Резервуарная функция мочевого пузыря
На практике приходится считаться с тем, что при ряде урологических заболеваний наблюдается резкое уменьшение резервуарной функции мочевого пузыря, с преобладанием в симптомокомплексе расстройств мочеиспускания поллакиурии. В частности, она характерна для нестабильного мочевого пузыря, ДГП, нарушений спинномозговой иннервации, дисфункции тазового дна, цистита, острого уретрита и простатита, посттравматической стриктуры уретры и мн. др. Поэтому следует принимать во внимание урофлоуграммы и при меньших, чем 50 и 100 мл (соответственно и у детей и у взрослых), объемах.
Конечно, в этих случаях результаты первичного обследования не будут иметь большого значения. По нашему мнению, вовсе не обязательно формулировать заключение по первым урофлоуграммам с небольшим эффективным объемом мочевого пузыря. Их следует оставлять в архиве с пометкой «для динамики», возвращаясь к ним несколько позже – при оценке течения заболевания или эффективности проводимого лечения.
Больной 74 лет обратился к урологу с жалобами на расстройства мочеиспускания обструктивно-ирритативного характера, IPSS – 22 ед. По результатам регистрации ритма мочеиспускания (дневник мочеиспускания) отмечена выраженная поллакиурия; эффективный объем 50—120 мл, В течение ночи трижды опорожняет мочевой пузырь. С помощью урофлоуметрии подтверждено, что мочеиспускание носит обструктивный характер: V – 80мл, Q макс. — 5,7мл/сек. Количество остаточной мочи не превышало 15 мл. При повторных мочеиспусканиях эффективный объем оставался небольшим.
Официального заключения по результатам исследования не сделано. Урофлоуграмма отложена для сравнения ее с аналогичной после проведенного лечения, В течение 6 недель больной получал альфузозин по 5 мг 2 раза в день. Клинически опшечено существенное улучшение. Балл IPSS уменьшился с 22 до 14 ед. Урофлоуметрический (рис. 25) контроль V- 160 мл, Q макс, – 14,5 мл/сек. Заключение: у больного имеет место обструктивное мочеиспускание. Несмотря на формальное увеличение потока мочи до пределов нормативных показаний, обструктивный характер мочеиспускания (правда, меньшей степени выраженности) остается.
Об этом свидетельствует нарушение колоколообразной формы кривой, увеличение общего времени мочеиспускания, смещение пика максимальной скорости потока вправо. Достигнутые результаты расценены как вполне удовлетворительные. Больной продолжает получать медикаментозное лечение и находится под наблюдением уролога.
– Читать далее “Фармакоурофлоуметрия. Пример применения фармакоурофлоуметрии”
Оглавление темы “Урофлоуграмма”:
1. Достоверность урофлоуграммы. Артефакты всплеска потока
2. Резервуарная функция мочевого пузыря. Пример использования урофлоуметрии
3. Фармакоурофлоуметрия. Пример применения фармакоурофлоуметрии
4. Цель комбинированных исследований уродинамики. Амбулаторный урофлоуметрический мониторинг
5. Качественная оценка урофлоуграмм. Интерпретация урофлоуграмм
6. Прерванный тип мочеиспускания. Обструктивный тип мочеиспускания
7. Стремительный тип мочеиспускания. Депрессивный тип мочеиспускания
8. Пример качественной оценки урофлоуграммы. Количественная оценка урофлоуграмм
9. Схема расчета урофлоуграммы. Расшифровка урофлоуграмм
10. Учет взаимосвязи показателей объем/скорость. Закономерности опорожнения мочевого пузыря
Источник
У мочевого пузыря не столь уж сложное строение и функции – но весьма сложное нервное управление.
Какое же строение мочевого пузыря?
Мочевой пузырь – это эластичный резервуар округлой формы. Размер мочевого пузыря зависит от его наполненности. Мочевой пузырь взрослого здорового человека способен удерживать около три четверти жидкости, но физиологическая емкость мочевого пузыря равна 200-400 мл, причем у женщин она несколько ниже.
Растяжение стенки мочевого пузыря, обусловленное его наполнением, порождает нервный сигнал рецептора, контролирующего стенку. С рецептора сигнал поступает в парасимпатические центры нижнего отдела спинного мозга, где срабатывает мочеиспускательный рефлекс (Miktionsreflex). Этот рефлекс является командой «напрячься!» для мышцы в стенке мочевого пузыря и одновременной командой «расслабиться!» для внутренней запорной мускулатуры.
Пока что все тоже довольно просто: строение мочевого пузыря устроено так, что под действием симпатических команд наполненный пузырь должен самоопорожниться. Однако, кроме внутренней запорной мускулатуры, есть еще и внешняя. Она продолжает держать мочевой пузырь запертым, поскольку подчиняется сознательным командам головного мозга. По особому нервному каналу (Nervuspudendus) поступают импульсы, гасящие позывы к опорожнению. Лишь когда ситуация позволяет воспитанному человеку «сделать свое дело», особый центр головного мозга (pontines Miktions zentrum) дает окончательную команду «расслабиться» внешней запорной мускулатуре. Вот тогда и происходит фактическое опорожнение, причем «выдавливающей» мышце в стенке мочевого пузыря помогает также мускулатура живота.
Функции мочевого пузыря
У мочевого пузыря две основные функции – резервуарная и эвакуаторная.
Словом, строение и функции мочевого пузыря – это сочетание интенсивного обмена импульсов между рецепторами и мышцами в нижней абдоминальной части и нервными центрами спинного и головного мозга (в верхней, так сказать, части). Мочевой пузырь контролируют и симпатическая нервная система, и особый центр в стволе головного мозга, и даже некоторые участки его коры, где осуществляется высшая нервная деятельность.
При столь сложном управлении не исключены, конечно, сбои. Ошибки в передаче команд и нарушенные рефлексы приводят к тому, что мочевой пузырь, оставаясь физиологически здоровым, функционирует неправильно. Так возникает инконтиненция (недержание) или противоположный недуг: неспособность в нужный момент облегчить переполненную «емкость».
В урологических клиниках Германии лечат весь комплекс болезней мочевого пузыря, обусловленных как патологическими нарушениями его строения, так и психосоматическими расстройствами. Пациентов нередко не только лечат, но и учат. Учат «правильному обращению» с мускулатурой и нервными связями, влияющими на состояние мочевого пузыря. Умение обходиться со своими рефлексами – важный компонент физического здоровья и психологического комфорта.
В целом же болезни мочевого пузыря, хоть они и относятся к разряду «деликатных» и «умалчиваемых», составляют один из важнейших высокоразвитых разделов клинической урологии, в котором представлены наилучшие достижения современной медицины.
Источник
В данном разделе мы рассмотрим такие темы:
Самым частым нарушением резервуарной функции мочевого пузыря является недержание мочи. Недержание мочи — это непроизвольное, неконтролируемое волевым усилием выделение мочи. Эта патология имеет целый ряд гигиенических и социальных последствий. Недержание мочи не является самостоятельным заболеванием, а является симптомом, обусловленным различными причинами. Частота недержания мочи увеличивается с возрастом, однако и у пожилых людей ее нельзя считать нормой. Выделяют четыре степени тяжести недержания мочи: • I степень — потеря …
• Чрезмерное опущение шейки мочевого пузыря и прилежащей части уретры, при котором нарушается передача внутрибрюшного давления на проксимальный отдел уретры, что приводит к изменению градиента давления между мочевым пузырем и уретрой на противоположный. Давление закрытия уретры становится отрицательным. • Рубцевание уретры после оперативного вмешательства или лучевой терапии приводит к состоянию, когда давление в уретре в покое становится ниже давления в мочевом пузыре. • Слабость поддерживающих уретру структур, …
К нижним отделам мочевых путей относят мочевой пузырь, уретру, мышечный аппарат, а также связки, фасции, обеспечивающие опору и поддержку этих органов. Мочевой пузырь и уретра представляют единую функциональную систему. Механизм накопления и выделения мочи контролируется ЦНС посредством взаимодействия парасимпатической, симпатической, соматической и сенсорной иннервации. Мочевой пузырь выполняет резервуарную и эвакуаторнуто функции. При патологических ситуациях состояние детрузора может быть гиперактивным либо гипоактивным. Гиперактивность …
Ургентное недержание мочи проявляется резкими позывами к мочеиспусканию, недержанием мочи при позыве, дневной и ночной поллакиурией. При стрессовом недержании мочи резкие позывы отсутствуют, а подтекание мочи возникает при кашле, чихании, беге, быстрой ходьбе, т.е. при физической нагрузке, сопровождающейся резким повышением внутрибрюшного давления. Смешанные формы характеризуются наличием симптомов как ургентного, так и стрессового недержания мочи.
Чтобы не упустить все возможные причины заболевания, обследование лучше проводить по приведенному ниже плану. …
Биоповеденческая модель патогенеза недержания мочи при напряжении построена на взаимодействии трех факторов: эффективности закрытия мочеиспускательного канала, уровня физической нагрузки, необходимой для ее нарушения, культурного и социального уровня больной. Эта модель открывает перспективы для разработки индивидуального плана лечения больной, поскольку влияние на любой из указанных факторов сказывается на состоянии больной. …
При ложном недержании моча выделяется через врожденные или патологические отверстия. Пороки развития, как причина недержания мочи, встречаются редко, их диагностика не представляет трудностей (рис. 23.11). Экстрофия мочевого пузыря — отсутствует нижняя часть передней брюшной стенки и передняя стенка мочевого пузыря, дефект брюшной стенки (замещен задней стенкой мочевого пузыря с зияющими отверстиями мочеточников). Показана экстренная реконструктивно-пластическая операция. Эктопия мочеточников. Это самый частый порок развития, приводящий …
Мочевые свищи — это патологическое сообщение между мочевыми путями и другими органами, обусловленное в большинстве случаев травмой. Мочевые свищи чаще возникают при осложненных родах, оперативных вмешательствах, при злокачественных опухолях и лучевой терапии. Наличие генитального свища приводит женщину, нередко находящуюся в расцвете лет, к нетрудоспособности. Нарушаются менструальная и репродуктивная функции, создается сложная обстановка в быту, что угнетающе действует на психику. У этих больных в различной степени выражены воспалительные …
Источник
Физиология мочевого пузыря. Иннервация мочевого пузыряМочеиспускание — процесс, в результате которого опорожняется наполненный мочевой пузырь. Процесс состоит из двух этапов. Первый этап — постепенное наполнение мочевого пузыря до тех пор, пока напряжение его стенок не достигнет предельного уровня, что приводит ко второму этапу, на котором благодаря рефлексу мочеиспускания происходит опорожнение мочевого пузыря или возникает осознанный позыв к мочеиспусканию. Несмотря на то, что рефлекс мочеиспускания регулируется автономной нервной системой с центрами в спинном мозге, он может быть заторможен или активирован под влиянием корковых или стволовых структур. Мочевой пузырь, изображенный на рисунке, представляет собой камеру из гладких мышц и состоит из двух основных частей: (1) тела, в котором собирается моча; (2) шейки — воронкообразного продолжения тела, идущего вниз и кпереди в область урогенитального треугольника, соединяясь с уретрой. Нижнюю часть шейки пузыря из-за связи с уретрой также называют задней уретрой. Гладкую мышцу пузыря называют детрузором. Его мышечные волокна распространяются во всех направлениях, при сокращении мышцы давление в пузыре возрастает от 40 до 60 мм рт. ст. Следовательно, сокращения детрузора является главным моментом опорожнения пузыря. Гладкие мышцы детрузора, соединяясь в единое целое, создают между собой электрические контакты с низким сопротивлением. Следовательно, потенциал действия способен распространяться по детрузору от клетки к клетке, вызывая затем одновременное сокращение всего органа целиком. На задней стенке пузыря, сразу выше шейки, находится небольшая треугольная область, называемая мочевым треугольником. Самый нижний угол треугольника обращен к задней уретре. Два мочеточника впадают в мочевой пузырь в области верхних углов треугольника. Опознать область треугольника можно по следующему признаку: слизистая оболочка, выстилающая пузырь изнутри, в области треугольника является гладкой в отличие от других частей, где она образует складки. Каждый мочеточник перед впадением в мочевой пузырь направляется к нему под косым углом, проходя в толще детрузора под слизистой на протяжении 1-2 см.
Длина шейки пузыря (задней уретры) составляет 2-3 см, ее стенка состоит из мышечных волокон детрузора, переплетенных с большим количеством эластических волокон. Мышечную ткань данной области называют внутренним сфинктером. Его тонические сокращения в норме не позволяют моче находиться в шейке и задней уретре, предотвращая таким образом опорожнение мочевого пузыря до тех пор, пока давление в нем не достигнет критической величины. Задняя уретра, продолжаясь, прободает урогенитальную диафрагму, содержащую мышечный слой, называемый наружным сфинктером мочевого пузыря. Эта мышца — поперечнополосатая, ее сокращения — произвольные в отличие от других отделов мочевого пузыря, стенка которого содержит гладкие мышцы. Мускулатура наружного сфинктера находится под контролем нервной системы, подчиняясь сознанию. Такой осознанный контроль способен подавить непроизвольную попытку опорожнить мочевой пузырь. Иннервация мочевого пузыря. Основная иннервация мочевого пузыря осуществляется тазовыми нервами, являющимися частью крестцового сплетения спинного мозга, в основном на уровне S2 и S3. В состав тазовых нервов входят как чувствительные, так и двигательные волокна. Информация о степени растяжения стенки мочевого пузыря распространяется по чувствительным волокнам. Сигналы о растяжении задней уретры особенно интенсивны, именно они в основном ответственны за активацию рефлексов, направленных на опорожнение мочевого пузыря. Двигательные волокна тазовых нервов являются парасимпатическими, они заканчиваются в ганглиях стенки пузыря, откуда берут начало короткие постганглионарные волокна, иннервирующие детрузор. Помимо парасимпатической иннервации с помощью тазовых нервов в нервной регуляции мочевого пузыря участвуют еще два вида волокон. Наиболее важными являются соматические двигательные волокна, иннервирующие с помощью срамного нерва произвольную скелетную мускулатуру наружного сфинктера пузыря. Мочевой пузырь также получает симпатическую иннервацию от подчревного нерва, содержащего волокна в основном от сегмента L2 спинного мозга. Эти симпатические волокна иннервируют преимущественно сосуды и мало влияют на сокращения стенки. В составе симпатических нервов содержатся также чувствительные волокна, способные играть важную роль в формировании ощущений переполнения пузыря и в некоторых случаях — боли. – Также рекомендуем “Движение мочи из почки. Наполнение мочевого пузыря и его тонус” Оглавление темы “Физиология почек и их функция”: |
Источник
Уростома — отверстие на брюшной стенке, созданное при операции и необходимое для отвода образующейся в почках мочи при отсутствии мочевого пузыря. Уростома в переводе с латыни означает мочеточниковый свищ, но не во всех случаях на кожу выводится именно мочеточник, часто «переходником» между мочеточником и кожей становится отрезок кишки.
Наш эксперт в этой сфере:
Главный хирург, онколог, эндоскопист
Позвонить врачу
Хирургическое вмешательство, при котором создается уростома, называется уростомией. Нередко уростомия — последний этап большой операции по удалению мочевого пузыря.
Показания
Уростома неестественная для организма вынужденная мера, необходимая для исключения из системы мочевыведения мочевого пузыря. У мочевого пузыря одна функция — резервуарная, то есть накопление мочи перед её выведением через уретру — мочеиспускательный канал.
При патологии пузыря стараются сохранить хоть небольшую его часть, которая со временем растягивается до приемлемого размера. Орган богато и сложно иннервирован с одной целью — сознательного контроля процесса мочеиспускания, поэтому отсутствующий мочевой пузырь невозможно заменить другим резервуаром, например, сформированным из кишки. Когда пузырь полностью удаляется или не функционирует приходится выводить мочу обходным путем — через уростому.
Необходимость в создании уростомы возникает при следующих болезнях и патологических состояниях мочевого пузыря:
- при технической невозможности резекции органа из-за распространенной карциномы, когда проведение лучевой терапии не позволит сохранить его функцию, выполняют радикальную цистэктомию — удаление мочевого пузыря с окружающими тканями;
- при запаивании пузыря в опухолевый конгломерат, исходящий из половых органов, например, при раке матки, когда единым блоком удаляются почти все анатомические структуры малого таза;
- при хронических специфических инфекционных пузырных процессах, в первую очередь, туберкулезе со сморщиванием органа и полной утратой резервуарной функции;
- при обширной травме малого таза с размозжением большей части пузыря, особенно при повреждении обеспечивающего изгнание мочи мочевого треугольника, и при невозможности воссоздания хотя бы части органа выполняется цистэктомия;
- при деформации в результате последствий травмы и главное — полном нарушении функции;
- при неэффективном лечении интерстициального цистита — воспалительного процесса, поражающего всю пузырную стенку, и рубцевании до полного сморщивания органа;
- при неврологической патологии с повышением активности — гиперрефлекторный пузырь, когда функция совершенно не контролируется нервной системой.
К односторонней уростоме прибегают при патологии одного мочеточника:
- сужение просвета мочеточника на длительном протяжениииз-за рубцов после травмы, в том числе последствий удаления камня почки, когда невозможна его пластическая реконструкция;
- при сдавлении мочеточника опухолевыми лимфоузлами забрюшинной области выше зоны обтурации накладывается временная уростома, закрываемая хирургическим способом после эффективного лечения злокачественного процесса, например, при лимфоме или метастазах рака яичка.
Временная двухсторонняя уростома накладывается на несколько недель при необходимости исключения мочевого пузыря «из оборота» для хирургического лечения свищей между пузырем и влагалищем или прямой кишкой.
Вывод мочеточника наружу физически и психологически калечащее вмешательство, меняющее всю последующую жизнь пациента. Решение о такой операции должно быть не просто стратегически верным, а единственно правильным выходом в безальтернативной ситуации.
Установка уростомы
Этапы хирургического вмешательства определяются видом уростомы, основная цель — создать максимально возможное удобство конкретному пациенту с учётом особенностей его организма и вероятных осложнений. При патологии мочеточника уростомия выполняется только с одной стороны, при процессе в мочевом пузыре может быть одно или два наружных отверстия.
Самый «старый» вид уростомы — уретерокутанеостома, что в дословном переводе означает кожное отверстие мочеточника, то есть нижний конец мочеточника выводится на переднюю брюшную стенку чуть выше тазовых костей. В этом случае моча из почки течет постоянно и без мочеприемника жить невозможно. Сегодня от такого вида уростомии постепенно отказываются, поскольку не контролируется функция выделения мочи, возможна восходящая инфекция и развитие хронического пиелонефрита с исходом в почечную недостаточность.
Более физиологичная уростома создается с использованием отрезка кишечника в качестве временного резервуара, на первом этапе операции иссекается — резецируется участок в несколько сантиметров тонкой или толстой кишки, далее в него вшиваются оба мочеточника и наружу в правом боку выводится только кишка. Такая уростома носит название
«илеум-кондуит»
и бывает либо «сухой», либо «влажной».
При «влажной» уростоме моча оттекает по мере заполнения кишечного кондуита и требуется ношение мочеприемника со специальным клапаном.
«Сухая» уростома опорожняется с помощью катетера, поскольку оттекающая из почки по мочеточнику моча собирается в резервуаре из кишки, искусственный наружный мочеприемник не нужен. Формирование «сухой» стомы технически сложнее и продолжительнее по времени, потому что из кишечной стенки создается клапан, препятствующий самопроизвольному истечению мочи наружу.
Любой вариант уростомы формируется только после удаления мочевого пузыря, это завершающий этап цистэктомии. Полное хирургическое вмешательство состоит из двух этапов при формировании уретерокутанеостомы — цистэктомии и последовательном наложении двух наружных стом, при илеокондуите добавляется «средний» этап — резекция кишечника, а наружное отверстие только одно.
Операция длительная и требует общего наркоза. У ослабленного хроническим заболеванием пациента предпочтительно формирование уретерокутанеостом из-за меньшей длительности оперативного вмешательства и наркоза, следовательно, и восстановление проходит быстрее.
Послеоперационный период
Течение послеоперационного периода обусловлено исходным состоянием пациента, то есть каким он попал на операционный стол, характером заболевания. Цистэктомия — плановое вмешательство, перед которым обязательно проводится серьезная подготовка. При травме мочевого пузыря операция, как правило, экстренная.
Ранние послеоперационные осложнения не отличаются от таковых при других хирургических вмешательствах. Характерные «почечные» проявления — возможность развития восходящей мочевой инфекции, для профилактики которой используются антибиотики.
Восстановление и уход
В последующие после операции полтора-два месяца постепенно уменьшится отек наружного «столбика» уростомы, она станет меньше и поменяет цвет с ярко-бордового на розовый. Стекающая в мочеприемник моча, как правило, не бывает кристальной прозрачности из-за примеси выделяемой кишкой слизи, но не должна быть мутной. Помутнение — признак инфицирования и требует экстренных лечебных мероприятий.
При «влажной» уростоме можно использовать однокомпонентные уроприемники, состоящие из мешка с пластиной, или двухкомпонентные, где пластина и мешок раздельные. Время замены приемника зависит от его конструкции. При каждой замене наклеивающейся пластины проводится обмывание уростомы водой, выбор специальных очищающих средств огромен. Пациент может принимать душ и ванну с приемником и без него, главное — не использовать моющих средств, мешающих герметичному приклеиванию пластины мочеприемника.
Мы вам перезвоним
Оставьте свой номер телефона
При неприятных ощущениях около стомы необходимо обратиться к врачу, возможно раздражение кожи мочевыми солями, специалист подберет оптимальное местное лечение. При изменении прозрачности выделяемой мочи необходимо срочно провести её анализ.
Через несколько недель после операции уход за уростомой станет обыденностью, как и сама стома, тем не менее, при неестественном для организма выделении мочи в любое время может потребоваться квалифицированная медицинская помощь.
В круглосуточно работающей клинике Медицина 24/7 в любое время дня и ночи, в любой день и даже праздники доступна высококачественная медицинская помощь. Обращайтесь — мы поможем!
Материал подготовлен врачом-онкологом, хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Список литературы:
- Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. /Pак мочевого пузыря// Изд. Медицина, -М; 2001.
- Урология/ Под ред. Глыбочко П.В., Аляева Ю.Г.//Изд. Феникс, Ростов-на-Дону; 2014.
- Kilciler M., Bedir S., Erdemir F., et al. /Comparison of ileal conduit and transureteroureterostomy with ureterocutaneostomy urinary diversion// Urol Int.; 2006, 77.
- Wiesner C., Bonfig R., Stein R., et al. /Continent cutaneous urinary diversion: long-termfollow-up of more than 800 patients with ileocecal reservoirs// World J Urol.; 2006.
Источник