доставлялись обратно в фермерское хозяйство. Через месяц, после забоя овец, плоды доставлялись в НИИ ОММ в матке, проводилось вскрытие плодов, патоморфологическое исследование стентированных и контралатеральных почек (рис. 6).

Рис. 6.Стент (указано стрелкой) в проекции почки плода (ягненка).

Плодам контрольной группы овец проводилось стентирование почек стандартными стентами — эндопротезами фирмы «Cook», в качестве проводника использовалась спинальная игла G16 B-Braun (с закругленным концом). В контрольной группе зарегистрировано 3 выкидыша, плоды доставлены для вскрытия в НИИ ОММ. У всех 5 плодов контрольной группы наблюдалась экспульсия стента.

В ходе эксперимента по результатам морфологического исследования почек плодов экспериментальных животных нами выявлено следующее.

При обзорном микроскопическом исследовании гистопрепаратов почек, стентированных стентами НИИ ОММ, выявлены незначительные очаговые склеротические изменения капсулы органа. Непосредственно в области фиброза капсулы визуализировалась воспалительная инфильтрация минимальной степени выраженности: от единичных до 10 клеток в поле зрения (×200). Воспалительный инфильтрат был представлен лимфоцитами, плазмацитами, гистиоцитами и нейрофильными лейкоцитами. В большинстве наблюдений (4) этой группы в почечной паренхиме области эндопротезирования не было выявлено воспалительных и склеротических изменений. Только в одном наблюдении в мозговом веществе почки визуализировалась очаговая воспалительная инфильтрация, представленная нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, плазмацитами. Как перифокально, так и на удалении от данного воспалительного очага поврежденных структур нефрона не визуализировалось.

Таким образом, в результате проведенного исследования доказано следующее:

1. При длительном (до 1 мес) нахождении разработанного авторами стента в почке формируются морфологические признаки воспалительной инфильтрации и репарации тканей только в области капсулы органа. В большинстве наблюдений в почечной паренхиме воспалительные изменения отсутствуют. Склеротических изменений в почечной паренхиме не выявлено.

2. Различная длительность пребывания стента в тканях органа обусловливает «компрессионное» повреждение структур паренхимы различной степени выраженности. Независимо от длительности пребывания стента в паренхиме органа не выявлено максимальной степени повреждения структур мозгового вещества почек, связанного с компрессией.

1. Проведена апробация стента на экспериментальных животных, которая показала его высокую надежность в применении.

2. Морфометрическая картина почек плодов экспериментальных животных после их внутриутробного стентирования доказала безопасность использования разработанного отечественного нефроамниального стента.