Рак почки и мочеиспускание
Опухоли почки
Как и любая другая опухоль в человеческом организме – опухоль почки – это масса клеток, прародитель которых потерял способность остановить собственное деление. В результате клетка стала бесконтрольно делиться и появилось уже скопление клеток, также не имеющих механизмов остановки деления.
Второй характеристикой опухоли почки, как впрочем и большинства других опухолей, является потеря спецификации клетки – так как клетка быстро делится, она просто не успевает специализироваться. Таким образом, опухоль почки в первом приближении можно характеризовать, как массу клеток, бесконтрольно делящихся и потерявших способность к специализации. Чем меньше специализирована клетка опухоли для выполнения своей функции, чем быстрее она делится и чем больше его способность к распространению по кровеносным и лимфатическим сосудам, тем опухоль злокачественнее.
Почти 90 % опухолей почки злокачественны. Оставшиеся 10 процентов приходятся на ангиомиолипомы и другие, гораздо более редкие доброкачественные опухоли почки. Между тем, даже доброкачественные опухоли почки вполне могут быть опасны для здоровья. Например – ангиомиолипома может повредить сосуды почки, вызывая кровотечение. Что же касается злокачественных опухолей или рака почки, то тут мы сталкиваемся с повреждением функционирующей почечной ткани, ее сосудов и кровотечением, с метастазированием в кости, легкие, головной мозг и, соответственно, нестерпимыми болями.
Метастазы рака почки
Метастазирование – это распространение опухоли по кровеносным или лимфатическим сосудам. Опухоли, как и всему живому в организме, требуется питание, обеспечиваемое сосудами. Вот в эти сосуды и попадают 1-2 клетки из основной опухоли, которые распространяются на различные органы. Для рака почки характерно метастазирование в кости и легкие, а также в печень, надпочечники и головной мозг.
<Метастаз рака почки, как и основная опухоль, нарушает функцию органа, где развивается. Например, метастаз рака почки в легкие вызывает упорный кашель, метастаз в кости – страшные, изнуряющие боли, от которых помогают только сильнодействующие наркотические препараты. К сожалению, часть пациентов, обративших к врачу, уже имеют отдаленные метастазы в тех или иных органах. Это резко ухудшает прогноз течения заболевания, так как приходится бороться не с одной опухолью, а, по сути, с опухолями множеством опухолей в нескольких органах.
Как часто и у кого встречается рак почки?
Есть три фактора, тесно связанных с раком почки. Это курение, так как часть канцерогенных веществ, содержащихся в сигаретном дыме проходит через почку. Также показано, что ожирение и артериальная гипертония часто ассоциированы с раком почки. Ежегодно в России до 200 000 человек в возрасте от 40 до 70 лет заболевает раком почки. Рак почки у мужчин встречается в 1,5-2 раза чаще, чем рак почки у женщин.
Диагностика опухолей почек
Половину опухолей почек выявляют при диспансерном ультразвуковом обследовании. Минимальное подозрение на опухоль почки – причина срочного обращения к онкоурологу. В данной ситуации время играет против пациента, ведь чем меньше прошло времени между обнаружением опухоли и началом лечения, тем лучше результаты этого лечения.
При подозрении на рак почки пациенту назначают общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови.
Один из наиболее информативных методов диагностики рака почки – компьютерная томография. Она помогает оценить размер, форму и локализацию злокачественного новообразования, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других анатомических структурах за пределами почек. Исследование нередко дополняют внутривенным контрастированием. Введение контраста противопоказано при нарушении функции почек.
Магнитно-резонансную томографию применяют реже, чем КТ. Она показана, когда пациенту нельзя проводить компьютерную томографию с контрастом, если имеется подозрение на прорастание опухоли в нижнюю полую вену или другие крупные сосуды, для обнаружения метастатических очагов в головном и спинном мозге.
Ангиография – рентгенография с контрастирование сосудов, почки. Она помогает в диагностике заболевания и планировании хирургического лечения.
Позитронно-эмиссионная томография помогает обнаружить вторичные очаги рака в различных частях тела. Суть метода в том, что в организм пациента вводят вещество, которое обладает слабой радиоактивностью и накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и на них опухолевые очаги хорошо видны.
В отличие от других онкологических заболеваний, биопсия при раке почки проводится редко. Обычно результатов других исследований хватает для того, чтобы принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Уже после операции удаленную опухоль направляют в лабораторию, чтобы подтвердить диагноз. Биопсию проводят, если другие исследования не позволяют разобраться, показана ли операция. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, исследование опухолевой ткани помогает определиться с тактикой лечения.
Всегда ли нужна операция при раке почки?
В медицине нет категоричных, стопроцентных ответов. Какова цель операции по удалению рака почки? Удалить опухоль? Удалить почку с подлежащими структурами? Удалить только первичный очаг опухоли, а потом бороться с метастазами теми или иными способами? Перенесет ли пациент операцию, каково его общее состояние? Какую именно операцию выбрать для конкретного больного? На эти вопросы должен ответить онкоуролог, перед тем, как предложить хирургическое, консервативное или комбинированное лечение. В основном, это зависит от стадии рака почки, расположения опухоли, наличия метастазов в лимфатические узлы и общего состояния здоровья пациента.
После операции при стадии рака почки 1, 2 и 3 некоторым пациентам может быть назначена таргетная терапия препаратом сунитинибом. К сожалению, других эффективных видов адъювантной терапии, которые могли бы снизить риск рецидива, на данный момент не существует. Злокачественные опухоли почек не очень чувствительны к химиопрепаратам и облучению. В настоящее время в этом направлении проводятся исследования, возможно, в будущем появятся новые методы лечения рака почки после операции.
Даже после радикального хирургического вмешательства и наступления ремиссии сохраняется риск рецидива. Опухоль может возникнуть повторно не только в почках, но и в других органах. Поэтому в течение многих лет после операции при раке почки пациент должен находиться под наблюдением онколога. Врач проводит осмотры, назначает скрининговые исследования.
Сколько живут после операции по поводу рака почки?
Это зависит главным образом от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и начато лечение. Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет) наиболее высока для I стадии и составляет 81%. На II и III стадиях она, соответственно, составляет 74 и 53%. При IV стадии – 8%.
Как врач определяет стадию рака почки и на чем основывается, предлагая тот или иной метод лечения?
Стадия рака почки зависит от размеров и расположения опухоли. Так, рак почки первой стадии – это опухоль меньше 7 см, не выходящая за пределы почки. Рак почки второй стадии – это опухоль меньше 10 см, также не выходящая за пределы почки. А вот рак почки третьей стадии – это уже опухоль любых размеров, ограниченная почкой, либо повреждающая надпочечник, почечную вену, но имеющую метастаз в ближайших лимфатических узлах. Рак почки четвертой стадии может быть любых размеров, однако при этой стадии опухоль либо выходит за пределы почечной фасции, либо имеются больше одного метастаза в ближайших лимфатических узлах, либо имеются метастазы в легкие, кости, печень или головной мозг.
Стадию рака почки определяют в соответствии с международной классификацией TNM. Рядом с каждой из трех букв аббревиатуры указывают индекс, описывающий характеристики первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (M):
T | T1 – опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр не более 4 см (T1a) или 4-7 см (T1b). T2 – опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр 7-10 см (T2a) или более 10 см (T1b). T3 – злокачественное новообразование распространяется на почечную вену и ее ветви, на надпочечник на одноименной стороне, паранефральную клетчатку, не прорастая фасцию Героты (T3a), на нижнюю полую вену ниже (T3b) или выше (T3c) диафрагмы или врастает в стенку вены. T4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты. |
N | N0 – опухолевые очаги в регионарных лимфоузлах отсутствуют. N1 – обнаруживается опухолевый очаг в одном лимфоузле. N2 – обнаруживаются опухолевые очаги в двух и более регионарных лимфоузлах. |
M | M0 – отдаленных метастазов нет. M1 – отдаленные метастазы присутствуют. |
В зависимости от значений T, N и M, выделяют четыре стадии рака почки:
- Стадия I: опухоль в почке не более 7 см (T1), лимфоузлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
- Стадия II: первичная опухоль более 7 см (T2), отсутствуют очаги поражения в лимфатических узлах и отдаленные метастазы.
- Стадия III: злокачественная опухоль распространяется на соседние структуры (T3) и/или поражен один регионарный лимфатический узел (N1).
Стадия IV: опухоль распространяется на соседние структуры (T4), либо поражено 2 и более регионарных лимфоузла (N2), либо обнаружены отдаленные метастазы (M1).
Почему в одном случае при опухоли почки размером в 2 см предлагается удаление почки, а в другом случае опухоль достигает 5 см, но врач говорит о возможности удаления только опухоли с сохранением почки?
Опухоль почки размером 2 см может быть расположена вблизи почечных сосудов и ее удаление технически может быть невозможным. Однако данные литературы указывают, что если нет метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы, то опухоль почки до 7 см можно удалять с сохранением почки, что, безусловно, лучше полного удаления почки и инвалидизации пациента.
Какие методы существуют для лечения рака почки?
Условно методы можно разделить на хирургические и терапевтические. Что касается хирургических методов – то это традиционная «открытая» хирургия, когда путем большого разреза хирург получает доступ к почке и удаляет либо опухоль (резекция опухоли почки), либо почку с подлежащими структурами (радикальная нефрэктомия).
То же самое можно выполнить лапароскопическим способом, т.е. без большого разреза, используя особые, лапароскопические инструменты через маленькие проколы в брюшной стенке. Последнее с успехом применяется в ведущих клиниках Европы, США и Израиля. «Евроонко» обладает всем необходимым оборудованием и квалификацией специалистов для выполнения лапароскопических вмешательств при раке почки.
В нашу практику введена радиочастотная аблация опухоли почки – способ лечения рака почки у пациентов, которые по тем или иным причинам не перенесут «открытую» или лапароскопическую операцию. Суть метода заключается в введении особого инструмента в опухоль почки под контролем УЗИ и деструкции этой опухоли. Для выполнения радиочастотной абляции не требуется большого разреза, так как толщина инструмента не превышает 3-4-х мм. Данный метод позволяет избавить от опухоли так называемых «неоперабельных» пациентов.
Что касается терапевтических методов, то необходимо констатировать, что химиотерапия и облучение, применяемая в онкологии для лечения опухолей других органов, неэффективны в лечении рака почки. Однако для лечения рака почки 3 и 4 стадии мы применяем современную иммунотерапию и таргетную терапию. В каждом случае к лечению пациента с метастатическим раком почки мы имеем возможность привлечь ведущих отечественных специалистов, а также получить «второе мнение» из университетских клиник Австрии, Германии, США и Израиля.
Лечение рака почки на разных стадиях
Выбор тактики лечения при раке почки в первую очередь определяется стадией опухоли и состоянием здоровья пациента.
При стадиях I и II возможно хирургическое лечение. Стандартным вариантом считается нефрэктомия. К органосохраняющим операциям прибегают реже, в частности, при опухолях в единственной почке. Кроме того, на выбор объема операции влияет размер опухоли. Также удаляют близлежащие лимфатические сосуды, особенно если они увеличены, окружающую жировую клетчатку.
При III стадии рака почки основным методом лечения также является нефрэктомия, при этом должны быть удалены все регионарные метастазы. Если опухоль прорастает в почечную или нижнюю полую вену или мигрирует в их просвете в виде опухолевого тромба, пораженные ткани также нужно удалить, при этом может потребоваться подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.
При высоком риске рецидива после операции применяют адъювантную терапию таргетным препаратом сунитинибом. Пациенты получают его в течение года.
Если хирургическое вмешательство противопоказано, прибегают к радиочастотной аблации, эмболизации.
На IV стадии подходы к лечению могут быть разными, в зависимости от степени распространения рака в организме. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение, в том числе циторедуктивные операции, во время которых хирурги не могут убрать опухоль полностью, но стараются удалить как можно больший ее объем. В редких случаев возможно удаление основной опухоли в почке и единичных вторичных очагов в других органах. После операции назначают курс таргетной терапии, иммунотерапии.
При неоперабельном раке почки основными методами лечения становятся иммунотерапия и таргетная терапия.
Симптомы рака почки: когда нужно посетить врача?
В некоторых случаях рак почки удается выявить на ранних стадиях, когда опухолевые клетки не распространяются за пределы органа. Но зачастую заболевание диагностируют на более поздних стадиях. Во-первых, это связано с тем, что рак почки может очень долго протекать бессимптомно. Во-вторых, для этого типа рака на данный момент не существует рекомендованных скрининговых исследований.
Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.
Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:
- Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем, промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
- Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
- Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.
Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почкеи. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.
Среди экстраренальных симптомов в первую очередь стоит отметить повышение температуры тела. У 5% больных лихорадка – единственное проявление заболевания. У некоторых пациентов повышается артериальное давление, отмечается покраснение лица из-за увеличения количества эритроцитов в крови, у мужчин – расширение вен мошонки (варикоцеле). На поздних стадиях снижается аппетит, пациент теряет вес без видимой причины, постоянно ощущает утомление, недомогание.
Стоимость услуг
- Консультация онколога – 5100 руб.
- Консультация химиотерапевта – 6900 руб.
- Резекция почки – 111500 руб.
- Нефруретерэктомия – 66700 руб.
- Стентирование почки под рентгентелевизионным контролем (без стоимости стента) – 27100 руб.
- Проведение химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) – 15000 руб.
- Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) – 15000 руб.
Источник
Симптомы рака почки
Клинические симптомы рака почки многообразны. Триада симптомов – гематурия, опухоль и боль – встречается при запущенной стадии заболевания. Гораздо чаще заболевание протекает бессимптомно и диагностируется случайно в связи с обращением больного к врачу по другому поводу либо во время диспансеризации, иногда проявляется одним или двумя симптомами из триады.
Одним из наиболее частых симптомов рака почек является тотальная гематурия. Этот симптом встречается у 60 – 88 % больных. Механизм гематурии при опухолях почек окончательно не выяснен. Наиболее распространено мнение, что интенсивная гематурия является следствием деструкции сосудов опухолью. А возникновение гематурии при раке почки, не сообщающихся с лоханкой, объясняют расстройством гемодинамики в почке.
Гематурия при опухолях имеет ряд специфических особенностей. Она всегда тотальная, появляется внезапно, нередко среди полного здоровья либо на фоне более или менее интенсивных болей в области почки. Иногда вслед за гематурией развивается типичный приступ почечной колики, купирующийся после отхождения сгустков. Возникновение острых болей вслед за интенсивной гематурией характерно для опухолей почек. При других заболеваниях, также сопровождающихся гематурией (почечнокаменная болезнь, нефроптоз, гидронефроз), боль обычно предшествует гематурии. Кроме того, кровотечение при этих заболеваниях редко бывает интенсивным и обычно не сопровождается отхождением сгустков.
Гематурия может выявиться при одном акте мочеиспускания либо продолжаться несколько часов или дней, а затем неожиданно исчезнуть. Следующее кровотечение может наступить через несколько дней, а иногда через несколько месяцев или даже лет.
Периоды между повторными гематуриями имеют тенденцию к укорочению. Ввиду того что гематурия при раке почки нередко носит профузный характер, она нередко сопровождается отхождением с мочой сгустков крови. Довольно часто гематурия является единственным симптомом, не сопровождающимся болями или дизурическими явлениями, если последние не вызваны скоплением сгустков крови в мочевом пузыре. Может развиться острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря сгустками, которая ликвидируется после самостоятельного отхождения или эвакуации сгустков.
Таким образом, характерными особенностями гематурии при раке почки являются внезапное начало, профузность, наличие сгустков, интермиттирующий характер, нередко безболевое течение.
Боль является вторым наиболее распространенным симптомом рака почки. По данным различных авторов, болевой симптом встречается у 50 % больных. При этом боль бывает тупой и острой, постоянной и приступообразной. Тупая боль может быть следствием растяжения или прорастания фиброзной капсулы почки, богатой нервными окончаниями, давления растущего узла опухоли на соседние органы, нервные стволы или поясничные корешки. Тупая боль может быть вызвана также смещением и натяжением сосудов почечной ножки.
Острая боль может возникнуть в результате внезапного повышения внутрипочечного давления на фоне закупорки лоханки или мочеточника сгустками крови. Кровоизлияния в почечную паренхиму или ткань опухоли могут также быть причиной острых болей.
Третьим симптомом при раке почки является прощупываемая опухоль. Этот симптом в настоящее время встречается редко, в связи с тем что рак почки небольших размеров диагностируются при ультразвуковом исследовании. Нужно отметить, что не всегда удается определить опухоль при пальпации. Наименее доступны для пальпации опухоли верхнего полюса почки, при которых часто удается прощупать неизмененный нижний полюс в результате смещения почки книзу.
Параллелизма между размерами рака почки и стадией процесса не существует. Могут быть отдаленные метастазы при диаметре первичного опухолевого узла не более 2 – 3 см.
Рак почки нередко сопровождается симптомами, не имеющими «урологического» характера, это паранеопластические симптомы. Они могут предшествовать классическим признакам рака почки в течение нескольких месяцев, а иногда и лет.
Среди этих симптомов ведущее место занимает лихорадка, если она является единственным симптомом заболевания. Повышение температуры тела при опухолях почек может наблюдаться как в начальных, так и в далеко зашедших стадиях болезни. При наличии некротических и воспалительных процессов в опухоли повышение температуры может быть объяснено всасыванием продуктов распада рака почки и т. п. В начальных стадиях высокая температура является или следствием интоксикации, или результатом пирогенной реакции на чужеродный белок.
Характер лихорадки при раке почек бывает различным, однако чаще она бывает постоянной или интермиттирующей. В связи с такой температурой у больного обычно ищут гнойный очаг, подвергают его многочисленным исследованиям и антибактериальной терапии. И только когда на фоне длительной лихорадки возникает гематурия или другие симптомы рака почки, больного направляют к урологу.
Наиболее частым симптомом, который сопутствует лихорадке при опухолях почки, является повышенная СОЭ. Это может быть единственным признаком опухоли почки, в связи с чем больные также подлежат урологическому обследованию.
Одним из весьма своеобразных проявлений опухолевого процесса в почке является ренальная полицитемия – вторичный эритроцитоз. Чаще всего причиной эритроцитоза является светлоклеточный рак.
Вторичные эритроцитозы описаны не только при злокачественных, но и при доброкачественных опухолях и кистах почки, гидронефрозе, а также при стенозе почечной артерии. Причиной увеличения количества гемоглобина и эритроцитов при заболеваниях почек является реактивное, функциональное раздражение эритропоэза. Известно, что эритроцитоз развивается вследствие повышенной продукции эритропоэтина опухолью или паренхимой почки.
Стойкое исчезновение эритроцитоза после удаления рака почки является благоприятным прогностическим признаком. В то же время возобновление этого симптома свидетельствует либо о рецидиве, либо о метастазировании опухоли.
Рак почки может сопровождаться артериальной гипертонией, по данным А.Я.Пытеля (1966), в 15 – 20 % случаев. Механизм гипертонии при опухолях почек остается неясным. Одни авторы придают значение эндокринным нарушениям в генезе гипертонии, другие – влиянию склеротических изменений сосудов, расположению опухоли вблизи ворот почки, указывается на возможность продукции опухолью вазопрессивного вещества, о чем свидетельствует нормализация давления после удаления опухоли.
Рак почки иногда сопровождается гиперкальциемией, которая может быть единственным симптомом заболевания, исчезает после радикальной нефрэктомии и может появиться вновь при метастазировании или рецидиве опухоли.
Иммунологические исследования опухолевой ткани больных с аденокарциномой почки и гиперкальциемией обнаружили внутри опухоли вещества, не отличающиеся по антигенам от паратгормона. Рак почки, сопровождающийся гиперкальциемией, быстро прогрессирует и, как правило, имеют плохой прогноз.
Иногда первым симптомом рака почки являются отдаленные метастазы (в легком, костях, мозге и т.п.). Следует отметить, что чаще всего метастазы как первые клинические проявления заболевания локализуются в костной системе и легких.
Иногда опухоль почки впервые проявляется «нехарактерными» метастазами в такие органы, как молочная железа, стенка мочевого пузыря, стенка мочеточника, гортань, щитовидная железа, наружный слуховой проход, мышца сердца, лобная кость, стенка влагалища и др.
Одним из важных симптомов при опухолях почек является варикоцеле. Оно может быть обусловлено следующими причинами при раке почки: сдавлением или прорастанием опухолью почечной вены; сдавлением нижней полой вены или непосредственно одной из яичковых вен опухолью либо метастатическими узлами; тромбозом нижней полой вены; перегибом почечной вены в результате смещения почки книзу; опухолевым тромбом в почечной вене. При этих условиях повышается давление в почечной или нижней полой вене, и возникает коллатеральный и венозный отток по яичковой вене соответствующей стороны с развитием варикозного расширения вен семенного канатика.
Частота варикоцеле при опухолях почки различна. Обычно это поздний симптом в клиническом течении заболевания.
К другим признакам, свидетельствующим о нарушенном венозном оттоке, относятся симптомы, возникающие в результате острого и хронического тромбоза нижней полой вены. Опухолевый тромб развивается в результате прорастания опухоли в почечную вену и нижнюю полую вену, откуда иногда может достигать сердца.
Гистологическое исследование тромбов, извлеченных из по-чечных вен или нижней полой вены, указывает, что наряду с опухолевыми клетками в состав тромба входят кровяные сгустки.
Острый тромбоз нижней полой вены – явление редкое, характеризующееся бурным началом с резким ухудшением общего состояния больного. При этом отмечается внезапное тяжелое нарушение кровообращения в нижних конечностях, органах брюшной полости и таза. Если тромбоз распространенный, то появляются тяжелые нарушения функции почек и надпочечников. Блокада вен обеих почек ведет к анурии и быстрой смерти. Если тромбоз развивается постепенно, венозный отток начинает восстанавливаться по коллатералям и больной страдает меньше.
При частичном тромбозе нижней полой вены симптомы нарастают медленно, постепенно. Отек нижних конечностей является важным признаком того, что нижняя полая вена блбкирована опухолевой массой и операбельность рака почки сомнительна.
Наиболее характерным симптомом хронического тромбоза нижней полой вены является отек нижних конечностей, поднимающийся по мере распространения процесса кверху, спереди захватывая брюшную стенку до уровня пупка, сзади – до поясничной области, иногда до основания грудной клетки. Часто отек распространяется на половые органы.
Иногда рак почки проявляется клинической картиной острого живота, возникающей на почве острого кровотечения при разрыве резко расширенных вен околопочечной клетчатки или массивного кровоизлияния в ткань опухоли. Если целостность фиброзной капсулы при этом нарушена, то кровь изливается в околопочечную клетчатку, образуя обширную околопочечную гематому.
Общее состояние больных нередко остается долгое время удовлетворительным и часто не соответствует тяжести основного заболевания. Такие симптомы, как общая слабость, снижение аппетита, кахексия обычно являются признаками распространенного процесса.
Источник