Сфинктер пузыря искусственный мочевого

Насколько распространено недержание мочи и как оно лечится?

Недержанием мочи (НМ) называется непроизвольное подтекание мочи в таких количествах, когда это неблагоприятно отражается на повседневной жизни человека и отрицательно сказывается на его социальном, физическом и психическом благополучии. НМ в различных формах страдает от 5 до 10% населения промышленно развитых стран, причем 70% из них женщины. Различают нейрогенное или ургентное НМ, вызванное функциональной избыточной сократимостью мочевого пузыря (патология накопления мочи в мочевом пузыре), а также НМ вызванное недостаточностью механизма удержания мочи или сфинктера мочевого пузыря. Ко второй группе относится и недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи), обусловленное истинной сфинктерной недостаточностью (III тип стрессового недержания мочи по классификации Международного Общества по удержанию Мочи или International Continence Society).

К большому сожалению, по данным американских авторов, около 50% больных НМ так и не обращаются за медицинской помощью из-за стеснения и неверной мысли о том, что их невозможно вылечить. От момента развития НМ и до первого обращения к врачу, как правило, проходит не менее 5 лет. В то же время современная медицина располагает очень эффективными возможностями лечения НМ.

В отличие от ургентного НМ, которое лечится в основном медикаментозно, стрессовое НМ III типа эффективно лечится почти исключительно хирургическим путем. Одним из основных методов лечения стрессового НМ III типа является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря?

Искусственным сфинктером мочевого пузыря называется механическое и гидравлическое медицинское устройство (протез), имплантируемое в тело человека и предназначенное для обеспечения удержания мочи у больного с полным недержанием мочи, когда собственный механизм удержания необратимо поврежден.

Когда и для чего он был создан?

Первый искусственный сфинктер был предложен американским урологом F.B. Foley в 1947 году. Устройство представляло собой манжетку, имплантируемую вокруг уретры и соединенную со шприцом-помпой, который размещался в кармане нижнего белья пациента. Хотя идея Foley была правильна, но технические возможности того времени не позволяли создать протез, полностью размещенный внутри тела человека и при этом нормально функционирующий. В связи с этим первые сфинктеры часто вызывали нагноения. Эрозии уретры и другие тяжелые и неизлечимые осложнения. В 1972 г. американский уролог F.B. Scott создал современную трехкомпонентную модель искусственного сфинктера мочевого пузыря, которая состояла из 3-х принципиально важных элементов: манжетки сжимающей уретру, двух помп надувающих и сдувающих манжетку и резервуара для жидкости, наполняющей систему. Успех применения первого сфинктера был в пределах 60%. Дальнейшее усовершенствование его конструкции привело к созданию в 1983 г. американской компанией American Medical Systems (AMS) ныне существующей модели искусственного сфинктера мочевого пузыря AMS, которая с различными существенными и незначительными доработками дожила и до настоящего времени. Внешний вид искусственного сфинктера мочевого пузыря AMS показан на рисунке 1.

Насколько совершенна современная модель искусственного сфинктера мочевого пузыря?

За последние годы были существенно доработаны конструкции манжетки, помпы, резервуара, соединительных трубок и способов их соединения. В результате имплантация современного искусственного сфинктера мочевого пузыря его успешная работа в течение 10 лет после операции наблюдается у 75% пациентов. При этом, 90% пациентов, пользующихся искусственным сфинктером мочевого пузыря, полностью удовлетворены его функцией. Примерно в 15 – 20% случаев может потребоваться хирургическая ревизия сфинктера (повторная операция) для коррекции недостатков в его работе.

Рис. 1. Искусственный сфинктер мочевого пузыря AMS.

Искусственный сфинктер мочевого пузыря AMS

Какие существуют показания и противопоказания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря?

Хотя искусственный сфинктер мочевого пузыря устанавливается при полной и необратимой недостаточности функции собственного сфинктера или при III типе стрессового НМ, показания к его имплантации различны у мужчин и у женщин и определяются разницей причин развития у них НМ. Идеальными кандидатами для имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря являются больные с необратимой дисфункцией сфинктера, нормальной функцией детрузора мочевого пузыря (мышцы его стенки), нормальной проходимостью уретры и отсутствием инфекции мочевых путей. Показания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря у женщин и мужчин суммированы в таблице 1.

Табл. 1 Показания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Показания
Мужчины	Женщины
Недержание мочи после таких операций, как: радикальная простатэктомия по поводу рака простаты; позадилонной или чреспузырной простатэктомии (аденомэктомии) итрансуретральной резекции простаты по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.	Нейрогенные расстройства удержания мочи, вызванные миеломенингоцеле, сакральным агенезисом, травмами и заболеваниями спинного и головного мозга, а также периферической нейропатией.
Последствия травмы таза или хирургической реконструкции стриктуры уретры	Стрессовое недержание мочи IIIтипа, которое неудачно лечилось менее инвазивными хирургическими операциями, как например имплантация свободной синтетической петли и т.д.
Нейрогенные нарушения функции сфинктера мочевого пузыря в результате заболеваний, травм головного и спинного мозга и врожденных аномалий.
Врожденные аномалии развития шейки мочевого пузыря и уретры

Читайте также: Позывы в мочевом пузыре

Противопоказания к имплантации искусственного сфинктера могут быть разделены на абсолютные и относительные. К первым относятся:

Инфекция мочевых путей;
Рецидивирующая стриктура или стриктурная болезнь уретры;
Дивертикул уретры;
Гиперактивный или нестабильный мочевой пузырь, который может привести к нарушению оттока мочи из почек и их повреждению;
Мочевой пузырь очень низкого объема или сморщенный мочевой пузырь. Состояние может быть исправлено операцией – аугментационной цистопластикой.

Ко вторым относятся такие корригируемые состояния, как:

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс II стадии и выше.
Хронические заболевания, периодически требующие эндоскопического лечения (мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря, опухоли уретры и т.д.).
Контрактура или стеноз шейки мочевого пузыря.

Противопоказания к имплантации сфинктера мочевого пузыря могут исчезать по мере их коррекции, при условии, что у больного в течение длительного наблюдения не наступило рецидивов. Обязательным условием имплантации сфинктера является достаточная умственная и физическая способность к тонким манипуляциям, что необходимо для работы с помпой сфинктера. Женщин и детей, которым манжетка одевается на шейку мочевого пузыря, перед имплантацией следует предупредить о высокой вероятности пользования катетером для выпускания мочи у себя после операции. Необходим тесный контакт с врачом, который подразумевает детальное обсуждение всех аспектов операции и последующей работы сфинктера.

Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря?

Все начинается с подробной беседы с врачом и физикального обследования, во время которых в основном определяются показания и противопоказания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря. Обязательно выполняются: анализ и посев мочи, необходимые анализы крови, возможно снятие ЭКГ и обследование у кардиолога. Могут потребоваться такие исследования, как уретрография и цистография, уретроскопия и цистоскопия, уродинамические исследования и другие специализированные тесты. От того насколько тщательно обследован больной, насколько точно определены показания к имплантации сфинктера и противопоказания к этой операции, зависит успешная работа сфинктера в течение многих лет.

Как выполняется операция имплантации сфинктера мочевого пузыря и как проходит послеоперационный период?

Технически эта операция близка к имплантации трехкомпонентного надувного фаллопротеза. В связи с этим в клинике Андрос, где имеется большой опыт таких имплантаций, операция по установке искусственного сфинктера мочевого пузыря не вызывает сложностей и выполняется на высоком техническом уровне. Возможно также выполнение одновременных имплантаций искусственного сфинктера и фаллопротеза у пациентов, которые страдают эректильной дисфункцией и недержанием мочи после радикальной простатэктомии. Операции, в зависимости от особенностей каждого пациента выполняются либо через промежностный (под мошонкой), либо через пеноскротальный доступ (угол полового члена и мошонки. При последнем доступе все компоненты сфинктера устанавливаются через 1 разрез. При промежностном доступе требуется отдельный разрез для установки резервуара сфинктера. После операции пациент находится в стационаре 1 – 3 дня. Установленный в уретру катетер удаляется на следующий день после операции. Сфинктер находится в деактивированном состоянии в течение 6 недель после операции, когда сохраняется недержание мочи. Это период времени требуется для полного приживления сфинктера. После активации сфинктера пациент обучается его пользованию и находится под контролем оперировавшего уролога, посещая его как минимум 1 раз в год.

В КЛИНИКЕ АНДРОС ВЫПОЛНЯЮТСЯ ОПЕРАЦИИ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУСТВЕННОГО СФИНКТЕРА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. НАШИ ХИРУРГИ ИМЕЮТ ОБШИРНЫЙ ОПЫТ ИМПЛАНТАЦИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОТЕЗНЫХ УСТРОЙСТВ И СЧИТАЮТСЯ ВЕДУЩИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ В ДАННОЙ ОБЛАСТИ. ИСКУССТВЕННЫЙ СФИНКТЕР МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ – ДОРОГОСТОЯЩЕЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ. ИЗБАВЬТЕ СЕБЯ ОТ РИСКА И ДОВЕРЬТЕ ЕГО ИМПЛАНТАЦИЮ ПРОФЕССИОНАЛАМ С БОЛЬШИМ ОПЫТОМ.

Литература.

A.C. Diokno, K.M. Peters. Artificial Urinary Sphincter for treatment of Male Urinary Incontinence. In.: Urologic Prostheses. The Complete Practical Guide to Devices, Their Implantation and Patient Follow up. C.C. Carson III, Ed. P. 263. Humana Press., Totowa, NJ, 2002.
I.J. Fishman, F.B. Scott. Female Incontinence and the Artificial Urinary Sphincter. In.: Urologic Prostheses. The Complete Practical Guide to Devices, Their Implantation and Patient Follow up. C.C. Carson III, Ed. P. 285. Humana Press., Totowa, NJ, 2002.

Запись на прием в один клик

Источник

Искусственный сфинктер мочевого пузыря ( AUS ) является имплантированным устройством для лечения умеренной до тяжелой стресс недержание мочи , чаще у мужчин. AUS разработан для дополнения функции естественного мочевого сфинктера, который ограничивает отток мочи из мочевого пузыря .

Описание

Есть два типа искусственных мочевых сфинктеров:

Искусственный мочевой сфинктер с баллонным резервуаром (3-х компонентный): манжета, помпа и баллон. Манжета размещается вокруг уретры; насос вводится в мошонку, а баллонный резервуар имплантируется в позадилонное пространство – между мочевым пузырем и подвздошной веной. Давление в гидравлическом контуре создается за счет резервуара эластичного баллона и за счет позадилонного давления.
Искусственный мочевой сфинктер с пружиной (двухкомпонентный): манжета и насосный агрегат. Манжета помещается вокруг уретры, а насосный блок вставляется в мошонку . Давление в гидравлическом контуре создается пружиной насосного агрегата. Давление в позадилонном пространстве не влияет на этот тип сфинктера.

Общей темой среди доступных в настоящее время конструкций является механический сужающий механизм – надувная манжета, наполненная стерильным физиологическим раствором и помещенная вокруг уретры, которая удерживает просвет уретры закрытым; это происходит из-за давления, создаваемого внутри устройства, и доступного извне управляющего насосного механизма, расположенного между двумя слоями кожи мошонки (мешок subdartos), который позволяет пользователю вручную ослабить сужение, чтобы разрешить мочеиспускание.

История

Искусственные сфинктеры мочевыводящих путей (слева направо: AMS 800 и ZSI 375)

Фредерик Фоули был первым, кто описал изношенный искусственный мочевой сфинктер для лечения недержания мочи, опубликованный в 1947 году. В 1972 году Ф. Брантли Скотт и его коллеги из Медицинского колледжа Бэйлора разработали первый предшественник современного искусственного мочевого сфинктера. Первой моделью AUS на рынке была AMS 800 ( Boston Scientific , Мальборо , Массачусетс ), разработанная 50 лет назад. Это трехкомпонентное устройство с манжетой, помещенной вокруг уретры, насосом, вставленным в мошонку, и резервуаром для создания давления, помещенным в таз, который поставляется в виде набора для подготовки и заполнения перед имплантацией.

Другая модель AUS – ZSI 375 ( Zephyr Surgical Implants , Женева , Швейцария ), представленная в 2008 году. Это устройство, состоящее из двух частей, с манжетой и насосным блоком со встроенной пружиной; он поставляется цельным, предварительно соединенным и предварительно заполненным. В ZSI 375 нет брюшного компонента, что вместе с его готовой к имплантации конфигурацией сокращает время работы. Кроме того, поскольку брюшной компонент отсутствует, хирургические вмешательства в забрюшинном пространстве не требуются. Предыдущие операции, такие как радикальная простатэктомия, могут привести к послеоперационному рубцеванию и фиброзу забрюшинного пространства. Таким образом, отказ от рассечения забрюшинных тканей позволяет избежать риска хирургических осложнений. Еще одним преимуществом модели ZSI 375 является возможность увеличивать или уменьшать давление внутри устройства после имплантации для достижения желаемой скорости удержания мочи и удовлетворения пациента. Эти корректировки особенно помогают контролировать удержание мочи в случаях постимплантационной атрофии уретры или задержки мочи (плохой отток мочи). Регулировка давления может производиться в амбулаторных условиях путем добавления или удаления стерильного физиологического раствора с помощью шприца через мошонку . К 2019 году во всем мире было имплантировано более 4500 искусственных мочевых сфинктеров ZSI 375.

В обеих моделях стерильный физиологический раствор внутри системы используется для создания давления и сжатия уретры (для предотвращения утечки мочи). Сдутие воздуха из уретральной манжеты производится вручную путем нажатия на регулирующий насос, который помещается в мошонку, что позволяет пациенту опорожнить мочевой пузырь. Затем уретральная манжета автоматически надувается, чтобы заполнить уретральную манжету и еще раз предотвратить утечку мочи. [1]

В список вошли модели AUS, доступные в 2020 году:

Товар	Компания	Страна происхождения	Представлено в	Дизайн	Предварительно подключен и предварительно заполнен	Давление доставить	Регулируемое давление
AMS 800	Boston Scientific ( ранее American Medical Systems )	Соединенные Штаты Америки	1988 г.	3 компонента: манжета, помпа, баллонный резервуар	Нет	Гибкий резервуар вставлен в тазовое дно	Нет
ZSI 375	Хирургические имплантаты Zephyr	Швейцария	2008 г.	2 компонента: манжета, насосный агрегат	да	Пружина из нержавеющей стали внутри помпы, вставленная в мошонку	да

Медицинское использование

Схемы и видео имплантированных искусственных сфинктеров мочевыводящих путей в действии (сверху вниз: AMS 800 и ZSI 375)

Коррекция постимплантационного недержания мочи с помощью регулировки давления у пациента с имплантированным ZSI 375

Внутренняя недостаточность сфинктера, приводящая к стрессовому недержанию, является наиболее частым показанием для имплантации АУЗИ. Европейская ассоциация урологов рекомендует AUS имплантацию для умеренного до тяжелой степени недержания у мужчин. Кроме того, несмотря на новые варианты лечения ( слинги , инъекции для увеличения объема уретры , терапия стволовыми клетками ), AUS считается золотым стандартом хирургического лечения как стрессового недержания мочи у мужчин, так и недержания мочи, возникшего в результате хирургического осложнения, такого как простатэктомия. , цистэктомия и ТУРП .

В литературе опубликовано несколько сообщений о случаях имплантации AUS у детей при вторичном недержании мочи, возникшем в результате травматического повреждения уретры .

Имеются ограниченные данные об использовании AUS у женщин, и не все продукты, доступные на рынке, предназначены для использования женщинами. Европейская ассоциация урологов дает ограниченные рекомендации по использованию УЗИ у женщин, заявляя, что, хотя излечение возможно, риск осложнений высок. Тем не менее, AUS использовался как последнее средство для лечения недержания мочи у женщин из-за врожденных причин и вторичных неврологических заболеваний.

Итоги

Степень успеха

Было опубликовано множество исследований, касающихся результатов пациентов, перенесших имплантацию искусственного мочевого сфинктера. Уровень успеха, обычно определяемый как достижение полного (без использования прокладок ) или социального воздержания (использование ≤ 1 прокладки в день) с имплантированным устройством, в литературе колеблется от 61% до 100%. Улучшение качества жизни также считалось успехом, даже если требовалось более 1 прокладки в день. Показатель успеха составил 78% при последующем наблюдении через 3 года и более 72% при сроке наблюдения от 5 до 7 лет. В недавнем систематическом обзоре сообщалось, что показатель успеха составил 79% с периодом наблюдения от 5 месяцев до 16 лет. Сравнительное исследование среди пациентов, которым имплантировали различные модели искусственного сфинктера мочевого пузыря и достигшего социального воздержания, не показало различий между двумя группами в отношении уродинамических тестов , таких как скорость потока , уретральное давление и т. Д.

Удовлетворение

В различных исследованиях со средним периодом наблюдения более 6 лет, по крайней мере 73% мужчин с имплантированным искусственным мочевым сфинктером были удовлетворены или очень довольны устройством, а 10-23% сообщили о неудовлетворенности. При более коротких периодах наблюдения (2-4 года) степень удовлетворенности составила более 90%. В другом исследовании со средним периодом наблюдения более 7 лет общая степень удовлетворенности составила 3,9 по шкале от 0 до 5. На степень удовлетворенности пациентов после лучевой терапии не повлияло неблагоприятное воздействие. Сообщается, что первоначальное удовлетворение скоростью удержания мочи можно улучшить за счет регулировки давления внутри имплантата с помощью модели ZSI 375.

Опросы пациентов, прошедших процедуру, показали, что более 90% порекомендовали бы эту процедуру другу или родственнику с той же проблемой, и более 90% перенесли бы имплантацию снова. Наряду с этим 14% пациентов отметили улучшение сексуальной активности.

Качество жизни после имплантации AUS значительно улучшилось в многочисленных исследованиях с использованием различных инструментов для масштабирования. Повторное вмешательство не повлияет на качество жизни, при условии, что устройство продолжит функционировать после ревизии.

Повторная операция

В самой большой доступной серии, в которой оценивали 1082 пациентов, которым была проведена первичная установка AUS, 5-летняя выживаемость устройства составила 74%, что согласуется с результатами, опубликованными в литературе, в диапазоне от 59% до 79%. Примечательно, что во всех сериях со временем некоторым пациентам потребовалась повторная операция по поводу рецидивирующего недержания мочи или инфекции устройства. В объединенном анализе доступных исследований частота повторного вмешательства (по любой причине) составила примерно 26%. Примечательно, что некоторые исследования показали, что хирурги, которые выполняют эту процедуру чаще (хирурги большого объема), имеют лучшие результаты по сравнению с теми, кто делает их реже. Фактически, в этой серии частота повторных операций снизилась примерно на 50%, поскольку хирурги достигли своего 200-го случая, подчеркивая необходимость для потенциальных пациентов искать хирургов большого объема, чтобы повысить свои шансы на успех.

Осложнения

Возможные риски, возникающие при имплантации AUS, включают:

повреждение уретры или мочевого пузыря при установке АУЗИ;
трудности опорожнения мочевого пузыря , требующий временного само- катетеризацию ;
стойкое стрессовое недержание мочи;
заражение устройства, ведущее к удалению;
рецидивирующее недержание мочи в результате отказа устройства или атрофии тканей уретры (в этом случае при дальнейшей операции можно удалить старое устройство и заменить его новым).

Общая частота осложнений у мужчин составляет 37%. Наиболее частые послеоперационные осложнения:

механический отказ (8-21%)
эрозия уретры (4-15%)
инфекция (1-14%)
атрофия уретры (4-10%)

Другими менее частыми осложнениями являются гематома , стеноз уретры , мочевой свищ . Механические неисправности и немеханические осложнения могут привести к хирургическому вмешательству в 8-45% и 7-17% случаев соответственно. Сообщается, что общая частота эксплантации устройства у мужчин составляет 16-20%.

Одной из причин механической поломки являются осложнения, связанные с баллоном-резервуаром. Сообщалось, что 26% мужчин с имплантированным УЗИ потребовали повторной операции в течение 10-летнего периода наблюдения, чтобы регулировать давление внутри устройства.

Следовать за

После выписки

Следует избегать полового акта в течение первых 6 недель после процедуры, чтобы рана зажила должным образом. Физические нагрузки, которые оказывают прямое давление на рану, такие как верховая езда и езда на велосипеде, также следует избегать в течение как минимум 6 недель. Пациентам может быть назначена опора для мошонки в течение 1 недели после процедуры.

Постоянный уход

Чтобы свести к минимуму риск повреждения УЗИ или уретры , важно, чтобы пациент проинформировал своего лечащего врача, что у него установлен УЗИ, перед установкой мочевого катетера , цистоскопией или любым другим медицинским вмешательством на мочевыводящие пути. Пациентам, особенно тем, кто жалуется на ночную сухость, можно рекомендовать отключение устройства на ночь, чтобы свести к минимуму риск атрофии уретры.

Галерея

Компьютерная томография (реконструкция коронки), показывающая AMS 800 у женщины
Рентгеновский снимок имплантированного ZSI 375. Устройство деактивировано – пружина сжимается ниже верха цилиндра. Пациент страдает недержанием мочи.
Рентгеновский снимок имплантированного ZSI 375. Устройство активировано – пружина разжимается в верхней части цилиндра. Пациент сконцентрирован.
Анимированный GIF-файл, показывающий, как периуретральная манжета AUS сужает уретру.

Смотрите также

Недержание мочи
Стрессовое недержание мочи
Простатэктомия
Трансуретральная резекция простаты
Внутренний сфинктер уретры
Уретра

внешняя ссылка

Medscape: установка искусственного сфинктера мочевого пузыря