Рефлюксом мочи из мочевого пузыря в почки

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – процесс патологического заброса мочи из мочевого пузыря обратно по мочеточникам в лоханки и чашечки почек. Вызван недостаточностью клапанного механизма мочевых путей. Приводит к учащению воспалительных процессов, повышению почечного давления, нарушению структуры почечной ткани, гибели нефронов с последующим нефросклерозом и высоким риском почечной недостаточности.

Общие сведения

ПМР можно встретить примерно у каждого сотого урологического пациента. Согласно статистике, заболевание чаще проявляется в детском возрасте:

60% – дети 0–12 месяцев;
25% – 1–3 лет;
10-15% – 4–12 лет.

Для более старшего возраста (в том числе для взрослых) показатель составляет не более 4-5 %. В 35-60% случаев ПМР является сопутствующим заболеванием при острых и хронических инфекциях мочевых путей.

Патогенез

В норме анатомия пузырно-мочеточникового соединения исключает возможность обратного тока мочи. Острый угол впадения мочеточников и наличие гладких циркуляторных мышц, выполняющих роль сфинктера, создают надежную антирефлюксную защиту. При нарушении структуры или снижении функциональности гладкомышечного аппарата защита падает, и внутрипузырное давление легко преодолевает барьер уретро-везикулярного соустья, выбрасывая мочу в верхние мочевые пути.

Причины

Основные причины аномальной уродинамики:

генетические синдромы (Элерса-Данлоса, Гиршпрунга);
врожденные аномалии структуры мочевыводящих органов – увеличение диаметра отверстий мочеточников, неправильное их положение, укорочение интрамурального отдела, нарушения работы клапанного механизма в верхней части уретры, а также в устьях мочеточников;
затяжные воспалительные процессы в области треугольника Льето (хронический цистит);
нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – при аномалиях развития ЦНС (спина бифида, липомы спинного мозга и т.п.);
нарушение режима опорожнения мочевого пузыря – привычка «терпеть до последнего» постепенно приводит к ослаблению гладкой мускулатуры, инфицированию тканей и различным связанным с этим патологиям (рефлюкс, недержание мочи, хронический цистит).

Справка! Формирование мышечной ткани мочевыводящих путей происходит в период с 15 по 20 неделю внутриутробного развития. Если в этот процесс вмешиваются неблагоприятные факторы в виде генетических программ, внешних или внутренних физико-химических факторов, уже на 21—24 неделе у плода могут проявиться различные аномалии. Все они выявляются в первые годы после рождения ребенка. У взрослых людей ПМР встречается крайне редко и является следствием травм, хронических воспалений и неблагоприятных условий жизни

Классификация

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

По механизму действия ПМР может быть:

пассивным – заброс мочи происходит при наполнении мочевого пузыря;
активным – наблюдается при мочеиспускании;
смешанным, или пассивно-активным.

Вне зависимости от причины развития патологии, у ПМР выделяют 5 стадий заболевания:

1 стадия: рефлюкс мочи не далее мочеточников, деформация структур не наблюдается;
2 стадия: рефлюкс доходит до почек, деформация структур не наблюдается;
3 стадия: ПМР с признаками расширения лоханок и чашечек;
4 стадия: наличие умеренных признаков расширения в структуре мочеточников, лоханок и чашечек;
5 стадия: выраженное расширение всех структур с деформацией канала мочеточника и признаками дисфункции нефронов.

Симптомы ПМР

ПМР лишен характерной клинической картины. Особенно сложно диагностировать заболевание на ранних стадиях, когда симптомы полностью отсутствуют. Основные признаки формируются на 3-й стадии болезни и во многом схожи с симптомами воспалительных патологий. У маленьких детей проявляется по типу пиелонефрита. У детей старшего возраста и взрослых общий симптомокомплекс выглядит следующим образом:

дискомфорт и боль в области почек при мочеиспускании;
постоянное ощущение расширения в мочевом пузыре;
проблемы с мочеиспусканием – частые позывы, прерывистая струя, застой мочи;
отеки тканей;
повышенное артериальное давление;
головная боль, общее ухудшение самочувствия.

Методы диагностики

Основной метод диагностики ПМР – микционная цистография. Она подтверждает факт деформации коллекторной системы почек и мочеточников, определяет форму рефлюкса и степень развития патологии. Дополнительные методы:

экскреторная урография – определяет тонус верхних мочевых путей;
УЗИ – выявляет наличие склеротических изменений в тканях;
цистоскопия – проводится при дифференциальной диагностике для исключения цистита;
урофлоуметрия и цистометрия – необходима для исследования уродинамики в нижних мочевых путях;
радиоизотопное обследование – для оценки функциональной активности почек.

Дополнительно врач назначает ряд лабораторных тестов для выявления причины заболевания: общий и биохимический анализ мочи, общий анализ крови, бакпосев, тест на ферменты, иммунограмму и др.

Как проходит лечение

В зависимости от причины и стадии заболевания, задействуют консервативные или хирургические методы. Безоперационное воздействие медикаментами и физиотерапией успешно восстанавливает уродинамику в 60—70% случаев ПМР на 1–3 стадии заболевания. К хирургии в обязательном порядке прибегают при лечении 4–5 стадии патологии, при врожденных аномалиях мочевыводящих путей, а также при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии.

Консервативное лечение

Длительность медикаментозно-физиотерапевтического лечения составляет в среднем 6–12 месяцев. Для профилактики рецидивов назначаются курсы фитотерапии. Медикаментозная терапия:

антибиотики (с учетом чувствительности возбудителя);
уросептики (нитрофураны, хинолоны, сульфаниламиды), в том числе для внутрипузырных инсталляций;
противовоспалительные средства, в том числе мембраностабилизирующие препараты;
иммуностимуляторы;
витамины и минеральные комплексы;
средства для профилактики рубцевания почечной ткани.

Наибольшую сложность представляет лечение функциональных расстройств нейрогенной природы. В этом случае большое внимание уделяют методам физиотерапии. Среди них:

электрофорез;
ультразвуковое воздействие на область мочевого пузыря;
электростимуляция;
рефлексотерапия.

Хирургическое лечение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Главный смысл любых антирефлюксных операций заключается в удлинении внутрипузырного участка мочеточника путем создания искусственного подслизистого тоннеля или смещении положения их отверстий. Хирургическое устранение причин ПМР проводят двумя путями:

Метод эндоскопии актуален на ранних стадиях ПМР (1–3) при условии сохранения тонуса и сократительной функции сфинктеров мочеточников. В таком случае подслизистую имплантацию гелями выполняют трансуретрально – с помощью цистоскопа. Операция неэффективна при патологическом положении устьев мочеточников за пределами треугольника Льето, при выраженном их расширении. При наличии острого воспалительного процесса операцию не проводят.
Традиционная пересадка мочеточника методом открытой хирургии или лапароскопии актуальна при диагностировании 4–5 стадии заболевания, а также при рецидивах ПМР после проведения эндоскопии. Во время операции делают резекцию поврежденного отдела мочеточника с последующей имплантацией в новом месте и наращиванием антирефлюксной защиты.

Прогноз и профилактика

Прогноз на будущее зависит от стадии заболевания и степени повреждения почечной паренхимы. По данным статистики хирургическое лечение успешно устраняет ПМР в 85—98% случаев, после чего со временем восстанавливается работы почек (30% случаев) и отмечается общая стабилизация состояния (60% случаев). У маленьких детей эти показатели еще выше.

Во избежание рецидива, следует придерживаться правил профилактики, которые сводятся к своевременной диагностике и лечению инфекционных заболеваний, а также выполнению обязательно бытовых правил здоровья и гигиены:

не ходить с переполненным мочевым пузырем – терпеть до последнего вредно для его гладкой мускулатуры;
избегать переохлаждения тазовых органов;
тщательно соблюдать правила интимной гигиены.

При положительном исходе лечения пациенту показана регулярная диспансеризация в течение 5 лет: первые 2 года – 2 раза в год, затем – 1 раз в год. Дополнительно пациент самостоятельно сдает анализ мочи на стерильность: первое время – ежемесячно, затем – каждые 3 месяца. По истечении срока, при отсутствии обострений пациента снимают с диспансерного учета.

Источник

Пузырно-мочеточниковым, или везикоуретеральным, рефлюксом называется вытекание мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Заболевание приводит к забросу урины в почки (пузырно-мочеточниково-лоханочному рефлюксу) и развитию почечной недостаточности.

Как возникает заболевание

В области впадения мочеточников в мочевой пузырь находится запирательный сфинктерный аппарат, который работает, как клапан, пропуская урину только в одну сторону. Этот процесс обеспечивается определённым углом впадения мочевыделительных путей и работой специальных мышц-сфинктеров. Если он нарушается, урина начинает перетекать из мочевого пузыря обратно в мочеточники и поступать в собирательную систему – почечные лоханки и чашечки. Вместе с ней в верхние мочевые пути попадают болезнетворные микробы. Возникает воспаление мочеточников – уретерит – и почек – пиелонефрит.

Скопление урины приводит к перерастяжению мочеточников, а затем и чашечно-лоханочной системы (гидронефрозу). Возникает воспаление, приводящее к почечной недостаточности.

Причины пузырно-мочеточникового рефлюкса

Врожденные аномалии развития мочевыделительной системы. Этот тип болезни обнаруживается в раннем детстве. Однако при незначительных аномалиях такая форма патологии может протекать бессимптомно и проявиться во взрослом возрасте, например на фоне беременности. Врожденные аномалии, приводящие к рефлюксу, часто имеют наследственные причины, поэтому встречаются у близких родственников.
Воспалительные процессы мочевыделительной системы. Постоянное воспаление отрицательно влияет на ткани запирающего аппарата, который теряет эластичность и начинает пропускать урину. Везикоуретеральный рефлюкс также может быть осложнением запущенных инфекций, в том числе ЗППП.
Скопление мочи, вызванное переполнением мочевого пузыря. В этом случае мышца, запирающая выход в мочеточник, не может противостоять постоянному давлению и начинает пропускать мочу. Такая ситуация часто возникает на фоне нарушения функции мочевого пузыря, вызванной поражениями нервной системы. Заброс также возникает при нарушении оттока, произошедшем из-за снижения проходимости мочеиспускательного канала.
Последствия травм. В этом случае возникают рубцовые изменения в мочевыделительных путях, что приводит к обратному току урины.

Рефлюкс

Классификация пузырно-мочеточниковых рефлюксов

Односторонний, при котором заброс мочи происходит только с одной стороны. Этот тип болезни чаще всего возникает при врожденных аномалиях или после травм.
Двусторонний, при котором обратное течение урины идет с обеих сторон. Чаще всего такое состояние сопровождает воспалительные процессы и переполнение мочевого пузыря. Этот тип болезни протекает намного тяжелее и быстрее приводит к почечной недостаточности.
Активный – пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникающий в момент мочеиспускания.
Пассивный, при котором имеется постоянный свободный проход из мочевого пузыря в мочеточники.
Активно-пассивный. В этом случае постоянный заброс урины усиливается в момент мочеиспускания.
Первичный, возникающий из-за неправильного развития мочевыводящих путей. Чаще всего нарушение вызвано изменением угла прохождения мочеточника, неправильным расположением его устья, удвоением, выпячиванием (дивертикулом) стенки.
Вторичный – возникающий из-за воспалительных процессов, плохого оттока урины и других причин.

Различают пять стадий (степеней) пузырно-мочеточникового рефлюкса:

1 степень – в этом случае моча забрасывается только в тазовый отдел мочеточника, непосредственно прилегающий к мочевому пузырю. Пути оттока урины не расширены и нормально функционируют, а заболевание может протекать много лет без возникновения осложнений.
2 степень – урина забрасывается в мочеточник, но не поступает в лоханки и чашечки. Эта форма заболевания также может протекать бессимптомно.
3 степень – урина достигает собирательной системы, но ее расширение не прослеживается. Наблюдается склонность к инфекциям мочеполовой системы, а также незначительное снижение мочевыделительной функции.
4 степень – фиксируется расширение мочевыводящей системы. У заболевших значительно снижена мочевыделительная функция. Без лечения заболевание приводит к угрожающим жизни ситуациям, вплоть до полной анурии – прекращения мочеотделения.
5 степень – характеризуется выраженным расширением мочевыводящих путей и застойными явлениями в них. Снижается выработка мочи, появляются признаки интоксикации – отравления организма токсинами, которые не могут быть выведены из организма. Таким пациентам требуется постоянная очистка крови с помощью гемодиализа (аппарата «Искусственная почка»).

Стадии

Классификация рефлюксов по Международному классификатору МКБ-10

Код	Тип болезни	Примечание
N13.7	Уропатия – нарушение оттока мочи, вызванная пузырно-мочеточниковым рефлюксом	Большинству случаев заболевания присваивается именно этот код
N13.8	Другая обструктивная и рефлюкс-нефропатия	Обструктивная – имеющая какие-либо препятствия на своем пути. Все формы заболевания, сопровождающиеся затруднением оттока мочи, относят к этой категории
N13.9	Неуточненная обструктивная и рефлюкс-уропатия	Неуточненные нарушения оттока мочи, при которых она вытекает в обратном направлении
N11.0	Пиелонефрит, связанный с рефлюксом	Гнойное поражение почек, вызванное забросом мочи вверх по мочевыводящим путям

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса

Проявление болезни зависит от степени тяжести. Легкие формы могут вообще никак не проявляться, случайно обнаруживаясь во время УЗИ малого таза, рентгена и других исследований.

В более тяжелых случаях, сопровождающихся переполнением органов мочевыделительной системы, ощущается боль в животе, тяжесть в пояснице. Может наблюдаться кровь в моче. Характерны часто возникающие (рецидивирующие) или хронические пиелонефриты. Пациенты жалуются на периодическое повышение температуры и отёки.

Пиелонефрит

Тяжелая форма сопровождается почечной недостаточностью, жалобами на сильные боли в пояснице, отёчность, температуру, слабость. Наблюдаются симптомы интоксикации – тошнота, рвота, снижение аппетита, различные высыпания на коже, неприятный аммиачный запах, исходящий от тела.

Осложнения при пузырно-мочеточниковом рефлюксе

Нефросклероз – «сморщенная почка» – замещение почечной ткани соединительной, которая не может очищать кровь и фильтровать мочу. Такое осложнение практически всегда сопровождает тяжелые формы рефлюкса.
Мочекаменная болезнь, спровоцированная воспалительным процессом. Камни мешают работе мочевыделительных путей, усугубляя течение болезни.
Гипертония – повышение давления, вызванное выбросом почечными клубочками биологически активных веществ, вызывающих сужение сосудов.
Анемия (малокровие), вызванное снижением уровня гормона эритропоэтина, вырабатываемого почками. Это вещество участвует в кроветворении, поэтому уменьшение его концентрации вызывает нарушение выработки красных кровяных телец – эритроцитов.
Абсцессы, фурункулы, карбункулы, вызванные инфекцией, попавшей из нижних отделов мочевыделительной системы.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Постановка диагноза начинается с осмотра. Врач спрашивает об имеющихся жалобах, времени и очередности их появления. Обязательно уточняется наличие хронических патологий мочевыделительных путей. Измеряется давление, поскольку при такой патологии может развиться гипертония.

Проводится осмотр пациента, пальпация (ощупывание) области живота и поясницы. Поколачивание по поясничной области при этой патологии может сопровождаться болью. Зачастую прощупываются переполненный плотный мочевой пузырь и увеличенные почки.

С целью дифференциальной диагностики – исключения других болезней – назначают:

УЗИ почек и мочеточников. Обнаруживается расширение чашечно-лоханочной системы и путей оттока урины. С помощью УЗИ также можно выявить наличие врождённых аномалий, вызвавших развитие пузырно-мочеточниковых рефлюксов.
УЗИ органов малого таза. Исследование выявляет камни, опухоли, воспалительные процессы в мочевом пузыре, приводящие к рефлюксу.
УЗИ простаты. Этот орган, расположенный в малом тазу, окружает мочеиспускательный канал. Поэтому опухоли и возрастное увеличение простаты приводят к сдавлению уретры, сопровождающемуся нарушением мочеиспускания и переполнением мочевыделительных путей.
Различные пробы мочи, во время которых обнаруживают снижение плотности урины, уменьшение ее выделения, примеси крови, гноя, белка. В анализах мочи также могут присутствовать болезнетворные бактерии.
Общий анализ крови, в котором может обнаруживаться ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, снижение количества эритроцитов и гемоглобина.
Биохимический анализ крови, при проведении которого исследуются основные почечные показатели – креатинин, мочевина, органические кислоты, белки, электролиты – калий, натрий, хлор.
Для уточнения диагноза также могут назначаться анализы на половые инфекции и цистоскопия – осмотр слизистой мочевого пузыря с помощью прибора цистоскопа.

УЗИ почек

Проанализировав результаты исследований, врач не только выяснит наличие болезни, но и определит ее причину.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Лечение заболевания проводится в зависимости от его тяжести. В легких случаях достаточно регулярных осмотров у уролога с прохождением УЗИ, сдачей анализов и выполнением лечебных рекомендаций.
В более тяжелых ситуациях назначают мочегонные и противовоспалительные средства. При присоединении инфекции показаны антибиотики, а при повышенном давлении – препараты от гипертонии.
Нужно соблюдать диету с ограничением соли, исключением жирных, пряных и острых блюд, увеличением количества фруктов и овощей. Запрещаются газированные напитки, крепкий чай, алкоголь. Пациенту нужно выработать привычку не сдерживаться при позывах в туалет.
Болезнь также лечат с помощью операций. В легких случаях (I-II стадия) проводится эндоскопическая коррекция – введение в устья мочеточников геля, играющего роль сфинктера.
Для лечения тяжелых форм болезни проводится операция по созданию нового соединения мочеточника и мочевого пузыря – уретероцистоанастомоз. При одностороннем поражении, сопровождающемся нефросклерозом и гнойными процессами, удаляют почку вместе с расширенными путями оттока.

Поскольку заболевание имеет склонность прогрессировать, при его симптомах нужно обратиться к урологу в «Университетскую клинику», обследоваться и лечиться. В этом случае удастся избежать тяжёлых хирургических вмешательств и опасных осложнений.

Источник