Рубцовая ткань на мочевом пузыре

Эта патология формируется в результате образования в стенках уретры рубцовых тканей. Проще говоря, шрамов. Те, кто когда-либо сталкивался с этим видом тканей, знают, насколько сильно изменена их эластичность. Рубцовые ткани твердые на ощупь и снабжены большим количеством нервных окончаний, чем окружающие волокна. Эти ткани сильно искажают рельеф поверхности, на которой располагаются, поскольку их растяжимость стремится к нулю. Таким образом, обширное рубцевание стенок уретры приводит к ее фактическому зарастанию и сужению.

Почему может начаться рубцевание стенок уретры? Основной фактор риска здесь заключается в произведенной хирургической операции — на самой уретре или предстательной железе. Причем операция могла быть проведена давно или недавно с одинаковым успехом. Технически, если вмешательство прошло без осложнений и не сопровождалось сепсисом, в дальнейшем все должно быть в порядке. Однако это не всегда так — по двум причинам.

Первая причина последующего дополнительного рубцевания — естественное старение тканей уретры. Особенно если оно внезапно ускорилось — из-за тяжелой болезни, не связанной с мочеполовой системой. Или длительного стресса, неблагоприятных условий проживания — и т. д., и т. п. Если общее состояние организма пациента резко ухудшается, вполне допустимо ожидать начала спаечного процесса даже в местах очень давних оперативных вмешательств. Да, действительно, с рубцами на кожных покровах такое не происходит никогда. Однако мы должны понимать, что частота обновления клеток эпидермиса замедлена в десятки раз относительно обычной для других тканей скорости.

Тут все просто. Жизненный цикл клеток кожи подчинен биологическим задачам, которые они выполняют. Наша кожа исполняет роль биологического «скафандра» — первого серьезного препятствия на пути бактерий, стремящихся проникнуть во внутреннюю среду организма. Наше тело, помимо иммунитета, снабжено целым рядом защитных механизмов, позволяющих поддерживать гомеостаз — относительное постоянство его внутренней среды. И покрытые грубыми, плохо проницаемыми оболочками клетки рогового (самого верхнего) слоя кожи относятся как раз к ним.

У клеток верхнего слоя кожи не мембраны, а настоящие щиты, не пропускающие внутрь клетки и половины необходимых для обычного метаболизма веществ. А по мере старения клетки они еще грубеют. Клетки кожи вызревают гораздо дольше любых других — обычно под слоем покрывающих их зрелых клеток. Такие условия оптимальны для их нормального формирования. За счет сильно замедленного метаболизма они живут и отмирают тоже гораздо дольше прочих клеток. Чтобы в этом убедиться на личном опыте, достаточно вспомнить, что верхний слой нашей кожи образован теми же клетками, что и ногти, и волосы. Да, с биологической точки зрения речь идет об одних и тех же роговых клетках. Просто в случае с кожей мы не всегда замечаем, как она обновляется и когда отмирает… Так вот, на ногтях и волосах истинная скорость обновления роговых клеток куда заметнее.

Итого, отсутствие вторичного рубцевания кожных покровов не должно утверждать нас в мысли, что такое в принципе невозможно. Если с годами рубцы на коже сглаживаются, то внутри тканей других органов они способны, наоборот, разрастаться. Тем более, если первый негативный фактор совпадает по времени с наступлением второго. А именно, с присоединением местного инфекционного процесса и воспаления, с ним связанного.

Следует помнить, что воспаление даже кожных покровов нередко заканчивается образованием рубцовых тканей. Если поражение было обширное и глубокое — новый шрам в этом месте нам обеспечен. Независимо от того, были ли задетые абсцессом ткани удалены, или процесс купировался только медикаментозно. Совершенно аналогичные явления наблюдаются и в тканях внутренних органов. Но, в отличие от наружных, для образования рубца им достаточно и просто хронического, местного поражения. Оно не обязательно должно быть острым или масштабным. Причем чем дольше протекает воспаление, тем заметнее рубцевание.

Разумеется, существует и вторая причина рубцевания тканей уретры — по итогам только вялотекущего воспаления или травмы, без операции в анамнезе. У женщин подобное тоже имеет место. Только у женщин особенно подвержены заражению сторонними возбудителями фаллопиевы трубы — пути, по которым из яичников в матку опускаются созревшие яйцеклетки. Вторичные воспалительные процессы в них протекают бессимптомно, годами — пока образовавшиеся спайки не перекроют трубу полностью и не возникнет киста.

При стриктуре любой этиологии возникнет точно такая же задержка мочи, как и при аденоме. Вопрос в том, что нам здесь следует вспомнить в первую очередь перед тем, как обратиться к врачу. Во-первых, обо всех имевших место в прошлом операциях на мочевом пузыре, уретре, простате. Независимо от степени их давности. Во-вторых, нам поможет небольшое сопоставление: болели ли мы в периоде до трех месяцев какими-либо венерическими заболеваниями? Когда впервые мы почувствовали симптомы снижения проходимости уретры? Случались ли у нас необоснованные периоды повышения температуры и были ли ощущения тяжести либо жжения в мочеиспускательном канале?

Если несколькими месяцами ранее у нас наблюдались жжение и зуд в половых органах, незначительное повышение температуры тела, высыпания на коже или в промежности, мы, скорее всего, больны вовсе не аденомой. Плохая новость состоит в том, что в таком случае у нас есть лишь один выход — обращение в больницу. Притом, вероятнее всего, дело закончится операцией — новой или первой. Едва ли мочеиспускательный канал оказался перекрыт из-за одного воспаления. Тогда оно у нас острое, и перепутать его с чем-либо невозможно. Если же мы колеблемся, процесс наверняка хронический, и протекает в уретре не менее полугода. В таком случае снять воспаление будет недостаточно: уретра перекрыта стриктурами, а восстановить проходимость тут можно лишь хирургическим путем.

Склероз шейки мочевого пузыря

Заболевание имеет полиэтиологическую основу, может быть как приобретенным, так и врожденным. Склеротические процессы в области шейки пузыря обычно вторичны, развиваются на фоне другой урологической патологии или под действием различных повреждающих факторов. Непосредственными причинами возникновения склероза в зоне мочепузырного треугольника являются:

• Хирургическое лечение урологических заболеваний. Обычно склеротические изменения выявляются у пациентов, перенесших открытые и эндоскопические операции по поводу аденомы предстательной железы. Реже интенсивное склерозирование начинается после лучевой терапии рака мочевого пузыря или простаты.
• Воспаление органов мочевыделительной системы. Вероятность склероза в области мочепузырно-уретра льного перехода увеличивается при хронических простатитах и циститах. В таких случаях регенеративная фаза воспаления принимает патологический характер, в пораженных участках формируется плотная соединительная ткань.
• Дизэмбриогенез. Идиопатическая форма склероза мочепузырной шейки носит название болезни Мариона. Патология встречается редко, характеризуется кольцевидным фиброзом подслизистого и мускульного слоев на выходе из мочевого пузыря. Факторы, способствующие возникновению врожденного склероза, пока не установлены.

Анатомической предпосылкой к развитию заболевания являются особенности строения стенки пузыря в области мочепузырного треугольника. Соединительная ткань собственной пластинки под уротелием этой зоны отличается меньшей рыхлостью, из-за чего слизистая оболочка менее растяжима и практически не имеет складок. В результате склеротические изменения плохо компенсируются и быстро проявляются клинически.

Механизм склерозирования шейки мочевого пузыря основан на чрезмерном разрастании соединительнотканных элементов при патологической регенерации поврежденных тканей. Как правило, предрасполагающими факторами к появлению склеротических изменений являются нарушение энергетического метаболизма в стенке органа, локальная воспалительная реакция, клеточная дистрофия, микроциркуляторные нарушения, характерные для доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Иногда процесс провоцируется действием прямых повреждающих факторов (операционной травмы, лучевого излучения).

Склероз мочепузырной стенки формируется поэтапно. Сначала после фагоцитоза разрушенных клеток и коллагеновых волокон макрофагами в зоне повреждения происходит активная пролиферация фибробластов, усиливается синтез коллагена. В условиях ишемии, посттравматического воспаления, дисциркуляторных явлений нарушается баланс между коллагеногенезом и коллагенолизисом с нарастанием избытка соединительной ткани, преобладанием массы волокон над клеточными элементами, уменьшением количества специализированных клеток. В результате шейка мочевого пузыря подвергается фиброзированию, склерозированию или рубцеванию с частичным сужением (стриктурой) или полным перекрытием (облитерацией) просвета, что проявляется соответствующей клинической картиной.

Нарушение оттока мочи постепенно приводит к увеличению ее остаточного объема и застою в вышерасположенных органах мочевыделительной системы. В крайних случаях расширение мочеточников и чашечно-лоханочной системы завершается развитием двухстороннего уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса способствует восходящему распространению уроинфекций с возникновением уретерита, пиелонефрита.

На фоне мочепузырного застоя мочи чаще наблюдаются хронические циститы, могут сформироваться микродивертикулы. У некоторых пациентов происходит сморщивание мочевого пузыря. Длительное нарушение мочеиспускания способствует появлению невротических расстройств, депрессии, социальной дезадаптации пациентов.

Обследование мужчин с подозрением на склероз шейки мочевого пузыря включает инструментальные методы, позволяющие выявить признаки сужения участка пузырно-уретрального перехода, исключив другие причины обструкции. Важную роль в диагностическом поиске играет связь патологического процесса с проведенной операцией на простате, лучевой терапией тазовых органов, урологическими инфекциями. Наибольшей информативностью обладают:

• Уродинамические исследования. При сохраненном мочеиспускании пациентам обычно назначают урофлоуметрию. Длительное нарастание и уменьшение объемной скорости тока мочи подтверждает обструкцию нижних отделов мочевыделительной системы, однако не позволяет выявить точное место стеноза. Поэтому методика обычно предваряет проведение других инструментальных исследований.
• Уретрография. Рентгенологический метод дает возможность обнаружить препятствие току мочи в области перехода мочевого пузыря в уретру, при этом уретральный канал остается полностью проходимым. Чаще применяется ретроградная уретрография, визуализирующая заполнение мочеиспускательного канала рентген-контрастным раствором, реже — микционное исследование процесса мочевыделения.
• Эхография. С помощью УЗИ мочевого пузыря оценивают анатомические особенности строения органа, в том числе пузырно-уретрального сегмента, определяют его вместимость и объем остаточной мочи, который при склерозе шейки обычно превышает 20 мл. Дополнительное ультразвуковое исследование почек, мочеточников, простаты (при ее наличии), уретры позволяет установить другие причины нарушения мочеиспускания.
• Мультиспиральная компьютерная томография. МСКТ цистоуретрография, обеспечивающая создание трехмерной модели пораженной области — один из наиболее точных неинвазивных методов диагностики склероза. Используя МСКТ, можно точно определить место стриктуры нижних мочевыводящих путей, выраженность склеротических изменений, толщину стенки везикально-уретрального перехода.
• Эндоскопия. Визуализация пораженной области при уретроцистоскопии дает возможность не только выявить участок стриктуры, но и оценить состояние слизистой оболочки, степень рубцовых изменений. При достаточном для прохождения эндоскопа просвете шейки осматривается полость мочевого пузыря. Обследование может дополняться биопсией для гистологического исследования тканей.

Общий анализ мочи при склерозе мочепузырной шейки играет вспомогательную роль, направлен на выявление возможных сопутствующих воспалительных процессов. Заболевание дифференцируют с аденомой предстательной железы, ложным ходом из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь, предпузырем мочевого пузыря, склерозом простаты, злокачественными и доброкачественными опухолями мочевого пузыря. По показаниям врач-уролог может назначить консультацию онколога, андролога.

Эффективная консервативная терапия заболевания не предложена. Единственный метод восстановления проходимости уретро-везикального сегмента — хирургическое иссечение рубцовой ткани. Эффект от ликвидации стриктуры с помощью бужирования временный, проведение этого вмешательства зачастую приводит к возникновению различных осложнений.

На этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде пациенту проводится антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений. При наличии признаков воспаления и болевого синдрома возможно дополнительное назначение нестероидных противовоспалительных средств. Для быстрой разгрузки мочевыделительной системы при значительной обструкции шейки предварительно может выполняться открытая или троакарная эпицистостомия.

Наиболее эффективным и наименее травматичным вмешательством для восстановления нормального пассажа мочи является ТУР шейки мочевого пузыря. При трансуретральной резекции склерозированные ткани полностью удаляются лазерными либо электрокоагуляционными ножами, что позволяет устранить обструкцию. Открытые инвазивные операции на мочепузырной шейке из-за травматичности и высокого риска осложнений в настоящее время практически не применяются.