Рак в мочевом пузыре в картинках
Мелкоклеточная карцинома мочевого пузыря
Мужчина-курильщик пятидесяти двух лет обратился в клинику с жалобами, которые беспокоили его уже более трех месяцев: боль в области таза справа, многочисленные эпизоды гематурии (кровь в моче), расстройство мочеиспускания, быстрое переутомление. При физикальном осмотре изменений в тазу и лимфатических узлах обнаружено не было. Компьютерная томография выявила опухоль на правой стенке мочевого пузыря, которая занимала полость мочевого пузыря и прорастала за его пределы. Лимфатические узлы затронуты не были, но в печени обнаруживались многочисленные метастатические опухоли, самая большая равнялась 10 см в диаметре.
Фото. Компьютерная томография полости таза, на которой вида большая опухоль, распространившаяся за пределы мочевого пузыря.
Путем трансуретральной резекции были удалены злокачественные ткани объемом 20 грамм. При исследовании под микроскопом было выявлено, что опухоль вторглась в мышечный слой мочевого пузыря (Т2) и скорость размножения раковых клеток высока.
Пациент прошел 12 циклов химиотерапии, после которых наблюдалось значительное улучшение его состояния, исчезновение симптомов заболевания. При контрольной цистоскопии рака не обнаруживалось, а при компьютерной томографии был выявлен хороший ответ опухоли и метастазов на химиотерапию. Мужчина до сих пор жив, уже 18 месяцев после постановки диагноза.
Фото. На компьютерной томографии отмечается положительная динамика злокачественного процесса после проведения химиотерапии.
Мелкоклеточная карцинома очень редкая разновидность рака мочевого пузыря, она встречается в 0,7% всех случаев рака мочевого пузыря. Впервые мелкоклеточная карцинома была описана в 1981 году, и с тех пор было диагностировано всего 550 новых случаев.
Сквамозно-клеточная карцинома мочевого пузыря
Женщина кавказской национальности семидесяти восьми лет обратилась в клинику с жалобами на боли в области живота и увеличение его объема, а также анорексию, тошноту и рвоту. В течение двух недель у нее развилась острая почечная недостаточность. В анализах мочи обнаружились бактерии Escherichia coli, гной, кровь и повышенное содержание белка. При компьютерной томографии было выявлено значительное утолщение брюшины и наличие жидкости и опухолей в брюшной полости.
Фото. Компьютерная томография брюшной полости, на которой видны многочисленные очаги злокачественного процесса и накопление жидкости.
Оценить состояние органов таза не представлялось возможным из-за наличия искусственных протезов костей таза. Из анамнеза было выделено, что пациентка страдала сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Злоупотребление алкоголем или наркотическими веществами отрицала. Не курила и во вредных условиях не работала. В семье раком никто не болел. Пациентке была выполнена открытая биопсия. При осмотре брюшной полости в ней была выявлена опухоль в области ниже пупка, соприкасающаяся с мочевым пузырем. В куполе мочевого пузыря была обнаружена перфорация (отверстие), а опухоль прорастала все слои.
При гистологическом исследовании было установлено, что это сквамозно-клеточная карцинома.
У женщины наблюдалось быстрое прогрессирование злокачественного процесса и ухудшение физического и психического состояния. Семьей было принято решение отказаться от агрессивного лечения. Женщина умерла через 23 дня после операции.
Фото. Сквамозно-клеточная карцинома мочевого пузыря.
Сквамозно-клеточная карцинома также редкий вид рака мочевого пузыря, встречающийся лишь в 1-3% случаев.
Инфекция мочевого пузыря
Эмигрант из Африки тридцати двух лет обратился в клинику с жалобами на кровь в моче, которая, то появляется, то исчезает в течение 8 лет. При компьютерной томографии выявлялась кальцификация (отложение солей кальция) и утолщение участка стенки мочевого пузыря.
Фото. Компьютерная томография, отражающая кальцификацию и утолщение стенки мочевого пузыря.
При цистоскопии были выявлены три язвы слизистой оболочки, которые уролог иссек.
Фото. Цистоскопия, благодаря которой на слизистой оболочке мочевого пузыря выявлены язвы.
При гистологическом исследовании в резецированных материалах были обнаружены яйца шистосом, злокачественных процессов выявлено не было. После четырехмесячного лечения шистосёомоза пациенту была выполнена повторная цистоскопия, чтобы исключить наличие у него сквамозно-клеточной карциномы, которая в 15 раз чаще встречается у людей, страдающих шистосомозом. Молодому человеку повезло, рак выявлен не был.
Переходно-клеточный рак мочевого пузыря
Женщина сорока двух лет обратилась в отделение гастроэнтерологии с жалобами на сохраняющиеся в течение двух месяцев тошноту, рвоту, тянущую боль в животе и потерю веса.
При эзофагодуоденоскопии и контрастной рентгенографии было выявлено сужение в области двенадцатиперстной кишки.
Фото. Контрастная рентгенография, на которой выявляется сужение двенадцатиперстной кишки.
Компьютерная томография выявила мягкое образование вокруг двенадцатиперстной кишки, которое сдавливало ее просвет. К удивлению врачей на томографии также определялось утолщение стенки мочевого пузыря. Цистоскопия выявила опухоль мочевого пузыря, была проведена биопсия. При микроскопическом исследовании обнаружилось, что это агрессивная низкодифференцированная папиллярная переходно-клеточная опухоль, которая распространилась на все слои мочевого пузыря. Кроме того в мочевом пузыре присутствовали и очаги плоского рака in situ. При биопсии и исследовании под микроскопом тканей, сдавливающих двенадцатиперстную кишку, оказалось, что это метастаз рака мочевого пузыря. Других метастазов выявлено не было.
Пациентке проводилась комплексная паллиативная химиотерапия и облучение, была восстановлена проходимость двенадцатиперстной кишки. По прошествии двенадцати месяцев после постановки диагноза пациентка жива, хотя ее состояние остается тяжелым.
Переходно-клеточная карцинома – самый распространенный вид рака мочевого пузыря. Однако развитие метастазов в желудочно-кишечный тракт, в особенности в двенадцатиперстную кишку, – скорее исключение, чем правило.
Переходно-клеточный рак дивертикула мочевого пузыря
Мужчина пятидесяти пяти лет обратился к урологу с жалобами на появление крови в моче. За последние 12 месяцев кровь в моче появлялась три раза. Гематурия – единственный симптом, который его беспокоил. Пальцевое исследование простаты не выявило отклонений. Из сопутствующих заболеваний обращали на себя внимание ожирение и артериальная гипертензия. Отклонений в общем и биохимическом анализах крови выявлено не было, простат-специфический антиген был в пределах нормы.
При компьютерной и магнитно-резонансной томографии был выявлен дивертикул мочевого пузыря, внутри которого располагалась опухоль. Дивертикул – выпячивание стенки мочевого пузыря в виде мешочка.
Фото. Магнитно-резонансная томография, на которой выявляется дивертикул мочевого пузыря с опухолью.
При проведении цистоскопии была выявлена папиллярная опухоль внутри дивертикула. Размер дивертикула ровнялся 4*4*3 см. При исследовании под микроскопом было установлено, что опухоль не агрессивна, 1 степени, стадия Та. Поражение лимфоузлов и метастазы не выявлялись.
После трансуретральной резекции был проведен курс интравезикальной химиотерапии. Через 9 месяцев опухоль вернулась, при этом она была более высокой степени, т.е. более злокачественна. Было принято решение об удалении дивертикула мочевого пузыря с раком. После удаления дивертикула послеоперационный период протекал гладко, рецидива в течение трех лет после операции не наблюдается.
Дивертикул мочевого пузыря встречается у 1,7% населения, а переходно-клеточный рак дивертикула в 0,8%-13%.
Фото, полученное при проведении цистоскопии, на котором отображена папиллярная опухоль в просвете дивертикула.
Карциносаркома мочевого пузыря
Женщина семидесяти шести лет, страдающая сердечной недостаточностью и инсулиннезависимым сахарным диабетом, обратилась в клинику с жалобами на появление видимой глазом крови в моче и дизурией, проявляющейся болью и учащенным мочеиспусканием. Симптомы появились две недели назад. При ультразвуковом исследовании было выявлено новообразование стенки мочевого пузыря справа. При цистоскопии было обнаружено выступающее в полость мочевого пузыря и пропитанное кровью новообразование размером 4-5 см в диаметре, частично перекрывающее устье правого мочеточника. При компьютерной томографии также обнаруживалась опухоль мочевого пузыря с многочисленными участками кальцификации и расширение правого мочеточника. К счастью, метастазов выявлено не было. Клиническая стадия рака Т3N0M0. Пациентке была выполнена трансуретральная резекция опухоли и при гистологическом исследовании тканей были выявлены признаки карциносаркомы. Выполнение радикального удаления мочевого пузыря было сопряжено с высоким риском смерти из-за сопутствующих заболеваний. Пациентке проводилось облучение. Однако в связи с прогрессированием болезни и развитием почечной недостаточности лечение было приостановлено.
Карциносаркома мочевого пузыря – очень редкий вид рака, характеризующийся комбинацией двух процессов: злокачественный рост эпителиальных тканей и мягких тканей. Выбор оптимальной тактики лечения сложен. Но терапия должна быть комбинированной и агрессивной.
Источник
Распространенность Рака мочевого пузыря
РМП является самой часто встречаемой опухолью мочевыводящих путей. Среди злокачественных образований других органов РМП занимает 7-е место у мужчин и 17-е место у женщин. Таким образом у мужчин новообразования мочевого пузыря встречаются до 4-5 раз чаще, чем у женщин. Преимущественно болеют люди старше 55-65 лет. В России ежегодно заболевает от 11 до 15 тыс. человек. При этом ежегодная смертность от данного заболевания составляет не менее 7 – 8 тысяч человек. Для сравнения, в США заболеваемость – порядка 60 тысяч человек, а смертность – не более 13 тысяч. Столь выраженные отличия обусловлены как несовершенством ранней диагностики, так и недостаточной распространенностью современных и высокоэффективных методов лечения рака мочевого пузыря в нашей стране.
Рисунок 2. Распространенность Рака мочевого пузыря.
Причины Рака мочевого пузыря
Принято считать, что основной причиной возникновения рака мочевого пузыря является воздействие канцерогенных веществ, выделяемых с мочой на слизистую мочевого пузыря. Доказанными факторами риска возникновения злокачественной опухоли мочевого пузыря являются:
- Профессиональные вредности (длительная работа на резиновом, красильном, нефтяном, текстильном, каучуковом, алюминиевом производствах и др.) – повышает риск развития РМП до 30 раз.
- Курение – повышает риск до 10 раз.
- Прием некоторых лекарственных средств (фенацетинсодержащие анальгетики, циклофосфамид) – повышает риск в 2-6 раз.
- Воздействие радиации – повышает риск в 2-4 раза.
- Шистосоматоз (Северная Африка, Юго-Восточная Азия, Ближний Восток) – повышает риск в 4-6 раз.
- Хронический цистит, хронический застой мочи, камни мочевого пузыря – повышает риск до 2 раз.
- Употребление хлорированной воды – в 2 раза
Симптомы Рака мочевого пузыря
Специфических жалоб, характерных для рака мочевого пузыря, не существует. Начальные стадии РМП протекают в большинстве случаев и вовсе бессимптомно.
- Ведущий симптом – гематурия (появление крови в моче). Нередко гематурия имеет транзиторный характер – появляется на «ровном месте» и быстро исчезает. Пациент может не придать этому большого значения. Или ограничиться приемом назначенного в поликлинике «кровоостанавливающего» препарата. А между тем, опухоль мочевого пузыря продолжает развиваться. При профузном кровотечении, часто происходит тампонада мочевого пузыря и, как следствие, острой задержка мочи.
- Дизурия (учащенное и болезненное мочеиспускание с императивными позывами), ощущение распирания в проекции мочевого пузыря.
- Тупая боль над лоном, в области крестца, промежности (при распространении опухоли на мышечный слой).
- В запущенных формах больных часто беспокоят слабость, резкая потеря массы тела, быстрая утомляемость, анорексия.
Диагностика Рака мочевого пузыря
Диагностика РМП основывается на сборе жалоб пациента, анамнеза заболевания и осмотре пациента. Последнему уделяется особое значение. Необходимо обращать внимание следующие проявления РМП при осмотре пациента:
- Признаки хронической анемии (слабость, вялость, бледность кожных покровов
- Увеличение лимфоузлов при пальпации в зонах возможного лимфогенного метастазирования
- Определения новообразования при пальпация мочевого пузыря, его подвижности, наличие инфильтрации окружающих тканей.
- Увеличенный мочевой пузырь, за счет хронической или острой задержки мочи
- Положительный симптом поколачивания, пальпация увеличенной/ых почек (при развитии гидронефроза, как следствие задержки мочи)
Лабораторные исследования
Общий анализ мочи с микроскопией осадка (для определения степени и места гематурии)
Цитологическое исследование осадка мочи (для обнаружения атипичных клеток)
Инструментальные методы диагностики
| Уретроцистоскопия с биопсией (осмотр мочевого пузыря изнутри при помощи специального прибора-эндоскопа и взятие кусочка выявленной опухоли или измененной слизистой для дальнейшего гистологического исследования). На сегодняшний день является основным методом диагностики опухоли мочевого пузыря. Основной недостаток данного метода, сильно ограничивающий его применение – известная инвазивность (дискомфорт для пациента). |
Большое значение в диагностике опухолей мочевого пузыря имеют лучевые методы:
- Экскреторная урография – устаревший метод, однако при необходимости позволяет оценить проходимость мочеточников, выявить образования в верхних мочевыводящих путях и в мочевом пузыре. В настоящее время широко не используется ввиду низкой специфичности и чувствительности метода
- КТ легких, сканирование костей скелета (остесцинтиграфия) (при подозрении на метастатическое поражение).
Дифференциальная диагностика
Рак мочевого пузыря необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: воспалительные заболевания мочевыводящих путей, нефрогенная метаплазия, аномалии развития мочевыделительного тракта, плоскоклеточная метаплазия уротелия, доброкачественные эпителиальные образования мочевого пузыря, туберкулёз и сифилис мочеполовой системы, эндометриоз, хронический цистит, метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и др.(крайне редко).
Классификация Рака мочевого пузыря
В зависимости от степени распространенности (запущенности) рак мочевого пузыря можно разделить на 3 вида:
- поверхностный
- инвазивный
- генерализованный
Предваряя рассмотрение клинических форм рака мочевого пузыря необходимо отметить, что стенка данного органа состоит из четырех слоев:
Эпителий (слизистая) – слой, который непосредственно контактирует с мочой и в котором «начинается» опухолевый рост;
Подслизистый соединительнотканный слой (lamina propria) – фиброзная пластинка, служащая «основанием» для эпителия и содержащая большое количество сосудов и нервных окончаний;
Мышечный слой (детрузор), функция которого заключается в изгнании мочи из мочевого пузыря;
Наружный слой стенки мочевого пузыря может быть представлен адвентицией (у забрюшинной части органа) или брюшиной (у внутрибрюшной части органа).
| Классификация рака мочевого пузыря по ТNМ | Гистологическая классификация |
| Тх – первичная опухоль не может быть оценена Т0 – нет данных о первичной опухоли Т1 – опухолевая инвазия затрагивает подслизистый слой Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя Т3 – опухолевая инвазия распространяется на паравезикулярную клетчатку Т4 – опухолевая инвазия распространяется на любой из этих органов – влагалище,матку, предстательную железу, стенку таза, брюшную стенку. N1-3 – выявляется метастазирование в регионарные или смежные лимфоузлы М1 – выявляется метастазирование в отдаленные органы | Переходно-клеточный рак: с плоскоклеточной метаплазией с железистой метаплазией с плоскоклеточной и железистой метаплазией Плоскоклеточный Аденокарцинома Недифференцированный рак |
| Классификация ВОЗ (2004 г.) | КОДЫ ПО МКБ-10 Класс II – новообразования. Блок C64-C68 – злокачественные новообразования мочевых путей. |
Плоские новообразования
Папиллярные новообразования
|
|
Лечение Рака мочевого пузыря
Поверхностный рак мочевого пузыря
Среди больных с впервые выявленным РМП у 70 процентов имеется поверхностная опухоль. У 30 процентов больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. При поверхностном раке опухоль находится в пределах эпителия мочевого пузыря (или распространяется не глубже lamina propria) и не поражает его мышечную оболочку. Данная форма заболевания имеет наилучший прогноз.
Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) – основной метод лечения поверхностного рака мочевого пузыря.
Рисунок. Схема – ТУР Мочевого пузыря
При ТУР удаляют все видимые опухоли. Отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Эта методика имеет диагностическое и лечебное значение – она позволяет забрать материал для гистологического исследования (подтверждение диагноза) и удалить новообразование в пределах здоровых тканей, что необходимо для правильного установления стадии заболевания и выбора дальнейшей тактики лечения. В 40-80 процентов случаев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6-12 месяцев развивается рецидив, а у 10-25 процентов больных – инвазивный рак. Снизить этот процент позволяет использование фотодинамической диагностики и внутрипузырное введение вакцины БЦЖ или химиопрепаратов (митомицин, доксорубицин и др.). В фазе разработки находятся многообещающие методики внутрипузырного лекарственного электрофореза.
Рисунок. ТУР Мочевого пузыря. Цистоскопическая картина.
Внутрипузырная БЦЖ терапия способствует снижению частоты рецидивов рака мочевого пузыря после ТУР МП в 32-68 процентов случаев.
БЦЖ терапия противопоказана:
- в течение первых 2 недель после ТУР-биопсии
- у пациентов с макроскопической гематурией
- после травматичной катетеризации
- у пациентов с симптомами инфекции моцеполовых путей
Осложнения ТУР мочевого пузыря:
- кровотечения (интраоперационные и послеоперационные)
- перфорация стенки мочевого пузыря (зависит от опытности хирурга);
После выполнения ТУР абсолютно ОБЯЗАТЕЛЬНО выполнять повторные контрольные осмотры мочевого пузыря для исключения рецидива. При многократных рецидивах после ТУР и обнаружении низкодифференцированного («злого») рака нередко бывает целесообразно прибегнуть к радикальной операции – цистэктомии (удаление мочевого пузыря) с формированием нового мочевого пузыря из сегмента кишки. Такая операция особенно эффективна при ранних формах рака и обеспечивает высокие онкологические результаты. При адекватном лечении 5-ти летняя выживаемость пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря превышает 80 процентов.
Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря
Инвазивный рак мочевого пузыря характеризуется распространением опухолевого поражения на мышечную оболочку и за пределы органа – на околопузырную жировую клетчатку или соседние структуры (в запущенных случаях). В этой фазе развития опухоли мочевого пузыря значительно повышается вероятность метастазирования в лимфатические узлы. Основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией (удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры выполняют уретерэктомию)). Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой является оптимальной, поскольку позволяет сохранить возможность самостоятельного мочеиспускания. В ограниченном ряде случаев для лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком используется ТУР и открытая резекция мочевого пузыря. Для повышения эффективности оперативного лечения у части пациентов целесообразно назначение противоопухолевых химиопрепаратов. 5-летняя выживаемость больных с инвазивным раком мочевого пузыря составляет в среднем 50-55 процентов.
При появлении метастазов (отсевов опухоли в лимфатических узлах и органах) рак мочевого пузыря называют генерализованным (метастатическим). Наиболее часто заболевание метастазирует в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие и кости. Практически единственным эффективным методом лечения генерализованного рака мочевого пузыря, способным продлить жизнь пациента, является мощная химиотерапия сразу несколькими препаратами (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин и др.). К сожалению, все эти препараты не безопасны. Летальность при их применении составляет 2-4 процентов. Часто приходится прибегать к оперативному лечению, цель которого – не позволить пациенту погибнуть от угрожающих жизни осложнений, сопровождающих опухолевый процесс (например, кровотечения). 5-ти летняя выживаемость у больных с запущенным раком мочевого пузыря не превышает 20 процентов.
Профилактика рака мочевого пузыря
- Устранение воздействия на организм канцерогенных веществ
- Отказ от курения
- Своевременное лечение мочеполовых инфекций
- Проведение УЗИ мочеполовой системы, общий анализ мочи
- Своевременное обследование и лечение у врача уролога при первых признаках нарушения функции мочевыводящей системы
Главное для Вас:
Не ленитесь ОДИН раз в год тратить ОДИН день (в хорошей клинике) и проходить КАЧЕСТВЕННОЕ диспансерное обследование, обязательно включающее в себя УЗИ наполненного мочевого пузыря и анализ мочи. Если вы вдруг заметите примесь крови в моче – обязательно обратитесь за консультацией к грамотному урологу, имеющему возможность и, главное, желание выяснить причину этого эпизода. Соблюдение вышесказанного с высокой степенью вероятности позволит вам избежать таких «новостей» как запущенный рак вашего мочевого пузыря.
Будьте здоровы!
Источник