Рак простаты прорастание в мочевой пузырь прогноз

Рак предстательной железы прогрессирует медленно. На ранних стадиях заболевание не имеет ярких симптомов, которые могли бы стать стимулом для обращения к врачу, анализа на ПСА (простатспецифический антиген) или комплексного обследования. Само по себе это уже фактор риска.

В России и странах СНГ до сих пор велика доля диагнозов, поставленных на поздних стадиях, когда опухоль уже дала метастазы в лимфоузлы и другие органы. В США на долю рака простаты с метастазами приходится только 5 % впервые поставленных диагнозов . Благодаря широкому внедрению скрининга ПСА среди мужчин в возрасте от 50 лет (и старше 40 лет при неблагоприятном семейном анамнезе) количество случаев рака простаты, обнаруженного «слишком поздно», удалось сократить на 45 %.

Что происходит, когда если диагноз не был поставлен вовремя и опухоль осталась без лечения? В благоприятных условиях начинается процесс метастазирования – опухоль прогрессирует, постепенно распространяется на здоровые ткани и формирует вторичные очаги.

Что такое метастазы рака простаты

Метастазы (от др.-греч. «перемещение») – отдалённые вторичные очаги злокачественной опухоли, сформировавшийся при перемещении опухолевых клеток из первичного очага в тканях простаты. О начале процесса метастазирования можно говорить, когда опухоль выходит за пределы капсулы простаты.

Наиболее распространенный тип злокачественной опухоли простаты – ацинарная аденокарцинома. На ее долю приходится 80 – 90 % всех выявленных случаев. В первую очередь, она распространяется на семенные пузырьки и в тазовые лимфоузлы, а затем на здоровые ткани ближайших органов (шейка мочевого пузыря, кишечник). Наибольшему риску поражения отдалёнными метастазами при аденокарциноме простаты подвержены кости осевого скелета.

Откуда берутся отдалённые метастазы? В норме, способностью к миграции обладают только стволовые клетки и лейкоциты. Атипичные низкодифференцированные клетки аденокарциномы становятся похожими на стволовые по ряду признаков. Межклеточные связи в первичном очаге опухоли слабеют – это создает условия для отделения и миграции злокачественных клеток.

Основные пути разрастания метастазов

По кровеносным сосудам (гематогенный путь)
По лимфатическим сосудам (лимфогенный путь)

Наиболее уязвимы печень, лёгкие, головной мозг, костный мозг, кости осевого скелета.

Основные органы-мишени – тазовые и забрюшинные лимфатические узлы, подвздошные лимфоузлы, реже органы ЦНС.

Оценка риска метастатического поражения лимфоузлов

Группа риска	Стадия РПЖ	ПСА, нг/мл	Сумма баллов по шкале Глисона	Вероятность метастазирования в лимфоузлы	Выживаемость без рецидивов в течение 10 лет
Низкий. Все факторы	T1 – T2a	< 10	2 – 6	< 5 %	70 – 90 %
Промежуточный. один из факторов	T2b – T2c	10 – 20	7	5 – 15 %	60 – 75 %
Высокий один из факторов	T3a	> 20	8 – 10	16 – 49 %	43 – 60 %

Симптомы, которые должны вызвать настороженность

Непроходимость мочевых путей, затрудненное мочеиспускание указывают на сдавление шейки мочевого пузыря из-за большого объёма или прорастания опухоли;
Примесь крови в моче, эпизоды недержания мочи появляются, когда опухоль прорастает в шейку мочевого пузыря;
Эректильная дисфункция может указывать на то, что опухоль затронула сосудисто-нервные пучки;
Дискомфорт при сидении и боли в промежности ощущаются, когда задеты мышцы тазового дна;
Отёки ног или паховой области, лимфостаз – признаки поражения тазовых лимфатических узлов.

Заметив один или несколько из этих симптомов, следует срочно обратиться к врачу.

Рак простаты с метастазами в ближайших органах (местно-распространённый) достаточно хорошо поддается комплексному лечению. Методы первого выбора – радикальная робот-ассистированная простатэктомия с удалением семенных пузырьков и тазовых лимфоузлов (лимфаденэктомией) или дистанционная лучевая терапия. Операция снижает риск рецидива опухоли и появления метастазов в дальнейшем. Для усиления эффекта пациентам, которые относятся к группе промежуточного и высокого риска, дополнительно назначается курс лучевой терапии или гормональное лечение.

Отдалённые метастазы: куда метастазирует рак простаты

Кости осевого скелета

Особенности строения венозно-вертебрального сплетения, в которое поступает кровь из полости таза, делают костную систему человека наиболее уязвимой при миграции злокачественных клеток из первичного очага опухоли в простате. С током крови атипичные клетки беспрепятственно достигают сосудов костного мозга и костей осевого скелета. Метастазы РПЖ часто выявляются в позвоночнике, костях таза, рёбрах и др. Типичные симптомы метастазов в костях при раке простаты – боль, которую не удается снять анальгетиками, аномально долго заживающие переломы, деформация пораженной кости.

Печень

Злокачественные клетки попадают в печень преимущественно по кровеносным сосудам. Вторичные очаги опухоли могут долго развиваться без симптомов. При значительном поражении наблюдаются слабость, снижение аппетита, тупая боль в правом боку, давящая боль в области желудка.

Лёгкие

Лёгкие – один из самых уязвимых органов для гематогенного метастазирования. Как и при поражении других органов, метастазы развиваются без явной симптоматики. На поздних стадиях возможно появление хронического кашля, одышки, ощущение «тяжести» в груди.

Органы ЦНС

Злокачественные клетки могут достигать органов ЦНС как с кровью, так и с лимфой. Наиболее ранним из симптомов метастатического процесса обычно становятся интенсивные головные боли, иногда они могут сопровождаться тошнотой и головокружением.

Лечение рака простаты с метастазами часто осложняется тем, что злокачественные клетки образуют вторичные очаги опухоли сразу в нескольких органах. До 95 % пациентов, у которых диагностируются метастазы в мозге, имеют метастатические поражения костей. Мозг, кости и лёгкие затрагиваются в 31 % случаев; мозг, кости лёгкие и печень – в 19 % случаев.

Методы диагностики и оценки распространённости рака предстательной железы

УЗИ малого таза / ТРУЗИ

Это базовые исследования, благодаря которым врач может оценить объём простаты, состояние семенных пузырьков, рассмотреть лимфоузлы таза и забрюшинного пространства, печени и т.д. Методы ультразвуковой диагностики позволяют с достаточно точно визуализировать саму простату, но не дают возможности судить о злокачественности опухоли и с высокой достоверностью выявлять метастазы размером меньше 5 мм. Как уточняющее исследование рекомендуется МРТ.

Онкомаркеры

ПСА – простат-специфический антиген, повышение концентрации ПСА коррелирует с ДГПЖ и раком простаты (в норме концентрация ПСА в сыворотке крови здорового человека составляет 2,5 – 4 нг/мл);

Тканевый полипептидный специфический антиген (TRS) – при наличии метастазов концентрация TRS повышается в 3 раза;

Антиген стволовых клеток предстательной железы (PSCA) – повышенная концентрация PSCA выявляется при злокачественных опухолях простаты и коррелирует с поздними стадиями заболевания.

Трансректальная биопсия под контролем УЗИ

Биопсия и гистологическая диагностика опухоли – единственный способ подтвердить диагноз РПЖ и определить степень злокачественности новообразования. Чтобы получить достаточное количество ткани для гистологии и оценки по шкале Глисона из простаты под контролем УЗИ отбираются 6 -12 образцов.

МРТ

Уточняющий метод исследования, позволяющий получить серию поперечных и продольных срезов предстательной железы и окружающих тканей. Как правило, оценка местной распространенности опухоли производится врачом именно на основании МРТ. Исследование позволяет с высокой достоверностью определить, вышла ли опухоль за пределы капсулы простаты, затронуты ли органы, расположенные рядом, в каком состоянии находятся лимфоузлы таза (их увеличение может быть признаком начала метастатического процесса).

КТ

Компьютерная томография используется для оценки состояния лимфоузлов таза и определения полей облучения при лучевой терапии.

ПЭТ с холином

Метод применяется для выявления отдалённых метастазов при высоких уровнях ПСА, а также для оценки состояния лимфоузлов в спорных случаях, когда необходимо отличить воспалительные изменения в лимфоузле от метастазов опухоли.

Тазовая лимфаденэктомия

Наиболее точный метод оценки состояния регионарных лимфоузлов при РПЖ, позволяющий выявлять метастазы размером менее 5 мм.

Остеосцинтиграфия

Наиболее информативный метод выявления метастазов в костях. Радиоизотопное сканирование костей может быть рекомендовано всем пациентам с дифференцировкой опухоли по Глисону ≥ 8 или ПСА превышающим 10.

Рентгенография или КТ органов грудной клетки

Выполняется для проверки лёгких на наличие метастазов.

КТ живота и таза

Исследование назначается при подозрении на висцеральные метастазы. В некоторых случаях для выявления отдалённых метастазов может быть рекомендовано МРТ или ПЭТ-КТ всего тела.

Лечение распространенного рака предстательной железы

Большинство пациентов выбирают радикальные методы лечения в ситуациях, когда рак потенциально излечим, а операция дает надежду на сохранение привычного качества жизни. Если речь идет об опухоли, которая уже вышла за пределы капсулы простаты, радикальная простатэктомия может быть выполнена как один из этапов комплексного (мультимодального) лечения. Хирурги Европейского Центра Простаты в Гронау придерживаются этой тактики во всех случаях, когда состояние здоровья пациента позволяет провести операцию и продлить продолжительность жизни.

Радикальная простатэктомия + лимфаденэктомия

При наличии онкологического процесса, распространившегося на окружающие простату органы, пациентам, относящимся к группе высокого риска (стадия ≥T3a, сумма по шкале Глисона 8-10, ПСА >20 нг/мл), может быть предложена робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РПЭ) совмещенная с лимфаденэктомией (удалением пораженных лимфатических узлов). В Европейском Центре Простаты в Гронау обе операции выполняются одновременно с применением роботизированной системы Да Винчи.

Особенности операции на стадии T3a:

Отказ от нервосберегающей техники, удаление сосудисто-нервных пучков (сохранение потенции на этой стадии – не приоритетная цель при выполнении операции);
Обширное удаление тканей за пределами капсулы железы, которые затронула опухоль;
Удаление лимфоузлов – наружных, обтураторных, внутренних и общих подвздошных.

Даже при увеличенном объёме вмешательства точность робот-ассистированной простатэктомии Да Винчи позволяет свести к минимуму травмы проксимального отдела и сфинктера уретры, а также шейки мочевого пузыря. Для пациента это означает, что процесс реабилитации будет легче, а естественная функция удержания мочи восстановится быстрее.

Лучевая терапия

Показаниями к лучевой терапии после операции РПЭ считаются:

Позитивный хирургический край;
Стадия заболевания T3a -T3b;
Сумма по Глисону 8 – 10 баллов.

В качестве альтернативы на стадии T3a – T4N0M0 пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет может быть рекомендована конформная лучевая терапия с эскалацией дозы излучения по методике IMRT (эффективная доза ≥70 Гр).

Как и радикальная простатэктомия, лучевая терапия применяется в качестве одного из компонентов комбинированного лечения. Вариант совмещения лучевой и гормональной терапии считается более эффективным, чем каждая из них по отдельности. Комбинированное лечение достоверно улучшает качество и продолжительность жизни на третьей и четвертой стадиях простаты при наличии метастазов.

Паллиативная лучевая терапия при метастазах в кости

Метод применяется для обезболивания. При одиночных (солитарных) метастазах облучение направляется на пораженную зону, в которой локализован болевой синдром. При множественном поражении костей практикуется применение радионуклидов стронция-89 и самария-153.

Гормональная терапия

Для пациентов со стадией заболевания T3a гормональная терапия служит дополнением радикального лечения (хирургического или лучевого). Но в ситуациях, когда рак простаты уже дал отдалённые метастазы, это метод первого выбора.

Когда оправдано назначение самостоятельной гормональной терапии:

Выраженные симптомы рака простаты;
Стадия заболевания Т3-Т4;
ПСА >25 нг/мл;
Отдалённые метастазы.

Блокада андрогенов, которые стимулируют рост опухолевых клеток, замедляет рост опухоли и снижает риск болезненных осложнений из-за распространения метастазов. Онколог индивидуально подбирает режим терапии (постоянный или прерывистый), исходя из стадии заболевания, течения болезни, скорости прироста ПСА, риска прогрессии и других факторов.

Химиотерапия

Метод применяется, когда рак с метастазами не отвечает на гормональное лечение. При метастазах в кости наряду с противораковыми препаратами (доцетаксел и др.) используются бисфосфонаты, моноклональные антитела IgG2 и препараты кальция для снижения риска осложнений. При выраженном болевом синдроме назначается паллиативная лучевая терапия.

На сегодняшний день Хирурги Европейского Центра Простаты в Гронау выполнили более 13 000 робот-ассистированных операций по удалению опухолей простаты и пораженных лимфоузлов. Это уникальный опыт в масштабах Европы. Мы добиваемся хороших функциональных результатов, работая с пациентами с 3 стадией рака простаты, с установленными стентами, водителями ритма, в возрасте старше 65 лет – словом, с теми, кому по каким-то причинам не смогли помочь в других клиниках. Проконсультируйтесь с онкологом Центра, чтобы узнать о перспективах хирургического лечения в вашем случае.

Источник

Рак простаты 4-й стадии – метастатический: это значит, что опухоль уже дала метастазы, возможно, даже в отдаленные органы. [1] На этом этапе полностью излечить пациента чаще всего уже невозможно: лечение направлено на продление жизни и улучшение ее качества. [2] Среди всех стадий развития рака простаты 4-я встречается у пациентов реже всего: ее обнаруживают у 18,9 % больных. [1] Более половины случаев приходится на ранние этапы.

Локальные признаки. Симптоматика зависит от того, насколько далеко распространилась опухоль, и от расположения метастазов. Само по себе новообразование дает симптомы сдавливания мочевых путей: [1]

трудности с мочеиспусканием;
задержку мочи;
необходимость натуживаться и вялость струи;
ощущение неполного опорожнения;
необходимость помочиться по ночам.

Если опухоль прорастает в мочевой пузырь, может развиться недержание и появиться кровь в моче. Сдавливание мочевых путей приводит к почечной недостаточности, деформации лоханок и другим симптомам. [1] Возможны боли в пораженных участках: они возникают из-за того, что органы сдавлены.

Общие признаки. Так как опухоль метастазирует, симптомы могут развиться в тех местах, где появились вторичные новообразования: [1, 2]

метастазы в костях проявляются болью, патологическими переломами, неврологической симптоматикой, особенно если поражен позвоночник;
если рак метастазировал в лимфоузлы, страдают органы, расположенные неподалеку от них. Проявления болезни – боль, нарушение функции органа – связаны со сдавливанием.

Также нарастает общая симптоматика: слабость, вялость, истощение и быстрая утомляемость. Такой комплекс признаков называется паранеопластическим синдромом и возникает при всех видах рака на поздних стадиях. [1]

Для диагностики используют те же методы, что и на предыдущих этапах: пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА – простатоспецифического антигена, маркера проблем с простатой. [3] Но на поздней стадии подключаются дополнительные исследования:

КТ или МРТ, чтобы определить наличие и локализацию метастазов. Может проводиться томография органов брюшной полости, грудной клетки или всего тела; [1, 2]
анализ на активность щелочной фосфатазы в крови – в 70 % случаев она повышается, если процесс распространился на отдаленные органы; [1]
сцинтиграфия костей, чтобы отследить метастазы в костной ткани. [1] Рак простаты часто метастазирует именно в кости.

Терапия обычно системная, то есть направленная на весь организм. [2] В зависимости от ситуации врач может назначить:

операцию. Удаление предстательной железы на 4-й стадии рака в России возможно только в рамках клинических исследований. [1] Оперативное вмешательство позволяет удалить основную опухоль и метастазы в ближайшие лимфоузлы, но при отдаленном метастазировании не поможет;
гормональную терапию. Ее цель – замедлить или остановить прогрессирование опухоли. [1, 2]Как правило, это антиандрогенное лечение, то есть подавляющее выработку мужских половых гормонов;
химиотерапию – прежде всего, это такие препараты, как доцетаксел и кабазитаксел;
лучевую терапию. На 4-й стадии облучение простаты проводится только в случае малого количества метастатических очагов (≤ 4х). [1] Возможно также применение паллиативной лучевой терапии: она помогает уменьшить опухоль и снизить выраженность симптомов.

К сожалению, на 4-й стадии полное излечение чаще всего невозможно. [1, 2] Но можно снизить степень выраженности симптомов и замедлить прогрессирование опухоли. Поддерживающая терапия помогает повысить качество жизни и сделать симптоматику менее явной.

Чтобы не допустить развития рака до поздних стадий, рекомендуется регулярно проходить обследование и следить за мужским здоровьем. Введение скрининга после 50 лет помогает снизить количество метастатических форм рака и чаще выявлять болезнь на ранней стадии. [4]

Источник

28.09.11

Рак простаты прорастание в мочевой пузырь прогноз

I. Гистологическая картина

- 1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA).
- 2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN).
  - – пучковидный тип
  - – микропапиллярный;
  - – плоский;
  - – крибриформный;
  - – мелкоклеточный;
  - – инвертированный.
- 3. Злокачественные образования.
  - А. Аденокарцинома
    - 1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma)
    - 2) Муцинозная аденокарцинома (или коллоидная) (mucinous adenocarcinoma)
    - 3) Перстневидноклеточный рак (et cell carcinoma)
    - 4) Мелкоклеточный рак
    - 5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный)
    - 6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома)
    - 7) Аденосквамозный рак.
    - 8) Кистозная аденокарцинома.
  - Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак
    - Первичный
    - Вторичный
  - В. Мезенхимальные опухоли
    - 1) Лейомиосаркома
    - 2) Рабдомиосаркома
  - Г. Лимфоэпителиальный рак.
II. Индекс Глисона
III. Экстрапростатическое распространение
- 1. Прорастание в семенные пузырьки
- 2. Рост по лимфатическим сосудам.
- 3. Метастазы в лимфоузлы
- 4. Прорастание опухоли в хирургический край
- 5. Периневральный рост опухоли

Невозможно правильно установить диагноз рака предстательной без гистологического исследования предстательной железы. Главной целью гистологического и цитологического исследования биопсийного и операционного материала является стадирование рака предстательной железы в целях определения дальнейшей тактики лечения, определения прогноза заболевания для каждого конкретного больного.

I. Гистологическая картина

Пролиферативные изменения железистого эпителия простаты периферической зоны обозначаются как простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN-ПИН), центральной зоны – атипическая аденоматозная гиперплазия. Все виды атипической гиперплазии являются факультативным предраком и рассматриваются как предшественники аденокарциномы.

1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA) – локальные участки эпителиальной атрофии, близкие к PIN или карциноме. Эти повреждения демонстрируют генетическую альтерацию, связанную с раком простаты и признаками клеточного стресса.

Клинически: вероятный предшественник рака простаты, особенно в сочетании с PIN.

2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) – клеточная пролиферация ацинарного эпителия на разных стадиях клеточных отклонений, характеризуется прогрессирующей утратой маркеров секреторной дифференцировки и патологическим изменением ядер и ядрышек, плотности микрососудов, генетической нестабильностью и содержанием ДНК.

PIN бывает высокой и низкой степени.

PIN высокой степени делится на 6 типов:

– пучковидный тип – увеличенные ядра, хорошо заметные вакуоли, резидуальные базальные клетки;

Рисунок 1. PIN высокой степени. Пучковидный тип.

– микропапиллярный;

– плоский;

– крибриформный;

– мелкоклеточный;

– инвертированный;

Клинически:

PIN высокой степени связан с 20-40% выявлением явного рака простаты при повторных биопсиях [1], по другим данным 30% [2]. Однако, при повторных биопсиях может выявляться стойкая PIN (до 5-43%);
если при гистологическом исследовании обнаружено сочетание PIN с очагами мелкоацинарной атипической гиперплазии, то в 53% случаев в последующем выявляется карцинома;
является гистологической находкой, не выявляется при пальцевом ректальном исследовании, УЗИ и ТРУЗИ и другими методами визуализации, не вызывает повышения ПСА, не влияет на плотность ПСА и коэффициент соотношения свободного и общего ПСА [3];
больным с изолированной PIN высокой степени в течение 6 месяцев выполнялась повторная полифокальная биопсия, независимо от уровня ПСА и результатов пальцевого ректального исследования;
в настоящее время при обнаружении PIN лечение больному не показано [4]. Блокаторы 5-альфа-редуктазы (финастерид) мало или вообще не оказывает влияния на PIN (частота PIN не изменилась через год приема финастерида) [5], [6];
PIN является прогностическим фактором развития рака простаты.

3. Злокачественные образования.

А. Аденокарцинома – мелкоацинарный рак (small acinar carcinoma), составляет 95-97% всех случаев рака простаты. Этот вид рака происходит из ацинарного эпителия преимущественно периферической зоны предстательной железы. Но около 20-25% аденокарцином возникает в переходной зоне простаты. В этих случаях рак может быть диагностирован в ходе гистологического исследования после трансуретральной резекции предстательной железы, и он будет соответствовать стадиям Т1а или Т1b.

Рисунок 2. Мелкоклеточная аденокарцинома.

Клинически:

клетки не имеют рецепторов к эстрогенам и прогестерону
часть клеток не имеет рецепторов к андрогенам (в отличие от своих нормальных аналогов) [12].

Аденокарцинома может быть следующих гистологических вариантов:

1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma) – характеризуется папиллярным ростом, локализуется в протоках простаты.

Клинически:

проявляется гематурией и острой задержкой мочи;
ПСА может быть нормальным или повышаться;
цистоскопически – в области семенного бугорка можно увидеть белые папиллярные разрастания;
метастазирует в легкие и половой член [9];
по сравнению с обычной аденокарциномой отличается худшим прогнозом.

Рисунок 3. Протоковая (эндометриоидная) аденокарцинома.

2) Муцинозная аденокарцинома (или коллоидная) (mucinous adenocarcinoma) – характеризуется тем, то 25% и более желез в просвете содержит слизь (муцин), см. рисунок 4, или железы «плавают» в большом количестве слизи, см. рисунок 5. Однако, такая форма расположения муцина может быль найдена при атипичной аденоматозной гиперплазии, PIN, что будет симулировать рак простаты.

Клинически:

клетки не имеют рецепторов к андрогенам;
критерии Глисона НЕПРИМЕНИМЫ;
прогноз такой формы рака простаты более неблагоприятный по сравнению с обычной аденокарциномой;
устойчива к традиционной терапии;
средняя продолжительность жизни не более 3 лет [4].

Рисунок 4. Муцинозная аденокарцинома.

Рисунок 5. Коллоидная аденокарцинома.

3) Перстневидноклеточный рак (et cell carcinoma) – характеризуется наличием клеток в виде «перстня», кольца с камнем, что является результатом наличия цитоплазматического просвета, интрацитоплазматической слизи и липидных вакуолей.

Клинически:

крайне неблагоприятный вид рака;
больные погибают в течение 3х лет после установления диагноза.

Рисунок 6. Перстневидноклеточная карцинома.

4) Мелкоклеточный рак – нейроэндокринный рак (small cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma) – который трудно отличить от низкодифференцированной аденокарциномы. Характерны большие нейроэндокринные клетки с большими эозинофильными гранулами. Гранулы содержат хромогранин А, серотонин, бомбезин, васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF).

Клинически:

нейроэндокринные клетки адрогеннезависимы и не вызывают повышения ПСА;
клетки-предшественницы выделяют нейропептиды, что может иметь значение в клинике в виде формирования гормонорефрактерного фенотипа рака простаты. Однако клетки могут быть чувствительными к лучевой и химиотерапии (VP-16 этопозид, цисплатин);
наряду с типичными признаками аденокарциномы предстательной железы могут иметь место паранеопластические синдромы в виде синдрома Кушинга, злокачественной геперкальциемии, синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, миастенический синдром;
средняя выживаемость – менее 1 года.

Рисунок 7. Нейроэндокринная аденокарцинома.

5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный) – опухоли с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающие из выстилающих базальных клеток в периуретральных железах, простатических ацинусах, не содержат железистых элементов.

Клинически: характерно агрессивное течение.

Вариант плоскоклеточной опухоли – аденоакантокарцинома – менее 0,6% опухолей простаты.

Клинически:

возраст больных 50-80 лет;
около 50% аденоакантокарцином возникает у больных карциномой после гормональной и лучевой терапии;
описаны случаи взаимосвязи с инфекцией – шистосомозом;
проявляется мочевой обструкцией, болью в костях, гематурией;
быстро метастазирует в кости, вызывая остеолитическое их поражение;
не вызывает повышение ПСА;
гормональная, лучевая и химиотерапия неэффективны. Рекомендуется выполнить радикальную простатэктомию, цистопростэктомию, тотальную уретроэктомию [8].

6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома) – на рисунке 8 – солидные скопления крупных базалоидных клеток, часто с периферическим некрозом, растет по периневральным пространствам. Клетки не имеют рецепторов к андрогенам, но имеют к эстрогенам и прогестерону [7].

Клинически: опухоль низкой степени злокачественности, но с высоким потенциалом быстрого злокачественного роста и образования отдаленных метастазов (биологическое поведение изучено недостаточно из-за малого количества случаев и непродолжительности наблюдений). Чаще всего проявляется мочевой обструкцией. Может наблюдаться местное экстрапростатическое распространение.

Рисунок 8. Базально-клеточная карцинома.

7) Аденосквамозный рак.

8) Кистозная аденокарцинома.

Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак – происходит из главных протоков предстательной железы, которые лежат вблизи мочеиспускательного канала, что и обусловливает его название. Он может как самостоятельным очагом рака простаты, так и быть одним из вариантов перехода рака из мочевого пузыря.

Бывает двух видов – первичный и вторичный.

Первичный – встречается в 0,7-2,8% случаев всех видов рака предстательной железы, происходит из уротелиальной выстилки простатической уретры и проксимальной части простатических протоков.
Вторичный – обусловлена прорастанием уроуротелиальных опухолей мочевого пузыря и уретры в простату [4]. Может наблюдаться сочетание инвазивной уротелиальной карциномы мочевого пузыря и вторичной уротелиальной карциномы предстательной железы.

Клинически:

исключительно агрессивный «неуправляемый» рост;
быстрое метастазирование, преимущественно в кости (остеолитические очаги) и лимфоузлы;
отсутствует реакция на гормонотерапию;
уровень ПСА может быть нормальным;
проявляется мочевой обструкцией, гематурией;
клинически наиболее неблагоприятный вариант – распространение в строму предстательной железы. Больным с раком in situ предстательной части мочеиспускательного канала сначала выполняют ТУР простаты, а потом проводят внутрипузырную химио- или иммунотерапию (БЦЖ). Но эта ситуация дискутабельна. В случае вторичной уротелиальной карциномы предстательной железы часть авторов считает внутрипузырную терапию неэффективной и рекомендует радикальную цистпростатэктомию [4].

Рисунок 9. Переходноклеточный рак.

В. Мезенхимальные опухоли – саркомы (лейомиосаркома, рабдомиосаркома) – встречаются редко (0,1-0,2% всех опухолей предстательной железы).

1) Лейомиосаркома – чаще встречается у взрослых (40-70 лет), однако 20% лейомиосарком может встречаться в молодом возрасте.

Клинически: прогноз крайне неблагоприятный, часто и быстро метастазирует (чаще в легкие), рецидивирует. 5-летняя выживаемость составляет около 40%.

2) Рабдомиосаркома – встречается у детей, относится к эмбриональному подтипу опухолей, для подтверждения необходимо иммуногистохическое подтвреждение. отдаленные метастазы встречаются редко. Наиболее агрессивный тип – альвеолярная рабдомиосаркома.

Клинически: отдаленные метастазы встречаются редко, прогноз крайне неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 0-10%. После биопсии и получения такого гистоответа проводится интенсивная лучевая и химиотерапия.

Г. Лимфоэпителиальный рак.

II. Индекс Глисона

Гистологическая степень (индекс Глисона) – наиболее значимым предиктором прогрессирования РПЖ после биопсии и радикальной простатэктомии является сумма Глисона, определенная в препарате. Исследование индекса Глисона выполняется в случаях, если опухоль происходит из секреторных клеток. Сумма Глисона состоит из двух слагаемых: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второй по распространенности) показателей Глисона (Gleason grade). Если в препарате не выявляется вторичный показатель Глисона, то для получения сумы Глисона первичный показатель Глисона удваивается. Первичный и вторичный показатели Глисона должны указываться в скобках после указания суммы Глисона (например: сумма Глисона 7 (3 + 4)).

Табл. 1. Степени злокачественности по Глисону (Gleason grade) [10].

Grade 1 – одиночные, отдельные, плотно расположенные железы

Grade 2 – одиночные железы, более тесно располагающиеся, менее единообразные

Grade 3 – одиночные железы различного размера и взаимоотношения, крибриформные и папиллярные структуры

Grade 4 – неправильные скопления желез и сливающиеся пласты эпителия, могут наблюдаться светлые клетки

Grade 5 – анапластический рак

Табл. 2. Группировка сумм Глисона по прогностическим категориям [11].

2-4:	Высокодифференцированный РПЖ
5-6:	Умеренно-высокодифференцированный РПЖ
7:	Умеренно-низкодифференцированный РПЖ
8-10:	Низкодифференцированный РПЖ
или:
2-6:	Высокодифференцированный РПЖ
7:	Умереннодифференцированный РПЖ
8-10:	Низко дифференцированный РПЖ

Клинически: чем больше утрачена дифференцировка клеток, тем хуже прогноз у данного больного.

III. Экстрапростатическое распространение

1. Прорастание в семенные пузырьки – прорастание карциномы в мышечный слой семенных пузырьков. Распространение идет по трем путям:

вверх по ходу семявыносящих протоков;
через основание предстательной железы или прорастание из жировой ткани перипростатической зоны или жировой ткани семенных пузырьков;
изолированный депозит в семенные пузырьки.

Клинически:

значительное ухудшение прогноза и выживаемости больных;
требует изменения стадирования по системе TNM.

2. Рост по лимфатическим сосудам.

Клинически:

встречается более, чем в 1/3 случаев при радикальной простатэктомии;
не взаимосвязано с обнаружением метастазов опухоли в лимфатические узлы.

3. Метастазы в лимфоузлы – последовательность поражения: подчревные, запирательные, наружные, подвздошные, крестцовые, общие подвздошные, парааортальные .

Клинически:

чаще всего опухоль предстательной железы метастазирует в паховые лимфоузлы;
плохой прогноз;
для обнаружения микрометастазов требуется иммуногистохимическое исследование с использованием антител против ПСА.

4. Прорастание опухоли в хирургический край – показывает, что во время операции опухоль иссечена не полностью, операция не радикальная. Если хирургический край положительный, то в этой зоне нельзя исключить экстрапростатическую инвазию опухоли.

5. Периневральный рост опухоли – распространение опухоли по сосудисто-нервным пучкам в заднелатеральных узлах предстательной железы. Наблюдается в 75-84% случаев [4].

Клинически:

может привести к более быстрой распространенности опухоли и прогрессированию опухоли после лучевой терапии и радикальной простатэктомии.

Авторы статьи надеются, что использование приведенных данных поможет урологам в их повседневной работе.

Литература

[1]. Филип М. Ханно, С. Брюс Малкович, Алан Дж. Вейн. Руководство по клинической урологии, МИА, Москва, 2006.

[2]. Мационис Э.А., Резникова Г. Л. Шишков А. В. «Клиническое значение обнаружения интраэпителиальной неоплазии предстательной железы», Материалы пленума правления Российского общества урологов, Омск, 1999, стр. 112-113.

[3]. Hamper U. M. et all., Penile stasis from proe cancer: diagnosis with sonography, Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 1997 Nov;16(11):751-3.

[4]. М. И. Коган, О. Б. Лоран, С. Б. Петров. Радикальная хирургия рака предстательной железы, Москва, Гэотар, 2006 г.

[5]. R. Montironi et all, Proe cancer prevention: review of target populations, pathological biomarkers, and chemopreventive agents, Journal of clinical pathology, 1999 Nov;52(11):793-803.

[6]. А. С. Переверзев, М. И. Коган. Рак предстательной железы, 2004.

[7]. Медведев В.Л., Мационис А.Э., Медведева Л.А. Клиническое значение гистологических типов рака предстательной железы. Урология 2003;(6):10-14.

[8]. Little N. A., Wiener J. S., Paulson D. F., Squamous cell carcinoma of the proe: 2 cases of a rare malignancy and review of the literature, The Journal of urology, 1993 Jan;149(1):137-9.

[9]. Copeland I. N., Amin M. B. et all., The morphologic spectrum of ic proic adenocarcinoma to the lung: special emphasis on histologic features overlapping with other pulmonary neoplasms// Am. J. Clin. Pathol.- 2002, Vol. 117, P. 552-557.

[10]. Srigley J.R., Amin M.B., Humphrey P.A. Upd protocol for the examination of specimens from patients with carcinomas of the proe gland, s of pathology & laboratory medicine, 2006 Jul;130(7):936-46.

[11]. Bostwick D.G., Grignon D.J., Hammond E.H., Amin M.B., Cohen M., Crawford D., et al. Prognostic factors in proe cancer. College of American Pathologists consensus ement 1999 // Arch. Pathol. Lab. Med.- 2000.- Vol. 124.- P. 995-1000.

[12]. Медведев В. Л., Мационис А. Э., Медведева Л. А. Гормонрезистентсный рак предстательной железы// Урология – 2001, №4, с 29-33.

[13]. WILLIAM G. NELSON, ANGELO M. DE MARZO, THEODORE L. DeWEESE и WILLIAM B. ISAACS. Материалы Journal Urology (Vol. 172, S6-S12, Ноябрь 2004) Американская урологическая ассоциация

[14]. Набебина Т.И. и др. Методика морфологического исследования препарата после радикальной простатэктомии. Международная научно-практическая конференция “Актуальные вопросы диагностики и лечения рака предстательной железы”. г. Минск, Беларусь, 2006.

Источник