Реабилитация после операции мочекаменной болезни

Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) в общей популяции равна 1-5%. В 65-70% случаев мочекаменные болезни диагностируется у лиц в возрасте 20-55 лет, то есть в наиболее трудоспособном периоде жизни. Актуальна рассматриваемая проблема у профессиональных спортсменов, так как воздействие повышенных физических нагрузок является фактором риска развития мочекаменной болезни. При оперативном лечении у 22-28% пациентов возникают осложнения, связанные с проведенной операцией. В ряде случаев (определяются клиническими особенностями течения заболевания, размером и локализацией конкремента) при адекватном использовании на стационарном этапе консервативных методов можно избежать оперативного вмешательства.

Актуальность.

В соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными Российским обществом урологов и Ассоциацией медицинских обществ по качеству, для консервативной терапии и реабилитации при уролитиазе показано, кроме прочего, дифференцированное применение физиотерапии и лечебной физкультуры, вне обострения – санаторно-курортное лечение. Медико-экономическое значение проблемы мочекаменной болезни заключается в длительных сроках реабилитации больных и потери трудоспособности, особенно при проведении оперативного лечения. При этом в хирургических стационарах физические факторы как метод ранней физической реабилитации при уролитиазе используются недостаточно широко или отсрочено.

Исходя из принципов лечения МКБ (наличие четких показаний к оперативному лечению, возможность безоперационного отхождения небольших конкрементов) и основных принципов реабилитации, в том числе принципов этапности, раннего и своевременного начала реабилитационных мероприятий, комплексности воздействия и др, целесообразно шире использовать физические факторы и двигательную активность при лечении мочекаменной болезни, применяя индивидуально подобранный и обоснованный комплекс воздействия с первых дней госпитализации.

Цель: оценить эффективность и обосновать необходимость применения физических методов воздействия при мочекаменной болезни на стационарном этапе.

Задачи:

• Оценить количество пациентов с мочекаменной болезнью в структуре пациентов урологического профиля, получающих физиотерапевтическое лечение в стационаре.
• Рассмотреть различные варианты применения физических факторов при консервативном лечении мочекаменной болезни.
• Оценить эффективность воздействия физическими факторами при МКБ.

Материалы и методы.

Проведен ретроспективный анализ учетной формы УФ 044/у «Карта, лечащегося в физиотерапевтическом отделении» пациентов урологического отделения в многопрофильном стационаре. Для выявления структуры пролеченных физическими факторами проанализированы данные за 6 месяцев. Для оценки эффективности физического воздействия при МКБ проведен анализ лечения 22-х человек в возрасте от 29 до 63 лет при наличии конкремента в мочеточнике, мужчин и женщин поровну. Воздействие приводилось при помощи аппаратов «Амплипульс», «ИКВ», «Ранет ДМВ-20». Методики приведены ниже. Эффективными считались процедуры, при которых наблюдалось визуально контролируемое отхождение конкремента или конкремент более не определялся объективными урологическими методами исследования. Пациент выписывался без оперативного пособия. Неэффективными считались процедуры, не приведшие к отхождению конкремента. Камень удалялся урологами при помощи ретроградной эндоуретральной контактной уретролитотрипсии.

Результаты и их обсуждение.

1. Проведенный анализ показал, что большую часть пациентов урологического отделения, пролеченных методами физиотерапии (43%) составляют пациенты с мочекаменной болезнью, с локализацией камня в мочеточнике. Около 19% составляют пациенты после оперативного вмешательства на наружных половых органах, травм наружных органов (состояние после оперативного лечения по поводу варикоцеле, гидроцеле, пластики головки полового члена и уретры, лимфостатический отек, гематомы, травмы, вялозаживающие раны). Далее по значимости в структуре пролеченных: 11% – нарушения мочеиспускания различного генеза, 8% – составляют пациенты с острым эпидидимитом. В оставшиеся 19% вошли пациенты с простатитом, циститом, пиелонефритом, воспалениями мягких тканей и др.

2. Средний возраст пациентов, пролеченных в физиотерапевтическом отделении по поводу мочекаменной болезни составляет 45,2 ± 1,7 лет. В стационаре физиотерапия в лечении пациентов с мочекаменной болезнью в основном применяется для стимуляции отхождения небольшого конкремента из нижней трети мочеточника. Пациент получает консервативную медикаментозную терапию, в том числе спазмолитические препараты. При отсутствии клиники почечной колики применяется следующий комплекс физиотерапевтического воздействия:

Процедура для снятия спазма мочеточника. Традиционно применяется индуктотермия.

• Индуктотермия на область мочеточника. Аппарат «ИКВ». Индуктор-диск диаметром 30 см устанавливается контактно через одежду на область мочеточника, интенсивность слаботепловая – II-III ступень, 15 минут. При наличии противопоказаний для проведения индуктотермии может быть использована дециметроволновая (ДМВ) терапия.
• ДМВ-терапия на область мочеточника от аппарата «Ранет ДМВ-20». Излучатель диаметром 11 см устанавливается контактно без давления на область мочеточника, интенсивность слаботепловая, 10-15 Вт, 10 минут.
• Водная нагрузка. После индуктотермии (ДМВ-терапии) пациент отдыхает в холле в течение 20 минут, выпивает 2 стакана (300-400 мл) жидкости (вода без газа, вода кипяченая, минеральная вода «Трускавец», «Московская»).
• Симуляция мочеточника синусоидальными модулированными токами (СМТ). Возможны различные варианты наложения электродов и проведения СМТ-стимуляции.

Целесообразно накладывать 1 электрод на область почечной лоханки (со стороны спины), так как при этом происходит раздражение расположенного в области лоханки пейсмекера, вызывает стимуляцию самостоятельной двигательной активности мочеточника, что делает процедуру более эффективной. Второй электрод накладывается на область живота над лонным сочленением со стороны камня или в проекции конкремента (устанавливается по результатам рентгенографии или в точке максимальной болезненности). Для электростимуляции выбирается в основном род работы II. Сила тока подбирается до ощущения пациентом выраженной вибрации. В литературе описаны несколько вариантов методики электростимуляции:

• Расположение электродов – как указано выше.

Параметры воздействия, последовательно: режим I, род работы II, частота 10-30 Гц, глубина модуляций 100%, п:п 4:6, сила тока до ощущения вибрации и мышечных сокращений, 15 минут.

• Четырехэлектродная методика. 1 пара электродов («большие», площадь 70 см2), располагаются сзади: один – на поясничную область на уровне лоханки почки, второй – на ягодице в области проекции камня. 2-ая пара электродов («малые», площадь 20 см2) – спереди параллельно первым. Электроды закрепляются при помощи эластичных бинтов, процедура проводится в положении сидя. Параметры воздействия последовательно:

  – режим I, род работы I, частота 30 Гц, глубина модуляций 100%, п:п 4:6, сила тока от 15-25 мА до 30-50 мА, 5-7 минут;

  – режим I, род работы IV, частота 30 Гц, глубина модуляций 100%, п:п 4:6, сила тока до 20-50 мА, 5 минут;

  – режим I, род работы II, частота 30 Гц, глубина модуляций 100%, п:п 4:6, сила тока 20-50 мА, 5-7 минут.

Данная методика более трудоемка и неудобна из-за необходимости крепления электродов эластичными бинтами в положении пациента сидя.

• Хорошую эффективность показала самостоятельно модифицированная методика, при которой первым применяется в течение 2-5 минут ток IV рода работы, подготавливающий ткани к последующему более интенсивному воздействию, затем – непосредственно стимуляция, род работы II. Обще время воздействия – 12-15 минут, в зависимости от состояния пациента, переносимости процедур, сопутствующих заболеваний. Возможно ежедневное увеличение интенсивности и времени воздействия. Параметры воздействия последовательно:

  – режим I, род работы IV, частота 30 Гц, глубина модуляций 100%, п:п 4:6, сила тока до ощущения вибрации, 2-3 минуты;

  – режим I, род работы II, частота 30 Гц, глубина модуляций 100%, п:п 4:6, сила тока до ощущения вибрации, 10-12 минут, до общего времени воздействия 15 мин.

Комплекс воздействия назначается первоначально № 3, возможно продление до 5 процедур. Пациенту рекомендуется питьевой режим с приемом обозначенных выше минеральных вод или негазированной пресной воды 4-6 раз в сутки по 1-1,5 стакана (300 мл), всего 1200-1500 мл в сутки. После процедуры рекомендуется некоторое время не принимать горизонтальное положение, желательна ходьба по отделению. Ежедневно контролируется состояние пациента, ощущения, получаемые пациентом на процедуре, динамика заболевания, правильность проведения процедур, соблюдение пациентом питьевого и двигательного режима. При необходимости проводится коррекция методики, интенсивности воздействия.

3. Проведен анализ результативности физиотерапевтического воздействия. Ретроспективный анализ 22-х УФ 044/у пациентов, получавших физиопроцедуры, направленные на изгнание конкремента из мочеточника показал, что эффект зависит от многих факторов. Общая эффективность процедур составила 63,6%. У пациентов, пролечившихся без эффекта и взятых на оперативное лечение были выявлены следующие особенности: у 50 % пациентов конкремент локализовался в верхней или средней трети мочеточника (все отошедшие конкременты локализовались в нижней трети или устье мочеточника); у 25% имелись анатомические особенности мочевыводящих путей или морфологические особенности камня, затрудняющие или делающие невозможным отхождение конкремента (стриктура дистального отдела мочеточника, сложная, шиповатая форма конкремента).

Таким образом, процедура более действенна при расположении конкремента в нижней части или устье мочеточника, при этом эффективность процедуры повышается до 77,8%. Это соответствует литературным данным, по которым эффективность должна быть около 65%. Пациенты получают 3-5 процедур. Почти у 30% пациентов конкремент отходит после однократной процедуры. Чаще эффект наступает в течение первых 3-х дней лечения. Затем вероятность отхождения конкремента резко снижается.

Результативность воздействия зависит так же от длительности течения данного эпизода заболевания. Если принимать во внимание всех пациентов с камнем мочеточника, то соотношение количества пролеченных оперативно и консервативно примерно равно. При длительном анамнезе заболевания, неэффективном амбулаторном лечении (обычно около 2-х недель и более) эффективность консервативной терапии в стационаре невелика. В таком случае пациент госпитализируется уже для проведения планового оперативного лечения, на физиотерапию не направляется, чтоб не увеличивать предоперационный койко-день. Наибольшая эффективность физиотерапевтического воздействия выявлена при экстренной госпитализации пациентов по поводу острой почечной колики. При экстренной госпитализации в отделение в большинстве случаев при локализации небольшого конкремента в мочеточнике назначается комплексная терапия, направленная на изгнание конкремента, в том числе комплекс физиотерапии. При этом около 70% пациентов выписываются без оперативного лечения.

Койко-день при оперативном и консервативном лечении значительно различается. При оперативном он в среднем равен 10 дням. При консервативном колеблется от 2-3-х до 7, в среднем – около 5 дней. Эффективность воздействия физическими факторами не зависит от возраста и пола пациентов.

Вывод.

Таким образом, при мочекаменной болезни комплекс физиотерапии, направленный на отхождение конкремента наиболее целесообразно применять при экстренной госпитализации пациентов, при локализации камня небольшого размера округлой формы в нижней трети мочеточника. Воздействие физическими факторами должно начинаться с первых дней госпитализации. Длительный анамнез заболевания, высокое расположение конкремента уменьшают шансы на консервативное лечение. Эффективность физиотерапевтической методики составляет около 60-80%, зависит от ряда факторов. При эффективности консервативной комплексной терапии с применением физических факторов происходит уменьшение койко-дня в 2 раза. Физиотерапия в ряде случаев позволяет избежать операции, что очень положительно воспринимается пациентами, укорачивает сроки реабилитации. С учетом уменьшения койко-дня и отказа от оперативного лечения процедуры имеют так же экономическую целесообразность.

Автор: Возницкая Оксана Эрвиновна, врач восстановительной медицины,

Уральский государственный университет физической культуры, г. Челябинск.

Напечатано:

Адаптивная физическая культура, спорт и здоровье: интеграция науки и практики: сборник трудов Международной научно-практической конференции. Часть I – Уфа: РИЦ БашИФК, 2009 – С. 131-135.

Версия для печати

Источник