Рецидив после удаления папилломы в мочевом пузыре
Доброкачественные новообразования (папилломы) мочевого пузыря занимают около 1% от всех заболеваний данной локализации. Длительное время они могут никак не проявлять себя клинически. В редких случаях приводят к нарушению мочеиспускания и изменению нормального состава мочи. Несмотря на невысокую распространенность и отсутствие симптоматики со стороны мочевыводящих путей, папилломатозные выросты могут представлять серьёзную опасность из-за имеющегося риска трансформации в злокачественную опухоль.
Онкогенный потенциал папиллом различен и зависит от множества внешних и внутренних факторов. Правильная тактика заключается в обязательном удалении обнаруженных во время обследования доброкачественных новообразований мочевого пузыря и последующем проведении профилактических осмотров пациента.
Общая информация
Нормальная слизистая оболочка мочевого пузыря покрыта многослойным эпителием из плоских клеток. Количество слоев может быть от 3 до 6. Поверхностно расположенные клетки являются крупными и секретируют большое количество муцина, подобно железистому эпителию. Такие особенности слизистого покрова мочевого пузыря привели к появлению терминов «переходный эпителий» или «уротелий» в отношении эпителиальной выстилки органа.
Папиллома по своему строению представляет собой вырост на слизистой оболочке мочевого пузыря, исходящий из клеток эпителиального слоя. Она может иметь различную форму, но чаще всего представлена одиночным узловым образованием, расположенным на широком основании или тонкой ножке, идущей к поверхности слизистой. Сверху доброкачественное новообразование покрыто нормальным уротелием.
Все папилломатозные выросты относят к доброкачественным новообразованиям, имеющим онкогенный потенциал различной степени. Риск трансформации в злокачественную опухоль зависит от множества факторов: длительное воздействие неблагоприятных факторов (канцерогены химического происхождения, ионизирующее излучение), нарушение уродинамики, хронические воспалительные процессы в стенке пузыря и некоторые другие. При этом в эпителиальном слое происходят изменения, приводящие к нарушению нормального клеточного и тканевого состава – атипия и дисплазия. Выраженность этих процессов напрямую влияет на риск злокачественной трансформации.
Причины
Точные причины появления папиллом мочевого пузыря остаются неизвестными, однако существуют факторы риска, которые увеличивают вероятность развития заболевания. К ним относятся:
- престарелый и старческий возраст;
- снижение местного иммунитета слизистой оболочки;
- хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы;
- нарушение пассажа мочи;
- врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния.
В последнее время активно изучается влияние цитопатогенных вирусов на слизистую оболочку мочевого пузыря: папилломавирусная инфекция, вирусы простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр. Присутствие данных возбудителей в организме длительное время остается незамеченным, они выявляют себя при стойком снижении иммунной сопротивляемости организма, одним из проявлений которых может являться усиление тканевой пролиферации и рост новообразований.
Виды
В подавляющем большинстве случаев доброкачественные эпителиальные выросты представлены двумя типами: переходно-клеточным и плоскоклеточным. Переходно-клеточная (уротелиальная) папиллома составляет до 4% от всех новообразований мочевого пузыря. Она представляет собой сосочковое разрастание с рыхлой соединительной тканью, внутри которой имеются мельчайшие кровеносные сосуды. Покрыто новообразование уротелием, выстилающим поверхность всего органа изнутри. Встречается уротелиальная папиллома у пациентов старше 50 лет. Она имеет крайне низкий риск рецидива и озлокачествления. Новообразование чаще всего представлено изолированными эпителиальными выростами на тонкой ножке или широком плоском основании, но может иметь и диффузный (рассыпной) характер расположения.
Один из ее морфологических вариантов – папиллома погружного типа. Она обладает теми же гистологическими характеристиками, но располагается иначе. Рост новообразования происходит преимущественно в толщу слизистой оболочки. Таким образом, основная часть папилломы глубоко прорастает в стенку мочевого пузыря, а в просвете органа расположен лишь небольшой экзофитный компонент. Встречается папиллома погружного типа менее, чем в 1% случаев и обычно наблюдается у пациентов старше 65-70 лет. Она характеризуется медленным ростом и доброкачественным клиническим течением, редко подвергается злокачественной трансформации. Большинство таких новообразований одиночные, локализуются в области шейки или треугольника Льето мочевого пузыря.
Плоскоклеточная папиллома – новообразование, в отношении которого до сих пор имеется множество разногласий со стороны клиницистов и исследователей. В ряде случаев доброкачественный эпителиальный вырост имеет высокий онкогенный потенциал. Истинная доброкачественная плоскоклеточная папиллома встречается в 2-3% случаев. Она имеет вид одиночной нежной ворсины, выступающей в просвет пузыря. Покрыт вырост неизмененным уротелием, который содержит не более 6 слоев клеток. О высоком риске злокачественной трансформации говорят в том случае, когда увеличивается количество слоев в эпителиальном пласте и появляется клеточная атипия.
Возможные симптомы
Единичные и небольшие полипы могут никак не проявлять себя клинически и длительное время растут в просвет мочевого пузыря. В некоторых случаях возможно появление дизурического синдрома – комплекса симптомов, связанного с нарушением мочеиспускания. К ним относятся:
- субъективный дискомфорт во время и после мочеиспускания;
- ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
- рези при мочеиспускании.
Большие папилломы погружного типа могут стать причиной гематурии – появления крови в моче. Как правило, наблюдается микрогематурия (выявляется только лабораторно по наличию эритроцитов в моче), но иногда встречается и макрогематурия – примесь крови, определяемая визуально. Моча при этом имеет багрово-алый оттенок.
Диагностика и лечение
Из-за скудной клинической симптоматики доброкачественные новообразования часто становятся случайной диагностической находкой. Лишь небольшая часть пациентов проходит обследование в связи с появлением дизурии или гематурии. Основное исследование, позволяющее выявить папилломатозные выросты – цистоскопия. Метод подразумевает осмотр слизистой выстилки мочевого пузыря при помощи эндоскопического оборудования (оптическая система и источник света). При выявлении папилломы врач определяет ее локализацию, размеры, тип основания, поверхность выстилки. На этом этапе эндоскопист может лишь предположить вид папилломы исходя из своего клинического опыта. Для достоверного определения клеточного и тканевого строения необходимо провести забор биопсийного материала и отправить его на гистологическое исследование. Врач-патоморфолог детально изучает тонкие срезы папилломы под микроскопом и выносит окончательное заключение.
Как правило, в клинической практике диагностическая цистоскопия сразу же переходит в лечебную – обнаруженное новообразование удаляется, а в месте повреждения слизистой оболочки проводится эндоскопический гемостаз (профилактика кровотечения). Полученный папилломатозный вырост сразу отправляется на гистологическое исследование.
Вспомогательную роль в диагностике играют контрастные рентгенологические исследования и УЗИ мочевыводящих путей, методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В обязательный минимум обследования входят анализы крови и мочи, при необходимости лечащий врач может назначить мазки из уретры и влагалища, а также расширенные исследования мочи (по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, посев на микрофлору и другие).
Дальнейшая тактика
Цистоскопия – амбулаторная манипуляция, поэтому пациент может в тот же день вернуться к привычному образу жизни. В течение 1-3 дней после эндоскопического исследования возможно учащение мочеиспускания и появление неприятных ощущений в виде резей. Это связано с непосредственной травматизацией чувствительной слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря во время процедуры. Слизистые покровы обладают высокой регенераторной способностью и быстро заживают самостоятельно. В течение первых суток после удаления полипов возможно появление незначительной примеси крови в моче или слизисто-кровянистого отделяемого из уретры.
После полипэктомии пациенту рекомендуется планово проходить медицинское обследование. Его кратность определяется лечащим врачом. Как правило, после цистоскопии врач назначает пациенту контрольное исследование крови и мочи. Через 6-12 месяцев следует пройти повторное эндоскопическое исследование, чтобы исключить рецидивы и оценить состояние слизистой мочевого пузыря.
Источник
Рецидив рака мочевого пузыря означает повторное развитие опухоли после проведенного лечения и ремиссии. Многие люди сталкиваются с чрезмерным беспокойством и страхом на фоне опасения, что болезнь повторится. Проблема проявляется в виде неправильной трактовки симптомов и постоянными навязчивыми мыслями. Одной из главных задач врачей-онкологов является профилактика рецидивов после лечения рака. Уролог обговаривает с пациентом симптомы и признаки, которые могут указывать на возможный рецидив болезни, чтобы предупредить его. Пациенту важно регулярно посещать врача, проходить обследование. Так можно будет выявить рецидив на ранней стадии.
Виды рецидивов рака мочевого пузыря
Новообразование может иметь разную локализацию. От этого зависит вид рецидива патологии:
- Местный. Опухоль появляется в тканях, где была ранее локализована основная опухоль до удаления (может встречаться и в других участках в пределах мочевого пузыря).
- Региональный. Появление новообразования в уретре и мочеточнике. Развивается в первые три года после хирургического вмешательства.
- Отдаленный. Распространение рака за пределы органов малого таза. Встречается после удаления мочевого пузыря у пациентов с высоким риском рецидива.
Симптомы, указывающие на рецидив болезни
При повторном развитии опухоли пациент обычно наблюдает подобные симптомы, что и первичном раке. Основной признак – гематурия, когда в моче появляется примесь крови. Иногда глазом обнаружить ее не удается, но наличие проблемы подтверждает анализ мочи.
Если у пациента цистит, в совокупности с ростом новообразования учащаются позывы к мочеиспусканию. Причем процесс опорожнения мочевого пузыря вызывает неприятные ощущения. В нижней части живота могут появляться эпизодические, а затем постоянные боли.
Факторы риска повторного развития рака
Рецидив возникает на фоне:
- Вредных привычек (курение, употребление алкоголя).
- Хронического воспаления.
- Контакта с канцерогенами в быту или производстве.
- Карциномы мочевого пузыря у кровных родственников.
Риск повторного образования опухоли повышен у пациентов старше 65 лет, особенно среди представителей мужского пола.
Частота рецидива рака составляет 50%.
Диагностика и лечение рецидива
Пациенты после ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью обязательно должны наблюдаться у врача, проходить регулярно цистоскопию (в первый год каждые 3 месяца). При необходимости врач может назначать МРТ или КТ. Если опухоль выявилась во время цистоскопии, пациенту проводится операция по ее удалению. Однако в будущем это не исключает рецидив патологии. В некоторых случаях больному могут назначить курс внутрипузырной химиотерапии для снижения риска повторения заболевания.
Пациенты сдают цитологический анализ мочи и при необходимости проводится биопсия с целью получения гистологического заключения о состоянии тканей. Обследование может видоизменяться в каждом индивидуальном случае, учитывая состояние больного.
Тактика лечения рецидива отличается в каждом случае и зависит от стадии заболевания, степени злокачественности, локализации новообразования. При рецидиве может проводиться повторная ТУР или Эн-блок резекция стенки мочевого пузыря. При мышечноинвазивном раке, выполняют радикальную цистэктомию, когда мочевой пузырь полностью удаляют.
При повторном развитии онкологического заболевания средняя 5-летняя выживаемость составляет около 25%. Вероятность положительного исхода при рецидиве зависит от периода возникновения патологии, размера опухоли, пола и возраста больного.
Источник
Появление и рост инвертированной папилломы может быть бессимптомным. При симптоматической форме обычно отмечается кровь в моче и дискомфорт при мочеиспускании, характерный также и для других урологических патологий.
Для диагностики папиллом этого типа применяют УЗИ, цистоскопию и МРТ (магнитный резонанс), но окончательный диагноз ставится только после получения результатов гистопатологического исследования.
Симптомы и признаки при развитии инвертированных папиллом мочевого пузыря
Клинические особенности инвертированной папилломы уротелия мочевого пузыря неспецифичны. Заболевание может быть бессимптомным. Наиболее распространенный симптом – безболезненная грубая гематурия. Другие необычные клинические проявления включают следующие признаки и симптомы:
- микроскопическая гематурия;
- дизурия;
- боль в боку;
- боль в пояснице;
- эпизодическая пиурия;
- дискомфорт в животе по неопределенной причине.
Боль в боку или пояснице могут быть симптомами поражения почечной лоханки или папиллом мочеточника, которые могут иметь ассоциированные признаки непроходимости мочевыводящих путей.
Диагностика инвертированных папиллом
Инвертированные папилломы чаще всего встречается в мочевом пузыре. Обычно они обнаруживаются при визуальных исследованиях, например,при выполнении УЗИ мочевого пузыря или цистоскопии, проводимых при подозрении на наличие других состояний, например, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, выявлении гематурии или подозрении на рак предстательной железы.
Сонография – УЗИ малого таза. Ультразвуковое исследование органов малого таза или почек, обычно включающее УЗИ мочевого пузыря способно обнаружить образование мочевого пузыря, его локализацию и размер. Кроме того, оно дает представление о состоянии мочевыделительной системы – наличии опухолей, камней, сгустков крови и т.д.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
Цистоскопия. Очень ценный метод диагностики, позволяющий провести осмотр состояния слизистых оболочек мочевого пузыря. При цистоскопии инвертированная папиллома мочевого пузыря выглядит следующим образом:
- масса на ножке или сидячее образование с относительно очевидной гладкой поверхностью или полиповидная/папиллярная опухоль с гладкой поверхностью;
- диаметр массы в большинстве случаев составляет менее 3 см, но иногда может быть значительно больше, диаметром до 8 см;
- как правило, это единичное поражение, может быть множественным, но редко.
Магнитно-резонансная томография. Инвертированная папиллома мочевого пузыря хорошо видна и выглядит:
- изоинтенсивной на Т1-взвешенных изображениях;
- либо изоинтенсивной, либо несколько более высокой по интенсивности, чем стенка мочевого пузыря на Т2-взвешенных изображениях.
Рентгенологическая диагностика подобна цистоскопическому виду и основана на форме и поверхностных характеристиках очага поражения. Форма может быть полиплоидной или плоской. Полиплоидные поражения могут иметь короткий стебель/ножку или могут быть сидячими. Поверхность опухоли может быть гладкой (непапиллярной), папиллярной или иметь остистые выступы.
Цитология мочи. Цитология мочи проводится при диагностике инвертированной папилломы мочевого пузыря, результаты ее нормальные, так как мочевой пузырь покрывает нормальный уротелий.
В некоторых случаях для дифференциации инвертированной папилломы от уротелиального рака могут потребоваться иммуногистохимические, генетические и молекулярные исследования.
Фотодинамическая диагностика поверхностного злокачественных образований мочевого пузыря с использованием 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) при выявлении и диагностике уротелиальных новообразований становится все более полезной. Ранее считалось, что флуоресцируют только опухолевые клетки. Однако, недавние сообщения показывают, что инвертированные папилломы также будут флуоресцировать после введения 5-АЛК. Это также указывает на то, что фотодинамические методы не могут отличить поверхностный рак мочевого пузыря от инвертированных папиллом.
Это также может указывать на то, что инвертированные папилломы уротелия имеют более злокачественный потенциал, чем считалось ранее, или могут быть фактором риска развития будущей уротелиальной карциномы.
Фотодинамическая диагностика злокачественных образований мочевого пузыря
Дифференциальная диагностика инвертированных папиллом
К дифференциальным диагнозам инвертированной папилломы мочевого пузыря относят ряд патологий. В первую очередь это:
- флоридное разрастание гнезд фон Брунна;
- инвазия гнезда Брунна уротелиальной карциномой;
- экзофитная папиллома;
- уротелиальная карцинома с инвертированным (эндофитным) рисунком роста;
- папиллярное уротелиальное новообразование низкого злокачественного потенциала;
- цистит железистый.
Другие более редкие дифференциальные диагнозы включают: нефрогенную аденому, параганглиому, карциноидную опухоль.
Цистит железистый
Инвертированная папиллома может иметь перекрывающиеся грубые и гистопатологические признаки. Однако при уротелиальном раке обнаруживаются очаговые или диффузные инвазивные гнезда клеток с неровными границами и десмоплазией вокруг гнезд. Кроме того, уротелиальный рак имеет лимфатическую и сосудистую инвазию наряду с клеточной атипией и наряду с ядерным плеоморфизмом, некротическими изменениями и митозами.
Иммуногистохимия является полезным инструментом для отличия уротелиального рака от инвертированной папилломы. Инвертированные папилломы уротелия будут иметь низкую положительную активность Ki-67 из-за низкой клеточной пролиферации и являются отрицательными CK20, в отличие от уротелиальных злокачественных опухолей.
Лечение инвертированных папиллом мочевого пузыря
Поскольку инвертированные папилломы мочевого пузыря не проявляют склонности к инфильтрации, их лечение предполагает полную трансуретральную резекцию – малоинвазивное вмешательство с сохранением органа, но эффективное для удаления папиллом при выполнении опытным хирургом.
Инвертированные уротелиальные папилломы верхних мочевых путей встречаются еще реже, чем поражения мочевого пузыря. Однако при расположении в верхних мочевыводящих путях поражения, как правило, весьма значительны. Лечение небольших инверттированных папиллом верхних отделов тракта разрешается проводить с помощью уретроскопии, но более крупные поражения могут потребовать чрескожного доступа для прямой резекции, частичной уретерэктомии или даже нефрэктомии.
Уретроскопия
Прогноз инвертированной папилломы
Инвертированная папиллома ассоциируется с низким риском рецидива (<5%) и обычно рассматривается как доброкачественное новообразование. Но необходимо ее полное удаление, так как неполная резекция опухоли способствует ее высокой частоте рецидивов.
Некоторые клинические отчеты ставят под сомнение безобидную природу этого типа папилломы мочевого пузыря со значительными клиническими последствиями (малигнизации). Поэтому пациентам рекомендуется длительное цистоскопическое и ультразвуковое наблюдение.
Осложнения
Согласно некоторым недавним исследованиям, инвертированная папиллома мочевого пузыря может быть фактором риска развития переходноклеточного рака мочевыводящих путей.
При диагностике инвертированной папилломы мочевого пузыря клинически целесообразно исключить рак уротелия и планировать тщательный курс наблюдения, так как у 2,5-10% пациентов с инвертированными папилломами мочевого пузыря в течение следующих 9-96 месяцев развивается уротелиальная карцинома.
Рекомендации пациентам
Если у мужчин среднего возраста наблюдаются гематурия, дизурия или задержка мочи, они должны обязательно проконсультироваться у уролога. Дифференциальная диагностика таких симптомов обширна, необходимо знать, что инвертированная папиллома проявляется аналогичным образом. Да, эти поражения считаются доброкачественными, однако есть доказательства того, что они являются фактором риска развития рака мочевого пузыря, поэтому необходимо посетить уролога и вместе с ним составить правильный план мониторинга и лечения.
Продолжение статьи
- Часть 1. Инвертированная папиллома мочевого пузыря – виды, характеристика, патофизиология, гистология.
- Часть 2. Симптомы, диагностика и лечение инвертированных папиллом мочевого пузыря.
Источник