Рецидивы после тур мочевого пузыря
Рецидив рака мочевого пузыря означает повторное развитие опухоли после проведенного лечения и ремиссии. Многие люди сталкиваются с чрезмерным беспокойством и страхом на фоне опасения, что болезнь повторится. Проблема проявляется в виде неправильной трактовки симптомов и постоянными навязчивыми мыслями. Одной из главных задач врачей-онкологов является профилактика рецидивов после лечения рака. Уролог обговаривает с пациентом симптомы и признаки, которые могут указывать на возможный рецидив болезни, чтобы предупредить его. Пациенту важно регулярно посещать врача, проходить обследование. Так можно будет выявить рецидив на ранней стадии.
Виды рецидивов рака мочевого пузыря
Новообразование может иметь разную локализацию. От этого зависит вид рецидива патологии:
- Местный. Опухоль появляется в тканях, где была ранее локализована основная опухоль до удаления (может встречаться и в других участках в пределах мочевого пузыря).
- Региональный. Появление новообразования в уретре и мочеточнике. Развивается в первые три года после хирургического вмешательства.
- Отдаленный. Распространение рака за пределы органов малого таза. Встречается после удаления мочевого пузыря у пациентов с высоким риском рецидива.
Симптомы, указывающие на рецидив болезни
При повторном развитии опухоли пациент обычно наблюдает подобные симптомы, что и первичном раке. Основной признак – гематурия, когда в моче появляется примесь крови. Иногда глазом обнаружить ее не удается, но наличие проблемы подтверждает анализ мочи.
Если у пациента цистит, в совокупности с ростом новообразования учащаются позывы к мочеиспусканию. Причем процесс опорожнения мочевого пузыря вызывает неприятные ощущения. В нижней части живота могут появляться эпизодические, а затем постоянные боли.
Факторы риска повторного развития рака
Рецидив возникает на фоне:
- Вредных привычек (курение, употребление алкоголя).
- Хронического воспаления.
- Контакта с канцерогенами в быту или производстве.
- Карциномы мочевого пузыря у кровных родственников.
Риск повторного образования опухоли повышен у пациентов старше 65 лет, особенно среди представителей мужского пола.
Частота рецидива рака составляет 50%.
Диагностика и лечение рецидива
Пациенты после ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью обязательно должны наблюдаться у врача, проходить регулярно цистоскопию (в первый год каждые 3 месяца). При необходимости врач может назначать МРТ или КТ. Если опухоль выявилась во время цистоскопии, пациенту проводится операция по ее удалению. Однако в будущем это не исключает рецидив патологии. В некоторых случаях больному могут назначить курс внутрипузырной химиотерапии для снижения риска повторения заболевания.
Пациенты сдают цитологический анализ мочи и при необходимости проводится биопсия с целью получения гистологического заключения о состоянии тканей. Обследование может видоизменяться в каждом индивидуальном случае, учитывая состояние больного.
Тактика лечения рецидива отличается в каждом случае и зависит от стадии заболевания, степени злокачественности, локализации новообразования. При рецидиве может проводиться повторная ТУР или Эн-блок резекция стенки мочевого пузыря. При мышечноинвазивном раке, выполняют радикальную цистэктомию, когда мочевой пузырь полностью удаляют.
При повторном развитии онкологического заболевания средняя 5-летняя выживаемость составляет около 25%. Вероятность положительного исхода при рецидиве зависит от периода возникновения патологии, размера опухоли, пола и возраста больного.
Источник
Лечение рака >> Виды онкологических заболеваний >>
Рак мочевого пузыря относится к наиболее часто рецидивирующим опухолям. Даже при применении самых современных методов лечения риск рецидива при раке мочевого пузыря диагностируют у 75% пациентов с инвазивными формами опухоли.
Большинство рецидивов выявляются в первые 5 лет после проведения ТУР (трансуретральной резекции).
Основным методом лечения рака мочевого пузыря является трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря.
Для уменьшения вероятности рецидива опухоли с высокой степенью злокачественности и распространенные опухоли подвергаются дополнительному лечению после проведения ТУР – химиотерапии и иммунотерапии.
Так, использование ранней интравезикальной химиотерапии в первые несколько часов после операции по удалению опухоли позволяет существенно снизить вероятность рецидивов в первые 2 года после операции. Лечение вакциной БЦЖ (иммунотерапия) также уменьшает риск рецидива заболевания, поскольку снижает вероятность проникновение клеток опухоли в мышечный слой.
Уменьшению рисков рецидивов способствует также использование новых лечебно-диагностических технологий. Например, с помощью флуоресцентной цистоскопии
удается чаще распознавать плоский рак, в результате больным назначается более эффективное лечение. Благодаря этому снижается риск повторного развития опухоли и улучшается прогноз для пациента.
Причины рецидива
К факторам, предрасполагающим к развитию рецидива рака мочевого пузыря, относят:
– непроведение эффективного лечения первичного рака,
– поздняя стадия рака,
– большой размер опухоли,
– множественные опухоли,
– высокая степень злокачественности (низкодифференцированная карцинома).
Важным показателем для онколога является продолжительность периода, прошедшего до развития повторного заболевания. Чем раньше развился рецидив, тем более агрессивной и опасной является опухоль. Особенно высокий риск прогрессии у новообразований, развивающихся в первые 3-6 месяцев после лечения.
Симптомы рецидива рака мочевого пузыря
При рецидиве рака мочевого пузыря больной обычно наблюдает возвращение симптомов, присущих этому заболеванию. Основной из них – гематурия – обнаружение в моче примесей крови. Примесь крови обычно бывает незначительной, может не обнаруживаться глазом и определяться только после анализа мочи.
При присоединении цистита может наблюдаться учащенное мочеиспускание, сопровождающееся болезненными ощущениями. Постепенный рост опухоли также приводит к учащению мочеиспускания из-за уменьшения емкости мочевого пузыря. Появляются боли в нижней части живота, сначала эпизодические, а затем приобретающие постоянный характер.
К местным признакам болезни добавляются общие, характерные для любого вида рака, – слабость, упадок сил, плохой аппетит, депрессия.
При подозрении на рецидив рака мочевого пузыря необходимо незамедлительно провести диагностическое обследование, в котором ведущая роль отводится УЗИ, цистоскопии и цитологическому исследованию мочи. Для выявления метастазов используют КТ органов брюшной полости и таза, а также органов грудной клетки.
Варианты лечения
Выбор тактики лечения рецидива рака мочевого пузыря осуществляется с учетом многих факторов, основные из которых: характер лечения первичного рака, стадии рака и степени его злокачественности, локализация опухоли и др.
При обнаружении рецидива может быть проведена повторная ТУР мочевого пузыря. Чаще (особенно при высоком риске прогрессии опухоли или при тотальном поражении органа) назначается более активное лечение – радикальная цистэктомия, предполагающая удаление мочевого пузыря и создание новых путей оттока мочи с использованием тканей толстого кишечника.
Если по каким-либо причинам (например, из-за тяжелого состояния больного) хирургическая операция не может быть выполнена, возможно проведение химиотерапии. Наилучшие результаты достигаются при сочетании химиотерапии с лучевой терапией.
Лучевая терапия может также применяться с паллиативной целью при диссеминированном процессе (метастатическом поражении нерегионарных лимфоузлов, головного мозга, костей скелета). Паллиативное лечение назначается с целью уменьшить симптомы заболевания и облегчить состояние больного.
Прогнозы
Согласно статистике, при рецидиве рака мочевого пузыря у больных с метастазами только в лимфоузлах лечение способно существенно увеличить продолжительность жизни – у 25% таких пациентов продолжительность жизни более 5 лет после постановки диагноза. У большинства больных с отдаленными метастазами продолжительность жизни в среднем составляет два года после диагностики рецидива.
Профилактика рисков рецидивов
После проведения операции (трансуретральной резекции) для контроля прогрессии онкологического процесса назначается динамическая цистоскопия через определенные интервалы времени. Обычно в течение первых 2-х лет после обнаружения рака она проводится каждые три месяца, затем – реже. Однако график обследований может быть другим, поскольку он составляется с учетом индивидуальных рисков рецидива у больного.
Где можно осуществить лечение рецидива рака мочевого пузыря?
На нашем сайте представлено много зарубежных медицинских учреждений, готовых на высоком уровне оказать качественную медицинскую помощь по лечению рецидива рака мочевого пузыря. Это могут быть, например, такие клиники, как:
Китайская клиника «Нункэн» считает высокоточную диагностику основой для дальнейшего успешного лечения рака. Имеющееся в арсенале клиники современное оборудование дает возможность врачам клиники проводить обследование на самом высоком уровне и выявлять онкологические заболевания на начальных стадиях. Перейти на страницу >>
В Израильском Медицинском центре Сорока успешно функционирует Институт онкологии, в котором врачи-онкологи осуществляют эффективное лечение пациентов, страдающих от рака разных форм и локализаций, обеспечивая им высокое качество жизни. Особое внимание уделяется химиотерапевтическому лечению. Перейти на страницу >>
Синьцзянский онкологический госпиталь г. Урумчи в Китае оснащен самой передовой лечебной и диагностической техникой. Госпиталь также отличается высокой кыалификацией работающих в нем врачей-онкологов, многие из которых имеют опыт работы в онкологических центрах и клиниках Европы. Перейти на страницу >>
Китайская клиника Clifford имеет в своём составе Онкологический центр, предоставляющий услуги по лечению злокачественных опухолей. Специалисты центра используют в терапии рака как традиционные, так и альтернативные методы лечения, в частности, Integrative Green Therapy, озонотерапию и пр. Перейти на страницу >>
Онкологический центр Госпиталя Гелиос Уберлинген в Германии готов предоставить пациентам широкий комплекс услуг в области высокоточной диагностики и лечения онкозаболеваний. Помимо высококвалифицированного и опытного персонала, в центре имеется самое современное медицинское оборудование. Перейти на страницу >>
Медицинский центр Хадасса в Израиле имеет в своем составе Институт онкологии им. Моше Шаретта, который принимает на лечение пациентов из разных стран со многими видами онкологических заболеваний, оказывая им как услуги по высокоточной диагностике, так и самые передовые методы лечения рака. Перейти на страницу >>
В работе швейцарского госпиталя Bethesda-Spital Basel заметное место отведено диагностике и лечению онкологических заболеваний. Кроме стандартных способов терапии рака, например, хирургического лечения или химиотерапии, врачи госпиталя успешно осуществляют на практике инновационные разработки. Перейти на страницу >>
Медицинский центр ЕzraMed в Израиле считает лечение злокачественных новообразований одним из приоритетных направлений в своей работе. В распоряжении врачей центра есть передовое оборудование и самые современные методики для эффективной терапии практически любых онкологических заболеваний. Перейти на страницу >>
Питание при раке
Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?
Узнать подробности >>
Фитотерапия в онкологии
Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.
Узнать подробности >>
Наследственность и рак
Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?
Узнать подробности >>
Рак при беременности
Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.
Узнать подробности >>
Беременность после рака
Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?
Узнать подробности >>
Профилактика рака
Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?
Узнать подробности >>
Паллиативное лечение рака
Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?
Узнать подробности >>
Новые методы лечения рака
Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!
Узнать подробности >>
Статистика онкозаболеваний
Статистика заболеваемости раком, к сожалению, неутешительна: наблюдается рост числа заболевших, при этом болезнь «молодеет».
Узнать подробности >>
О «народной» медицине
Иногда «народными» методами удается победить рак, но тех, кто уповал только на них и в итоге покинул этот мир раньше времени – намного больше.
Узнать подробности >>
Как бороться с раком?
Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?
Узнать подробности >>
Как помочь близким?
Как помочь близкому человеку жить с диагнозом «рак»? Нужна ли «ложь во спасение»? Как вести себя, чтобы близкие люди меньше страдали?
Узнать подробности >>
Стресс и рак
Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?
Узнать подробности >>
Борьба с кахексией
Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?
Узнать подробности >>
Уход за лежачими больными
Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.
Узнать подробности >>
Источник
Рецидив рака мочевого пузыря
Рецидив рака мочевого пузыря – это повторное появление опухоли после лечения. Рак мочевого пузыря характеризуется самой высокой частотой рецидива, по сравнению с другими видами опухолей.
Существуют следующие факторы риска рецидива рака мочевого пузыря :
- Женский пол;
- Большой размер опухоли;
- Множественные опухоли;
- Высокая степень рака (низкодифференцированная карцинома);
- Поздняя стадия рака CIS.
Большое значение имеет и период времени, в течение которого опухоль развилась повторно. Чем раньше развился рецидив, особенно первые 3-6 месяцев, тем более агрессивна опухоль и более высок риск прогрессии.
Рецидив неинвазивного рака мочевого пузыря
Хотя трансуретральная резекция опухоли является важной лечебно-диагностической процедурой, согласно данным Европейской ассоциации урологов у 45% пациентов развивается рецидив уже первые 12 месяцев после операции, если она проводилась без последующей химиотерапии или иммунотерапии.
Некоторые факторы, влияющие на повторное развитие неинвазивного рака мочевого пузыря :
- Клиническая и патологическая характеристика злокачественного процесса. количество и размер опухолей, стадия и степень рака. Наиболее высок риск рецидива при раке стадии Т1, CIS, или степени 3.
- Большую роль играет лечение. Например, если после трансуретральной резекции первые 24 часа проводится интравезикальная химиотерапия, это снижает риск рецидива более чем на 50%. Использование вакцины БЦЖ после удаления рака высокой степени снижает риск повторного развития на 32%.
- Новые технологии. Флуоресцентная цистоскопия находит все более широкое применение для детальной визуализации локализации и границ распространения опухоли. Особенно большое значение она имеет для обнаружения карциномы in situ (плоского рака). С помощью флуоресцентной цистоскопии удается на 30% чаще идентифицировать плоский рак, в результате чего пациенты получают более эффективное лечение, тем самым снижается риск повторного появления опухоли. Флуоресцентная цистоскопия значительно улучшает прогноз для пациента. Согласно данным Европейской ассоциации урологов после данной процедуры рецидив наблюдался у 12% пациентов в течение первых двух лет, и у 27% в течение 8 лет после лечения. В то время как после традиционной трансуретральной резекции эти показатели составили 30% и 65% соответственно.
- Генетические и молекулярные мутации. Ученые доказали, что мутации в некоторых генах и изменения на молекулярном уровне могут быть предикторами рецидива и неблагоприятного прогноза рака мочевого пузыря.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов для контроля рецидива и прогрессии ракового процесса все пациенты должны проходить повторное обследование (флуоресцентная цистоскопия) через три месяца после трансуретральной резекции опухоли. Далее график контрольных обследований составляется исходя из индивидуального риска рецидива у пациента.
У людей с низким риском повторного появления опухоли последующая цистоскопия проводится через 9 месяцев, далее один раз в год на протяжении 5 лет .
Через три месяца после лечения пациенты с высоким риском рецидива и прогрессии должны подвергаться повторной цистоскопии с обязательной биопсией. Если результат биопсии отрицательный, в дальнейшем им показана цистоскопия и цитологический анализ мочи каждые три месяца на протяжении двух лет, каждые четыре месяца на третьем году, и каждые 6 месяцев следующие два года.
На основании длительного изучения результатов лечения пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря Европейской ассоциацией урологов была разработана шкала оценки риска рецидива и прогрессирования опухоли.
Таблица 1. Шкала рецидива и прогрессирования опухоли
Рецидив инвазивного рака мочевого пузыря
Золотой стандарт лечения инвазивного рака мочевого пузыря – радикальная цистэктомия в комплексе с химиотерапией или облучением.
Риск повторного появления опухоли в месте, где ранее располагался мочевой пузырь, снизилась с 40% до 6-13%. Однако у 50% людей наблюдаются отдаленные рецидивы (в лимфатических узлах и других органах и тканях).
Вероятность повторного развития инвазивного рака определяется не только стадией и степенью опухоли, но и состоянием лимфатических узлов во время цистэктомии. Высокая частота рецидивов и вероятность прогрессирования у пациентов с инвазивным раком требуют тщательного наблюдения после цистэктомии: каждые 3-6 месяцев в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго года и далее ежегодно.
Лечение повторного рака мочевого пузыря зависит от многих факторов:
- Предшествующего лечения;
- Локализации опухоли;
- Стадии и степени рака и др.
Как правило, для лечения используются следующие опции:
- Комбинированная химиотерапия;
- Оперативное вмешательство;
- Паллиативное лечение;
- Новые методы терапии.
Рецидив после лечения рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой
Рак мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой высокого риска
Развитие рецидива и прогрессирование заболевания при неинвазивном РМП в значительной мере связаны со степенью дифференцировки опухоли и ее инвазии ее в собственную пластинку слизистой оболочки. Опухоли стадии Та прогрессируют до стадии Т2 в 6-25%, а опухоли стадии Т1 в 27-48% случаев при любой степени дифференцировки. Ключевыми факторами, влияющими на результаты настоящих длительных исследований эффективности применения ТУР с/без внутрипузырной терапии, являются различия в способности определения степени дифференцировки и стадии, а также полнота выполненной ТУР.
Недооценка стадии опухолей Та-Т1, в 35-62% случаев отмеченная в большой серии выполненных цистэктомий, объясняется наличием рецидивных опухолей после проведения преимущественно неизвестной прецистэктомической терапии и отсутствием повторных ТУР [13] (УД 3 ). ТУР позволяет диагностировать от 24 до 49% опухолей стадии Т2, которые первоначально были определены как неинвазивные [4, 5] (УД 3). Тем не менее, вопреки изложенному, последние метаанализы показали, что внутрипузырная терапия вакциной БЦЖ в виде продолжительного лечения предупреждает развитие рецидива [6, 7], но не прогрессирование болезни [7]. При этом не отмечено значимого преимущества в общей и скорректированной выживаемости по сравнению с таковыми у пациентов, получавших только внутрипузырную терапию [7, 8] (УД 1 ).
Низкий уровень прогрессирования болезни главным образом наблюдается у больных с небольшими (мене 3 см) опухолями и без сопутствующей CIS. В 20% случаев зафиксировано прогрессирование болезни в течение 5 лет, и приблизительно у 90% пациентов мочевой пузырь интактен в течение 10 лет наблюдения [11] (УД 2 ). Однако, по опубликованным недавно результатам проспективного многоцентрового исследования, уровень прогрессирования был значительно ниже, чем отмечалось ранее, даже с учетом наличия сопутствующей CIS. Эти результаты, вероятно, объясняются сочетанием двух факторов: выполнением повторной резекции до включения в исследование и проведением поддерживающего лечения в рамках исследования [12] (УД 1b ).
Выбор цистэктомии в качестве метода первичного лечения основывается на мультифокальности роста опухоли, размерах опухолевого узла, наличии CIS и переходно-клеточных опухолей простатической части мочеиспускательного канала [13] (СР С). Несмотря на то что число больных с первичными опухолями стадии Та-Т1 и показания к выполнению цистэктомии при таких опухолях не были определены в крупных исследованиях, 10-летняя безрецидивная выживаемость достигает приблизительно 80% и, таким образом, не отличается от выживаемости больных, подвергшихся ТУР и длительной БЦЖ-терапии [1, 3, 14, 15] (УД 3 ). При развитии рецидива опухоли стадии Та-Т1, часто связанного с наличием CIS, недооценка клинической стадии при выполнении цистэктомии выявляется в 34% случаев, однако различия в показателях 10-летней выживаемости между пациентами с опухолями стадий рТ1 и рТ2 незначительны [16] (УД 3 ). Это противоречит более ранним 22 сообщениям о значительно худших результатах лечения больных, подвергшихся ТУР [17] (УД 3 ).
Несомненно, наилучшие результаты лечения ИРМП наблюдаются при выполнении радикальной цистэктомии. Тем не менее результаты лечения по критериям наличия метастазов в ЛУ и безрецидивной выживаемости могут быть хуже, чем у больных с такими же размерами первичной опухоли, но подвергнутых радикальной цистэктомии на 1-м этапе [18] (УД 3 ).
Существует неопределенность в отношении лечения пациентов, у которых развился рецидив, несмотря на проведение им БЦЖ-терапии, по причине применения различных схем БЦЖ-терапии и отсутствия единого понятия ее неэффективности. Установлено, что возникновение рецидива (наличие остаточной опухоли) опухоли через 9 мес, несмотря на терапию вакциной БЦЖ, сопряжен с 30% риском развития инвазивных опухолей и смерти от метастатической болезни [19] (УД 3 ). Е. Solsona et al. показали, что у 80% больных, у которых через 3 мес не было отмечено улучшения состояния, заболевание прогрессировало до инвазивной стадии [20] (УД 3 ). Кроме того, поскольку переходно-клеточные опухоли связаны с существенно более низкой безрецидивной выживаемостью, основным фактором, определяющим результаты консервативной терапии, является достаточный забор ткани из простатической части мочеиспускательного канала [21] (УД 3 ). При проведении тщательного отбора больных и наблюдения стойких полных ремиссий можно достичь также у пациентов с диагнозом переходно-клеточный ПРМП с вовлечением простатической части мочеиспускательного канала [22].
С учетом этих данных можно сделать вывод, что цистэктомию следует выполнять у соответствующих больных по крайней мере через 9 месяцев, потому что проведение дополнительной БЦЖ-терапии приводит к достижению объективного ответа только у 27-51% пациентов при неизвестной продолжительности ремиссии [23, 24] (СР С). Эффект от проведения химиотерапии 2-й линии низкий, в связи с чем назначение ее не рекомендовано [25, 26] (УД 3 ). Пациенты с рецидивом ПРМП, возникшим в течение 2 лет после проведения им первичного комбинированного лечения (ТУР и БЦЖ-терапия), имеют лучший прогноз, чем больные с уже развившимся инвазивным раком, что свидетельствует в пользу проведения цистэктомии при 1-м рецидиве даже в случае наличия поверхностной опухоли (УД 3 ; СР С) [18].
Первичная CIS, ограниченная мочевым пузырем, эффективно лечится внутрипузырной БЦЖ-терапией, после которой полный ответ наблюдается в 83-93% случаев [24, 25] (УД 2 ). При наличии сопутствующей CIS с опухолями стадии Та-Т1 проводится соответствующее лечение.
Приблизительно у 50% больных возникает рецидив болезни в сочетании с развитием мышечной инвазии или экстравезикальной опухоли [27, 29] (УД 2 ). Через 5-7 лет с момента достижения 1-го полного ответа смертность от РМП составляет 11-21% [30] (УД 2 ).
У пациентов, не ответивших на лечение или имевших неполный ответ, зафиксирован высокий риск прогрессирования опухоли от 33 до 67% [20, 31] (УД 2 ). Больным с неполным ответом на 9-м месяце наблюдения, рецидивом опухоли в мочевом пузыре или экстравезикальным рецидивом показано выполнение цистэктомии (СР В).
27. Jakse G, Hall R, Bono A, et al. Intravesical BCG in patients with carcinoma in situ of the urinary bladder: long-term results of EORTC GU Group phase II protocol 30861. Eur Urol 2001 Aug;40(2):14450.
28. Losa A, Hurle R, Lembo A. Low dose bacillus Calmette-Guerin for carcinoma in situ of the bladder: longterm results. J Urol 2000 Jan;163(1):6871.
29. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, et al. Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. J Urol 2000 Apr;163(4):11249.
30. De Reijke TM, Kurth KH, Sylvester RJ, et al. European Organization for the Research and Treatment of Cancer-Genito-Urinary Group. Bacillus Calmette-Guerin versus epirubicin for primary, secondary or concurrent carcinoma in situ of the bladder: results of a European Organization for the Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Group Phase III Trial (30906). J Urol 2005 Feb;173(2):4059.
Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов (EAU ),
A. Stenzl (председатель), J.A. Witjes (вице-председатель), N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T. Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif
Перевод: К.А. Ширанов
Научное редактирование: И.Г. Русаков
– www.drfedchenko.ru
Сайт создан в A4-site
Копирование или иное использование материалов
сайта www.drfedchenko.ru возможно только со ссылкой на первоисточник.
Рецидив после лечения рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой
5.1. Рак мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой высокого риска
Развитие рецидива и прогрессирование заболевания при неинвазивном РМП в значительной мере связаны со степенью дифференцировки опухоли и ее инвазии ее в собственную пластинку слизистой оболочки. Опухоли стадии Та прогрессируют до стадии Т2 в 6–25 %, а опухоли стадии Т1 – в 27–48 % случаев при любой степени дифференцировки. Ключевыми факторами, влияющими на результаты на стоящих длительных исследований эффективности применения ТУР с/без внутрипузырной терапии, являются различия в способности определения степени дифференцировки и стадии, а также полнота выполненной ТУР.
Недооценка стадии опухолей Та –Т1. в 35–62 % случаев отмеченная в большой серии выпол ненных цистэктомий, объясняется наличием рецидивных опухолей после проведения преимуществен но неизвестной прецистэктомической терапии и отсутствием повторных ТУР [1–3] (УД 3). ТУР позволяет диагностировать от 24 до 49 % опухолей стадии Т2. которые первоначально были определены как неинвазивные [4, 5] (УД 3). Тем не менее, вопреки изложенному, последние метаанализы показали, что внутрипузырная терапия вакциной БЦЖ в виде продолжительного лечения предупреждает раз витие рецидива [6, 7], но не прогрессирование болезни [7]. При этом не отмечено значимого преимущества в общей и скорректированной выживаемости по сравнению с таковыми у пациентов, получавших только внутрипузырную терапию [7, 8] (УД 1).
Низкий уровень прогрессирования болезни главным образом наблюдается у больных с небольшими ( 3 см) опухолями и без сопутствующей CIS. В 20 % случаев зафиксировано прогрессирование болезни в течение 5 лет, и приблизительно у 90 % пациентов мочевой пузырь интактен в течение 10 лет наблюдения [11] (УД 2). Однако, по опубликованным недавно результатам проспективного многоцентрового исследования, уровень прогрессирования был значительно ниже, чем отмечалось ранее, даже с учетом наличия сопутствующей CIS. Эти результаты, вероятно, объясняются сочетанием 2 факторов: выполнением повторной резекции до включения в исследование и проведением поддерживающего лечения в рамках исследования [12] (УД 1b).
Выбор цистэктомии в качестве метода первичного лечения основывается на мультифокальности роста опухоли, размерах опухолевого узла, наличии CIS и переходно-клеточных опухолей простатической части мочеиспускательного канала [13] (СР С). Несмотря на то что число больных с первич ными опухолями стадии Та –Т1 и показания к выполнению цистэктомии при таких опухолях не были определены в крупных исследованиях, 10-летняя безрецидивная выживаемость достигает приблизи тельно 80 % и, таким образом, не отличается от выживаемости больных, подвергшихся ТУР и длительной БЦЖ-терапии [1, 3, 14, 15] (УД 3). При развитии рецидива опухоли стадии Та –Т 1, часто связанного с наличием CIS, недооценка клинической стадии при выполнении цистэктомии выявляется в 34 % слу чаев, однако различия в показателях 10-летней выживаемости между пациентами с опухолями стадий рТ1 и рТ2 незначительны [16] (УД 3). Это противоречит более ранним 22 сообщениям о значительно худших результатах лечения больных, подвергшихся ТУР [17] (УД 3).
Несомненно, наилучшие результаты лечения ИРМП наблюдаются при выполнении радикальной цистэктомии. Тем не менее результаты лечения по критериям наличия метастазов в ЛУ и безрецидивной выживаемости могут быть хуже, чем у больных с такими же размерами первичной опухоли, но подвергнутых радикальной цистэктомии на 1-м этапе [18] (УД 3).
Существует неопределенность в отношении лечения пациентов, у которых развился рецидив, несмотря на проведение им БЦЖ-терапии, по причине применения различных схем БЦЖ-терапии и отсутствия единого понятия ее неэффективности. Установлено, что возникновение рецидива (наличие остаточной опухоли) опухоли через 9 мес, несмотря на терапию вакциной БЦЖ, сопряжен с 30 % риском развития инвазивных опухолей и смерти от метастатической болезни [19] (УД 3). Е. Solsona et al. показали, что у 80 % больных, у которых через 3 мес не было отмечено улучшения состояния, заболевание прогрессировало до инвазивной стадии [20] (УД 3). Кроме того, поскольку переходно-клеточные опухоли связаны с существенно более низкой безрецидивной выживаемостью, основным фактором, определяющим результаты консервативной терапии, является достаточный забор ткани из простатической части мочеиспускательного канала [21] (УД 3). При проведении тщательного отбора больных и наблюдения стойких полных ремиссий можно достичь также у пациентов с диагнозом переходно-клеточный ПРМП с вовлечением простатической части мочеиспускательного канала [22].
С учетом этих данных можно сделать вывод, что цистэктомию следует выполнять у соответствующих больных по крайней мере через 9 мес, потому что проведение дополнительной БЦЖ-терапии приводит к достижению объективного ответа только у 27–51 % пациентов при неизвестной продолжительности ремиссии [23, 24] (СР С). Эффект от проведения ХТ 2-й линии низкий, в связи с чем назначение ее не рекомендовано [25, 26] (УД 3). Пациенты с рецидивом ПРМП, возникшим в течение 2 лет после проведения им первичного комбинированного лечения (ТУР и БЦЖ-терапия), имеют лучший прогноз, чем больные с уже развившимся инвазивным раком, что свидетельствует в пользу проведения цистэктомии при 1-м рецидиве даже в случае наличия поверхностной опухоли (УД 3; СР С) [18].
5.2. Рак in situ
Первичная CIS, ограниченная мочевым пузырем, эффективно лечится внутрипузырной БЦЖ-терапией, после которой полный ответ наблюдается в 83–93 % случаев [24, 25] (УД 2). При наличии сопутствующей CIS с опухолями стадии Та –Т1 проводится соответствующее лечение. Приблизительно у 50 % больных возникает рецидив болезни в сочетании с развитием мышеч ной инвазии или экстравезикальной опухоли [27, 29] (УД 2). Через 5–7 лет с момента достижения 1-го полного ответа смертность от РМП составляет 11–21 % [30] (УД 2).
У пациентов, не ответивших на лечение или имевших неполный ответ, зафиксирован высокий риск прогрессирования опухоли – от 33 до 67 % [20, 31] (УД 2). Больным с неполным ответом на 9-м месяце наблюдения, рецидивом опухоли в мочевом пузыре или экстравезикальным рецидивом показано выполнение цистэктомии (СР В).
5.3. Рекомендации
СР – степень рекомендации
Источники: https://imsclinic.ru/rak-mochevogo-puzyrya/recidiv-raka-mochevogo-puzyrya, https://www.drfedchenko.ru/invaz/recidiv-posle-le.html, https://endourorus.org/publications/recomendations/36-invazivnyj-i-metastaticheskij-rak-mochevogo-puzyrya/98-retsidiv-posle-lecheniya-raka-mochevogo-puzyrya-bez-invazii-v-myshechnyj-sloj
Комментариев пока нет!
Источник