Ребенок ложные позывы к мочеиспусканию

Нейрогенный мочевой пузырь у детей

Нейрогенный мочевой пузырь – синдром, объединяющий врождённые или приобретенные нарушения функции мочевого пузыря, возникающие при поражении проводящих нервных путей и центров вегетативной и соматической нервной системы иннервирующих мочевой пузырь.

Нейрогенный мочевой пузырь встречается как в детском, так и во взрослом возрасте. Общие принципы клиники, диагностики, лечения и реабилитации при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, изложенные на сайте, справедливы как для детей, так и для взрослых.

Об особенностях нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей у детей

Причины развития нейрогенного мочевого пузыря у детей могут быть органическими (вызванные врождённой патологией, травмой, опухолями и т.д.) и функциональными. Нередко выделяют идиопатический нейрогенный мочевой пузырь причины возникновения, которого установить не удалось.

• Заболевания головного мозга (ДЦП-детский церебральный паралич, опухоли, травмы, кровоизлияния).

• Заболевания спинного мозга (ДЦП, СМГ-спинномозговая грыжа, агенезия крестца и копчика, врождённые клиновидные позвонки, опухоли, травмы, заболевания позвоночника, межпозвоночные грыжи, сосудистые мальформации).

• Поражение периферической нервной системы (например, при сахарном диабете, рассеянном склерозе, интоксикациях, а также вызванные операциями на тазовых органах и забрюшинном пространстве).

• Инфекционные заболевания: клещевой лайм боррелиоз, ВИЧ-инфекция, сифилис, разной природы энцефалиты и др.

Симптомы нейрогенного мочевого пузыря у детей

Выше перечисленные заболевания не всегда приводят к возникновению нарушений функции мочевого пузыря. Для родителей и пациентов, имеющих риск возникновения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, важно знать симптомы, на которые необходимо обращать внимание, чтобы вовремя обратиться к урологу. Поскольку у значительного количества детей нарушения функции мочевого пузыря протекают незаметно и не вызывают яркой картины заболевания, необходимо знать, что длительное отсутствие адекватной помощи приводит к необратимым изменениям в структуре и функции как мочевого пузыря, так верхних мочевых путей. По неоднократным сообщениям зарубежных урологов и нашим данным, вторичное поражение почек при не леченом нейрогенном мочевом пузыре может достигать 55-60%. Таким пациентам может потребоваться пожизненный диализ, т.е. мероприятия по очищению крови от продуктов обмена или пересадка донорского органа.

На какие симптомы необходимо обращать внимание пациентов с угрозой развития нейрогенного мочевого пузыря?

Для пациентов новорождённых и первых лет жизни имеют первостепенное значение наблюдения родителей и данные объективных обследований.

Родители таких детей обращают внимание на то, что:

• нет струи мочи: моча выделяется либо вялой струёй, либо по каплям;

• увеличен в объёме живот ребёнка;

• ребёнок плохо прибавляет вес, у него плохой аппетит;

• внезапно повышается температура тела.

У старших детей имеют место следующие симптомы:

• частые позывы на мочеиспускание при небольшом количестве выделяемой мочи (этот симптом оценивается в зависимости от возраста и веса ребёнка);

• безотлагательные сильные позывы к мочеиспусканию: внезапно возникает позыв такой силы, что пациент не может дотерпеть до туалета и теряет небольшое количество мочи в одежду – императивное недержание;

• частые ночные мочеиспускания (в норме, человек старше 4-5 лет, может вставать ночью, чтобы помочиться, не более одного раза);

• недержание мочи (непроизвольная вытекание мочи) – постоянно мокрая одежда от непрерывно, каплями выделяющейся мочи из мочеиспускательного канала;

• недержание мочи во сне – энурез;

• регулярно вялая струя мочи, «натуживание» при мочеиспускании;

• чувство неполного опорожнение мочевого пузыря;

• отсутствие позыва к мочеиспусканию;

• редкое мочеиспускание (этот симптом оценивается в зависимости от возраста пациента);

• отсутствие эффективного (полное опорожнение) мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре – хроническая задержка мочи.

Если же у ребёнка с такими проявлениями появляются изменения в анализах мочи, то ему срочно требуется консультация уролога!

Даже один из перечисленных выше симптомов требует внимания и консультации специалиста.

Осложнения, вызываемые нейрогенным мочевым пузырём

Пациентов, не получающих необходимое лечение, недержание мочи ограничивает их в общении с окружающими. Запах и необходимые при недержании мочи дополнительные компоненты одежды (прокладки, памперсы) заставляет пациентов изолироваться от общества, т.е. больше времени находиться дома, ограничить круг своих интересов, контактов, возможностей. Наряду с социальной дезадаптацией недержание мочи может вызывать опрелости и мацерацию кожи, у пациентов с нарушением функцией конечностей возникают пролежни, незаживающие раны, а с ними дополнительные страдания.

Нарушение чувствительности тазовых органов ведёт к переполнению мочевого пузыря, редким мочеиспусканиям, неполному опорожнению мочевого пузыря. При хронической задержке мочи, высок риск возникновения инфекции мочевых путей с постепенной утратой функции почек. Это самый опасный для здоровья вариант нейрогенного мочевого пузыря. Для него характерно волнообразное или рецидивирующее течение пиелонефрита (воспаления почек). У этих пациентов достаточно скоро появляется потребность в диализе, процедуре очищения крови от продуктов метаболизма, которые выводятся почками.

Так же, у пациентов, не получающих необходимое лечение, возможно сморщивание (рубцовое замещение) мышцы детрузора с прогрессирующим безвозвратным уменьшением объёма мочевого пузыря, либо отсутствием роста объёма в соответствии возрасту пациента

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей

История жизни, течение беременности и родов, перенесенные заболевания, травмы, операции, а также анализ жалоб и проявлений (симптомов) заболевания имеет очень большое значение в назначении обследования и лечения. Так, например, информация о наличии или отсутствии запоров может изменить схему обследования и лечения.

На первом этапе диагностики необходимы общие анализы крови и мочи, УЗИ мочевой системы, т.е. почек (с подробным описанием их структурных элементов), мочеточников, мочевого пузыря (толщина стенки мочевого пузыря, характер её поверхности: гладкая, трабекулярная), необходимо знать количество остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания. У детей грудного возраста, при обнаружении остаточной мочи, необходимо измерить её количество несколько раз и даже в разные дни, поскольку нередко неполное опорожнение мочевого пузыря появляется из-за дискомфорта для малыша во время исследования.

Для первой консультации важную информацию в себе содержит так называемый «дневник мочеиспусканий», который можно так же назвать «дневник физиологических отправлений». В нём сам пациент у себя дома в течение 2-х суток отмечает момент времени в который произошло мочеиспускание и объём мочи, а также объём выпитой жидкости. В этом дневнике так же желательно отмечать и время опорожнения кишечника, поскольку функция кишечника тесно связана с функцией мочевой системы, и эта информация поможет установить верный диагноз и назначить лечение.

Если на этом этапе в проведенных обследованиях выявляются отклонения от нормы, тогда рекомендуется дальнейшее обследование, которое назначается индивидуально и может включать в себя: биохимическое исследование крови, комплексное уродинамическое исследование на специальном аппарате, уретроцистоскопию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), рентгенологические исследования – обзорную рентгенограмму, цистограмму, РКТ (рентгеновскую компьютерную томографию), изотопные исследования функции почек.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей

На ранних этапах, при нетяжёлой форме заболевания, достаточно поведенческой терапии – режима мочеиспусканий и приёма жидкости. Это означает, что пациент самостоятельно проводит ежедневный контроль за количеством мочеиспусканий, раз в неделю в течение суток измеряет объём мочеиспусканий, каждые 1-2 месяца с помощью УЗИ контролируется остаточная моча в мочевом пузыре и сдаётся на анализ моча. У таких пациентов оправдано проводить тренировки мышц тазового дна основанные на принципе обратной связи. Когда пациенту, с помощью специального аппарата уродинамики с установленной на нём программой «biofeedback» объясняются его индивидуальные особенности нарушений функции тазового дна и возможности преодоления этих нарушений. Затем, проводится серия тренировок с помощью этой программы под контролем медицинского персонала. В последующем, такие тренировки необходимо периодически повторять в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Диагностика и лечение нарушений функции мочевого пузыря у детей грудного возраста и первых лет жизни задача очень сложная. Здесь невозможно дать общие рекомендации по выявлению заболевания, и только внимательное отношение родителей и участкового педиатра к ребёнку, малым проявлениям нарушений функции мочевого пузыря, которые были перечислены выше, могут быть гарантией своевременности оказания необходимой помощи.

Значительному количеству пациентов назначается индивидуальная лекарственная терапия с учетом гипо/гиперактивности (повышенного или пониженного тонуса) мочевого пузыря – применяют препараты, либо повышающие, либо снижающие тонус стенки мочевого пузыря, препараты, уменьшающие или увиливающее тонус замыкательного аппарата мочевого пузыря, иногда используется их совместное применение.

В лечении некоторых форм нейрогенного мочевого пузыря имеет место введение в детрузор или сфинктер ботулинического токсина.

В лечении пациентов с нарушениями опорожнения мочевого пузыря, а именно, задержки мочи, очень важным и от этого распространённым видом лечения является интермиттирующая или периодическая самостоятельная катетеризация (ПСК) мочевого пузыря – когда больной самостоятельно, несколько раз в день вводит катетер (стерильную трубочку) в мочевой пузырь и опорожняет его. Эта очень важная процедура рекомендуется пациентам, поскольку эффективного самостоятельного мочеиспускания (без остаточной мочи) добиться у них не всегда невозможно.

Неоднократными мульти центровыми исследованиями доказано, что ПСК во много раз безопаснее для пациентов с нейрогенным мочевым пузырём, чем самостоятельное мочеиспускание при хронической задержке мочи, или постоянно находящаяся в мочевых путях дренирующая трубка (цистостома или уретральный катетер).

ПСК эффективно защищает пациента от восходящей инфекции мочевых путей, пиелонефритов, которые неизбежно приведут к нарушению функции почек. Довольно часто ПСК сочетается с приёмом препаратов влияющих на тонус мышц мочевого пузыря.

Для лечения нейрогенного мочевого пузыря применяются разного рода хирургические вмешательства. Целью некоторых из них является формирование резервуара низкого давления из собственных тканей (мочевого пузыря, участка кишки и др.).

Часть хирургических методик имеет цель полностью управлять утраченными функциями мочевого пузыря с помощью электронных компьютеризированных устройств, внедрённых в организм пациента. Эта методика является перспективной и в каждом отдельном случае разъясняется пациенту врачом-урологом в зависимости от причины заболевания и клинических проявлений у каждого отдельного пациента. В детском возрасте она в данное время не применяется в связи с ростом пациента и изменением размеров тела относительно внедрённых конструкций.

Необходимо обратить внимание, что обследование и рекомендации должен назначать пациенту врач-уролог, поскольку неправильная диагностическая и лечебная тактика неизбежно приведёт к ухудшению здоровья!

Лечение нейрогенного мочевого пузыря проходит успешно, если оно начинается на ранних этапах развития болезни, когда ещё нет необратимых изменений со стороны структуры и функции мочевой системы (почек, мочевого пузыря). Данное заболевание может длительно протекать незаметно, выздоровление, при условии правильно назначенного и добросовестно выполняемого лечения, наступает нескоро и не всегда. Многие проявления болезни изменяются и по разному оцениваются в процессе изменения возраста ребёнка, поэтому, успешность проведения лечения нужно контролировать необходимыми обследованиями не реже чем каждые 3 месяца, с последующей консультацией уролога.

Герман Дружинин

Источник

Среди всех нарушений мочеиспускания у детей значительное место занимает гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП). Термин «гиперактивный мочевой пузырь», введенный Международным обществом по проблеме недержания мочи (International Continence Society, ICS), в детской урологии применяется с 2004 г. [1, 2]. Согласно ICS, руководству Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU), руководству Немецкого общества детской и подростковой психиатрии, психотерапии и психосоматики (Deutsche Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, DGKJP), основными клиническими признаками ГАМП являются поллакиурия, императивные позывы к мочеиспусканию, императивное недержание мочи различной степени выраженности и энурез. Гиперактивный мочевой пузырь у детей характеризуется большим полиморфизмом клинических симптомов и их выраженности в силу возрастных особенностей темпов созревания симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), нестабильности метаболизма головного мозга, а также присущей детскому организму склонности к развитию генерализованных реакций в ответ на локальное раздражение [3].

Формирование ГАМП обусловлено патологией гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающейся задержкой созревания нервно-гуморальной регуляции акта мочеиспускания, ишемией детрузора и нарушением биоэнергетики [4]. ВНС принадлежит важное, если не решающее, значение в поддержании гомеостаза, т. е. постоянства внутренней среды организма [5]. При нарушении регулирующего влияния ВНС развиваются не только расстройства мочеиспускания, но и сочетанные нарушения висцеральных органов [6]. Тем не менее, существует проблема всеобщей недооценки роли вегетативной дезадаптации в формировании здоровья детей. Сегодня для практикующего врача любые отклонения со стороны ВНС, как правило, расцениваются как патологические с неизменным диагнозом «синдром вегетативной дистонии (вегетососудистая дистония, СВД)», назначением медикаментозной терапии, освобождением от физических нагрузок и направлением к врачам-специалистам по принадлежности – кардиологу, невропатологу, гастроэнтерологу, нефрологу, урологу. В то же время те или иные признаки вегетативной нестабильности имеют довольно широкий диапазон интерпретации, обусловленный облигатностью факторов-стрессоров, толерантностью к ним компенсаторно-приспособительного аппарата, наследуемым типом реагирования, тренирующим свойством условий жизни. И если в настоящее время осознается роль средовых факторов, то закономерности и динамика трансформации приспособительно-компенсаторных реакций в ответ на их воздействие остаются за пределами внимания врача [7]. Несмотря на то, что как таковой нозологической единицы СВД не существует, на отдельных территориях России объем диагноза «синдром вегетативной дистонии» составляет 20-30% от всего объема зарегистрированных данных о заболеваемости, при этом он кодируется врачами и статистиками амбулаторно-поликлинических учреждений как соматический диагноз [8].

Давно известным является влияние психических процессов на функции мочевыводящей системы. При воздействии нервного напряжения, помимо прочего, изменяется тонус сосудов, вследствие чего ухудшается кровоснабжение почек, мочевого пузыря, что обусловливает изменение состава крови и мочи, оказывая воздействие на весь организм. Повышение тонуса означает также повышенную возбудимость сенсоров в стенке мочевого пузыря и вместе с этим сниженный порог возбуждения [9, 10]. Неоценима роль микросоциального окружения ребенка в формировании его здоровья. Доказано, что если число событий, приводящих к серьезным изменениям в жизни индивида, возрастает более чем в два раза по сравнению со средним числом, то вероятность заболевания составит 80%. У ребенка настолько тесная связь с родителями, что практически все важные изменения в их жизни ставят ребенка на грань риска возникновения заболевания. Состояние ребенка может оказаться показателем отношений его родителей, болезненные проявления у ребенка могут быть единственным выражением семейной дезорганизации (M. Basquen, 1983). Все изменения семейных взаимоотношений, препятствующие развитию индивидуальности ребенка, не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов (H. Jaklewicz, 1988). В то же время наличие прочной социальной поддержки благоприятно сказывается на сопротивляемости к заболеваниям. Нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребенком, в дальнейшем увеличивают риск развития психосоматических заболеваний (G. Ammon, 1978).

В этой мультифакторной модели синдрома гиперактивного мочевого пузыря психологические факторы могут выступать как провоцирующие и определяющие тактику терапевтических мероприятий.

Клинический случай

Первый визит 15.12.2015 г.

Больной К., 14 лет, обратился с жалобами на учащенные мочеиспускания малыми порциями, императивные позывы. Длительность заболевания до момента обращения за медицинской помощью – около трех месяцев. Из сопутствующих жалоб выявлены головные боли, утомляемость, раздражительность, нарушения сна. До посещения уролога к другим специалистам не обращался, не лечился.

Anamnesis morbi: первые симптомы расстройства мочеиспускания появились в конце сентября 2015 г., после начала обучения в новой школе. Ни мама, ни ребенок не связывали начало заболевания с каким-либо фактором. После наводящих вопросов подросток расплакался и рассказал о том, что в школе «его все достали», что имеется конфликт со сверстниками в виде несоответствия поведения подростка требованиям одноклассников и педагогов. Поллакиурия и императивные позывы отмечались только в дневное время, как правило, в школе. Обследован по месту жительства – общий анализ мочи, проба Нечипоренко – без патологии. УЗИ почек и мочевого пузыря до и после микции – эхографически структурных изменений не выявлено, уродинамика не нарушена, остаточной мочи нет. Анализ амбулаторной карты патологии анализов мочи на протяжении жизни не выявил.

Anamnesis vitae: от 2-й беременности (первая – выкидыш), протекавшей на фоне угрозы прерывания, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП). Роды первые, путем кесарева сечения, вес 2950 г, 50 см, оценка по Апгар 7-8 баллов. Грудное вскармливание до трех месяцев, в последующем – искусственное. Первые три года жизни ребенка травм, операций не было, но зарегистрированы госпитализации в стационар по поводу обструктивного синдрома.

Семейный анамнез: семья полная, ребенок в семье единственный. Отец часто в длительных командировках, эмоциональной близости с ребенком не имеет. Мама робкая, во время приема постоянно извиняется, на лице и шее яркая пятнистая гиперемия. Первые 6 лет жизни ребенка в семье были ссоры, скандалы.

Перенесенные заболевания: перинатальная энцефалопатия, частые ацетонемические состояния, обструктивный бронхит.

Наследственность: по заболеванию почек не отягощена. У отца – язвенная болезнь желудка, у мамы нестабильное артериальное давление.

Объективный осмотр: обращает на себя внимание поза ребенка – скрещенные руки и ноги, опущенная голова, скованность, а также гипергидроз кистей рук, нарушение осанки. По органам мочеполовой сферы патологии не выявлено. Область спины, крестца и копчика визуально не изменены. Бульбокавернозный рефлекс сохранен. Стул со склонностью к запорам.

Комплексное обследование включало в себя общие для матери и ребенка методы: оценку жалоб, структурированный сбор анамнеза, выявление симптомов вегетативной дисфункции с применением вопросника А. М. Вейна (1998), клиническую оценку состояния нижних мочевых путей (дневник спонтанных мочеиспусканий, оценка синдрома императивного мочеиспускания с помощью квалиметрических таблиц Е. Л. Вишневского, 2001). Ребенку проведено уродинамическое исследование – урофлоуметрия (UROCAP, Канада) и кардиоинтервалография (КИГ). Дополнительно у матери использовалась Международная шкала для выявления симптомов нижних мочевых путей (IPSS), включающая оценку качества жизни в связи с симптомами дисфункции нижних мочевых путей (QOL).

Результаты обследования: по результатам вопросника А. М. Вейна у ребенка и матери выявлены вегетативные расстройства выраженной степени (35 и 56 баллов соответственно, при норме до 15 баллов), исходный вегетативный статус обоих характеризовался симпатикотонией. Кардиоинтервалография и клиноортостатическая проба (КОП) ребенка показали тяжелый вариант дезадаптации вегетативной регуляции (исходный вегетативный тонус (ВТ) – симпатикотония, вегетативная реактивность (ВР) – гиперсимпатикотония, КОП – сниженная реакция на ортостаз). По клинической оценке мочеиспускания – мочеиспускание ребенка 6-8-15 раз в сутки, свободное, безболезненное, напряженной струей, с чувством полного опорожнения мочевого пузыря. Среднеэффективный объем мочевого пузыря 100 мл, максимальный 350 мл (утром). Императивные позывы каждый день, 2-3 раза в день, периодически – ложные позывы к мочеиспусканию. Днем и ночью мочу удерживает. Расстройства мочеиспускания провоцируются и усугубляются психоэмоциональным напряжением. Тестирование с помощью таблицы показало, что у ребенка имеет место синдром императивного мочеиспускания, обусловленный гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря. Суммарный балл расстройств мочеиспускания – 13 (средняя степень). Урофлоуметрия – стремительное мочеиспускание.

Результат оценки нижних мочевых путей матери: расстройства мочеиспускания в виде симптомов нижних мочевых путей средней степени тяжести. Индекс качества жизни (QOL) мать оценивала как «в общем, неудовлетворительно». У матери зарегистрированы на протяжении жизни признаки цистита.

Несмотря на то, что результаты обследования свидетельствовали о явном соматизированном проявлении психовегетативного синдрома, ребенку установлен диагноз «гиперактивный мочевой пузырь с рубрикой МКБ-10 N31.1 – Рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках», так как в силу своей специальности мы не можем использовать классификационные коды психопатологии.

С учетом полученных результатов исследований, дисфункционального характера семейных взаимоотношений, идентичности вегетативного реагирования дезадаптивного характера и расстройств мочеиспускания матери и ребенка был назначен комплекс лечебных мероприятий в паре «Мать и дитя». Общими были рекомендации: режим труда и отдыха, регулярная общеразвивающая физическая нагрузка, лечебная физкультура, фитнес (маме), индивидуальная и семейная психотерапия, направленная на выработку совладающего поведения и повышение стрессоустойчивости. Ребенку рекомендовано 10 процедур транскраниальной магнитотерапии бегущим магнитным полем (аппарат «Амус-01-Интрамаг» и приставка к нему «Оголовье»). Транскраниальная магнитотерапия бегущим магнитным полем обладает ноотропным, мнемоторным, вазовегетативным, адаптогенным, а также седативным и антидепрессивным действием [11].

Матери и ребенку назначили медикаментозную терапию: препарат Тенотен детский по 1 таблетке 3 раза в день ребенку, маме – Тенотен по 1 таблетке 2 раза в день (до 4 приемов в сутки при необходимости), курсом 3 месяца. Препарат Тенотен относится к фармакологической группе анксиолитиков, ноотропов. Препарат создан на основе релиз-активных антител к мозгоспецифическому белку S-100. Тенотен и Тенотен детский оказывают успокаивающее, противотревожное (анксиолитическое) действие, не вызывая нежелательного гипногенного и миорелаксантного эффекта. Улучшает переносимость психоэмоциональных нагрузок. Ингибирует процессы перекисного окисления липидов.

С лечебно-профилактической целью для предупреждения вторичных осложнений ГАМП в виде инфекции мочевых путей рекомендован растительный препарат Канефрон Н – по 2 недели в месяц на протяжении трех месяцев. Дозировка для ребенка – по 25 капель 3 раза в день, маме – по 50 капель или 2 таблетки 3 раза в день. Фармакологические свойства составляющих Канефрона Н (золототысячник, любисток, розмарин) обеспечивают его многогранное и разнонаправленное действие (диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антимикробное, вазодилаторное, нефропротекторное). Препарат может применяться как в качестве монотерапии при неосложненных инфекциях нижних мочевых путей, так и в составе комплексной длительной противорецидивной терапии пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, обменных нефропатий и нейрогенных дисфункций мочевого пузыря.

Следующий визит был запланирован через 3 месяца, по необходимости – раньше.

Второй визит 21.03.2016 г.

Мама подростка отметила улучшение в виде уменьшения конфликтных ситуаций в семье и школе, значительное урежение и снижение выраженности расстройств мочеиспускания в виде поллакиурии, императивных позывов. Исследование вегетативной нервной системы матери и ребенка показало значительное снижение выраженности симпатикотонии, повышение показателей адаптивных характеристик. По данным клинической оценки мочеиспускания и урофлоуметрии ребенка отмечено улучшение адаптации детрузора мочевого пузыря в 2 раза. Тем не менее, значимые для ребенка стрессовые ситуации провоцировали ургентность мочеиспускания. Анализы мочи матери и ребенка в динамике без патологии. Физикальное обследование пациента патологии мочеполовой сферы не выявило. Оценка нижних мочевых путей матери показала расстройства мочеиспускания в виде симптомов нижних мочевых путей легкой степени тяжести. Индекс качества жизни (QOL) мать оценивала уже как «удовлетворительно». У матери за истекшее время явлений цистита не зарегистрировано.

С учетом сохраняющейся клиники расстройств мочеиспусканий и наличия резидуального фона ребенка терапия была продолжена препаратом Пантогам и биологически-активной добавкой Элькар. Пантогам и Элькар эффективно применяются в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем [11-13]. Пантогам – естественный метаболит гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в нервной ткани. Его фармакологические эффекты обусловлены прямым влиянием на ГАМК-рецепторно-канальный комплекс, оказывающий также активирующее влияние на образование ацетилхолина. Сочетание мягкого психостимулирующего и умеренного седативного эффекта улучшает интегративные функции у детей, снижает волнение и тревожность, нормализует сон, способствует полноценному отдыху. У детей с нарушениями мочеиспускания положительный эффект обусловлен вегетотропной активностью препарата, его транквилизирующим действием, способностью повышать контроль подкорковых областей, стимулировать корковую деятельность и формировать условно-рефлекторные связи. Пантогам также действует непосредственно на функцию сфинктера, влияя на ГАМК-рецепторы, расположенные в том числе и в мочевом пузыре. Пантогам был рекомендован ребенку в дозировке 0,5 × 3 раза в день, курсом 2 мес.

Элькар (L-карнитин) – природная субстанция, производимая организмом, имеющая смешанную структуру деривата аминокислоты, родственная витаминам группы В. Карнитин прямо или косвенно участвует в метаболизме жирных кислот, глюкозы, кетоновых тел и аминокислот, способствуя процессу энергообразования. Средство в виде 30% раствора было рекомендовано в дозировке 30 мг/кг/сут в 2 приема за 30 минут до еды, продолжительностью 2 месяца. Повторный осмотр назначен через 3 месяца, при необходимости – раньше.

Третий визит 21.06.2016 г.

Мама сообщила об отсутствии расстройств мочеиспускания у себя и ребенка даже после окончания лечения. Значительно улучшились отношения со сверстниками и гармонизировались семейные взаимоотношения за счет обучения методам конструктивного разрешения конфликтов и способам совладающего поведения матери и ребенка. Проведенный комплекс обследования не выявил отклонений в функции мочевого пузыря и состоянии вегетативной нервной системы.

Обсуждение

Доминирующей тенденцией в обычной терапии гиперактивного мочевого пузыря служит пероральное применение М-холинолитиков (Дриптан). У некоторых пациентов такая терапия может быть эффективной, однако при ее прерывании заболевание рецидивирует, к тому же известно о множестве побочных эффектов такого лечения. В педиатрической практике нередко недооценивается роль психологических стрессовых факторов и симптомов вегетативной дисфункции в развитии соматического заболевания, что влечет за собой необоснованные инструментальные исследования и неадекватную медикаментозную терапию. При наличии стресс-индуцированного соматизированного расстройства мочеиспускания инструментальные исследования (уродинамические, рентгенологические) могут усугубить адаптационно-регуляторный дисбаланс и клинические проявления расстройств мочеиспускания. У больных с синдромом ГАМП на фоне вегетативной дезадаптации, истощения приспособительно-компенсаторных реакций в условиях социально-средовой агрессии (в случаях, аналогичных описанному) обсуждаемую терапию целесообразно проводить в паре «Мать и дитя». Обычно это дает отличный результат, позволяя довольно быстро и стойко купировать симптомы заболевания, стимулировать реакцию саногенеза и избежать применения М-холинолитиков.

Литература

Морозов С. Л., Гусева Н. Б., Длин В. В. Перспектива энерготропной терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013. Т. 58. № 5. С. 35-38.
Raes A., Hoebeke P., Segaert I. et al. Retrospective analysis of efficacy and tolerability of tolterodine in children with overactive bladder // Eur. Urol. 2004. Vol. 45. № 2. P. 240-244.
Белобородова Н. В., Попов Д. А., Вострикова Т. Ю., Павлов А. Ю., Ромих В. В., Москалева Н. Г. Дисфункции мочевых путей у детей: некоторые вопросы диагностики и пути эффективной терапии // Педиатрия. 2007. Т. 86. № 5. С. 51-54.
Джавад-Заде М. Д., Державин В. М., Вишневский Е. Л. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / Под ред. М. Д. Джавад-Заде, В. М. Державина; АМН СССР. М.: Медицина, 1989. 382 с.
Вейн А. М. Вегетативные расстройства. М., 2000. 749 с.
Морозов В. И. Сочетанные дисфункции висцеральных органов у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря // Педиатрия. 2007. Т. 86. № 6. С. 35-40.
Кушнир С. М., Антонова Л. К. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония. Тверь, 2007. 215 с.
Акарачкова Е. С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике // Лечащий Врач. 2010. № 10.
Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей. Руководство для врачей. Спб: Питер, 2000. 507 с.
Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М.: Медицина, 1996. С. 33-439.
Отпущенникова Т. В., Казанская И. В. Современные методы лечения энуреза у детей // Лечащий Врач. 2009. № 9. С. 47-51.
Длин В. В., Морозов С. Л., Гусева Н. Б., Шабельникова Е. И. Патогенетическое обоснование применения ноотропных препаратов у детей с гиперактивным мочевым пузырем // Эффективная фармакотерапия. 2014. № 2. С. 6-10.
Длин В. В., Гусева Н. Б., Морозов С. Л. Гиперактивный мочевой пузырь. Перспективы энерготропной терапии // Эффективная фармакотерапия. 2013. № 42. С. 32-37.

Т. В. Отпущенникова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

Контактная информация: tkatina1@yandex.ru

Источник