Шкалы оценки нарушений мочеиспускания

Загрузка…

Навигация по записям

Согласно современным рекомендациям Европей­ской ассоциации урологов (EAU), диагностика СНМП должна начинаться с оценки жалоб пациента и тщательного сбора анамнеза [2]. Следует иметь в виду, что ряд лекарственных препаратов (антигистаминные, диуретики, опиаты, трициклические антидепрессанты) и патологических состояний (заболевания сердеч­но–со­судистой системы, диабет, метаболический синдром) могут усугублять клиническую картину СНМП [3–5]. Ожирение как составляющая метаболического синдрома часто сопутствует СНМП. Несколько крупных исследований показали, что снижение физической активности, увеличение индекса массы тела сопряжены с СНМП более тяжелой степени [6,7].
Патофизиологические механизмы, позволяющие объяснить взаимосвязь ожирения и степени выраженности СНМП, на сегодняшний день до конца не изучены. Жировая ткань экспрессирует ароматазы, ответственные за конверсию андрогенов в эстрогены, и предположительно в случае избытка выступает медиатором СНМП посредством нарушений на уровне регуляции половых гормонов. Адипоциты также участвуют в регуляции высвобождения цитокинов, влияющих на воспалительный ответ. Соответственно, усугубление СНМП может быть обусловлено последствиями развития оксидативного стресса [8,9]. Согласно современным публикациям, между сердечно–сосудистыми заболеваниями и эректильной дисфункцией (ЭД) существует доказанная связь. В ряде случаев ЭД является важным предиктором инфаркта миокарда. Учитывая похожие факторы риска и патофизиологические аспекты СНМП и ЭД (атеросклероз, нарушения обмена оксида азота, Rho–ки­назные механизмы, гиперактивность автономной нервной системы и сопряженный с этим метаболический синдром), резонно предположить, что СНМП и заболевания сердеч­но–сосудистой системы также имеют точки соприкосновения [10,11]. Более того, в большей части случаев пациенты старшей возрастной категории принимают несколько лекарственных препаратов по причине присутствия сопутствующих заболеваний. И это, в свою очередь, требует повышенного внимания врача общей практики в отношении дифференциальной диагностики СНМП и предотвращения лекарственного антагонизма.
С целью оценки расстройств мочеиспускания и качества жизни вследствие нарушений мочеиспускания при первичном приеме целесообразно заполнение опросника International Prostate Symptoms Score (Международная шкала оценки симптомов со стороны предстательной железы). Анкета включает 7 вопросов, отражающих нарушения мочеиспускания и 1 вопрос о качестве жизни, обусловленном теми или иными расстройствами мочеиспускания. Сумма шкалы IPSS варьирует от 0 до 35. В случае показателя 0–7 баллов можно говорить о легкой степени, 8–19 баллов – об умеренной, 20–35 баллов – о тяжелой степени нарушений мочеиспускания. Вопрос о качестве жизни не может отразить все нюансы, однако позволяет врачу составить общее представление о том, в какой степени расстройства мочеиспускания являются предметом озабоченности пациента. Важным моментом является заполнение дневника мочеиспускания. Метод привлекателен простотой исполнения, не требует материальных затрат и позволяет акцентировать внимание на тех или иных составляющих СНМП.
При оценке объективного статуса пациента следует уделить внимание пальпации брюшной полости, включая нижние отделы живота. При проведении пальцевого ректального исследования важно оценить размеры предстательной железы, ее консистенцию. В случае обнаружения участков уплотнений необходима консультация уролога для решения вопроса о выполнении биопсии предстательной железы с целью исключения злокачественного новообразования. Следует помнить, что при превышении допустимых значений в анализе крови простатического специфического антигена (ПСА) также необходимо направить пациента к урологу для решения вопроса о биопсии.
Говоря о лабораторных анализах, важно оценить уровень креатинина в биохимическом анализе крови, так как это может косвенным образом свидетельствовать о нарушениях уродинамики, вызванных инфравезикальной обструкцией. По результатам общего анализа мочи необходимо исключить инфекцию нижних мочевых путей, которая может быть причиной стойких расстройств мочеиспускания. Кроме того, в случае гематурии больного следует своевременно направить на консультацию к урологу с целью дополнительного обследования на предмет опухолевых новообразований.
К числу наиболее широко используемых инструментальных методик относится ультразвуковое исследование (УЗИ). Метод позволяет выявить нарушения уродинамики, наличие конкрементов, гипертрофию стенки мочевого пузыря, размеры предстательной железы и объем остаточной мочи. Интересен тот факт, что в 2002 г. A. Tuba­ro и L. Miano сравнили процесс утолщения детрузорной мышцы вследствие инфравезикальной обструкции с тем, как происходит увеличение сердечной мышцы при стенозе клапанов [12]. Более того, последующие работы позволили оценить прогностическую ценность гипертрофии детрузора. Так, Т. Kessler и соавт. выявили, что толщина детрузора позволяет прогнозировать инфравезикальную обструкцию аналогично исследованию давление–поток. Авторы предположили, что УЗИ как менее инвазивный и более доступный метод в деятельности врача общей практики может в ряде случае заменить специализированное уродинамическое исследование [13]. Однако на сегодняшний день давление–поток является «золотым стандартом» в дифференциальной диагностике инфравезикальной обструкции и гипоконтрактильности детрузора, это явля­ется прерогативой врачей–урологов. В случае наличия доступного урофлоуметра терапевт может оценить объем и максимальную скорость мочеиспускания пациента и по его итогам при верификации нарушений мочеиспускания направить больного к урологу для углубленного обследования.
Основными задачами лечения пациентов с СНМП являются обеспечение достойного качества жизни путем купирования клинических проявлений и предотвращение прогрессирования заболеваний, проявляющихся СНМП. Прежде всего следует обратить внимание на образ жизни пациента. Важными моментами поведенческой терапии являются увеличение физической активности, снижение веса, соблюдение питьевого режима. Конечно, эти меры не являются определяющими, но, безусловно, играют важную роль в комплексе мероприятий, направленных на борьбу с СНМП.
Что касается медикаментозной терапии, то в настоящее время существует достаточно широкий арсенал средств, позволяющий подобрать препараты тому или иному пациенту исходя из основных причин СНМП. α–блокаторы и ингибиторы 5–α–редуктазы являются традиционными компонентами лечения мужчин с ДГПЖ.
Антиадренергические препараты блокируют рецепторы гладкой мускулатуры шейки и стенки мочевого пузыря, частично – предстательной железы и таким образом улучшают отток мочи. Клинически это проявляется уменьшением количества мочеиспусканий, включая ночные, и ощущением более полного опорожнения мочевого пузыря в сравнении с исходным. Ответ на прием лекарственных средств этой группы быстрый, в течение нескольких дней. Однако в последующем часто приходится прибегать к комбинации лекарственных средств для поддержания достигнутого эффекта. Кроме того, α–блокаторы не предотвращают прогрессию гиперплазии предстательной железы, которая может привести к острой задержке мочи или потребовать хирургического вмешательства [14]. Важной характеристикой антиадренергических препаратов является уроселективность. Так, тамсулозин вследствие избирательного действия не требует титрования дозы и имеет меньший риск развития ортостатической гипотензии [15].
Ингибиторы 5–α–редуктазы имеют другой механизм действия. Подавляя конверсию тестостерона в дигидротестостерон – основной стимулирующий фактор роста клеток предстательной железы, эти препараты тормозят процесс гиперплазии. Однако следует отметить, что их эффект развивается не ранее чем через 3–6 мес. регулярного приема.
Существует 2 подтипа энзимов. Финастерид ингибирует только рецепторы 2 типа, тогда как дутастерид подавляет активность рецепторов обоих типов. Существенных различий в отношении уменьшения клинических проявлений СНМП дутастерида по сравнению с финастеридом выявлено не было [16].
Учитывая различные механизмы действия, в ряде случае целесообразно говорить о комбинированной терапии пациентов с СНМП. α–блокаторы являются лекарственными средствами первой линии для лечения пациентов с СНМП, что обусловлено быстрыми сроками развития клинического эффекта. В рамках клинического исследования MTOPS была оценена эффективность монотерапии доксазозином, финастеридом и их совместного приема [17]. Комбинированная терапия продемонстрировала преимущество, выражающееся в снижении риска прогрессии ДГПЖ на 67% при медиане наблюдения 4,5 года, в сравнении с группами монотерапии. В последующем в рамках протокола CombAT были проанализированы результаты применения тамсулозина, ингибитора 5–α–ре­дуктазы дутастерида и их комбинации. Критерии включения отличались от таковых исследования MTOPS, однако по итогам наблюдения комбинированная терапия также демонстрировала превосходство. При этом следует отметить, что сов­мес­тный прием препаратов показал больше преимуществ у пациентов с СНМП средней и тяжелой степени и объемом предстательной железы более 30 см3, но менее 58 см3 [18]. Таким образом, комбинированная терапия α–бло­ка­торами и ингибиторами 5–α–редук­тазы демонстрирует выгоды в лечении пациентов с СНМП, обусловленными в большей степени ДГПЖ, и помогает уменьшить риск прогрессирования заболевания, развития острой задержки мочи, т.е. необходимость в использовании хи­рур­гических методов.
При обращении пациента с СНМП следует помнить, что в ряде случаев существенный вклад в клиническую картину вносит гиперактивность мочевого пузыря. Важно понимать, что у значительного числа мужчин, страдающих СНМП, имеет место как ДГПЖ, так и гиперактивность детрузора [19]. При этом гиперактивная симптоматика может быть как первичной, так и вторичной вследствие нарушения обменных процессов в детрузоре по причине длительного существования инфравезикальной обструкции. В таких клинических случаях α–блокаторы тоже находят свое применение. Кроме того, ряд клинических исследований продемонстрировал, что комбинация антимускариновых препаратов с антиадренергическими эффективна при лечении пациентов с симптомами ГАМП и инфравезикальной обструкцией [20,21].
В рамках протокола TIMES было рандомизировано 879 мужчин с СНМП, включая симптоматику гиперактивности детрузора, в четыре группы приема препаратов: плацебо, тамсулозин, толтеродин быстрого высвобождения, тамсулозин в сочетании с толтеродином. При первичной оценке результатов лечения 80% пациентов, получающих комбинированную терапию, отметили клиническое улучшение. В группах монотерапии уменьшение симптоматики отметили 71% больных в группе тамсулозина и 65% – в группе толтеродина. Среди принимавших плацебо этот показатель составил 62%. Комби­нированная терапия также демонстрировала преимущества при оценке ургентных позывов и сопряженных с ними эпизодов недержания мочи, количества суточных мочеиспусканий, показателей шкалы IPSS.
В отношении переносимости можно отметить, что сухость во рту была наиболее частым побочным эффектом: она отмечена у 21% пациентов из группы, получавшей комбинированное лечение. В каждой из групп монотерапии эта цифра составила 7%, плацебо – 2% пациентов. Обращает на себя внимание тот факт, что частота острой задержки мочи в группе, принимавшей тамсулозин в сочетании с толтеродином, была невелика и составила всего 0,9%. В группах монотерапии – 1,9% (толтеродин) и 0% (тамсулозин), 1,8% – плацебо [22].
Что касается возможных побочных эффектов α–адреноблокаторов, следует обращать внимание на риск развития ортостатической гипотензии. Вследствие этого терапия неселективными препаратами должна начинаться с малых доз. Побочные эффекты М–холиноблокаторов определяются локализацией подтипов мускариновых рецепторов в различных органах, степенью сродства препаратов к ним и фармакокинетическими параметрами. Сухость во рту, запоры, головная боль и нарушения зрения – наиболее частые нежелательные эффекты М–холинолитиков.
Частота развития побочных эффектов увеличивается с возрастом. У пациентов старшей возрастной категории повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, изменяется структура М–холинорецепторов, замедлен метаболизм и, как следствие, выведение продуктов распада. В соответствии с этим назначение М–холиноблокаторов пожилым пациентам должно выполняться с осторожностью. Кроме того, от 21 до 32% мужчин пожилого возраста принимают два и более медикамента с антихолинергическим механизмом. Оче­видно, эти обстоятельства диктуют необходимость более тщательного подбора препаратов и режима дозирования [23].
Обращает на себя внимание рост хронических заболеваний почек, увеличивающийся с возрастом. Причи­ны их находятся в широком диапазоне. Нередко длительно существующая инфравезикальная обструкция становится провоцирующим фактором. Таким образом, важно мониторировать функцию почек у категории пациентов, страдающих СНМП и ДГПЖ. В качестве параметра можно рассматривать уровень клубочковой фильтрации. Фак­то­рами риска его снижения могут быть длительно существующая гипертензия, сахарный диабет, заболевания сердечно–сосудистой системы, нарушение функции почек вследствие инфравезикальной обструкции [24]. Учитывая, что эти заболевания в значительной части случаев присутствуют у мужчин старшей возрастной категории и являются взаимоотягощающими, становится очевидной еще одна из задач врача общей практики.
В случае прогрессирования СНМП, неэффективности консервативной терапии следует рассматривать варианты хирургического лечения. На сегодняшний день это также широкий арсенал, начиная от минимально инвазивных методов до оперативных, в том числе позадилонной аденомэктомии. Согласно имеющимся на сегодняшний день представлениям о СНМП, C. Roeh­born и соавт. [25] предложили алгоритм ведения пациентов, представленный на рисунке 1.
Заключение
В свете вышеизложенного совершенно очевидной является роль врача общей практики в выявлении и лечении пациентов с СНМП. Часто именно к специалистам амбулаторного звена, терапевтам впервые обращаются больные с теми или иными нарушениями мочеиспускания. От них зависит правильная диагностика, обследование, ведение, в том числе и направление за специализированной медицинской помощью к урологу. α–адреноблокаторы традиционно являются препаратами выбора, терапией первой линии пациентов с СНМП. Более того, они демонстрируют клинические выгоды в составе комбинированной терапии с ингибиторами 5–α–редуктазы и антимускариновыми препаратами. В случае неэффективности медикаментозной терапии у пациентов с длительно существующими СНМП целесообразно решение вопроса о хирургической коррекции. Таким образом, содружественность и преемственность в работе врачей–терапевтов и урологов позволит оптимизировать ведение пациентов с нарушениями мочеиспускания и обеспечить достойное качество их жизни.