Раковым больным при цистите

Боль, дизурия (частое или болезненное мочеиспускание), недержание или задержка мочи, спазм мочевого пузыря и тому подобные симптомы у лиц с распространенными формами рака могут быть обусловлены как первичным опухолевым процессом, так и метастатическим поражением. Причинами подобных нарушений бывают также злокачественный опухолевый рост, вызывающий боль, механическое раздражение или спазм мочевого пузыря, сдавление спинного мозга, плексопатия, гиперкальциемия и другое. В результате противоопухолевого лечения развиваются постлучевой или лекарственный цистит, постлучевой фиброз, астенизация (инфекционные осложнения, неспособность к самостоятельному опорожнению кишечника). Сюда также относятся побочные действия мочегонных средств, а также сопутствующая патология: аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь, геморрагический диатез, болезни центральной нервной системы.

Урологические осложнения можно предотвратить следующими мерами:

• предоставить пациенту возможность при необходимости уединиться;
• проводить тщательную гигиену кожи в области гениталий;
• при использовании памперсов регулярно контролировать их чистоту (каждые 2 часа круглосуточно);
• следить за регулярностью опорожнения больным мочевого пузыря (каждые 2-3 часа);
• обеспечить, по возможности, процесс мочеиспускания у женщин в положении сидя, а у мужчин – стоя (это способствует полному опорожнению мочевого пузыря);
• контролировать прием достаточного количества жидкости.

При обширном местном распространении опухоли мочевого пузыря проводится катетеризация. У некоторых пациентов даже временная катетеризация мочевого пузыря может стать неразрешимой психологической проблемой. Поэтому необходимо терпеливо и доходчиво разъяснить, что цель процедуры – обеспечить максимальный комфорт пациенту. При атонии мочевого пузыря, постоянной его обструкции или недержании мочи, пролежнях, промежностных ранах показана длительная катетеризация мочевого пузыря.

Пациент должен следовать рекомендациям по уходу за катетером и дренажным мешком, соединяющимся с катетером. С целью уменьшения риска занесения инфекции следует дважды в день и после каждого акта мочеиспускания обрабатывать катетер и прилегающую к нему область гениталий:

• приготовьте емкость с теплой водой, салфетки, жидкое мыло;
• вымойте руки и обработайте их двукратно антисептическим раствором (70-градусным раствором спирта, 0,5-процентным раствором хлоргексидина биглюконата);
• смочите салфетку в теплой воде с жидким мылом;
• обработайте катетер салфеткой в направлении от уретрального отверстия (для предупреждения восходящей инфекции);
• смените салфетку и обработайте прилегающую к катетеру область гениталий;
• вымойте руки;
• наблюдайте и своевременно доложите врачу о появлении выделений вокруг катетера.

Аналогичную санитарную обработку проводят и по мере наполнения дренажного мешка, который крепится на бедре или голени пациента или же на раме кровати тяжелобольного неподвижного пациента. Катетер и дренажный мешок могут быть соединены в течение 5-7-ми дней. Чтобы обеспечить хороший отток мочи, приемник должен быть расположен ниже уровня мочевого пузыря. Это особенно важно в ночное время. Нельзя допускать перекручивания трубки, по которой осуществляется отток, поскольку это может привести к нарушению оттока мочи по катетеру.

Опорожнение мочевого дренажного мешка:

• вымыть руки, надеть перчатки;
• поставить емкость для сбора мочи под отводной трубкой дренажного мешка;
• освободить отводную трубку от держателя;
• открыть зажим трубки, слить мочу в емкость (отводная трубка не должна прикасаться к стенке емкости для сбора мочи);
• закрыть зажим;
• протереть конец отводной трубки тампоном, смоченным 70-градусным спиртом (двукратно);
• закрепить отводную трубку в держателе;
• снять перчатки;
• убедиться, что трубки, соединяющие катетер и дренажный мешок, не перегнуты.

Запомните! Пациент должен чаще пить для того, чтобы моча была менее концентрированной.

Рекомендуются соки, предпочтителен клюквенный, способствующий предупреждению инфицирования.

Регулярно осуществляйте уход за промежностью, спереди назад, с последующим просушиванием кожи.

Наблюдайте за состоянием кожи промежности, за количеством выделенной мочи, ее цветом, прозрачностью, запахом.

Сообщайте лечащему врачу о появлении боли в месте введения катетера, об изменениях в моче.

Периодическая катетеризация проводится для регулярного и эффективного опорожнения мочевого пузыря при нарушениях, вызванных ослаблением или отсутствием мышечного тонуса, а также в случае препятствия оттоку мочи. Частота катетеризации зависит от состояния функции мочевого пузыря и составляет 6-12 раз за сутки до 1 – 2-х раз в неделю. Пациенты могут научиться выполнять манипуляции по проведению катетеризации самостоятельно (самокатетеризация). Процедура выполняется с соблюдением асептики. Периодическая катетеризация выполняется с применением катетера Нелатона, представляющего собой цилиндрическую трубку с дренажными отверстиями.

Самокатетеризация женщины:

• вымыть руки, уединиться;
• подмыться спереди назад в направлении ануса, чтобы избежать риска инфицирования;
• промокнуть область гениталий сухой чистой салфеткой;
• сесть на край жесткой кровати или на стул;
• поставить напротив кровати или стула зеркало так, чтобы были видны отверстие уретры и прилегающая область (можно определить нахождение уретры на ощупь);
• поместить между ног емкость для сбора мочи;
• обработать руки двукратно 70-градусным спиртом;
• вскрыть упаковку с катетером со стороны воронки;
• взять катетер в области воронки и нанести на него гель (если катетер не имеет смазывающего покрытия), не прикасаясь к катетеру;
• левой рукой развести большие губы в области гениталий, правой – медленно ввести в уретру катетер на глубину 4 – 5 см;
• опустить конец катетера в емкость для сбора мочи;
• после уменьшения оттока мочи начать медленно выводить катетер из уретры;
• вымыть и высушить руки, одеться.

Самокатетеризация мужчины:

• вымыть руки, уединиться;
• помыть головку полового члена, слегка оттянув крайнюю плоть от мочеиспускательного канала вниз;
• промокнуть половой член сухой чистой салфеткой;
• сесть на край жесткой кровати или на стул (можно проводить манипуляцию стоя);
• поместить между ног емкость для сбора мочи;
• обработать руки двукратно 70-градуснымспиртом;
• вскрыть упаковку с катетером со стороны воронки;
• взять катетер в области воронки и нанести на него гель (если катетер не имеет смазывающего покрытия), не прикасаясь к катетеру;
• левой рукой взять половой член, правой – катетер;
• плавно, медленно ввести катетер через уретру в мочевой пузырь;
• направить конец катетера в емкость для сбора мочи;
• вывести катетер медленно, когда отток мочи уменьшится, останавливаясь при возобновлении выделения мочи – обеспечение полного опорожнения мочевого пузыря;
• плотно закрыть отверстие воронки указательным пальцем правой руки до полного выведения катетера из уретры (предотвращение попадания мочи на одежду);
• не снимая пальца с воронки, поднести катетер к емкости для сбора мочи и освободить воронку, чтобы собравшаяся в катетере моча полностью вытекла;
• вымыть и высушить руки, одеться.

При невозможности трансуретральной катетеризации мочевого пузыря пациенту накладывается эпицистостома.

Источник

Введение В последние годы отмечается рост онкологических заболеваний, что связано как с ростом общей онкологической заболеваемости, так и с эскалацией возможностей лабораторно-диагностических методов выявления последних. Соразмерно с ростом заболеваемости развиваются и методы лечения онкологических заболеваний. Оптимизация подходов лечения идет по направлению интеграции различных методов лечения, то есть комбинации методов лучевой, химиотерапии, хирургического лечения. Существенно возрастает роль методов лучевой терапии, что связано с усовершенствованием методик последней и накоплением опыта лечения данной патологии. В настоящее время частота применения лучевой терапии у онкологических больных существенно возросла. Повысились эффективность и безопасность этого вида лечения, к тому же многие больные при наличии выбора предпочитают лучевую терапию, стараясь избежать хирургического вмешательства и сопутствующего ему риска. Активное использование радиотерапии обусловило необходимость существенных изменений применяющихся методик.

В последние годы отмечается рост онкологических заболеваний, что связано как с ростом общей онкологической заболеваемости, так и с эскалацией возможностей лабораторно-диагностических методов выявления последних. Соразмерно с ростом заболеваемости развиваются и методы лечения онкологических заболеваний. Оптимизация подходов лечения идет по направлению интеграции различных методов лечения, то есть комбинации методов лучевой, химиотерапии, хирургического лечения. Существенно возрастает роль методов лучевой терапии, что связано с усовершенствованием методик последней и накоплением опыта лечения данной патологии. В настоящее время частота применения лучевой терапии у онкологических больных существенно возросла. Повысились эффективность и безопасность этого вида лечения, к тому же многие больные при наличии выбора предпочитают лучевую терапию, стараясь избежать хирургического вмешательства и сопутствующего ему риска. Активное использование радиотерапии обусловило необходимость существенных изменений применяющихся методик.

Несмотря на совершенствование методик лучевой терапии, ее применение по-прежнему сопровождается осложнениями, иногда довольно тяжелыми, что вынуждает делать незапланированные перерывы в ходе курса лучевой терапии, иногда отказываться от дальнейшего лечения. В зависимости от локализации злокачественного процесса и, соответственно, области облучения, осложнения могут появляться со стороны различных органов и систем. Лучевые повреждения прямой кишки и нижних отделов мочевыводящих путей составляют основу лучевых осложнений у онкогинекологических и онкоурологических больных и определяют их качество жизни.

Серьезным осложнением в терапии рака гениталий являются постлучевые циститы, которые возникают вследствие сосудистых изменений и нарушений трофических функций слизистой оболочки мочевого пузыря. Основные причины, приводящие к их возникновению, это – непосредственная анатомическая близость органов малого таза, превышение дозы облучения, недостаточные интервалы между сеансами облучения, повышенная чувствительность тканей к ионизирующему излучению, наличие сопутствующей инфекции нижних мочевых путей.

Не менее серьезным осложнением лучевой терапии на органы малого таза являются также постлучевые стриктуры нижней трети мочеточника, которые существенно влияют на уродинамику верхних мочевых путей и не в лучшую сторону. Так, по данным литературы, рубцовые сужения мочеточников определяются у 23-29% женщин, подвергшихся лучевой терапии. В начале лучевого лечения развивается отек слизистой оболочки мочеточников, вызывающий боли в поясничной области. Интенсивность болей различна: от тупых, ноющих до приступов почечной колики.

Предметом рассмотрения данной работы являются урологические осложнения радиотерапии, а именно – дизурия. Появление их связано с вовлечением нижних мочевыводящих путей (уретры, мочевого пузыря) в район облучения, что является обычной ситуацией при терапии опухолей органов таза (предстательной железы, женских половых органов, мочевого пузыря, дистальных отделов кишечника). Дизурия представлена симптомами обструкции и раздражения: неотложными позывами к мочеиспусканию, поллакиурией, ночной поллакиурией, прерывистой струей, задержкой или недержанием мочи и т.д. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота дизурических явлений после проведения лучевой терапии на органы малого таза варьирует от 3 до 8%. К ранним лучевым циститам относятся повреждения мочевого пузыря, развившиеся в процессе или в ближайшие три месяца после окончания лучевой терапии. По данным литературы, ранние лучевые повреждения мочевого пузыря развиваются при СОД (суммарная очаговая доза) 40-60 Гр. Клиника лучевых циститов сходна с клиникой банальных циститов и субъективно выражается дизурией, а клинически – микрогематурией, пиурией, увеличением количества эпителия мочевого пузыря, альбуминурией. Цистоскопически отмечается гиперемия слизистой оболочки с инъекцией расширенных сосудов преимущественно в области его задней стенки, отек устьев мочеточников. Из-за отека нижних отделов мочеточников нарушается их перистальтика и замедляется выделение мочи у больных с нормальной экскреторной функцией почек. Ниже приведена классификация лучевых повреждений мочевого пузыря.

I. Ранние лучевые повреждения:

– катаральный лучевой цистит;

– эрозивно-десквамативный лучевой цистит;

– фиброзно-некротический лучевой цистит.

II. Поздние лучевые повреждения.

Существует несколько способов профилактики лучевых циститов:

• правильное дозиметрическое планирование лучевого лечения, адекватное фракционирование дозы;

• медикаментозная профилактика: восполнение дефицита витаминов, улучшение микроциркуляции и усиление репаративных процессов в здоровых тканях;

• лечение сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы (по данным литературы, в среднем у 43% пациенток с раком шейки матки обнаруживаются вторичные изменения со стороны мочевого пузыря).

Учитывая имеющиеся данные лечения осложнений лучевой терапии, было сделано предположение о необходимости применения комплексного лечения препаратами различных групп, воздействуя на различные звенья патогенеза, тем самым, увеличивая эффективность помощи и улучшения качества жизни.

Материалы и методы

Целью данного исследования являлось изучение эффективности и безопасности применения препарата Канефрон Н немецкой компании «Бионорика АГ» для профилактики постлучевых лучевых осложнений со стороны мочевыделительной системы у онкологических больных, которым проводилась лучевая терапия на органы малого таза. Традиционным при появлении дизурии после лучевого лечения является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антихолинергических средств и a-адреноблокаторов. В последнее время появились данные по использованию в подобных случаях препарата Канефрон Н («Бионорика АГ», Германия).

Канефрон Н – комбинированный растительный лекарственный препарат, который успешно используется для лечения урологических и нефрологических заболеваний различной этиологии с 1934 года. Препарат содержит стандартизованные экстракты травы золототысячника, корня любистока и листьев розмарина, которые получены из экологически чистого сырья с помощью передовых технологий производства фитопрепаратов. Комплекс биологически активных веществ, содержащихся в препарате (фенолкарбоновые кислоты, эфирные масла, горечи, фталиды, флавоноиды и др.), определяет его фармакологические эффекты. Канефрон Н оказывает противовоспалительное, диуретическое, спазмолитическое и антибактериальное действия, улучшает микроциркуляцию органов малого таза за счет вазодилатации и функцию почек при длительном приеме, поддерживает физиологический уровень рН мочи, а также потенцирует эффект проводимой антибактериальной терапии. Все эффекты препарата и его хорошая переносимость доказаны экспериментально и в клинических исследованиях. Накоплен большой клинический опыт применения Канефрона Н в урологии за рубежом и в России. Учитывая полученные позитивные данные в ранее проведенных научных работах в ведущих урологических клиниках, было принято решение об изучении эффективности препарата Канефрон Н у онкологических больных с урологическими осложнениями, возникшими на фоне проведения лучевой терапии.

Нарушение процессов микроциркуляции, как пускового момента развития лучевых циститов, наличие интоксикации у онкологических больных, иммуносупрессивное действие антибиотиков, с одной стороны, и фармакологические свойства препарата Канефрон Н, его хорошая переносимость – с другой, патогенетически обосновывают использование этого фитопрепарата с целью профилактики и лечения лучевых циститов у онкологических больных, получающих лучевую терапию на органы малого таза.

Начиная исследование, мы предполагали получить хорошие результаты в лечении и профилактике урологических осложнений лучевой терапии, что позволило бы повысить эффективность основного лечения. Такие оптимистические предположения были связаны с получением начального положительного опыта применения препарата Канефрон Н у небольшой группы больных с вышеуказанными нозологиями, который планировалось продолжить.

Нами проводилось ретроспективное, открытое рандомизированное исследование в двух параллельных группах. В исследование были включены пациенты с онкологической патологией органов малого таза, получающие лучевую терапию на этапах комбинированного и комплексного лечения без осложнений воспалительного характера со стороны верхних и нижних мочевых путей. В исследование не включались пациенты с наличием уростом и проявлениями активного инфекционного процесса. В исследовании проведены наблюдения 36 пациентов. В процессе исследования пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 17 пациентов, которым лучевая терапия проводилась на фоне приема препарата Канефрон Н в дозе по 2 драже или по 50 капель 3 раза в сутки. Препарат применялся с момента начала и на протяжении всего курса лучевой терапии. Остальные 19 пациентов составили контрольную группу, им лучевая терапия проводилась без назначения Канефрона Н. Распределение больных по нозологии представлено в таблице 1.

Длительность онкологического анамнеза составила от 12 дней до 38 месяцев. Длительность лучевой терапии в среднем составила 22,8 дня. Суммарная очаговая доза (СОД) варьировала от 24 Гр до 72 Гр, в среднем 42,8 Гр. Возраст пациентов варьировал от 35 до 73 лет (средний – 54 года). При возникновении лучевых осложнений в обеих группах назначалась дополнительная терапия, включавшая уро-антисептические и антибактериальные препараты с учетом чувствительности микрофлоры (нитрофураны, фторхинолоны), нестероидные противовоспалительные препараты, a-адреноблокаторы и антихолинергические средства. Лучевая терапия проводилась по стандартным программам.

Всем больным, подвергающимся и перенесшим лучевую терапию или комбинированное лечение, выполнялись специальные урологические исследования, включающие в себя: ведение дневника мочеиспусканий, тестирование по анкете IPSS, УЗИ мочевой системы с определением количества остаточной мочи, цистоскопия. Кроме этого, все больные были обследованы с применением полного комплекса традиционных клинико-лабораторных исследований. Особое внимание уделялось результатам общего анализа мочи, посеву мочи на бактериальную флору и определению ее чувствительности к антибиотикам, биохимическому исследованию крови.

Критериями оценки эффективности исследуемого препарата являлись:

1. Частота возникновения лучевого цистита на фоне проводимой лучевой терапии.

2. Снижение степени выраженности лучевого цистита по данным УЗИ и цистоскопии.

3. Уровень лейкоцитурии в общем анализе мочи.

4. Определение степени тяжести лучевого цистита по шкале:

а) I степень тяжести – незначительные и непостоянные боли, с частотой мочеиспускания до 5-7 раз в сутки.

б) II степень тяжести – постоянные несильные боли при мочеиспускании, с частотой мочеиспускания до 15-17 раз в сутки.

в) III степень тяжести – постоянные сильные боли, усиливающиеся при мочеиспускании, частота мочеиспускания более 17 раз в сутки.

5. Возможность проведения лучевой терапии по намеченной программе за один этап.

Результаты исследования

Проведенное исследование показало более высокую эффективность препарата Канефрон Н в профилактике лучевого цистита по сравнению со стандартной медикаментозной терапией. Результаты лечения в группах сравнивали по следующим показателям: оценка жалоб больных, выраженность воспалительного процесса, цистоскопические признаки, данные о функции, состоянии и объеме МП. Развитие явлений лучевого цистита на фоне проводимой терапии было отмечено в следующем проценте случаев: I группа – у 4 пациентов (25,3% случаев), II группа – у 13 пациентов (67,2% случаев). При этом на основании опросов, цистоскопии и УЗ-исследования степень выраженности лучевых циститов распределялась следующим образом (табл. 2).

При этом цистоскопическая картина варьировала от незначительной гиперемии при лучевом поражении I степени до выраженного фиброзно-некротического изменении слизистой с обильными наложениями фибрина, кровоточащими при контакте с тубусом цистоскопа. Такая картина была выявлена в одном случае у пациентки контрольной группы, получающей лучевую терапию в рамках комплексного лечения рака шейки матки.

Сроки развития проявлений лучевого поражения нижних мочевыводящих путей по группам выглядело следующим образом: I группа – 15±5,24 сеансов лучевой терапии (СОД 30 Гр), II группа – 8±4,37 сеансов (СОД 16 Гр). При этом у пациентов основной группы у 94,1% пациентов был проведен стандартный неращепленный курс лучевой терапии, в то время как у пациентов контрольной группы в 26,3% был необходим 2х-недельный перерыв.

Уровень лейкоцитурии в основной группе не превышал 5±1,34 в поле зрения, тогда как в контрольной группе он был в среднем 8±1,63. При анализе показателя лейкоцитурии у пациентов основной группы уровень лейкоцитурии после назначения антибактериальной терапии нормализовался в среднем в течение 3±0,71 дней, в контрольной – в течение 9±4,27 дней. В таблице 3 приведены данные о динамике воспалительных процессов у больных лучевым циститом.

Уровень IPSS напрямую был связан с тяжестью поражения. Динамика уменьшении дизурии соответствовала временным показателям нормализации количества лейкоцитов в общем анализе мочи. В основной группе (с применением Канефрона Н) дизурия была менее выражена и быстрее купировалась при назначении дополнительной антибактериальной терапии.

Выводы

Полученные результаты нашего исследования позволяют говорить об эффективности применения фитопрепарата Канефрон Н для профилактики и комплексного лечения ранних лучевых циститов. Канефрон Н хорошо переносится пациентами (во время исследования не было зарегистрировано никаких побочных эффектов) и может применяться длительно.

Получены достоверные данные о снижении лейкоцитурии в группе с применением Канефрона Н, при этом в основной группе дизурия уменьшалась или проходила совсем быстрее, чем в контрольной. Благодаря комплексу лечебных эффектов фитопрепарата (диуретическое, спазмолитическое, противовоспалительное, антимикробное действия, улучшение микроциркуляции и функции почек) и исходя из полученных нами данных мы считаем целесообразным использовать Канефрон Н в качестве препарата выбора при проведении сопровождающей терапии у таких пациентов.

Литература

1. Бардычев М.С. Лучевые повреждения //Лучевая терапия злокачественных новообразований /Под ред. Е.С.Киселевой. – М.: Медицина, 1996. – С.437-459.

2. Кан Д. В., Гумин Л. М. II Всероссийский съезд урологов, VII-й: Тезисы докладов. – М., 1982. – С. 183 – 188.

3. Лоран 0. Б., Пушкарь Д. Ю., Дьяков В. В. II Урол. и нефрол. – 1997. – МоЗ. – С. 44 – 48.

4. И.Г. Образцов, СМ. Антонов, Т.Л. Бердова, СЮ. Гамзин, Т.Н. Решетникова, Л.С. Левчик опыт клинического применения препарата канефрон Н для профилактики ранних лучевых циститов у больных со злокачественными новообразованиями органов малого

таза.// Здоровье Украины – №6, 2005

5. Пушкарь Д. Ю. Функциональное состояние нижних мочевых путей после радикальных операций на матке: Дис. … канд. мед. наук. – М., 1990.

6. Пушкарь Д. Ю., Лоран 0. Б., Гумин Л. М., Дьяков В. В. II Урол. и нефрол. – 1996. – # 4. – С. 21 – 25.

7. Титова В. А., Пухликов А.В., Бриккер И.Н., Журбенко А.Г. Современные тенденции лучевой терапии рака матки и качественные характеристики жизни больных после лечения // Мед. радиология. – 1990. – № 9. – С. 58.

8. Шарма Ш. К. Дифференциальная диагностика нарушений моче испускания у женщин с помощью уродинамического мониторинга: Дис. канд. мед. наук. -М., 1994.

9. Abrams P., Wein A. J. The Overactive Bladder. A Widespread and Treatable Condition. 1998.

10. Abrams P., Wein A. J. II Neurourol. Urodynam. – 1999 – Vol.18, P. 413.

11. Andeon K. E., Lepor Я, Willie M. II Proe. – 1997,- Vol. 30. P. 202 – 215.

12. Okuhata, Y., Yasukochi, H., Nagai, 3. et al. Radiotherapy of Uterine Cervix Carcinoma// Jpn. Soc. Cancer Ther. – 1989. – 24, № 10.-p. 2381-2385.

13. Thipgen T, Vance RB,Khansur T. Carcinoma of the uterin cervics: current us and future directins. Semin Oncol 1994; v.21 (2) (suppl 2): 43-54.

Источник