Рефлюкс мочеточника и мочевого пузыря

Пузырно-мочеточниковым, или везикоуретеральным, рефлюксом называется вытекание мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Заболевание приводит к забросу урины в почки (пузырно-мочеточниково-лоханочному рефлюксу) и развитию почечной недостаточности.

Как возникает заболевание

В области впадения мочеточников в мочевой пузырь находится запирательный сфинктерный аппарат, который работает, как клапан, пропуская урину только в одну сторону. Этот процесс обеспечивается определённым углом впадения мочевыделительных путей и работой специальных мышц-сфинктеров. Если он нарушается, урина начинает перетекать из мочевого пузыря обратно в мочеточники и поступать в собирательную систему – почечные лоханки и чашечки. Вместе с ней в верхние мочевые пути попадают болезнетворные микробы. Возникает воспаление мочеточников – уретерит – и почек – пиелонефрит.

Скопление урины приводит к перерастяжению мочеточников, а затем и чашечно-лоханочной системы (гидронефрозу). Возникает воспаление, приводящее к почечной недостаточности.

Причины пузырно-мочеточникового рефлюкса

Врожденные аномалии развития мочевыделительной системы. Этот тип болезни обнаруживается в раннем детстве. Однако при незначительных аномалиях такая форма патологии может протекать бессимптомно и проявиться во взрослом возрасте, например на фоне беременности. Врожденные аномалии, приводящие к рефлюксу, часто имеют наследственные причины, поэтому встречаются у близких родственников.
Воспалительные процессы мочевыделительной системы. Постоянное воспаление отрицательно влияет на ткани запирающего аппарата, который теряет эластичность и начинает пропускать урину. Везикоуретеральный рефлюкс также может быть осложнением запущенных инфекций, в том числе ЗППП.
Скопление мочи, вызванное переполнением мочевого пузыря. В этом случае мышца, запирающая выход в мочеточник, не может противостоять постоянному давлению и начинает пропускать мочу. Такая ситуация часто возникает на фоне нарушения функции мочевого пузыря, вызванной поражениями нервной системы. Заброс также возникает при нарушении оттока, произошедшем из-за снижения проходимости мочеиспускательного канала.
Последствия травм. В этом случае возникают рубцовые изменения в мочевыделительных путях, что приводит к обратному току урины.

Рефлюкс

Классификация пузырно-мочеточниковых рефлюксов

Односторонний, при котором заброс мочи происходит только с одной стороны. Этот тип болезни чаще всего возникает при врожденных аномалиях или после травм.
Двусторонний, при котором обратное течение урины идет с обеих сторон. Чаще всего такое состояние сопровождает воспалительные процессы и переполнение мочевого пузыря. Этот тип болезни протекает намного тяжелее и быстрее приводит к почечной недостаточности.
Активный – пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникающий в момент мочеиспускания.
Пассивный, при котором имеется постоянный свободный проход из мочевого пузыря в мочеточники.
Активно-пассивный. В этом случае постоянный заброс урины усиливается в момент мочеиспускания.
Первичный, возникающий из-за неправильного развития мочевыводящих путей. Чаще всего нарушение вызвано изменением угла прохождения мочеточника, неправильным расположением его устья, удвоением, выпячиванием (дивертикулом) стенки.
Вторичный – возникающий из-за воспалительных процессов, плохого оттока урины и других причин.

Различают пять стадий (степеней) пузырно-мочеточникового рефлюкса:

1 степень – в этом случае моча забрасывается только в тазовый отдел мочеточника, непосредственно прилегающий к мочевому пузырю. Пути оттока урины не расширены и нормально функционируют, а заболевание может протекать много лет без возникновения осложнений.
2 степень – урина забрасывается в мочеточник, но не поступает в лоханки и чашечки. Эта форма заболевания также может протекать бессимптомно.
3 степень – урина достигает собирательной системы, но ее расширение не прослеживается. Наблюдается склонность к инфекциям мочеполовой системы, а также незначительное снижение мочевыделительной функции.
4 степень – фиксируется расширение мочевыводящей системы. У заболевших значительно снижена мочевыделительная функция. Без лечения заболевание приводит к угрожающим жизни ситуациям, вплоть до полной анурии – прекращения мочеотделения.
5 степень – характеризуется выраженным расширением мочевыводящих путей и застойными явлениями в них. Снижается выработка мочи, появляются признаки интоксикации – отравления организма токсинами, которые не могут быть выведены из организма. Таким пациентам требуется постоянная очистка крови с помощью гемодиализа (аппарата «Искусственная почка»).

Стадии

Классификация рефлюксов по Международному классификатору МКБ-10

Код	Тип болезни	Примечание
N13.7	Уропатия – нарушение оттока мочи, вызванная пузырно-мочеточниковым рефлюксом	Большинству случаев заболевания присваивается именно этот код
N13.8	Другая обструктивная и рефлюкс-нефропатия	Обструктивная – имеющая какие-либо препятствия на своем пути. Все формы заболевания, сопровождающиеся затруднением оттока мочи, относят к этой категории
N13.9	Неуточненная обструктивная и рефлюкс-уропатия	Неуточненные нарушения оттока мочи, при которых она вытекает в обратном направлении
N11.0	Пиелонефрит, связанный с рефлюксом	Гнойное поражение почек, вызванное забросом мочи вверх по мочевыводящим путям

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса

Проявление болезни зависит от степени тяжести. Легкие формы могут вообще никак не проявляться, случайно обнаруживаясь во время УЗИ малого таза, рентгена и других исследований.

В более тяжелых случаях, сопровождающихся переполнением органов мочевыделительной системы, ощущается боль в животе, тяжесть в пояснице. Может наблюдаться кровь в моче. Характерны часто возникающие (рецидивирующие) или хронические пиелонефриты. Пациенты жалуются на периодическое повышение температуры и отёки.

Пиелонефрит

Тяжелая форма сопровождается почечной недостаточностью, жалобами на сильные боли в пояснице, отёчность, температуру, слабость. Наблюдаются симптомы интоксикации – тошнота, рвота, снижение аппетита, различные высыпания на коже, неприятный аммиачный запах, исходящий от тела.

Осложнения при пузырно-мочеточниковом рефлюксе

Нефросклероз – «сморщенная почка» – замещение почечной ткани соединительной, которая не может очищать кровь и фильтровать мочу. Такое осложнение практически всегда сопровождает тяжелые формы рефлюкса.
Мочекаменная болезнь, спровоцированная воспалительным процессом. Камни мешают работе мочевыделительных путей, усугубляя течение болезни.
Гипертония – повышение давления, вызванное выбросом почечными клубочками биологически активных веществ, вызывающих сужение сосудов.
Анемия (малокровие), вызванное снижением уровня гормона эритропоэтина, вырабатываемого почками. Это вещество участвует в кроветворении, поэтому уменьшение его концентрации вызывает нарушение выработки красных кровяных телец – эритроцитов.
Абсцессы, фурункулы, карбункулы, вызванные инфекцией, попавшей из нижних отделов мочевыделительной системы.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Постановка диагноза начинается с осмотра. Врач спрашивает об имеющихся жалобах, времени и очередности их появления. Обязательно уточняется наличие хронических патологий мочевыделительных путей. Измеряется давление, поскольку при такой патологии может развиться гипертония.

Проводится осмотр пациента, пальпация (ощупывание) области живота и поясницы. Поколачивание по поясничной области при этой патологии может сопровождаться болью. Зачастую прощупываются переполненный плотный мочевой пузырь и увеличенные почки.

С целью дифференциальной диагностики – исключения других болезней – назначают:

УЗИ почек и мочеточников. Обнаруживается расширение чашечно-лоханочной системы и путей оттока урины. С помощью УЗИ также можно выявить наличие врождённых аномалий, вызвавших развитие пузырно-мочеточниковых рефлюксов.
УЗИ органов малого таза. Исследование выявляет камни, опухоли, воспалительные процессы в мочевом пузыре, приводящие к рефлюксу.
УЗИ простаты. Этот орган, расположенный в малом тазу, окружает мочеиспускательный канал. Поэтому опухоли и возрастное увеличение простаты приводят к сдавлению уретры, сопровождающемуся нарушением мочеиспускания и переполнением мочевыделительных путей.
Различные пробы мочи, во время которых обнаруживают снижение плотности урины, уменьшение ее выделения, примеси крови, гноя, белка. В анализах мочи также могут присутствовать болезнетворные бактерии.
Общий анализ крови, в котором может обнаруживаться ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, снижение количества эритроцитов и гемоглобина.
Биохимический анализ крови, при проведении которого исследуются основные почечные показатели – креатинин, мочевина, органические кислоты, белки, электролиты – калий, натрий, хлор.
Для уточнения диагноза также могут назначаться анализы на половые инфекции и цистоскопия – осмотр слизистой мочевого пузыря с помощью прибора цистоскопа.

УЗИ почек

Проанализировав результаты исследований, врач не только выяснит наличие болезни, но и определит ее причину.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Лечение заболевания проводится в зависимости от его тяжести. В легких случаях достаточно регулярных осмотров у уролога с прохождением УЗИ, сдачей анализов и выполнением лечебных рекомендаций.
В более тяжелых ситуациях назначают мочегонные и противовоспалительные средства. При присоединении инфекции показаны антибиотики, а при повышенном давлении – препараты от гипертонии.
Нужно соблюдать диету с ограничением соли, исключением жирных, пряных и острых блюд, увеличением количества фруктов и овощей. Запрещаются газированные напитки, крепкий чай, алкоголь. Пациенту нужно выработать привычку не сдерживаться при позывах в туалет.
Болезнь также лечат с помощью операций. В легких случаях (I-II стадия) проводится эндоскопическая коррекция – введение в устья мочеточников геля, играющего роль сфинктера.
Для лечения тяжелых форм болезни проводится операция по созданию нового соединения мочеточника и мочевого пузыря – уретероцистоанастомоз. При одностороннем поражении, сопровождающемся нефросклерозом и гнойными процессами, удаляют почку вместе с расширенными путями оттока.

Поскольку заболевание имеет склонность прогрессировать, при его симптомах нужно обратиться к урологу в «Университетскую клинику», обследоваться и лечиться. В этом случае удастся избежать тяжёлых хирургических вмешательств и опасных осложнений.

Поделиться ссылкой:

Источник

Общие сведения

Пузырно-мочеточниковым рефлюксом называется уропатия, вызванная патологическим механизмом движения, то есть забросом мочи из полости мочевого пузыря обратно в мочеточники. Присвоенный код по мкб-10 – N13.7. Обычно рефлюкс мочевого пузыря (обратный ток) инициирует врожденное недоразвитие либо отсутствие клапанного механизма, в норме расположенного между мочеточниками и мочевиком, тогда как вторично нарушения возникают под воздействием хронических воспалительных и склеротических процессов.

Рефлюкс мочеточника и мочевого пузыря

Механизм пузырно-мочеточникового рефлюкса

Патогенез

В основе патологии лежит недостаточность смыкания клапанной системы мочевыводящего сегмента (в норме — 60-80 см вод. столба), которую вызывают воспалительные или другой природы изменения в стенке мочевика с частичным сужением уретры, ригидностью устья и возможно — адинамией мочеточников. Чаще всего это происходит на фоне значительно растянутого мочевого пузыря и восходящей инфекции.

В норме мочеточники впадают в тело мочевого пузыря на задней стенке — в треугольнике Льетто. Перфорация мочеточников в мускулатуру мочевика происходит до подслизистой, далее они проникают сквозь подслизистый слой и только затем открываются устьями в полость. Благодаря подслизистому тоннелю есть антирефлюксная защита под действием давления стенок мочеточников объемами мочи в область детрузора и сфинктера шейки мочевика, сокращение которого обеспечивает мочеиспускание и предотвращает обратный заброс урины.

Рефлюкс мочеточника и мочевого пузыря

Строение мочевого пузыря

Механизм развития пузырно-мочеточникового или по-другому везико-уретрального рефлюкса – заброса мочи в полость мочетоников и коллекторной системы почек, может быть:

первичный внутриутробный – врожденный;
вторичный – в результате обструкции, хронического инфекционно-воспалительного процесса в мочевике, распространение которого на ткани почек провоцирует периодическое возникновение рецидивов острого пиелонефрита, поражение клапанов и образования рубцовых изменений в почках.

Степень развития патологии определяет тяжесть состояния больного. На начальных этапах процесс пузырно-мочеточникового рефлюкса затрагивает лишь мочеточник, не вовлекая в патологию лоханки почек, в противном случае – следует уже говорить о пузырно-мочеточниково-лоханочном рефлюксе. Если вовремя не обратиться к специалисту, то он может не только достигнуть структур почки, но и спровоцировать расширение полости мочеточника. В дальнейшем патология может привести к извитости мочеточника, а также возникнуть рефлюкс нефропатия – выраженные нарушения работы почек и истончение паренхимы.

Рефлюкс мочеточника и мочевого пузыря

Степени развития пузырно-мочеточникового рефлюкса

Классификация

В зависимости от причины развития пузырно-мочеточникового рефлюкса разделяют первичную – врожденную уропатию, и вторичную – приобретенную в результате длительных воспалительных процессов, нейрогенных нарушений и рубцевания.

Изучая динамику опорожнений мочевых путей можно выявить пассивный и активный вариант уретеро-везикального рефлюкса, то есть наблюдающееся в виде постоянного пассивного течения либо возникающее в момент мочеиспукания – в период сокращения детрузора (мышечной оболочки мочевика). Кроме того, в достаточно редких случаях, к примеру, при поражении мочевика туберкулезом, может наблюдается смешанный тип, когда помимо пассивного рефлюкса самостоятельно мочеиспускание влечет за собой активный и значительное повышение внутрилоханочного давления.

Важно! Опасным считается состояние проникновения содержимого мочеточников в просвет крупных вен, тогда говорят о таком заболевании как уретеро-венозный рефлюкс.

Причины

Существует ряд причин, провоцирующих обратный запрос мочи из полости мочевого пузыря в мочеприносящие протоки, к ним чаще всего относится дисплазия замыкательных клапанов, укорочение интрамуральной части мочеточника, дистопия устьев, в более редких случаях данный тип уропатии вызывают:

морфо-функциональная незрелость, пороки развития и анатомические аномалии уретеро-везикального отдела – чаще всего первичные нарушения в виде недоразвития нервно-мышечного аппарата, дисплазии уретеро-везикального сегмента, гипоплазии мышц с заменой их коллагеновыми волокнами
или сдвига устьев мочеточников;
инфравезикальная обструкция либо препятствия ниже мочевика, в примеру, стриктуры или сужения уретры, гипертрофированный семенной бугорок, камни в уретре, суженный меатус;
нейрогенные расстройства — поражение нейронных путей и центров, отвечающих за иннервирвацию мочевого пузыря и произвольного процесса мочеиспускания, которое может быть связано с врожденными дефектами терминальных отделов спинного мозга и позвоночника, их травмами, онко- или воспалительно-дегенеративными заболеваниями, инфекционно-воспалительные – рецидивы острого пиелонефрита и процессы рубцевания.

Нарушению процесса мочеиспускания также может способствовать давление на пузырь извне воспалительным инфильтратом, к примеру, в результате забытых инородных тел (марлевых, ватных тампонов), аденомой простаты, внутренними пузырными свищами, гематомами, а также спровоцированное парациститом.

Симптомы рефлюкса мочевого пузыря

Рефлюкс мочевого пузыря влечет за собой множество нарушений, однако симптоматика его может быть стертой или напоминающей пиелонефрит. Чаще всего он проявляется болью в пояснице, затруднением мочеиспускания и повышением температуры тела.

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей на фоне цистита – могут спровоцировать недержание мочи либо боль внизу живота.

Анализы и диагностика

Наиболее показательным методом рентгенологического исследования органов мочевыделительной системы и мочевика является микционная, а также восходящая и низходящая цистография. Однако, для достоверности полученных данных к процедуре нужно заранее и тщательно готовиться: за 48 ч не потреблять продукты, стимулирующие процессы газообразования в кишечнике, накануне с вечера и утром использовать очистительные клизмы. В результате наполнения мочевого везикула контрастным жидким веществом — 20% раствора сергозина и произвольного мочеиспукания на рентгенограмме отображается рефлюкс в виде расширенных теней, обхватывающих мочеточники и лоханки, тени мочевика, напоминающего пузырь в форме башни.

Рефлюкс мочеточника и мочевого пузыря

Результаты микционной цистографии у пациента с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом

При подозрении на уретеро-венозный рефлюкс может быть назначено проведение ретроградной пиелоуретерографии, цистоскопии серологические исследования, бакпосевы мочи, проба Зимницкого, определение суточного режима мочеиспускания.

Кроме того, могут быть проведены манометрические исследования, экскреторная урография, УЗИ, но чаще всего эти данные не дают увидеть полноту картины и показательны только для оценки уродинамики мочевых путей и обнаружения расширений почечной коллекторной системы, мочеточников и нарушений строения паренхимы. Благодаря цистоскопии есть возможность исключить цистит.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Рефлюкс мочевого пузыря наиболее часто проявляется во время мочеиспукания, нежели в состоянии покоя. Симптоматика обычно транзиторная, что не дает возможности выявить патологию при каждом обследовании.

Существует два способа лечения рефлюса мочевика – консервативный и оперативный. Вне зависимости от тяжести состояния больному может понадобиться консервативное лечение на протяжении от полугода — до года, при помощи таких средств как:

антибиотики, которые подбирают учитывая чувствительность возбудителя;
десенсибилизирующие средства;
иммунокорригирующие препараты;
растительные сборы.

Консервативное лечение легкой и среднетяжелой степени рефлюкса помогает в 60-70% случаев, улучшение можно увидеть после проведения контрольной цистографии. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, а также перенёсших антирефлюксное вмешательство, проводят под диспансерным наблюдением уролога или нефролога. Выполнять забор и анализ проб мочи для бакпосевов, проверяя стерильность необходимо каждый месяц. При помощи УЗИ почек, радионуклидных исследований работы почек, цистографии есть возможность наблюдать за темпами роста и развития почек. После успешного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса снять ребенка с диспансерного учёта можно только спустя пять лет при условии, что не будет обнаружено обострений пиелонефрита.

Доктора

Лекарства

План и схему лечения назначает врач в зависимости от индивидуальных особенностей, тяжести состояния и выявленных во время обследования причин уропатии. Обычно это противовоспалительная терапия с использованием антибиотиков.

Процедуры и операции

При сохранении рефлюкса или рецидивирующем течении пиелонефрита больному может быть предложено хирургическое лечение. Оно бывает:

эндоскопическое – эффективно на первой-третьей стадии развития рефлюкса, когда изменения только достигли лоханки и сохранена сократительная активность устья, для этого при помощи цистоскопа следует ввести имплантат в месте смыкания губ устьев, что усилит действие пассивного компонента в антирефлюксном механизме;
оперативное – в более тяжелых случаях и когда эндоскопическая коррекция не помогла может быть предложено проведение резекции дистальной части мочеточника и неоимплантация в полость мочевого пузыря с дополнительной антирефлюксной защитой.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

Рефлюкс почки у детей обычно связан с особенностями везикально-мочеточникового сегмента: укороченность внутреннего отдела мочеточника, отсутствие фасции Вальдейера, 3-го слоя мускулатуры нижних отделов мочеточников, различные углы наклона внутрипузырной области мочеточников, слабость мусклатуры тазового дна, мочеточника, влагалища, треугольника Льетто.

У детей рефлюкс нефропатия встречается в 35-60% случаев при инфекциях мочевыводящих путей. Нарушения пассажа мочи способствуют развитию воспалительных процессов, которые приводят к рефлюксу почки у детей, рубцеванию паренхимы почек, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Самое важное вовремя обнаружить проблему и провести лечение, но это сделать достаточно сложно, ведь симптомы могут быть стертые и только отдаленно напоминать пиелонефрит. Однако, клиническая картина может включать:

отставание физического развития;
малая масса тела;
частые запоры или затрудненные акты дефекации;
часта повторяющаяся «беспричинная» повышенная температура тела;
боль в животе, наиболее проявляющая во время мочеиспускания.

Диета при пузырно-мочеточниковом рефлюксе

Диета при цистите

Эффективность: лечебный эффект через неделю
Сроки: 3 недели и более
Стоимость продуктов: 1300-1400 рублей в неделю

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс достаточно часто сопровождается воспалительными процессами, поэтому чтобы не усугубить состояние и поддержать защитные силы организма следует:

ограничить потребление консервированных продуктов, содержащих искусственные ингредиенты – красители, загустители, подсластители и т.д.;
уменьшить количество компонентов в блюдах, обладающих раздражающим эффектов: лук, чеснок, редис, хрен, петрушка, редька;
использовать поменьше пряностей, соли и перца;
отказаться от алкоголя;
употреблять побольше клетчатки: цельнозерновых изделий, овощей, фруктов;
отдавать предпочтение здоровому питанию – тушеной, паровой и отварной еде с учетом баланса белков, жиров и углеводов.

Последствия и осложнения

Важно устранить рефлюкс мочевого пузыря у детей в раннем возрасте, ведь он может привести к энурезу, недоразвитию нервно-мышечной связи, ослаблению сократительной способности, нарушению взаимодействия перистальтики мочеточников с сокращениями мочевика.

Прогноз

Если в основе патогенеза пузырно-мочеточникового рефлюкса лежит не органическое поражение ЦНС или тяжелая стадия пиелонефрита, то своевременное лечение может обеспечить полное выздоровление.

Список источников

Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгендиагностика урологических заболеваний. М.: Медицина, 1966. 421-424 с.
Под ред. Ю.Ф. Исакова. Хирургические болезни детского возраста.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С. 182.

Источник