Рентгенологические методы мочевого пузыря

Методы лучевого обследования мочевого пузыря

а) Эмбриология и анатомия. Мочевой пузырь – это полый растяжимый орган с сильной мышечной стенкой. В эмбриогенезе мочевой пузырь развивается из урогенитального синуса, который располагается рядом с аллантоисом (производное задней кишки, сообщающееся с пупком). Инволюция аллантоиса в норме происходит ко второму месяцу гестации, в результате чего формируется срединная пупочная связка. Любые сохранившиеся части канала аллантоиса называются рудиментами урахуса.

Дистальные отделы мочеточников входят в заднебоковую стенку мочевого пузыря в области треугольника. Устье уретры формирует дистальную вершину треугольника у основания мочевого пузыря.

Стенка мочевого пузыря состоит из четырех слоев. Просвет выстлан уротелием, который состоит из 3-7 слоев многослойного плоского эпителия. Клетки этого эпителия могут растягиваться и менять форму от кубической до плоской в зависимости от растяжения мочевого пузыря (отсюда термин переходный эпителий). Второй слой представлен собственной пластинкой слизистой, которая имеет обильное кровоснабжение. Третий слой представляет собой мышечные волокна детрузора (собственного мышечного слоя).

Детрузор – это сложная сеть переплетающихся гладкомышечных волокон. Внутренние и внешние мышечные волокна обычно имеют тенденцию к продольной ориентации, но отдельные слои обычно не различимы. Волокна детрузора соединяются с капсулой предстательной железы (или с передней стенкой влагалища у женщин) и мышцами тазового дна. Четвертый, адвентициальный слой состоит из соединительной ткани. Серозная оболочка, представленная брюшиной, имеется только в области дна мочевого пузыря.

Мочевой пузырь расположен забрюшинно, окружен рыхлой соединительной тканью и клетчаткой малого таза. Околопузырное пространство содержит мочевой пузырь и урахус. Предпузырное пространство (также называемое пространством Ретциуса) продолжается кпереди от лобкового симфиза и соединяется сзади с позадипрямокишечным пространством. В этих пространствах может скапливаться большое количество жидкости в случае забрюшинного разрыва мочевого пузыря или кровоизлияния вследствие перелома таза.

(Слева) На рисунке показано развитие мужского плода, виден урахус, продолжающийся от купола мочевого пузыря к пупку. В норме происходит его инволюция и формирование срединной пупочной связки. Дефект формирования приводит к появлению аномалий урахуса.

(Справа) Вид сзади передней стенки таза: видна срединная пупочная связка в виде срединной структуры, продолжающейся краниально от купола мочевого пузыря. По обеим сторонам находятся медиальные пупочные ямки, которые покрывают облитерированные пупочные артерии.

б) Методы визуализации и показания:

1. Традиционная цистография. Этот метод используется, прежде всего, для выявления затеков мочевого пузыря (либо вследствие травмы живота, либо вследствие ятрогенного повреждения) или наличия свищей (пузырно-ободочных, пузырно-кишечных и пузырно-влагалищных). При условии правильного выполнения, чувствительность цистографии для обнаружения травм мочевого пузыря составляет 90-100%.

Во всех случаях перед введением контраста должна выполняться обзорная рентгенография. Важное условие – адекватное растяжение мочевого пузыря, которое достигается введением минимум 300 мл контрастного вещества. Если мочевой пузырь не растянут должным образом можно легко пропустить небольшие затеки. В идеале, исследование должно быть выполнено под контролем рентгеноскопии с выполнением снимков в косой проекции. Однако на практике такие пациенты зачастую имеют переломы таза и не мобильны.

Тем не менее, в этой ситуации можно выполнить диагностическую визуализацию, но обязательным условием является получение изображений максимально заполненного мочевого пузыря и после его опорожнения. Важность получения изображений после опорожнения мочевого пузыря невозможно переоценить, поскольку приблизительно в 10% случаев травму можно увидеть только на изображении после опорожнения.

Затеки могут быть внебрюшинными и определяться как очаговые скопления контраста, или внутрибрюшинными, при которых контраст свободно затекает и очерчивает петли кишечника. Свищи также хорошо визуализируются путем накопления контраста в тонкой и толстой кишках или во влагалище.

(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: скопление газа в небольшом дивертикуле урахуса. Дивертикул очерчен асцитической жидкостью с обеих сторон. Он продолжается кверху к пупку в виде фиброзного тяжа, срединной пупочной связки.

(Справа) КТ без контрастирования, более низкий срез: у этого же пациента определяется мочевой пузырь треугольной формы из-за наличия дивертикула урахуса.

2. КТ-цистография. КТ-цистография по сравнению с традиционной цистографией обладает равной чувствительностью и специфичностью в отношении определения затеков мочевого пузыря и может быть выполнена во время КТ первичной травмы. Следует обратить внимание на то, что простое пережатие катетера Фолея при выполнении рутинного КТ органов брюшной полости и малого таза недостаточно для оценки травмы мочевого пузыря.

После рутинного КТ-исследования мочевой пузырь должен быть опорожнен и наполнен как минимум 300 мл разбавленного контрастного вещества, после чего необходимо повторно выполнить сканирование мочевого пузыря. Мультипланарное реконструкция изображений в корональном и сагиттальном срезах очень эффективно при определении точного места повреждения. В отличие от традиционной цистографии, получение изображений после опорожнения мочевого пузыря необязательно.

3. КТ и МРТ мочевого пузыря. Оба метода не являются оптимальными для оценки стенки мочевого пузыря. Недостаточное растяжение стенки может быть ошибочно принято за утолщение и небольшие, объемные образования, не имеющие ножки могут быть пропущены из-за перерастяжения стенки. С помощью этих методов нельзя с точностью определить глубину инвазии опухоли встенку. МРТ обладает умеренной точностью в определении стадии Т опухолевого роста. В настоящее время определяющая роль данных методов визуализации состоит в дифференцировании локализованных форм заболевания от распространенных, выявлении лимфаденопатии и отдаленных метастазов.

В ближайшем будущем дальнейшие достижения в технологии мультипараметрической МРТ могут способствовать повышению точности в определении стадии Т.

Фронтальный срез мочевого пузыря мужчины: мочевой пузырь лежит на предстательной железе. Стенка мочевого пузыря обладает крепким мышечным слоем и очень растяжима. Мочеточники впадают в мочевой пузырь в переднемедиальном направлении, под косым углом, что препятствует рефлюксу мочи в мочеточники. Фронтальный срез мочевого пузыря женщины: мочевой пузырь лежит почти непосредственно на мышцах тазового дна. Купол мочевого пузыря покрыт брюшиной. Треугольник – это очерченная треугольная структура в основании мочевого пузыря, вершины которого представлены устьями мочеточников и уретры. Мочевой пузырь окружен слоем рыхлой жировой клетчатки и соединительной ткани (околопузырное пространство), которое сообщается с забрюшинным пространством.

4. УЗИ мочевого пузыря. Мочевой пузырь без труда визуализируется посредством трансабдоминального сканирования, нотакая визуализация чревата ошибками. При неадекватном наполнении мочевого пузыря, можно переоценить наличие утолщения стенки мочевого пузыря. В дополнение, передняя стенка плохо поддается оценке из-за артефактов реверберации. Для оценки васкуляризации опухолей и наличия мочеточниковых выбросов эффективна цветовая допплерография. Также легко высчитывается остаточный объем мочи.

в) Тактика при опухолях мочевого пузыря. Патологические состояния мочевого пузыря могут проявляться как в виде очагового образования, так и диффузного утолщения стенки мочевого пузыря. Очаговые образования наиболее часто являются опухолями, но могут возникать вследствие врожденного, воспалительного или инфекционного процессов. Некоторые очаговые дефекты, такие как уретероцеле, могут иметь очень специфичный вид. Воспалительные заболевания, не относящиеся к мочевому пузырю, к примеру, болезнь Крона и дивертикулит, могут быть ассоциированы со свищами мочевого пузыря и стать причиной очаговой аномалии стенки мочевого пузыря. Во многих случаях клинические, макроскопические и лучевые признаки этих образований могут наслаиваться друг на друга; поэтому, зачастую требуется гистологическая оценка образований.

Опухоли мочевого пузыря развиваются из любых его слоев. В широком смысле они классифицируются как эпителиальные, либо неэпителиальные (мезенхимальные) новообразования. Более чем 95% опухолей мочевого пузыря являются эпителиальными. Эпителиальные опухоли, которые произрастают из нормального уротелия называются переходноклеточным раком. Спектр новообразований берет начало от доброкачественных папиллом до рака in situ и инвазивного рака. Другие первичные эпителиальные опухоли включают плоскоклеточный рак и аденокарциному. Ввиду того, что эпителиальные образования развиваются из наиболее поверхностного слоя стенки мочевого пузыря, они зачастую проявляются в виде прерывистых дефектов наполнения внутри просвета.

Опухоли, развивающиеся из мезенхимальной ткани произрастают из мышц, нервов, хрящей, жировой клетчатки, фиброзной ткани и кровеносных сосудов. Доброкачественные опухоли включают в себя лейомиомы, параганглиомы, фибромы, гемангиомы, солитарные фиброзные опухоли, нейрофибромы и липомы. Злокачественные опухоли включают в себя рабдимоисаркому, лейомиосаркому, лимфому и остеосаркому. Потому как мезенхимальные опухоли развиваются из подслизистого слоя стенки мочевого пузыря, они зачатую представляют из себя гладкие образования внутри просвета. Однако при крупном размере опухоли могут изъязвляться и их ошибочно можно принять за образование слизистого слоя.

Некоторые опухоли могут вызывать диффузное утолщение стенки (наиболее часто аденокарцинома и лимфома), но это явление более характерно для неопухолевых поражений. Диффузное утолщение стенки мочевого пузыря может развиться вследствие множества состояний, включая бактериальную или аденовирусную инфекцию, шистозоматоз, туберкулез и воспалительные процессы, такие как кистозный цистит, железистый цистит или эозинофильный цистит. Химиотерапия (вчастности, циклофосфамидом) или облучение также могут вызывать диффузное утолщение стенки. Несмотря на то, что рентгенологические признаки этих нарушений менее специфичны, тем не менее, рентгенологическое исследование является значимым.

Проявления цистита: мочевой пузырь с утолщенными стенками и накапливающей контраст слизистой, а также периваскулярными воспалительными изменениями. Разнообразие типов цистита требует патоморфологической диагностики. Инфицирование мочевого пузыря туберкулезом и шистозоматозом проявляется неспецифичным утолщением и изъязвлением стенки мочевого пузыря в острую фазу.

Эти состояния должны быть заподозрены у иммунокомпрометиро-ванных пациентов или у пациентов из регионов с высокой распространенностью данных инфекций. В хроническую фазу стенка мочевого пузыря может кальцинироваться; пристеночные кальцификаты являются специфичным признаком хронического шистозоматоза. Диагноз химиотерапевтического цистита и лучевого цистита должен быть клинически подтвержден, но для определения тяжести и оценки осложнений может быть использована визуализация.

(Слева) На рисунке показаны четыре слоя стенки мочевого пузыря: уротелий (А), собственная пластинка слизистой (В), собственный мышечный слой (детрузор) (С) и адвентиция (D). Пятый слой, брюшина, представлен только в области купола мочевого пузыря.

(Справа) Макроскопический образец вскрытого мочевого пузыря. Следует обратить внимание на чрезмерный рост нормального уротелия в спав -шемся состоянии. Определяется геморрагическая, грибовидная уротелиальная опухоль (переходноклеточный рак) у основания мочевого пузыря, выдающаяся в просвет. (Слева) КТ с контрастированием туго заполненного мочевого пузыря, аксиальный срез: визуализируются мочеточники, впадающие в мочевой пузырь. Они определяют уровень треугольника мочевого пузыря. Обратите внимание на очень однородную и тонкую стенку мочевого пузыря.

(Справа) Цветовая допплерография в поперечной плоскости: визуализируются мочеточниковые выбросы с обеих сторон, что свидетельствует об их проходимости. Обратите внимание на артефакт реверберации передней стенки мочевого пузыря. Это является главным нюансом при использовании УЗИ для оценки мочевого пузыря. (Слева) КТ-цистография, аксиальный срез: образование слизистой неправильной формы, которое оказалось переходно-клеточным раком со слабо выраженной инвазией в прилегающую околопузырную жировую клетчатку (стадия Т3b). Очаговые образования слизистой почти во всех случаях злокачественные.

(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: гиперденсное, диффузное утолщение стенки мочевого пузыря. Это был цистит, индуцированный химиотерапией цикпофосфамидом. Диффузное утолщение стенки мочевого пузыря наиболее часто встречается при доброкачественных опухолях, но может наблюдаться и при злокачественных.

г) Список использованной литературы:

1. Rajesh A et al: Bladder cancer: evaluation of staging accuracy using dynamic MRI. Clin Radiol. 66(12): 1140-5, 2011

2. Ramchandani P et al: Imaging of genitourinary trauma. AJR Am J Roentgenol. 192(6):1514-23, 2009

3. Wong-You-Cheong JJ et al: From the s of the AFIP: Inflammatory and non neoplastic bladder masses: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 26(61:1847-68, 2006

4. Wong-You-Cheong J et al: Neoplasms of the urinary bladder: Radiologicpatho-logic correlation. RadioGraphics 26: 553-580, 2006

5. Tekes A et al: Dynamic MRI of bladder cancer: evaluation of staging accuracy. AJR Am J Roentgenol. 184(1):121-7, 2005

– Также рекомендуем “КТ, УЗИ, цистография при аномалии урахуса”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.10.2019