Рефлюкс мочевого пузыря у детей видео
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – урологическая патология, в результате которой происходит нарушение функции сфинктера мочевого пузыря, и моча может поступать обратно из пузыря в мочеточник.
Этому заболеванию наиболее часто подвержены дети от рождения и до 12 лет, но диагностируется рефлюкс и у взрослых.
Общая информация о заболевании у ребенка
Мочевой пузырь — орган в виде мышечной полости, в который под острым углом входят две воронковидные трубки мочеточников.
По ним урина поступает в пузырь и выводится через мочеиспускательный канал. Каждый мочеточник снабжен сфинктером – клапаном, предотвращающим обратное течение мочи за пределы мочевого пузыря.
Сбой в работе клапана нарушает слаженную деятельность органов системы мочевыделения, и моча получает возможность двигаться в обоих направлениях: не только в пузырь, но и из него в мочеточник.
Это и называют пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Накапливаясь в трубке мочеточника, урина растягивает и деформирует его стенки, а попадание в мочу бактерий приводит к развитию инфекционных заболеваний.
В тяжелых случаях заброс мочи может доходить до почечных лоханок, что вызывает их расширение и способствует формированию в почках воспалительных и инфекционных процессов.
Причины возникновения у детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс бывает первичным (врожденным) и вторичным (возникшим вследствие сопутствующих патологий органов мочевыделения).
К причинам врожденного ПМР можно отнести:
- аномальное вхождение устьев мочеточника в полость пузыря;
- наличие возле устья аномального дивертикула мочевого пузыря;
- удвоение мочеточника;
- недостаточное схождение краев трубки мочеточника;
- короткий подслизистый туннель вне пузырного отдела;
- неправильное строение устья.
У детей ПМР чаще всего врожденного характера, а вот вторичная патология развивается в любом возрасте.
Спровоцировать вторичный ПМР могут следующие факторы:
- инфекция сфинктера мочеиспускательного канала;
- склеротические изменения шейки мочевого пузыря;
- цистит;
- синдром гипер активного пузыря;
- патологии простаты;
- стриктура мочеиспускательного канала;
- нарушение функции мочевого пузыря и уменьшение его объема.
Способствовать формированию ПМР может повреждение спинного мозга, врожденное или полученное в результате травмы, образование в мозге доброкачественных или раковых опухолей, а также генетическая предрасположенность.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может наблюдаться постоянно или иметь транзисторный характер – возникать во время обострения болезней органов мочевыделения.
Стадии и виды патологии
Патология делится на несколько стадий:
- стадия 1 — моча забрасывается не дальше тазовой области трубки мочеточника;
- стадия 2 — урина проходит весь мочеточник и попадает в почки;
- для 3 стадии характерно расширение почечных лоханок при неизмененных стенках мочеточника;
- стадия 4 — деформируются лоханки почек и мочеточники;
- в 5 стадии наблюдается нарушение фильтрующей и выделительной функции почки, в результате истончения ее тканей.
Различают такие виды ПМР:
- активный – заброс урины из пузыря производится во время мочевыделения;
- пассивный – попадание урины за пределы полости пузыря осуществляется независимо от процесса мочеиспускания;
- активно-пассивный.
Патология может затронуть только один из мочеточников. В таком случае наблюдается умеренная дисфункция почек. Если повреждаются оба мочеточника, то функция почек снижается на 60% и более.
Клиническая картина
Развитие пузырно-мочеточного рефлюкса можно обнаружить, если обратить внимание на следующие симптомы:
- повышение давления;
- появление головных болей и головокружения;
- лихорадка с ознобом и высокой температурой;
- моча приобретает неприятный запас и красноватый цвет, мутнеет и становится пенистой;
- учащенное мочеиспускание с выделением небольшого количества урины;
- склонность к отекам;
- распирающая боль в пояснице;
- болевые ощущения в крестце и пояснице, возникающие после мочеиспускания.
В детском возрасте ПМР проявляется такими характерными признаками, как:
- ночное недержание мочи;
- необъяснимое повышение температуры;
- плач у младенцев во время мочевыделения;
- болевой синдром в области живота;
- задержка в развитии.
Способы диагностики
Диагностика патологии начинается с визуального осмотра пациента, измерения давления и сбора данных о жалобах больного, предыдущих и сопутствующих заболеваниях.
Следующим этапом будет проведение лабораторных и инструментальных исследований:
-
Общий и биохимический анализ крови – важным показателем будет количество эритроцитов и лейкоцитов, а также уровень СОЭ. - Общий анализ мочи – интересует наличие в урине сахара и белка, а также показатели эритроцитов и лейкоцитов.
- Компьютерная томография, с ее помощью можно получить максимальную картину течения болезни.
- УЗИ – помогает определить патологию расположения и строения почек, и степень повреждения мочеточников.
- Нефросцинтиграфия – внутривенно или внутрь мочевого пузыря вводится радиоактивное вещество и отслеживается его выведение через почки.
- Цистоуретрография – в полость пузыря вводится контрастное вещество и в процессе мочеиспускания проводится ряд рентгеновских снимков.
- Цистоскопия – помогает оценить устья мочеточников и слизистую мочевого пузыря.
- Урофлоуметрия – позволяет определить скорость движения мочи.
Методы терапии
Метод лечения патологии выбирается в зависимости от возраста больного и тяжести протекания заболевания.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей лечится успешно. Особенно благоприятные результаты достигаются при условии начала терапии на ранних этапах формирования патологии.
Часто ПМР у младенцев имеет тенденцию исчезать самостоятельно. Поэтому изначально назначается консервативная терапия, направленная на предупреждение и лечение инфекционных заболеваний мочевыделительной системы.
Консервативное лечение
На данном этапе показаны следующие клинические рекомендации:
- прием антибиотиков и препаратов, снижающих давление;
- изменение рациона с ограничением употребления белков, соли и продуктов с большим количеством жира;
- мочеиспускание должно осуществляться с промежутком в два часа вне зависимости от наполненности пузыря;
- периодическое опорожнение мочевого пузыря через катетер;
- проведение физиопроцедур (электрофореза).
Консервативная терапия продолжается не менее 6 месяцев, а иногда ее длительность составляет 12 месяцев, но у 70% больных, а у детей до года и в 100% случаев, наступает полное излечение.
Оперативное вмешательство и его выды
Но не всегда удается избежать вмешательства хирурга. Операция показана в таких случаях:
- отсутствуют результаты от методов консервативного лечения;
- ПМР 3 и 4 стадии;
- повреждение обоих мочеточников;
- множественные рецидивы пиелонефрита;
- аномальное строение мочеточника.
При наличии таких факторов проводится оперативное вмешательство с помощью эндоскопа. Это малоинвазивный метод, при котором в нижнюю часть устья мочеточника вживляется имплантат, позволяющий смыкаться верхней и нижней части устья. В результате удается снизить проявление рефлюкса.
Не все аномалии развития можно исправить эндоскопическим методом. В этой ситуации, а также, если заболевание протекает в 4 и 5 стадии, прибегают к хирургической операции на открытом пузыре.
Один вариант подразумевает формирования нового дублирующего клапана мочеточника из слизистой оболочки органа. Подшитая определенным образом слизистая, будет выполнять роль сфинктера, перекрывая обратный путь потоку урины из пузыря.
Современный метод установки искусственного сфинктера применяется довольно редко из-за высокой стоимости операции.
После хирургического вмешательства выздоровление наблюдается более чем у 80% пациентов, но такой метод имеет и свои недостатки:
- больной подвергается общему наркозу;
- при необходимости повтора, оперативное вмешательство будет проходить с затруднениями;
- способ требует продолжительного периода восстановления.
Осложнения и последствия
Попадание мочи в мочеточники и почки, провоцирует инфицирование и воспаление почечных лоханок. Это способствует развитию пиелонефрита и образованию камней в почках.
Возникает риск кровотечений из мочеиспускательного канала.
К тому же в почках повышается давление при каждом акте мочеиспускания. В результате нарушается фильтрационная способность мочевыделительных органов, а в почках наблюдаются склеротические изменения.
В дальнейшем лоханка почки атрофируется и сморщивается, что требует удаления мочеточника вместе с органом.
К возможным последствиям ПМР можно отнести развитие таких патологий:
- вазоренальная гипертензия;
- почечная недостаточность;
- гидронефроз.
Профилактические меры
Развитие первичного рефлюкса предупредить конечно невозможно, но предотвратить формирование вторичной патологии и избежать возникновение осложнений под силу каждому. Для этого следует соблюдать ряд правил:
- Своевременно диагностировать и проводить лечение воспалений и инфекционных заболеваний органов мочеполовой системы.
- Появление любых изменений в процессе мочеиспускания должно стать поводом для обращения к врачу.
- Контролировать артериальное давление и при необходимости принимать гипотензивные препараты.
- Предотвращать проникновение инфекций в мочеиспускательный канал (соблюдать личную гигиену, избегать переохлаждения).
- Соблюдать все рекомендации врача, при необходимости принимать антибактериальные препараты.
- Придерживаться диетического питания, ограничив употребление соли, белковых блюд и продуктов с большим процентом жирности.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – заболевание, легко поддающееся лечению, особенно в детском возрасте.
Следует не запускать патологию, а начать терапию на ранних этапах развития.
В таком случае прогноз довольно благоприятный и удается избежать тяжелого поражения почек и возникновения осложнений.
Источник
У здорового человека моча движется из почки через мочеточник в мочевой пузырь. Если мочевой пузырь полный, давление в нем растет, и клапан пузырного отдела мочеточника смыкается. Поэтому обратное движение мочи исключено. Но при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) клапан поврежден или ослаблен, и моча движется назад к почке.
Чаще всего такую патологию диагностируют у детей до 2 лет.
ПРИЧИНЫ ПМР У ДЕТЕЙ
Во многих случаях причиной развития рефлюкса у ребенка становится воспаление. В результате него теряется эластичность тканей устья мочеточника, и клапан перестает смыкаться.
Часто ПМР возникает ввиду врожденных аномалий пузырного отдела мочеточника.
Спровоцировать развития патологии может высокое давление в мочевом пузыре при неполном смыкании клапана.
ОПАСЕН ЛИ ПМР ДЛЯ РЕБЕНКА
Рефлюкс опасен своими осложнениями. Если вовремя не диагностировать болезнь и не пройти эффективное лечение, может нарушиться почечная функция. Тогда жидкость плохо выводится из организма, и происходит скопление токсинов. В результате может развиться пиелонефрит.
Из-за нарушения оттока мочи и воспалительного процесса в почке происходит рубцевание ткани почки и теряется ее работоспособность.
Иногда рубцевание ткани сопровождается повышением артериального давления. В таких случаях консервативная терапия не справляется с повышенным АД, поэтому необходимо удаление почки.
СИМПТОМЫ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ
В зависимости от степени (стадии) пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей симптомы могут проявляться сильнее или слабее.
Так как чаще всего заболевание поражает маленьких детей, которые не всегда могут рассказать о своих жалобах и плохом самочувствии, особое внимание здоровью ребенка должны уделить родители.
Повышенная температура без признаков простуды и гриппа (насморк, боль в горле, кашель) – первый симптом, который должен насторожить родителей.
Общая слабость, которая появляется из-за повышения АД, также сигнализирует о патологии.
При этом ребенок может испытывать боль в области поясницы при мочеиспускании.
По результатам обследования у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом диагностируется повышенный уровень лейкоцитов в крови и моче и СОЭ в крови – главные признаки воспаления в организме.
ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ
Результаты лабораторных анализов помогают врачу заподозрить острый пиелонефрит и ПМР у ребенка. Далее маленький пациент должен пройти инструментальное обследование.
Главный этап диагностики рефлюкса – цистография. Это исследование позволяет визуализировать обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку.
Поскольку рефлюкс – динамический процесс, который может быть различной продолжительности и интенсивности и возникает при различном наполнении мочевого пузыря, важно для диагностики ПМР правильно провести это исследование.
Преимущества проведения цистографии в ЕМС:
Исследование в ЕМС проводит детский уролог. Он сразу оценивает информативность полученных снимков и подробно разъясняет родителям результаты.
Цистография проводится в динамическом режиме записи видео на цифровом рентгеновском аппарате. Это помогает врачу полностью визуализировать и зафиксировать процесс наполнения и опорожнения мочевого пузыря, дает возможность пересмотреть полную запись исследования и не пропустить даже самый короткий рефлюкс.
При необходимости, например, если ребенок очень мал или испытывает страх перед исследованием, в ЕМС возможно проведение цистографии под седацией. Это поможет ребенку расслабиться и успокоиться, и во время процедуры он не будет испытывать дискомфорта и негативных эмоций. Перед проведением цистографии под седацией врач-анестезиолог обязательно проведет консультацию и определит дозу седативного препарата.
ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ В ЕМС
Клинические рекомендации по выбору метода лечения сводятся к выяснению причины пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Во многих случаях, если к развитию рефлюкса привели воспалительные заболевания, достаточно проведения консервативного лечения этих патологий. Если оно оказывается не эффективным или рефлюкс вызван анатомическими дефектами, проводится операция.
Специалисты Европейского медицинского центра владеют всеми современными методами хирургического лечения ПМР у ребенка.
Эндоскопическая операция при пузырно-мочеточниковом рефлюксе – это распространенный метод, позволяющий устранять рефлюкс более чем в 85% случаев. Суть такой операции заключается в восстановлении нарушенной функции мочеточника с помощью введения под его выходной отдел жидкого полимера (объемообразующего препарата).
Преимущества эндоскопической коррекции рефлюкса в ЕМС:
Работаем с любыми объемобразующими препаратами, которые разрешены к использованию в мире. На этапе дохирургического лечения обсуждаем с родителями все аспекты их применения.
Наши специалисты прошли международное обучение эндоскопической коррекции ПМР.
Специалисты ЕМС также выполняют реконструктивные пластические операции по коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса открытым, лапароскопическим или роботоассистированным способами.
Наличие в клинике новейшего оборудования и всех современных методов диагностики (высокоточное УЗИ, радионуклидные исследования, цистография на современных высокоразрешающих аппаратах, уродинамические исследования) помогает врачам давать полноценную клиническую оценку состояния здоровья пациента и проводить именно то лечение, которое эффективно в конкретном случае.
Операция при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у ребенка 2 лет
Источник
Время чтения: 8 мин.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – патология, при которой происходит обратный заброс мочи из просвета мочевого пузыря в мочеточники.
Она может приводить к мочевой инфекции, гидронефрозу, рубцеванию паренхимы почек, нарушению почечной функции, артериальной гипертензии и протеинурии (появление белка в моче).
Рефлюкс может быть разной степени выраженности, поэтому и симптомы, наблюдаемые у пациента, могут отличаться.
1. Эпидемиология
- 1По данным микционной цистографии частота патологии среди новорожденных – менее 1%.
- 2ПМР в 10 раз чаще встречается у белых и рыжеволосых детей по сравнению с темнокожими.
- 3Среди новорожденных рефлюкс чаще регистрируется у мальчиков, после 1 года девочки страдают рефлюксом в 5-6 раз чаще мальчиков.
- 4Заболеваемость снижается с увеличением возраста человека.
- 5У детей с мочевой инфекцией частота выявления заболевания составляет – 30-70%.
- 6В 17-37% случаев пренатально диагностированного гидронефроза на развитие патологии повлияло наличие рефлюкса.
- 7У 6% пациентов с терминальной почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе или пересадке почки, осложняющим фактором является ПМР.
2. Классификация
По причине возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть:
- 1Первичный – развитие его связано с врожденными аномалиями развития клапанного механизма внутрипузырного участка мочеточника.
- 2Вторичный – состояние вызвано приобретенной обструкцией или нарушением функции мочевыводящих путей (например, при нейрогенном мочевом пузыре, клапане задней части уретры).
Кроме того, условно выделяют 5 стадий (степеней) ПМР (таблица и рисунок 1).
Таблица 1 – Степени ПМР
Рисунок 1 – Схематичное изображение пузырно-мочеточникового рефлюкса
3. Этиология
| Причины | Описание |
|---|---|
| Первичный | |
| Короткая порция внутрипузырного мочеточника или ее полное отсутствие | Нарушение клапанного механизма связано с врожденной аномалией развития |
| Отсутствие адекватной поддержки со стороны мышцы, опорожняющей мочевой пузырь | |
| Боковое смещение устья мочеточника | |
| Околомочеточниковый дивертикул | |
| Вторичный | |
| Цистит и другие ИМП | Приобретенное нарушение сократительной функции мышцы мочевого пузыря, закупорка его выходного отдела приводят к повышению давления в просвете и способствуют обратному току мочи в мочеточник |
| Обструкция выходного отдела мочевого пузыря | |
| Нейрогенный мочевой пузырь | |
| Нестабильность детрузора | |
Таблица 2 – Причины патологии
4. Патофизиология
В норме мочеточник впадает в стенку пузыря под острым углом, соотношение длины внутристеночного участка мочеточника к его диаметру составляет 5:1.
При заполнении пузыря происходит растяжение и утончение его стенок. Внутристеночная порция мочеточника также растягивается и сдавливается извне стенкой пузыря, что создает своеобразный клапан, обеспечивающий нормальный однонаправленный отток мочи от почек наружу.
Аномалии строения этого отдела мочеточника приводят к нарушениям в работе клапанного механизма (таблица 2).
На фоне обратного сброса в лоханку может попадать моча двух типов: стерильная или инфицированная. Именно сброс последней играет основную роль в повреждении почек.
Попадание бактериальных токсинов активирует иммунную систему пациента, что способствует формированию свободных радикалов кислорода, выделению лейкоцитами протеолитических ферментов.
Свободные радикалы кислорода и протеолитические ферменты способствуют к развитию воспалительной реакции, фиброза (разрастание соединительной ткани) и рубцеванию почечной паренхимы.
Рефлюкс стерильной мочи приводит к формированию рубцов почек гораздо позднее. Рубцевание паренхимы может сопровождаться развитием артериальной гипертензии за счет активации ренин-ангиотензиновой системы, хронической почечной недостаточности.
5. Основные симптомы
ПМР может быть заподозрен во внутриутробном периоде, когда во время УЗИ определяется преходящее расширение верхних отделов мочевыделительной системы.
Примерно у 10% новорожденных с таким состоянием после рождения подтверждается диагноз. Важный аспект – патология не может быть диагностирована до рождения ребенка.
- 1В целом заболевание не сопровождается какими-либо специфическими признаками или симптомами, за исключением случаев осложненного течения. Наиболее часто болезнь протекает бессимптомно до тех пор, пока нет присоединения инфекции.
- 2Клиника мочевой инфекции сопровождается появлением у ребенка лихорадки, слабости, вялости, безразличия.
- 3При сочетании патологии с серьезными аномалиями развития у ребенка могут появляться выраженные дыхательные нарушения, задержка роста, почечная недостаточность, мочевой асцит (скопление мочи в брюшной полости).
- 4У более взрослых детей симптоматика типична для мочевой инфекции: учащение мочеиспускания, недержание мочи, боли в пояснице в сочетании с лихорадкой.
6. Обследование
При наличии подозрений ребенка направляют к детскому урологу.
6.1. Лабораторная диагностика
- 1Общий анализ и бакпосев мочи выполняется всем новорожденным с гидронефрозом, диагностированным до или после рождения. Анализы выполняются для исключения мочевой инфекции.
- 2Биохимический анализ крови (определение уровня электролитов, мочевины, креатинина в крови). В течение первых суток с момента рождения уровень креатинина в крови новорожденного определяется его концентрацией в крови матери. Следовательно, анализ на креатинин повторяется спустя сутки после рождения.
- 3Определение кислотно-щелочного состава крови для исключения ацидоза.
6.2. Инструментальные методы исследования
- Микционная цистоуретрография. Назначается детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами мочевой инфекции вне зависимости от наличия лихорадки.
Исследование также показано родным братьям и сестрам, детям пациента с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так как ближайшие родственники имеют 30% вероятность наследования патологии.
Для исследования в мочевой пузырь через уретральный канал вводится катетер. По катетеру в полость пузыря вводится контрастное вещество, которое способно поглощать рентгеновское излучение.
Далее выполняется серия снимков (наиболее важную информацию представляют снимки, выполненные во время акта мочеиспускания).
Рисунок 2 – Микционная цистоуретрография пациента с 3-ей степенью ПМР. На снимке контраст проникает в мочеточник и лоханку правой почки. Чашечки острые, нет признаков гидронефроза. Источник – [1]
- Радионуклидная цистография. В настоящее время все чаще применяется для скрининга патологии, так как обладает высокой чувствительностью и меньшей, в сравнении с микционной цистоуретрографией, лучевой нагрузкой.
С помощью катетера в мочевой пузырь вводится раствор с радионуклидом. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения и оценивается работа нижних отделов мочевыделительного тракта.
- УЗИ органов мочевыделительной системы выполняется детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами урологической инфекции.
При выявлении каких-либо структурных отклонений дополнительно назначается микционная цистоуретрография. УЗИ позволяет установить наличие и оценить степень гидронефроза почек, наличие расширения мочеточников.
Во время обследования врач обращает внимание на состояние паренхимы и размеры почек, оценивает состояние и толщину стенок пузыря, определяет расширение отделов мочевыделительной системы, аномалии впадения мочеточника.
Полученные данные позволяют урологу сделать заключение о причине рефлюкса.
- Динамическая сцинтиграфия почек.
Внутривенно вводится радиофармпрепарат, который в норме выводится из организма почками. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения от тела пациента через определенные временные интервалы и дается оценка функционального состояния почек.
При нарушении почечной функции происходит ослабление захвата препарата почками из кровотока, на снимках определяются дефекты наполнения паренхимы.
Формирование таких дефектов может быть связано с рубцеванием паренхимы, пиелонефритом. Метод позволяет оценить эффективность терапии, провести дифференциальную диагностику с врожденными аномалиями развития.
- Уродинамические исследования (урофлоуметрия) назначаются пациентам со вторичным ПМР (при наличии признаков обструкции/дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта – например, при стриктурах уретры, заднем клапане уретры).
- Цистоскопия имеет ограниченное применение и выполняется в тех случаях, когда анатомическое строение мочевыводящих путей не было полностью оценено лучевыми методами.
7. Варианты лечения
- 1Консервативное лечение и активное наблюдение за пациентом. Пациенту может назначаться постоянная или периодическая антибиотикопрофилактика. У пациента до 1 года также может выполняться циркумцизия (установлено, что обрезание крайней плоти приводит к снижению риска мочевой инфекции).
- 2Хирургическое лечение включает:
- Эндоскопическое введение инъекций склерозантов в ткани, окружающие устье мочеточника (политетрафторэтилен, коллаген, силикон, хондроциты, гиалуроновая кислота).
- Открытая реимплантация мочеточника.
- Лапароскопическая реимплантация мочеточника.
8. Консервативная терапия
В настоящее время доказано, что консервативное ведение детей с рефлюксом позволяет минимизировать вероятность формирования новых рубцов паренхимы почек путем защиты от инфицирования.
Вероятность спонтанного разрешения рефлюкса высока у детей до 5 лет с ПМР I-III степени. Даже у пациентов с более высокой степенью есть шанс спонтанного его разрешения при условии отсутствия мочевой инфекции.
- 1Консервативная терапия обоснована, если не наблюдается рецидивов заболевания, структурных аномалий строения мочевыделительной системы.
- 2Самоустранение патологии наблюдается у 80% больных с I-II стадией, 30-50% с ПМР III-V стадии в течение 4-5 лет.
- 3Низкая вероятность – при двустороннем рефлюксе высокой степени.
Медикаментозная терапия основывается на принципе: начальные стадии патологии разрешаются самостоятельно, обратный сброс стерильной мочи не приводит к повреждению паренхимы почек.
Терапия включает:
- 1Назначение антибактериальных препаратов длительного действия.
- 2Коррекция нарушений мочеиспускания (при наличии таковых).
- 3Проведение лучевых исследований (микционная цистоуретрография, радионуклидная цистография, сцинтиграфия почек) через определенные временные интервалы.
8.1. Антибактериальная профилактика
Рекомендованные схемы антибактериальной профилактики различаются в зависимости от наличия/отсутствия рубцов почечной паренхимы, возраста на момент постановки диагноза.
Длительная антибактериальная терапия приводит к снижению вероятности пиелонефрита и последующего рубцевания.
Схему приема препаратов подбирает врач-уролог на основании конкретной клинической ситуации.
Таблица 3 – Показания к консервативной терапии
9. Показания к хирургическому лечению
У детей до 1 года операция показана при:
- 1Одностороннем устойчивом рефлюксе IV-V степени, двустороннем рефлюксе III-V степени после курса антибактериальной терапии.
- 2При значительном нарушении функции пораженной почки (<15% функционирующей паренхимы по данным динамической сцинтиграфии) показано удаление почки и мочеточника.
- 3У мальчиков с устойчивым двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек операция – предпочтительный метод лечения.
- 4У девочек с одно/двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.
У детей в возрасте 1-5 лет хирургическая тактика применяется при:
- 1Двустороннем рефлюксе V степени.
- 2Сохраняющемся рефлюксе III-V степени в сочетании с эпизодами мочевой инфекции.
- 3При отсутствии эффекта от консервативного лечения у детей с III-IV степенью, при отсутствии желания далее принимать антибактериальные препараты, при наличии эпизода мочевой инфекции на фоне приема антибиотиков.
- 4Одностороннем ПМР V степени в сочетании с рубцами паренхимы.
- 5Устойчивом рефлюксе III-IV степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.
У детей в возрасте 6-10 лет оперативное устранение рефлюкса показано при:
- 1Двустороннем ПМР III-IV степени (хирургическое лечение может быть альтернативой консервативному ведению пациента).
- 2ПМР V степени.
- 3При неэффективности антибактериальной терапии у пациентов с ПМР III-IV степени.
По степени инвазивности различают операции:
- 1Открытые: операция выполняется из большого кожного разреза. Минус открытых операций: большая травма увеличивает частоту послеоперационных осложнений и удлиняет период восстановления.
- 2Эндоскопические (малоинвазивные):
- Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов.
- Лапароскопия – для устранения рефлюкса в брюшную полость через небольшие кожные проколы вводятся лапароскопические инструменты, позволяющие устранить патологию.
9.1. Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов
Пациенту выполняется цистоскопия, во время которой в окружающие устье мочеточника ткани вводится склерозант. Инъекция приводит к внешнему сдавлению просвета мочеточника, за счет чего происходит воссоздание клапанного механизма и предотвращение обратного заброса мочи.
В настоящее время метод может применяться как альтернатива консервативному лечению и реимплантации мочеточника. Эффективность такого подхода колеблется от 78,5% до 51% в зависимости от тяжести патологии.
- 1При неэффективности первой инъекции успешность повторной процедуры составляет 68%.
- 2Частота рецидивов в течение 2 лет после вмешательства составляет 20%.
Рисунок 3 – Схема введения склерозанта. Источник – [1]
9.2. Реимплантация мочеточника
Для устранения рефлюкса применяется операция по реимплантации мочеточника: его устье в месте впадения в мочевой пузырь иссекается, дистальный отдел мочеточника вшивается в заново созданный туннель в стенке пузыря.
Таким образом, заново создается адекватный клапанный механизм, предотвращающий обратный заброс мочи. В настоящее время существует множество различных модификаций данной операции.
Возможными осложнениями являются:
- 1Кровотечение.
- 2Инфекция.
- 3Обструкция.
- 4Поражение прилегающих органов.
- 5Сохранение рефлюкса.
10. Исход и прогноз операции
- 1Оперативное лечение, при выполнении вмешательства высококвалифицированным хирургом, эффективно в 92-98% случаев.
- 2Частота приступов пиелонефрита значительно снижается в сравнении с медикаментозным лечением, однако вероятность рубцевания паренхимы, рецидивных циститов сопоставима с результатами консервативного лечения.
11. Наблюдение за пациентом
- 1Регулярное наблюдение урологом поликлиники (периоды повторных о?