Российские рекомендации по лечению цистита

Год утверждения: 2016

Профессиональные ассоциации:

Российское общество урологов

1. Краткая информация

1.1 Определение

Цистит -инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, преимущественно в слизистой.

1.2. Этиология и патогенез цистита

Основные возбудители:

уропатогенная Esherichia coli 75-90%
Staphylococcus saprophyticus 5-10%
энтеробактерии Proteus mirabilis и Klebsiella spp.
другие представители семейства Enterobacteriaceae.

Пути попадания микроорганизмов в мочевой пузырь:

восходящий (уретральным) – доминирующий у женщин на фоне инфравезикальной обструкции и детрузорно-сфинктерной диссенергии;
гематогенный;
лимфогенный.

Препятствующие развитию инфекции факторы:

антеградный ток мочи;
мукополисахаридный слой на слизистой;
низкий рН мочи и высокая осмолярность;
препятствующий бактериальной адгезии IgA в моче.

1.3 Эпидемиология цистита

В России ежегодно регистрируют 26-36 млн случаев цистита.

Болеют преимущественно женщины 25-30 лет и старше 55 лет.

Острый цистит переносят 20-25% женщин.

У каждой третьей рецидив в течение года.

У 10% острый переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Цистит чаще всего развивается после менопаузы.

1.4 Кодирование по МКБ-10

N30 Цистит

N30.1 Интерстициальный цистит (хронический)

N30.2 Другой хронический цистит

N30.3 Тригонит

N30.4 Лучевой цистит

N30.8 Другие циститы

N30.9 Цистит неуточненный

1.5 Классификация цистита

По этиологии: инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению: острый; хронический (рецидивирующий) с фазами обострения и ремиссии.

По патогенезу: первичный (неосложнённый) цистит; вторичный (осложнённый) на фоне нарушения уродинамики – осложнение другого заболевания.

По характеру:

катаральный,
язвенно-фибринозный,
геморрагический,
гангренозный,
интерстициальный цистит – самостоятельное заболеванием со сменой фаз течения, приводящее к выраженной боли, постепенному уменьшению ёмкости пузыря, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

2. Диагностика цистита

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

частое болезненное мочеиспускание малыми порциями,
боль в проекции мочевого пузыря,
императивные позывы к мочеиспусканию,
ложные позывы на мочеиспускание,
примесь крови в моче (особенно в последней порции).

Для острого цистита характерно острое начало.

Два обострения за полгода или три за год – хронический рецидивирующий цистит.

2.2 Физикальное обследование

При осмотре возможна болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря.

Не характерно тяжёлое течение, но тяжёлое состояние с признаками интоксикации возможно для язвенно-фибринозной и гангренозной формах на фоне иммунодефицита, часто осложняющегося пиелонефритом.

Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов.

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи (ОАМ): выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, различной степени гематурия.

При остром неосложненном цистите альтернатива ОАМ – анализ тест-полоской, но не при осложнённом или рецидивирующем процессах.

При неосложнённом цистите не рекомендуется бактериологическое исследование мочи, поскольку в 85-90% случаев возбудителем заболевания являются E.coli.

Бактериологический анализ мочи с чувствительностью к антибиотикам необходим при неэффективности эмпирической терапии, осложнённом или рецидивирующем цистите.

Показания к посеву мочи:

подозрение на острый пиелонефрит;
беременность;
мужчина с подозрением на ИМП;
при не купируемых симптомах;
рецидиве в течение 2-4 недель после завершения лечения;
женщина с атипичными симптомами.

Микробиологическое подтверждение у женщины с симптомами острого неосложнённого цистита – бактериурия >10×3 КОЕ/мл.

Клинически значимы:

>10×3 КОЕ/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложнённом цистите у женщин;
>10×4 КОЕ/мл в СПМ при остром неосложнённом пиелонефрите у женщины;
>10×5 КОЕ/мл в СПМ у женщины или >10×4 КОЕ/мл у мужчины, или при осложнённой ИМП в моче женщины по катетеру;
любое количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции пузыря.

Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количество бактерий достигает значения >10×5 КОЕ/мл.

При осложненном или рецидивирующем цистите дополнительно исследуются:

иммуноглобулины к герпесу;
ИФА на цитомегаловирус;
количество лактобактерий в мазке и посеве из влагалища для исключения дисбиоза;
соскоб из уретры и цервикального канала для ПЦР на ИППП.

2.4 Инструментальная диагностика

Цистоскопия при остром или обострении рецидивирующего цистита не рекомендуется.

Показаны:

цистоуретрография,
КТ или МРТ малого таза,
УЗИ почек или органов малого таза для исключения опухоли, камня, пролапса тазовых органов, склерозирования шейки мочевого пузыря, псевдополипов.

Обзорная и экскреторная урография рекомендуется при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря.

При рецидивирующем цистите, гематурии, подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря рекомендована цистоскопия с биопсией.

Урофлоуметрия с определением остаточной мочи – при длительном учащённом мочеиспускании, отсутствии эффекта от лечения.

2.5 Иная диагностика

При однозначной клинике дополнительных консультаций не требуется.

При выраженной̆ гематурии – экстренная госпитализация с консультацией уролога, а при его отсутствии – хирурга.

При подозрении на диффузное поражение почек необходима консультация нефролога.

При сопутствующих гинекологических заболеваний рекомендуется консультация гинеколога.

3. Лечение цистита

Цели терапии:

клиническое и микробиологическое выздоровление;
профилактика рецидивов;
профилактика и лечение осложнений;
улучшение качества жизни.

Показания к госпитализации:

макрогематурия;
тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;
осложнённый цистит;
цистит на фоне неадекватного цистостомического дренажа;
неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Немедикаментозное лечение – поведенческая терапия

Диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол №10).

После разрешения дизурии употребление жидкости для поддержания 2000-2500 мл диуреза.

Фитотерапия самостоятельного значения не имеет, вспомогательное средство на этапе долечивания.

3.1.2 Медикаментозное лечение

Острый неосложнённый бактериальный цистит у небеременной женщины подлежит амбулаторной эмпирической антибактериальной терапии от 1 до 7 суток.

Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита:

беременность;
старше 65 лет;
ИМП у мужчин;
рецидив инфекции;
сахарный диабет.

Препараты выбора при эмпирической терапии:

фосфомицина трометамол 3 г однократно;
фуразидина калиевая соль с карбонатом магния по 100 мг 3 раза в день – 5 дней.

Альтернативные препараты 1 линии с региональной резистентностью к E. Coli <20% (курс 3 дня):

офлоксацин 200 мг внутрь 2 р/сут;
ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 р/сут;
левофлоксацин 500 мг внутрь 1 р/сут.

Не рекомендованы для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП:

ампициллин, ампициллин/сульбактам;
амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота;
триметоприм/сульфаметоксазол.

В отдельных случаях при подтвержденной чувствительности – фторхинолоны и цефалоспорины.

Рекомендуется резервировать фторхинолоны для лечения серьезных инфекций паренхиматозных органов – пиелонефрит, простатит.

Если симптомы цистита не разрешились к концу курса терапии или вернулись через 2 недели – необходим бактериологический анализ мочи с определением чувствительности к антибиотикам, смена препарата и 7-дневный курс.

При часто рецидивирующем цистите, неосложненном пиелонефрите необходимо детальное урологическое обследование.

При цистите после случайного полового акта или беспорядочной половой жизни рекомендуются:

офлоксацин;
левофлоксацин с любым нитроимидазолом.

При бактериоскопическом выявлении грамположительного диплококка дополнительно однократно назначается цефтриаксон.

При цистите у пациента с нейрогенным пузырём, аномалией мочевых путей, длительной и неадекватной цистостомой рекомендуется эмпирическая терапия ранее назначенными антибактериальными средствами, обычно ципрофлоксацин. Если на фторхинолонах был сомнительный эффект или возникло обострение, то рекомендованы антисинегнойные препараты – цефтазидим.

Рецидивирующий цистит

Рекомендовано патогенетическое и этиологическое лечение.

Вне обострения рекомендуются внутрипузырные инстилляции препаратов.

Вне обострения при вагинализации наружного отверстия уретры показана коррекция анатомических нарушений – транспозиция уретры, рассечение уретрогименальных спаек.

При псевдополипах в шейке мочевого пузыря – трансуретральная электрорезекция или вапоризация.

Рекомендуется длительная терапия до 7-10 дней.

Выбор препарата с учётом выделенного возбудителя и антибиотикограммы.

Препараты выбора:

Без ИППП – фосфомицина трометамол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин);
При ИППП – макролиды (джозамицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин).

При выраженной боли – НПВС.

4. Реабилитация после цистита

В стадии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

5. Профилактика цистита

5.1 Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение участкового врача-уролога.

Для контроля ИМП и функции почек регулярно выполняется общий анализ мочи, бактериологический посев мочи.

5.2 Профилактика развития рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей

Гигиена новорождённых девочек для предотвращения вагинитов, уретритов и циститов;
Своевременная коррекция анатомических нарушений;
Адекватное лечение гинекологических заболеваний, ИППП;
Гигиена половой жизни;
При длительном применении спермицидов проводить контроль биоценоза влагалища;
Адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных;
Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами;
Лечение урологических заболеваний.

5.3 Профилактика рецидивов у больных посткоитальным циститом

Посткоитальная профилактика;
Употребление большого количества жидкости;
Принудительное мочеиспускание сразу после полового акта;
Отказ от спермицидов и диафрагмы.

5.4 Рекомендации для профилактики инфекций мочевыводящих путей

До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию предыдущей ИМП – посев мочи через 1-2 недели после лечения.

Неэффективность других методов при рецидивирующем неосложнённом цистите – постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика:

Фосфомицин 3 г каждые 10 дней
Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 1 раз в день
Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 3 раза в неделю
Триметоприм 100 мг 1 раз в день
Нитрофурантоин 50 мг 1 раз в день
Нитрофурантоин 100 мг 1 раз в день
Цефаклор 250 мг 1 раз в день
Цефалексин 125 мг 1 раз в день
Цефалексин 250 мг 1 раз в день
Ципрофлоксацин 125 мг 1 раз в день

Рекомендована иммунологическая профилактика лизатом Escherichia Coli.

Применение интравагинальных пробиотиков с лактобактерией 1 или 3 раза в неделю.

Ежедневное применение перорально препаратов с L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14.

Ежедневное употребление клюквы (Vaccinium macrocarpon) – 36 мг/сут проантоцианидина А для снижения числа инфекций нижних МП у женщин.

Фитопрепараты с травой золототысячника, корня любистока и листьев розмарина перорально по 50 капель или по 2 драже 3 р/сут. После купирования острой фазы продолжить приём от 2-4 недель до 3 месяцев.

Эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата для восстановления гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевого пузыря при интерстициальном, лучевом цистите, гиперактивном пузыре, для профилактики рецидивов бактериального цистита.

В постменопаузе рекомендовано вагинальное (не пероральное) применение эстрогенов (эстриол, крем, свечи).

Источник

Женщины с инфекцией нижних мочевых путей (ИНМП) составляют подавляющее число пациентов на амбулаторном приеме у уролога, и в целом по частоте это заболевание занимает второе место после ОРВИ.

Актуальность

Несмотря на такую распространенность, проблема лечения ИНМП остается весьма дискутабельной, а также вариабельной вследствие развивающейся антибиотикорезистентности у возбудителей. Ежегодно обновляются клинические рекомендации как Европейской ассоциации урологов, так и Федеральные клинические рекомендации.

Этиология

На протяжении многих лет «лидером» среди возбудителей инфекций нижних мочевых путей является Escherichia coli, составляющая по результатам различных исследований от 30 до 95% случаев всех выделяемых при ИНМП микроорганизмов. E. сoli относится к семейству Enterobacteriaceae порядка Enterobacterales. На протяжении многих лет у представителей этих семейств вырабатывались факторы устойчивости к применяемым антимикробным препаратам, поэтому с 2017 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отнесла некоторые бактерии, например, Enterobacterales, устойчивые к карбапенемам и/или вырабатывающие ферменты бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), а также Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa, устойчивые к карбапенемам, к самым опасным бактериям, против которых скоро перестанут действовать антибиотики [1].

Факторы риска

Согласно рекомендациям Российского общества урологов (РОУ) факторами риска инфекции нижних мочевых путей являются: женский пол, а именно – анатомические особенности строения мочеполовых путей, гормональные нарушения, проявляющиеся гипоэстрогенией, дисбиоз влагалища; инфекционно-воспалительные заболевания половых путей, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), возникающие при смене половых партнеров и наличии незащищенных половых контактов [2].

Клинические формы ИНМП

Если ранее различали острый и хронический цистит, то в настоящее время терминология изменилась, и ИНМП делят на:

неосложненная ИНМП – острая или рецидивирующая ИНМП (неосложненный цистит) у в целом здоровой, небеременной и не находящейся в пременопаузе женщины без аномалий мочевых путей;
рецидивирующая ИНМП – рецидивы неосложненной или осложненной ИМП, возникающие не менее 3 раз в год или 2 раза за последние 6 месяцев [1].

Инфекция нижних мочевых путей в зависимости от возраста

Цистит в детском возрасте

Согласно исследованию, проведенному на кафедре госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, у 5% девочек школьного возраста имеются инфекции мочевых путей, почти у 80% из них заболевание принимает рецидивирующий характер. У новорожденных по распространенности инфекций мочевых путей мальчики в 1,5 раза опережают девочек, однако позже соотношение меняется: в дошкольном возрасте у девочек ИМС наблюдается в 10 раз чаще и в школьном – в 30 раз.

По данным д.м.н., профессора Ольги Леонидовны Чугуновой, 75,8% несовершеннолетних пациентов с ИМС в России находятся в возрасте 3-18 лет, 9,6% – от 1 года до 3 лет и 14,6% – от 1 месяца до 1 года. Таким образом, минимум в 25% случаев инфекция мочевой системы развивается у детей раннего возраста. При этом частота встречаемости инфекции органов мочевой системы у детей, перенесших реанимационные мероприятия в период новорожденности, составляет 11,6% [3].

Цистит у беременных

У беременных женщин, кроме обычных проявлений инфекции нижних мочевых путей, особое значение приобретает бессимптомная (асимптоматическая) бактериурия (ББУ, АСБ). Ведущий специалист по инфекционно-воспалительным заболеваниям мочевых путей Л.А. Синякова отмечает, что ББУ является наиболее частотной формой проявления ИНМП у беременных – ее распространенность в популяции беременных женщин составляет 6% по сравнению с 1,0-2,5% острого цистита и острого пиелонефрита [4].

Читайте также: Цистит и лечение пшеном

В 2020 году вышло обновленное определение АСБ – это наличие одного или более видов бактерий, растущих в моче с количеством ≥ 105 КОЕ/мл или ≥ 108 КОЕ/мл, независимо от наличия пиурии, при отсутствии признаков и клинических симптомов, присущих инфекции мочевых путей (ИМП) [1]. Необходимо отметить, что АСБ у беременных подлежит обязательному лечению, так как она ассоциирована с развитием симптоматической ИМП и риском острого пиелонефрита. Это положение обсуждается в различных клинических исследованиях, проводимых за рубежом, мнения ученых расходятся, результаты этих исследований противоречат друг другу, но пока никто не может взять на себя ответственность и отменить лечение АСБ у беременных [5,6].

Цистит в репродуктивном возрасте

У женщин репродуктивного возраста инфекции нижних мочевых путей в виде острого цистита встречаются достаточно часто – в России ежегодно регистрируется до 26-36 млн случаев острого цистита, что составляет до 60% обращений к урологу [2]. У 50% женщин заболевание рецидивирует в течение года, и у такого же числа женщин рецидивы наблюдаются более 3 раз в год, у 27% – в течение первых 6 месяцев после перенесенного эпизода острого цистита [7].

У этой категории пациенток частые рецидивы приводят к существенному снижению качества жизни, длительной и повторной нетрудоспособности. Сложность заключается, с одной стороны, в нерациональных методах фармакотерапии, с другой – в полиэтиологичности заболевания, наличии множества факторов, поддерживающих воспалительный процесс в мочевом пузыре, и факторов, предрасполагающих к его возникновению, и с третьей стороны – нельзя забывать о менталитете российских пациенток и их склонности к самолечению.

Цистит у пожилых

Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.Н. Прилепская в своем выступлении на XIX Всероссийском образовательном форуме «Мать и дитя» отметила, что 10-15% женщин старше 65 лет страдают от рецидивирующих инфекций мочевых путей, расстройства мочеиспускания встречаются у 40% женщин в возрасте 35-75 лет, и только 4% из них обращаются за медицинской помощью [8]. Причина кроется в прогрессирующем снижении уровня женских половых гормонов – гипоэстрогении, которая приводит к развитию атрофических изменений наружных половых органов, влагалища, уретры, мочевого пузыря. Изменяющаяся кислотность влагалища и снижение количества лактобацилл способствуют колонизации влагалища патогенными микроорганизмами и развитию воспалительных процессов в мочеполовых путях. Симптомы вульвовагинальной атрофии прогрессируют с возрастом – распространенность генитоуринарного синдрома через 1 год после наступления менопаузы составляет 64,7%, а через 6 лет – 84,2% [8]. Именно поэтому, наряду со стандартной терапией инфекций нижних мочевых путей, у женщин менопаузального и постменопаузального возраста рекомендована общая или местная терапия эстрогенами в отсутствие противопоказаний к их применению.

Лечение

Несмотря на многочисленные споры в научной среде, основным методом лечения ИНМП остается антибактериальная терапия (АБТ). Но практикующим врачам требуется знание некоторых аспектов рациональной фармакотерапии инфекций мочевых путей.

У пациентов с острой неосложненной ИНМП должна быть незамедлительно начата эмпирическая антибактериальная терапия.

Рекомендации Российского общества урологов (адаптировано): [9]

рекомендуемые курсы антибактериального лечения при остром неосложненном цистите, развившемся у ранее здоровой женщины пременопаузального периода без тяжелых сопутствующих заболеваний (предпочтительные схемы терапии)

уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Антибиотик	Дневная доза	Длительность	Уровень эрадикации	Безопасность/ НПР
Фосфомицина трометамол	3.0 г х 1 р/сут.	однократно	++	+++
Фуразидин	100 мг х 3 р/сут.	5 дней	++	+++
Нитрофурантоин	50 мг х 4 р/сут.	7 дней	+++	++

Важно!

Среди групп антибиотиков или классов АБ, обычно пригодных для лечения цистита, фторхинолоны и цефалоспорины ассоциируются с высоким риском микробиологического коллатерального эффекта за счет селекции мультирезистентных патогенов или повышенного риска Clostridium difficile ассоциированного колита. Так как фторхинолоны и цефалоспорины играют важную роль в лечении осложненных инфекций, клинические последствия повышенной резистентности из-за их использования при неосложненной инфекции были оценены как более сильные, чем у других антибиотиков, рекомендованных для лечения острого неосложненного цистита (ОНЦ).

Таким образом, фторхинолоны и цефалоспорины не должны больше применяться в лечении ОНЦ, за исключением случаев, когда нет альтернативы. Ко-тримоксазол также не рекомендован, потому что он не более эффективен, чем триметоприм , но показывает высокий уровень побочных действий. К тому же надо брать во внимание связанные с пациентом клинические показатели (клиническое улучшение в отношении симптомов, рецидивов, восходящей инфекции) и индивидуальный риск (т.е. повреждение сухожилия фторхинолонами).

Если после проведенного курса лечения симптомы не исчезли полностью или вернулись в течение 2 недель, можно говорить о рецидивирующем цистите, и в данном случае показано выполнение бактериологического посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

Фосфомицин в однократной дозе 3.0 г имеет явные преимущества перед другими препаратами в том, что при приеме этой дозы в моче создается такая концентрация активного вещества, которая предотвращает мутацию микроорганизмов, что имеет большое значение для снижения риска селекции резистентных штаммов и развития антибиотикорезистентности. Важным положительным качеством является однократный прием, отсутствие необходимости длительного приема препарата, высокая эффективность в устранении симптомов, снижение риска влияния активного вещества на кишечную флору и развитие дисбиозов.

Лечение рецидивирующих ИНМП на протяжении многих лет остается ареной для научных дискуссий – консенсус до сих пор не найден.

Первая тема для обсуждения в этой области – выбор антибиотика.

Сейчас препаратами выбора, согласно Федеральным клиническим рекомендациям, считаются:

Фосфомицина трометамол 3 г одна доза, через каждые 10 дней в течение 3-х месяцев, или
Фуразидин по 100 мг 3 раза/сут. – 7 дней, или
Нитрофурантоин по 50-100 мг 3-4 раза/сут. – 7 дней, или
Нифурател по 400 мг до или сразу после коитуса (при посткоитальном цистите).

Рекомендации Европейской ассоциации урологов аналогичны [10]:

Противомикробные препараты можно назначать в течение более длительных периодов (от 3 до 6 мес.) или в качестве посткоитальной профилактики, поскольку обе схемы лечения снижают частоту ИНМП. Схемы лечения включают:

вне беременности

нитрофурантоин 50 мг или 100 мг один раз в день,
фосфомицин трометамол 3 г каждые десять дней,
триметоприм 100 мг один раз в день.

во время беременности

цефалексин 125 или 250 мг или
цефаклор 250 мг один раз в день.

Посткоитальные схемы применения антимикробных препаратов следует рассматривать у беременных женщин с частыми ИМП в анамнезе до наступления беременности, чтобы снизить риск ИМП.

Вторая тема обсуждения – эффективность различных противорецидивных курсов терапии.

Ранее назначавшиеся различные схемы противорецидивного лечения длительностью от 6 месяцев до 5 лет в настоящее время считаются потерявшими актуальность, так как они способствуют развитию коллатерального эффекта – селекции полирезистентных микроорганизмов, устойчивых не только к тем антибиотикам, которые применялись у данного пациента, но и к антибиотикам, в спектр действия которых они не входят. Также считается, что длительные курсы антибиотиков в субингибирующих дозах способствуют образованию биопленок, появлению аллергических реакций и не гарантируют отсутствия рецидивов инфекции в течение 6 месяцев после прекращения такого курса [1].

Третья тема – возможность лечения РИНМП без применения антибактериальных препаратов. Это, пожалуй, самая острая тема для обсуждения в научной среде, как в Европейской ассоциации урологов (EAU), так и среди российских ученых. Несмотря на уже имеющиеся научные публикации с исследованиями по этой теме, их число недостаточно для масштабного пересмотра подходов к лечению РИНМП в пользу отказа от антибиотиков. Возможно, в будущем учеными будут проведены дополнительные исследования, которые поставят точку в этом вопросе – будет выделена категория пациенток для лечения без АБТ.

В настоящее время альтернативные методы рекомендуются в качестве дополнительных в лечении РИНМП. Среди них – иммунные препараты, фитопрепараты, пробиотики, инстилляции препаратами гиалуроновой кислоты, местная эстрогенотерапия, бактериофаготерапия и т.д.

Отдельное внимание заслуживают препараты, содержащие клюкву (проантоцианидины – ПАЦ), их сейчас довольно много на рынке, они достаточно эффективны в комплексном подходе к устранению симптомов рецидивирующей ИНМП. Все проантоцианидины относятся к биологически активным добавкам (БАД) и не внесены в реестр лекарственных средств. Их применение в качестве вспомогательного средства к основной терапии рекомендовано всеми научными урологическими сообществами. В России зарегистрирован БАД УРОНОРМ, сочетающий в своем составе экстракт плодов североамериканской клюквы Vaccinium macrocarpo и суточную дозу витамина С. Содержание ПАЦ в каждой таблетке УРОНОРМ составляет 36 мг – эта суточная доза проантоцинидинов фигурирует в рекомендациях Европейской урологической ассоциации (EUA) с упоминанием положительного опыта применения для профилактики инфекций мочевыводящих путей.

Лечение ИНМП у беременных

Асимптоматическая бактериурия у беременных, как и проявления других форм ИНМП, требует лечения. Микробный спектр при АСБ такой же, как при НИМП и ОНМП.

При первом визите беременной женщины к врачу необходимо выполнить посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Если он будет положительным – женщину надо лечить. Если будет отрицательным – то тут мнения ученых расходятся по поводу необходимости дальнейшего скрининга бакпосева мочи до конца беременности [11]. По поводу лечения беременных с АСБ мнение урологов единодушно – АСБ требует лечения, при котором должен быть использован самый короткий и эффективный курс.

Препаратами выбора являются:

фосфомицина трометамол внутрь 3 г однократно или
цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут. 7 дней.

* Учитывая, что уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину, триметоприм/сульфаметоксазолу в некоторых регионах России выше 30-50%, эти препараты не рекомендуются для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП, в том числе у беременных.

В то же время, согласно последнему исследованию «ДАРМИС-2» (2018 г.), из пероральных препаратов наибольшей чувствительностью в отношении E. сoli при НИМП и ОИМП обладали фосфомицин (96,7% и 98,3%), нитрофурантоин (99,5% и 97%) [12].

В России представлен фосфомицин высокого качества – Уронормин-Ф в формах, позволяющих оказать помощь любому контингенту пациентов:

пакетик 3 г №1 – для лечения ОИНМП, в т.ч. у беременных,
пакетик 3 г №2 – оптимален при РИНМП,
пакетик 2 г №1 – для лечения инфекций нижних мочевых путей у детей старше 5 лет.

Заключение

Отмечающийся в мире рост антибиотикорезистентности как никогда делает необходимым постоянное повышение знаний в области лечения инфекций нижних мочевых путей урологами, гинекологами, детскими урологами и педиатрами. Понимание принципов рациональной фармакотерапии описанных в данной статье состояний позволяет выразить надежду на грамотный выбор врачами подходов к лечению инфекций нижних мочевых путей у разных категорий пациентов.

Литература

1 Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации, 2020.
2 Зайцев А.В., Касян Г.Р., Спивак Л.Г. Урология. Российские клинические рекомендации, 2016, гл. 17. Цистит.
3 Шадеркина В.А. Современные проблемы терапии урологических инфекций в детском возрасте// Экспериментальная и клиническая урология. 2016, (2):126-132.
4 Синякова Л.А., Косова И.В.. Инфекции мочевых путей у беременных. Современные подходы к лечению// Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2008 (1): 6-12.
5 Bonkat, R.Bartoletti, F. Bruyere, T.Cai, S. Geerlings, B.Koves, S. Schubert, F.Wagenlehner. EAU Guidelines on Urological Infections. 2019, 52s.
6 Brenda M Kazemier, Fiona N Koningstein, Caroline Schneeberger, Alewijn Ott, Patrick M Bossuyt, Esteriek de Miranda, Tatjana E Vogelvang, Corine J M Verhoeven, Josje Langenveld, Mallory Woiski, Martijn A Oudijk, Jeanine E M van der Ven, Manita T W Vlegels, Petra N Kuiper, Nicolette Feiertag, Eva Pajkrt, Christianne J M de Groot, Ben W J Mol, Suzanne E Geerlings. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomized controlled trial. the lancet.com/infection online August 6, 2015.
7 Неймарк А.И., Раздорская М.В., Оберемок П.А. Лечение рецидивирующего цистита и профилактика его обострений у женщин// Экспериментальная и клиническая урология. 2019 (2): 92-97.
8 Генитоуринарный менопаузальный синдром – междисциплинарная проблема// Гинекология. 2018; 20(5):9-14.
9 Цистит бактериальный у взрослых: Клинические рекомендации. Российское общество урологов, 2019.
10 Европейская ассоциация урологов: Рекомендации по ведению пациентов с инфекциями мочевыводящих путей. https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
11 Lindsay E. Nicolle, Kalpana Gupta, Suzanne F. Bradley, Richard Colgan, Gregory P. DeMuri, Dimitri Drekonja, Linda O. Eckert, Suzanne E. Geerlings, B.la K.ves, Thomas M. Hooton, Manisha Juthani-Mehta, Shandra L. Knight, Sanjay Saint, Anthony J. Schaeffer, Barbara Trautner, Bjorn Wullt, Reed Siemieniuk. IDSA 2019 Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria. Clinical Infectious Diseases 2019: 3/21/2019.
12 Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С. и исследовательская группа «ДАРМИС-2018». Антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового исследования «ДАРМИС-2018»// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Т. 721, № 2, 2019, с.134-146.