Реабилитация после рака мочевого пузыря
Злокачественная опухоль мочевого пузыря, впрочем, как и другие, лечится комплексно, с применением всех известных в онкологии терапевтических методов, важнейшим из которых является операция. Статистика убедительно доказывает, что оперативное удаление опухоли — наиболее эффективное средство лечения рака мочевого пузыря, без которого, полное излечение практически невозможно.
Конечно, любая операция связана с травматическим стрессом и определенными послеоперационными осложнениями, но развитие современной хирургии позволяет свести их к минимуму.
В зависимости от типа опухоли, ее расположения и степени развития, врач определяет наиболее подходящий метод хирургического лечения. Рассмотрим наиболее распространенные.
Эндоскопическая хирургия
Она наименее травматична и при этом довольно эффективна благодаря развитию современной медицинской техники, которая зачастую совершает сложнейшие операции под контролем автоматики, управляемой компьютерными системами. Основной недостаток таких методов – их эффективность только на начальных стадиях развития опухоли, только при малых размерах очага и полном отсутствии метастазов. И даже в этом случае, такие методы дают более надежный эффект в случае последующего их подкрепления терапией широкого круга воздействия – лучевой и химической.
Трансуретральная коагуляция. Принцип этого метода лечения – точечное кратковременное воздействие на клетки опухоли электрическими импульсами высокой частоты, после чего они погибают. Применение такого метода бывает очень эффективно, но есть и ограничения – он применим только в случаях, когда опухоль не имеет инфильтрирующих проникновений в соседние ткани и растет в виде папилломы во внутрь органа.
Такая электрокоагуляция не требует полостных разрезов — лечение проводится посредством эндоскопического приспособления, введенного в мочевой пузырь через уретральный канал. Пожалуй, на этом достоинства метода и заканчиваются, а вот недостатки, довольно существенные и главный из них – большая вероятность последующего рецидива болезни. Это происходит по причине осеменения внутренней оболочки органа раковыми клетками, которые со временем образуют новый очаг роста опухоли.
Ввиду сказанного, электрокоагуляция применятся только в случае, когда по состоянию здоровья, пациент не готов перенести другое лечение.
Трансуретальная электрическая резекция. Метод, довольно эффективный, при этом малотравматичный. Как и в предыдущем случае, операция проводится с помощью эндоскопа, введенного через уретру, но только он снабжен специальной стальной петелькой, которая под дистанционным визуальным контролем накидывается на растущую опухоль и затягивается на ее шейке, таким образом срезая. При этом, нитка нагревается при помощи электричества и, одновременно с удалением опухоли, прижигает травмированные сосуды и капилляры, что значительно снижает кровопотери и приводит к более скорому заживлению.
Это наиболее популярный на сегодня метод лечения рака мочевого пузыря, и не напрасно – он дает стабильные и устойчивые результаты. Из недостатков, можно отметить возможную перфорацию оболочки мочевого пузыря. Впрочем, такие последствия наблюдаются относительно редко.
Трансуретальная лазерная коагуляция. Это последний и наиболее современный их всех методов эндоскопической лечебной хирургии. При всей схожести с электрокоагуляцией, лазерный метод гораздо более точно поражает даже малые маленькие раковые опухоли, при этом, может работать даже на некоторую глубину ткани, не только по поверхности, что существенно понижает риски рецидива.
Полостная хирургия
При опухолях, неудобно расположенных, если они крупных размеров или по каким-либо причинам не поддаются эндоскопическим методам удаления, остается прибегать к традиционной, полостной хирургии. В этом случае, чтобы получить доступ к опухоли, производится разрез тканей брюшины.
Полостная уретральная резекция. Из всех полостных операций, такой метод наиболее щадящий – он позволяет сохранить относительно нормальную функциональность мочевого пузыря.
Вместе с опухолью, удаляется и часть мочевого пузыря, но так, что остается возможность сформировать из оставшихся его тканей новую емкость и соединить ее с мочеточным каналом. Емкость нового мочевого пузыря будет конечно заметно меньше чем прежде, поэтому придется регулировать прием жидкости и чаще ходить в туалет, но зато сохранится природное отведение мочи.
К сожалению, такой метод эффективен только при опухолях небольшого размера и только при условии, что их распространение ограничено слизистой оболочкой. Если же раковые клетки проросли в мышечные ткани, придется прибегнуть к более кардинальным мерам.
Полостная уретральная эктомия. В этом случае опухоль удаляется вместе со всем органом, то есть мочевым пузырем. В случаях запущенных, такой операции нет альтернативы, поскольку частичное удаление с большой вероятностью приведет в скором времени к рецидиву болезни и орган все равно придется удалить. Поэтому, при развернутых стадиях рака мочевого пузыря почти всегда прибегают к его полному удалению – эктомии.
В последнее время, все большую популярность приобретают лапароскопические операции, которые проводят через небольшой разрез или даже прокол, вводя в них лапароскоп, снабженный всем необходимым для операции. При том же эффекте, что и у полостной хирургии, такое вмешательство существенно меньше травмирует пациента и позволяет ему быстрее реабилитироваться и встать на ноги.
Восстановление мочевого пузыря
При операции раковой опухоли на мочевом пузыре, особенно в сложных случаях, естественное отведение мочи нарушается, поэтому приходится так или иначе решать эту проблему. Операцию по восстановлению мочеотведения принято называть реконструкцией мочевого пузыря. Здесь, методов существует множество, но принципиально, можно выделить два способа:
- Формирование мочевого пузыря из его тканей, оставшихся после операции и соединение его с мочевыводящим каналом. Это возможно в случае вмешательств небольших по объему и при успешном проведении операции позволяет пациенту мочиться нормальным, естественным способом;
- При существенном разрастании опухоли, часто приходится удалять ее вместе с мочевым пузырем. В такой ситуации не остается ничего другого кроме, как вывести мочеточник наружу, через переднюю брюшную стенку. Это конечно очень неудобно, но здесь идет речь о сохранении жизни, поэтому выбирать не приходится.
Есть еще один, правда довольно дорогостоящий способ восстановить естественное мочеиспускание – создание нового органа из тканей самого пациента или из донорских. Лучше всего подходят ткани тонкого или толстого кишечника, которые в большинстве случаев успешно приживаются и со временем, процесс мочеиспускания становится приемлемым.
Есть еще один вариант – искусственный мочевой пузырь из нейтрального силикона. Такое протезирование отлично отработано в клиниках Европы и Израиля.
Реабилитация после операции
При положительной динамике, стационарное пребывание в клинике после операции, как правило ограничивается несколькими неделями. Поначалу, катетеры выводятся наружу через брюшину, чтобы обеспечить простоту регулярного промывания антисептиками. По мере заживления, дренажи и катетеры снимают, и пациент переходит к автономному мочевыведению.
Как правило, мало какое хирургическое вмешательство протекает без осложнений, не исключение и операция по удалению раковой опухоли мочевого пузыря. Статистика показывает, что осложнения возникают примерно у половины оперированных, причем треть из этих пациентов требует дополнительного лечения.
При операции по удалению раковой опухоли на мочевом пузыре часто возникают:
- Нарушения функциональности или даже парез кишечника;
- Проблемы с мужской силой и сухая эякуляция у мужчин;
- Нарушение геометрии влагалища у женщин, что сильно затрудняет достижение оргазма;
Кроме того, во время операции может быть занесена инфекция, что вызывает воспалительные процессы, а иногда пациент теряет много крови которую приходится возмещать донорской.
Может возникать и ряд других осложнений, которые, хотя и более редкие, но и более опасные, требующие профессиональной медицинской помощи:
- Развитие тромбоза вен конечностей;
- Почечная и желудочно-кишечная дисфункция;
- Сужение мочеточных каналов;
- Проникновение мочи в тазовую полость.
Иногда, даже происходит травмирование кишечника, кровеносных сосудов и нервных окончаний. Такое развитие событий при грамотном проведении операции маловероятно, однако и полностью его исключить тоже нельзя. Поэтому, огромное значение имеет предоперационная подготовка пациента, важнейшая часть которой – детальное и тщательнейшее обследование, позволяющее выбрать единственно верный план лечения.
Источник
Рак шейки матки
Рак шейки матки является наиболее частой злокачественной опухолью женской половой сферы и в основном у женщин в активном трудовом возрасте.
Отмечается также увеличение заболеваемости раком тела матки.
Необходимость применения в процессе лечения данных опухолей комбинированных методов приводит к появлению анатомо-функциональных нарушений и осложнений, требующих применения восстановительного лечения.
Частым осложнением после радикального лечения является развитие искусственной менопаузы вследствие выключения функции яичников.
Климактерические расстройства
Климактерические расстройства как проявление эстроген-дефицитного состояния, является основным функциональным нарушением у 50-80% больных, связанным с искусственной менопаузой после аблативных воздействий на яичники (овариэктомия, химическая или лучевая аблация). Аменорею могут также индуцировать химиопрепараты.
Среди них есть препараты с доказанной гонадотоксичностью (циклофосфамид, мелфан, эмбихин), предположительно гонадотоксичные (доксорубицин, блеомицин, винкаалкалоиды, цисплатин, таксаны) и относительно гонадотоксичные (5-фторурацил. метотрексат).
Для климактерических расстройств характерны ранние (вазомоторные, эмоционально-вегетативные), средневременные, через 2-3 года, (урогенитальные, изменения кожи и придатков) и поздние, спустя 5 и более пет. (атеросклероз, остеопороз, болезнь Апьцгеймера) нарушения.
В отличие от естественных климактерических расстройств, симптомы при искусственной менопаузе развиваются быстрее и носят более агрессивный характер. Среди вазомоторных симптомов наиболее типичны приливы жара, ознобы, повышенная потливость, сердцебиение и боли в области сердца, головные боли и головокружение, гипотония или гипертензия.
Довольно часто наблюдаются эмоционально-вегетативные нарушения (раздражительность, плаксивость, сонливость, забывчивость, депрессия, невнимательность, быстрая утомляемость и снижение работоспособности).
Спустя 2-3 года после менопаузы развиваются урогенитальные симптомы (сухость во влагалище, боль при сексуальных отношениях, зуд и жжение, цисталгии, недержание мочи). Через 5 и более лет развиваются сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, гиперхолестеринемия, остеопороз. Степень выраженности климактерических расстройств оказывает существенное влияние на трудоспособность больных.
Для коррекции проявлений климактерических расстройств, с цепью ликвидации ранних симптомов и профилактики средневременных и поздних осложнений в настоящее время широко рекомендуется заместительная гормонотерапия (ЗГТ), как вариант патогенетической терапии эстроген-дефицитного состояния в женском организме.
Препараты ЗГТ делятся на эстрогенные (премарин, овестин, прогинова и др.), эстроген/гестагенные (дивана, климифен, клиогест), эстроген/андрогенные (гинодиандепо) и прогестагены (тиболон, мегейс). Однако длительная заместительная гормонотерапия повышает риск развития рака молочной железы, эндометрия и тромбоэмболических осложнений.
Поэтому назначение ЗГТ не показано больным, перенесшим лечение по поводу рака молочной железы независимо от стадии заболевания и длительности ремиссии (альтернативой для таких больных может быть антиэстрогенный препарат тамоксифен).
При нежелании или невозможности применения заместительной гормонотерапии и антиэстрогенов используются фитопрепараты: фитоэстрогены и фитогормоны. Фитоэстроген остеохин применяется для лечения остеопороза Из фитогормонов для лечения психовазомоторных расстройств широкое распространение получили климадинон, климактоплан. С этой же целью могут быть рекомендованы транквилизаторы (грандаксин) и антидепрессанты (ципрамил).
Для лечения и профилактики постменопаузального остеопороза рекомендуются физические упражнения, плавание. В питание включаются продукты, богатые кальцием (молоко, творог, сыр, рыба). Назначаются препараты, увеличивающие плотность костной ткани.
К ним относятся препараты кальция (кальция карбонат, кальций D3 «Никомед», кальций-форте и др.), витамин D, бисфосфонаты (бонефос, фосамакс), гормон С-клеток щитовидной железы кальцитонин (наибольшее распространение получил кальцитонин лосося — миакальцик), фитоэстроген остеохин, антиэстрогены (тамоксифен, препятствующий снижению минеральной плотности костной ткани).
Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний назначают фитоэстрогены и статины (пипостат). Урогенитальные симптомы купируются эстриолом (овестин) в виде влагалищных свечей и мазей. В реабилитационную терапию включают также витамины (PP, С, В1, В6), психотерапию, лечебную гимнастику.
Постлучевые осложнения
В восстановительном лечении больных раком шейки и тела матки, мочевого пузыря и предстательной железы проблема терапии лучевых осложнений занимает особое место.
Ранние лучевые реакции (общие и местные), а также ранние лучевые осложнения (ректиты, циститы) не оказывают прямого влияния на исход заболевания и трудоспособность, так как они проходят самостоятельно или после соответствующей терапии. Поздние лучевые изменения наступают по прошествии определенного латентного периода (от нескольких месяцев до десятков лет) и существенно влияют на трудоспособность пациентов.
Лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря составляют основу поздней лучевой патологии и во многом определяют качество жизни излеченных от рака больных.
Вероятность возникновения поздних осложнений со стороны этих органов зависит от величины суммарной поглощенной дозы, режима ее фракционирования, объема облучаемых тканей, сопутствующих заболеваний органов, входящих в зону облучения. Решающее значение в возникновении лучевых осложнений имеет индивидуальная радиочувствительность тканей конкретного больного.
Профилактика поздних лучевых осложнений предполагает максимальную оптимизацию лучевого лечения, использование радиомодификации для ослабления лучевого воздействия на нормальные ткани, санацию мочевого пузыря (уроантисептики. мочегонные) и прямой кишки (нормализация ступа, лечебные микроклизмы) до начала лечения. Специфическая профилактика лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки осуществляется путем локального применения 10-20% р-ра димексида.
Приготовленный непосредственно перед использованием раствор вводится в пузырь и прямую кишку по 10 мл за час до начала сеанса облучения. В комплекс профилактических мероприятий входит также коррекция общего состояния, лечение сопутствующих соматических заболеваний (витамины, ферменты, антиагреганты).
При развитии ректовагинального свища или стеноза облученного отдела кишечника показано оперативное лечение, вплоть до наложения anus pre naturalis. При ректовезикальном свище, развитии вторично-сморщенного мочевого пузыря показано хирургическое лечение с применением пластических операций.
Внутритазовый лучевой фиброз
Помимо органных поражений, последствием лучевой терапии может быть фиброз тканей малого таза. Клинически проявляется симптомами сдавления органов забрюшинного пространства, в первую очередь мочеточников, лимфатических сосудов и выраженным болевым синдромом.
При вовлечении в процесс мочеточников развивается уретерогидронефроз, осложняющийся пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью. Вторым по тяжести является лимфатический отек нижних конечностей и наружных половых органов.
Лечебные мероприятия проводятся по общим принципам терапии постлучевого фиброза, изложенным ранее. При вторичной лимфедеме нижних конечностей используют венотоники, антиагреганты, пневмомассаж, лечебную физкультуру. Прогрессирование процесса и развитие индуративных изменений в тканях являются показанием к выполнению лимфодренирующих и различных вариантов резекционных операций.
Нарушения сексуальной функции
У многих пациентов, перенесших лечение по поводу злокачественных опухолей мочеполовой сферы, наблюдаются нарушения герминативной функции, потенции и связанные с ними психогенные реакции, у части больных развиваются эндокринно-обменные изменения.
Репродуктивная функция под воздействием химиотерапии нарушается практически у всех больных. Аменорея и азооспермия проявляются в различные сроки после лечения, сохраняются от нескольких месяцев до 2-3 лет, а затем утраченные функции гонад в той или иной степени восстанавливаются, за исключением единичных случаев.
После комплексного химиолучевого лечения, как правило, более 90% пациентов остаются стерильными вне зависимости от срока после окончания лечения. После односторонней лимфаденэктомии возможны (менее 6%) нарушения эякуляции при наличии либидо, эрекции и оргазма.
Одним из частых осложнений в период до одного года после окончания лечения является снижение потенции. Импотенция в этот период часто носит психогенный характер, что требует лечения у психотерапевта и сексопатолога.
Вопросы реабилитации онкоуропогических больных особенно трудоемки. Их объем и эффективность определяются стадией опухолевого процесса, последствиями лечения, профессиональным фактором и психическим состоянием пациента.
Реабилитация больных при раке мочевого пузыря
Цистэктомия при раке мочевого пузыря является распространенным методом лечения. При этом разработка способов отведения (деривации) мочи после цистэктомии является узловой проблемой медицинской и социальной реабилитации пациентов.
Больные раком мочевого пузыря относятся к одному из наиболее сложных в психологическом отношении контингентов онкологических больных. Тяжесть психического состояния, свойственного всем группам онкологических больных, зачастую усугубляется социальной изоляцией, не всегда могут быть легко решены и стоящие перед ними сексуальные проблемы.
Имплантация мочеточников в просвет кишечника (операция Бриккера) представляет большую опасность и вероятность восходящей инфекции мочевых путей, уретерокутанеостомия наряду с проблемой ухода за ней, также создает предпосылки для развития восходящего пиелонефрита.
Одним из возможных путей реабилитации является применение мочеприемных устройств на клеящейся основе, хотя это и не решает всех проблем удобного отведения мочи.
Сократительная способность мочевых путей у таких больных резко нарушена, что приводит к застою мочи, скоплению слизи, мочевых солей и выпадению их в осадок. Это может послужить причиной камнеобразования. развития восходящей инфекции. В задачи восстановительной медицины входит тщательное динамическое наблюдение за состоянием мочевыводящих путей.
Для профилактики восходящей инфекции, камнеобразования необходимо периодическое промывание мочевых путей (р-ры фурациллина, хлоргексидина, питьевой соды, изотонический раствор хлорида натрия), применение антибактериальных препаратов и уроантисептиков. Следует обучить больного самостоятельно промывать ежедневно мочевые пути через уретерокутанеостому.
Особое внимание должно уделяться состоянию кожи вокруг уростомы. Выраженная мацерация, опрелости свидетельствуют о недостаточном уходе больного за собой, способствуют проникновению инфекции в верхние мочевые пути, вызывают неприятный запах от одежды.
В этих случаях необходимы дополнительные советы, разъяснения и обучение больного должным гигиеническим приемам. Профилактика этих осложнений заключается в частом использовании гигиенического душа, обмывания, тщательном туалете кожи антисептическими растворами, обработке мазями.
При наличии уретерокутанеостомии в ряде случаев развивающийся рубцовый процесс вокруг уростомы вызывает ее стриктуру. В этом случае применяют бужирование уростомы специально изготовленными бужами. Данная процедура должна проводиться опытным специалистом во избежание перфорации истонченной стенки мочеточника.
Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Опубликовал Константин Моканов
Источник