Расположение прямой кишки и мочевого пузыря

Негенитальные тазовые органы женщины представлены:

• мочеточником,
• мочевым пузырем,
• прямой кишкой.

Мочеточник

Он представляет собой беловатую мышечную трубку длиной 28-34 см, проходящую от почечных мисок до мочевого пузыря. Мочеточник разделяется на абдоминальную и тазовую часть. Диаметр абдоминальной части мочеточника равен 8-10 мм, тазовой — 4-6 мм. Врожденные аномалии мочеточника (дупликация) встречаются у 1-4% женщин. Эктопическое отверстие мочеточника может быть обнаружено в мочеиспускательном канале или влагалище.

Абдоминальная часть правого мочеточника проходит латерально от нижней полой вены. Артерии и сопровождающие их вены пересекают спереди правый мочеточник: правая ободовокишковая, яичниковая и подвздошно-ободовокишковая. Путь левого мочеточника подобен тому же с правой стороны. Левый мочеточник проходит вниз и медиально вдоль передней поверхности большой поясничной мышцы.

Дугообразная линия подвздошной кости является ориентиром начала тазовой части мочеточника. Мочеточник проходит вдоль общей подвздошной артерии и затем пересекает сверху подвздошные сосуды в том месте, где они входят в таз. Есть незначительные различия между двумя сторонами женского таза.

Правый мочеточник проходит вблизи бифуркации общей подвздошной артерии, а левый — на 1-2 см выше бифуркации.

Мочеточник делает нисходящий конвексный сгиб по заднелатеральной поверхности женского таза в направлении к промежности. В течение этого пути мочеточник находится ретроперитонеально. Он проходит в медиальном листке париетальной брюшины близко к яичниковым, маточным, запирательным и верхним пузырным артериям. Маточная артерия проходит на 2,5-3 см от переднелатеральной поверхности мочеточника.

Примерно на уровне седалищных костей мочеточник меняет свой ​​курс и направляется вперед и медиально от крестцово-маточной связки к основанию широкой связки и входит в кардинальную связи. В этом месте мочеточник находится на 1-2 см латерально от шейки матки и окружен венозными сплетениями. Затем мочеточник идет вверх и медиально в пузырно-маточную связку и в косом направлении входит в стенку мочевого пузыря. Перед входом в мочевой пузырь мочеточник имеет тесный контакт с передней стенкой влагалища.

Мочеточник имеет значительное артериальное кровоснабжение с многочисленными анастомозами из многих маленьких сосудов, которые образуют продольное сплетение в адвентициальной оболочке мочеточника. До этого сплетения отходят ветви почечных, яичниковых, общих и внутренних подвздошных, маточных, пузырных, средних геморроидальных и верхних ягодичных артерий. Мочеточник является резистентным к повреждению путем деваскуляризации, за исключением случаев, когда хирург обнажает адвентициальную оболочку его мышечного слоя.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь — полый мышечный орган, который локализуется между лобковым симфизом и маткой. Размер и форма мочевого пузыря варьируют в зависимости от количества мочи в нем. С другой стороны, анатомическое положение других тазовых органов зависит от степени наполнения мочевого пузыря. Только верхняя поверхность мочевого пузыря покрыта брюшиной. Нижняя его часть непосредственно прилегает к матке.

Урахус (остаток эмбрионального аллантоиса) — фиброзный тяж, который тянется от верхушки мочевого пузыря к пупку. Основа мочевого пузыря прямо прилегает к внутритазовой фасции над передней стенкой влагалища. Шейка мочевого пузыря и прилегающий мочеиспускательный канал присоединяются к лобковому симфизу с помощью фиброзных связь. Предстательное или залобковое пространство (Ретциуса пространство) является участком между мочевым пузырем и лобковым симфизом, латерально ограниченным облитерированными ветвями подчревной артерии, который распространяется от фасции, покрывающей тазовую диафрагму, до пупка между промежностью и поперечной фасцией живота.

Слизистая оболочка передней поверхности мочевого пузыря является красной и имеет многочисленные складки. Нижнезадняя поверхность пузыря прерывается двумя отверстиями мочеточника и отверстием мочеиспускательного канала (треугольник). Треугольник является темно-красным и свободным от складок. При пустом мочевом пузыре отверстия мочеточников находятся на расстоянии около 2,5 см, при наполненном – 3 см. Мышечная стенка мочевого пузыря — детрузорная мышца, которая состоит из трех слоев мышечных волокон.

Артериальное кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется от веток подчревной артерии: верхней пузырной, нижней пузырной и средней геморроидального артерии. Иннервация мочевого пузыря обеспечивается симпатическими и парасимпатическими волокнами, наружного сфинктера — срамным нервом.

Прямая кишка

Прямая кишка — конечный отрезок толстой кишки длиной 12-14 см. Прямая кишка начинается на уровне второго или третьего крестцовых позвонков, где сигмовидная кишка теряет свою брыжейку и опускается вниз так, что ее задняя стенка находится рядом с крестцовой впадиной. Спереди верхняя и средняя части прямой кишки покрыты брюшиной. Нижняя треть прямой кишки проходит ниже перитонеального покрытия таза и находится в анатомической близости к задней стенке влагалища.

Прямая кишка впадает в заднепроходный (анальный) канал длиной 2-4 см. Анальный канал фиксируется круговыми мышцами леватора — подъемника заднего, который составляет основную часть тазовой диафрагмы. Внешний сфинктер анального канала представлен двумя слоями циркулярных пучков поперечнополосатых мышц – подкожным и глубоким. Прямая кишка, в отличие от других отделов толстой кишки, не имеет лент и сальниковых привесок. Артериальное кровоснабжение прямой кишки является выраженным и обеспечивается пятью артериями: верхней геморроидальной артерией, которая является продолжением нижней мезен артерии, двумя средними геморроидальными артериями, двумя нижними геморроидальными артериями. Около 10% рака толстой кишки возникает в прямой кишке. Поэтому при ректальном исследовании следует уделять особое внимание пальпации внутреннего обода прямой кишки, а не только области ректовагинальных перегородок (скрининг рака толстой кишки).

Клинические корреляции

Анатомическая близость мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки в женском тазу имеет важное значение при большинстве гинекологических операций. Хирургическое повреждение мочеточника может возникнуть при клемировании или перевязывании сосудов лейкотазовой связи, кардинальных связок, прошивки внутритазовое фасции при восстановлении передней стенки влагалища. Операционная травма мочеточника или мочевого пузыря возникает примерно в 1 случае на 100 гинекологических операций; повреждения мочевого пузыря возникают примерно в 5 раз чаще, чем травмы мочеточника.

Классическими признаками мочеточника, в отличие от тазовых сосудов, являются:

1) визуализация перистальтики мочеточника при раздражении хирургическим инструментом;

2) визуализация сплетения Ауэрбаха, которое представлено многочисленными маленькими извилистыми сосудами, анастомозирующими над поверхностью мочеточника.

Ранения мочеточника нередко возникают при операциях уретропексии при стрессовом недержании мочи. Поэтому большинство гинекологов для идентификации целостности мочевых путей используют пробу с индигокармином или выполняют диагностическую цистоскопию до и после операции.
Участок основы широкой связки вблизи шейки матки, где маточная артерия пересекает мочеточник, называют зоной, где «вода течет под мостом».

Катетеризация мочевого пузыря при его ранении способствует быстрому заживлению, если не произошло значительной редукции его кровоснабжение. Это положение позволяет использовать надлобковую цистотомию и катетеризацию без значительного риска образования фистулы.

Одним из методов хирургического лечения стрессового недержания мочи является подтягивание периуретральных тканей к лобковому симфизу или связки Купера. Иногда эта хирургическая процедура осложняется значительным послеоперационным венозным кровотечением. Субфасциальная гематома может распространяться до пупка в пространстве Ретциуса.

Наиболее частой причиной стрессового недержания мочи у женщин является дефект соединительной ткани, особенно в периуретральной зоне, седалищно-уретральной связке и седалищно-копчиковой мышце.

Травма прямой кишки может возникнуть при влагалищной гистерэктомии и сопутствующей задний кольпотомии. В средней трети влагалища расстояние между слизистыми оболочками влагалища и прямой кишки составляет несколько миллиметров, соединительная ткань обычно плотно прилегает к этим анатомических образований. Выпячивание прямой кишки во влагалище в этой зоне требует изменений хирургической тактики.