Рецидивирующие циститы у детей

Наибольшие трудности при определении лечебной тактики, а главное при выборе антибактериального препарата возникают при диагностировании острого цистита. Отсутствие сведений о флоре и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, в этот период диагностики высокая частота абактериальных форм острого цистита, отсутствие объективных эндоскопических сведений (цистоскопия противопоказана) ставят врача в сложное положение при выработки лечебных мероприятий. Безусловно, при остром цистите показаны постельный режим, исключение из пищевого рациона острых и раздражающих блюд, тепло на область мочевого пузыря. На этом этапе крайне трудно определить наиболее эффективный антибиотик. Его назначают эмпирически.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для терапии цистита.

В России внебольничные штаммы Е. coli, выделенные у взрослых, резистентные к ампициллину в 33% наблюдений и котримоксазолу в 18% случаев. Резистентность к гентамицииу, нитрофурантоину, налидиксовой и пипемидовой кислоте относительно невысока, и составляет 3-6%. Наиболее активны фторхинолоны (иорфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.), резистентность к которым менее 3%.

Данные о чувствительности возбудителей инфекции мочевых путей у детей в России противоречивы и неполны, что связано с трудностями определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Антибиотики в первые двое-трое суток назначают в большинстве случаев эмпирически, основываясь на сведениях о чувствительности органов в данном регионе. После определения чувствительности выбирается наиболее эффективный антибиотик. Препаратами выбора чаще всего бывает амоксициллин/клавуланат (в суспензии или таблетках) и пероральные цефалоспорины 2-3-го поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефтибутен), котримоксазол, налидиксовая кислота, нитрофурантоин и т. д. При остром цистите у детей длительность антибактериальной терапии составляет 7 дней. Пациентам с рецидивами цистита (более 3 дней в течение года) назначают нитрофурантоин в дозе 1-2 мг/(кг-сут) в течение 6-12 мес. Если в процессе профилактики эпизоды инфекции не повторяются, лечение прекращают.

Для лечения инфекций мочевыводящих путей давно и успешно применяются старые фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин и фторхинолоны. Они относятся к препаратам выбора. Появившиеся недавно фторхинолоны нового поколения (моксифлоксацин, спарфлоксацин), обладают широким спектром антимикробной активности, с улучшенными фармакокинетическими свойствами и низким риском развития резистентности. Доказано, что увеличение продолжительности терапии при остром цистите существенно не влияет на эффективность лечения, но увеличивает риск нежелательных лекарственных реакций. Антибиотикотерапию следует продолжать минимум 7 дней. Недопустимо использование у детей терапии одной дозой.

При рецидивирующем цистите многие авторы рекомендуют ничем не обоснованный непродолжительный курс антибактериальных препаратов. Так, в качестве средств первого ряда назначают фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, либо пефлоксацин) внутрь в течение 7 дней, а в качестве альтернативных препаратов амоксициллина клавуланат, либо цефуроксим аксетил в течение 6-7 дней.

При острых и рецидивирующих циститах у детей назначают фурагин из расчета 7-8 мг/(кг-сут) 4 раза в сутки. У детей с хроническим циститом доказывается целесообразность назначения антибактериальных препаратов (сульфаниламиды, препараты нитрофуранового ряда, налидиксовой кислоты) непрерывными чередующимися курсами в течение 3 мес, а у детей с осложненным рецидивирующим циститом продолжать непрерывное антибактериальное лечение до 1-2 лет.

При хроническом цистите педиатры-нефрологи считают целесообразным продолжительное назначение фурагина в поддерживающей дозе 1/2; 1/3; 1/4 среднесуточной дозы по 2-6 нед 1 раз за ночь. Поскольку для метаболизма фурагина требуется повышенное количество витамина В6 целесообразно его назначать в течение 2-4 нед. В то же время длительное применение сульфаниламидных препаратов у детей вряд ли можно считать оправданным, так как эти препараты сами по себе могут оказывать повреждающее воздействие на печень, кровь, интерстициальную ткань почек, особенно при приеме кислой пищи. Вместе с тем внутрипузырные инстилляции антибактериальных препаратов приводили к развитию осложнений (аллергические реакции), а также усугубляли имеющиеся иммунные нарушения. Поэтому оптимальным препаратом для детей будет тот, который наряду с антимикробным эффектом оказывает иммупомодулирующее действие. В этом качестве предлагается использовать гигаии и томицид. Продукты метаболизма непатогенного стрептококка с бактерицидными и иммуномодулирующими свойствами. Доказано его выраженное бактерицидное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. При хронических циститах по мнению многих клиницистов на первый план выходят лекарственные средства, регулирующие обмен веществ и влияющие на иммунный статус пациентов.

Одним из тяжелых осложнений антибактериальной терапии, проводимой длительный срок, является каидидоз мочевых путей – это сочетание кандидурии и клинических признаков инфекции мочевыводящих путей. Наиболее часто кандидурия возникает у больных, находящихся на лечении в стационаре, после длительной катетеризации мочевого пузыря. Кандидурию считают следствием ретроградной миграции Candida spp. по мочевому катетеру, колонизирующих слизистые оболочки половых органов и кожу промежности. Катетеризация мочевого пузыря способствует развитию кандидурии у 80% больных. У большинства пациентов возникает бессимптомная каидидурия в результате колонизации Candida spp. нижних отделов мочевых путей.

Клинические проявления цистита, обусловленного Candida spp. не отличаются от симптомов бактериального цистита. В настоящее время не вызывает сомнения необходимость применения системных антимикотиков при кандидурии с признаками инфекции мочевых путей. Для лечения кандидурии и капдидоза мочевых путей у детей назначают флукопазол (дифлюкап) в дозе 3 мг/кг/сут (для подростков — 200 мг/сут) в течение 7-14 дней. Использование других азолыгых антимикотиков (кетоконазола, итраконазола) для лечения кандидоза мочевых путей нецелесообразно, поскольку они нерастворимы в воде и концентрация активного препарата в моче недостаточна для подавления роста Candida spp.

Весьма распространенной ошибкой в лечении кандидоза мочевых путей является назначение неабсорбируемых полиеновых антимикотиков: нистатина и леворина, которые практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте и не попадают в мочу. Таким образом, в течение первых 2-3 сут после установления диагноза острого цистита назначают эмпирически наиболее чувствительный антибиотик к флоре, распространенной в конкретном регионе. В последующие сроки лечения назначаются антибиотики и антибактериальные препараты, к которым выделенная флора имеет чувствительность. Сроки лечения острого (рецидивирующего) цистита — до 7 суток, хронического цистита — от 1 до 6 мес с периодической их заменой с учетом возможности смены флоры, возникших осложнений и неудовлетворительных результатов лечения.

К типичным ошибкам при проведении антибиотикотерапии у детей с острой рецидивирующей и хронической инфекцией нижних мочевых путей относят:
1. Выбор препарата без учета спектра активности, особенностей фармакокинетики и нежелательных лекарственных реакций.
а) при острой инфекции мочевых путей у детей не следует назна-чать цефалоспорины 1-го поколения, так как они имеют недостаточно высокую активность в отношении грамотрицательной флоры;
б) котримаксазол и ампициллин не могут быть рекомендованы для лечения инфекции мочевых путей из-за высокой резистентности к Е. coli, а котримаксазол еще и из-за высокого риска развития тяжелых НЛР, таких как Стивенса;
в) фторхинолоиы у детей, как правило, не применяются вследствие риска развития хондропатии. Исключением является выделение из мочи уропатогенов, устойчивых к другим антибиотикам.

В комплексе лечения инфекций мочевых путей возможно применение фитотерапии. В составе комплексной терапии обострений и в качестве профилактики рецидивов целесообразно назначение растительного лекарственного препарата Канефрон II . Препарат обладает комплексным действием: противовоспалительным, мягким диуретическим, антимикробным, спазмолитическим. Канефрон Н повышает эффективность антибактериальной терапии и уменьшает количество повторных обострений заболевания. Применяется длительно: у грудных детей — по 10 капель 3 раза в сутки, у дошкольников — по 15 капель 3 раза в сутки, у детей школьного возраста — по 25 капель или 1 драже 3 раза в сутки.

Таким образом, целесообразность назначения фармакопрепаратов и физиотерапии в комплексном лечении различных форм циститов не вызывает сомнения. Однако до настоящего времени не выработаны конкретные обоснования этого лечения. Чаще всего в различных лечебных учреждениях подход к этому вопросу эмпирический. Необходимы дальнейшие углубленные изучения данного вопроса. Важное место должно быть отведено исследованию морфоструктуры стенки мочевого пузыря на различных этапах проводимого лечения, а также оценки степени восстановления функциональных способностей мочевого пузыря.

Многолетние наблюдения за большой группой детей с различными вариантами воспаления мочевого пузыря позволили нам сформулировать основные ошибки лечения рецидивирующего цистита:
• необоснованное назначение антибактериальных препаратов без учета результатов посева мочи;
• необоснованное назначение коротких либо чрезмерно продолжительных курсов лечения антибактериальными препаратами;
• стандартное (шаблонное) назначение физиотерапии;
• широкое и необоснованное применение внутрипузырных инстилляций у детей;
• терапия цистита, основанная на визуальной оценке слизистой оболочки без учета ее морфологической структуры и выраженности воспаления;
• лечение цистита без адекватной диагностики формы вульвита и без учета гормональных нарушений;
• неадекватное уродинамическое обследование и лечение нейрогенных нарушений мочеиспускания;
• неадекватная терапия послеоперационного цистита.

Конечным результатом фармакотерапии любого заболевания, безусловно, должно быть устранение факторов, приводящих к его развитию. Однако пока этиология каждой эндоскопической формы острого рецидивирующего и хронического циститов остается неизвестной, лечение их будет эмпирическим. Для нормального функционирования биологических систем необходима определенная энергонасыщенность внутриклеточной плазмы. Включение в комплексную терапию циститов воздействий ультразвуком, низкоинтенсивным лазерным излучением и постоянным или импульсным магнитным полем позволяет упорядочить биоэнергетические процессы в клетках.

Лазерное излучение увеличивает количество активных капилляров на 30-50% и резко повышает насыщение тканей кислородом в результате изменения конформационных свойств гемоглобина, что приводит к активации всех ферментных систем тканей. Последующие сеансы лазерной терапии активируют клеточные элементы системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), стимулирующих ангиогенез и клеточную пролиферацию, и улучшают артериальную микроциркуляцию. Сочетание медикаментозных средств с лазерным излучением для коррекции имммунных реакций может дать синергический эффект.

Восстанавливая системы внутриорганной связи, лазерное излучение опосредованно восстанавливает адаптационные механизмы. Мы полагаем, что фотоны лазерного света позволяют, несмотря на незначительную энергоемкость их, ликвидировать дефицит энергии на уровне информационного сегмента адаптационных реакций. Этим предположительно можно объяснить лечебный эффект лазерного излучения при его минимальных дозах, микроскопических по сравнению с энергообменом целого организма или его отдельных органов. Как показали экспериментальные исследования, низкоинтенсивное лазерное излучение активирует митохондрии энергетической системы клетки.

Изучение воздействия гелийнеонового лазера на биоэнергетические процессы в клетках нейрона и электронно-микроскопические исследования показали, что происходят деполяризация клеточной мембраны, учащение импульсной активности нейрона, активация ядерпоцитоплазматических отношений, усиление биоэнергетических процессов, активное использование перскисных соединений в пероксидазпой реакции.

Лазерное излучение воздействует на периферические нервы с ускорением нервных импульсов и соответствующей рефлекторной реакции на гуморальную активность клетки (увеличение содержания АТФ в митохондриях, снижение активности холинэстеразы), приводит к местной и пространственной синхронизации биопотенциалов и процессов деполяризации головного мозга, что обеспечивает восстановление уровня нервно-мышечной возбудимости с ослаблением интенсивности стрессовых реакций. В многочисленных экспериментах не выявлено отрицательного влияния лазерного излучения на состав и функции крови.

Экспериментальные и клинические данные подтверждают, что сочетанное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля более энергоемкое, чем изолированное низкоинтенсивное лазерное излучение. При сочетанном воздействии низкоинтенсивиого лазерного излучения и постоянного магнитного поля на одну и ту же область биологического объекта происходит не простое суммирование однонаправленного действия, а качественно новые процессы. Энергия квантов низкоинтенсивного лазерного излучения нарушает электролитические связи между ионами, между молекулами воды и ионами. Постоянное магнитное поле способствует этой диссоциации и одновременно препятствует рекомбинации ионов в процессе сочетанного воздействия. При сочетанном магнитолазерном воздействии, особенно на глубоко расположенные патологические очаги, более эффективно низкоинтенсивное лазерное излучение ближней инфракрасной части спектра.

Ряд клиницистов с успехом применяют электрофорез с растворами гидрокортизона, уретропина и т. д. Представляется целесообразным выделение в особую форму послеоперационного цистита, несмотря на его полиэтиологичность. Это важно для профилактики, диагностики и лечения этой формы цистита, которой раньше не уделялось должного внимания.

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о сложности патогенеза послеоперационного цистита, а в связи с этим о больших трудностях его лечения. Многие клиницисты в последние годы существенно изменили основные принципы лечения этого вида цистита: антибактериальная терапия стала шире дополняться, а в ряде случаев замещаться физиотерапевтическими и лучевыми методами, в том числе и лазерными, а также иммуностимуляцией.

Для лечения послеоперационного цистита осуществляют либо внутриорганное (внутрипузырное) трансуретральное подведение лазерного излучения через гибкий световод (излучение гелий-неоновых лазеров), либо транскутанное подведение излучения полупроводниковых лазеров. В комплексе лечебных мероприятий хронического цистита (булезного, гранулярного) у детей включают фармакологические препараты медиаторного действия в зависимости от вида дисфункции мочевого пузыря (при гиперрефлексии — ацеклидин), стимуляторы тканевого дыхания (рибофлавина мононуклеотид) и средства, улучшающие капиллярное кровообращение (компламин). Определенное место в комплексной терапии занимают внутрипузырные инстилляции.

Статьи из раздела Урология на эту тему:

Бактериальный вагинит
Внутрипузырная терапия рецидивирующего цитита у детей
Воспалительные заболевания уретры, вульвы, влагалища
Иммунотерапия у детей с рецидивирующим циститом
Коррекция нейрогенных нарушений мочевого пузыря у детей с рецидивирующим циститом