Рак мочевого пузыря распад опухоли
Распад опухоли – это закономерное следствие слишком активного роста ракового узла по периферии или осложнение избыточно высокой реакции распространённого злокачественного процесса на химиотерапию.
Не каждому пациенту доводится столкнуться с тяжелой проблемой распада ракового процесса, но при любой интенсивности клинических проявлений инициируемое распадом злокачественной опухоли состояние непосредственно угрожает жизни и радикально меняет терапевтическую стратегию.
Распад опухоли: что это такое?
Распад – это разрушение злокачественного новообразования, казалось бы, что именно к распаду необходимо стремиться в процессе противоопухолевой терапии. В действительности при химиотерапии происходит уничтожение раковых клеток, только убийство органичное и не массовое, а единичных клеток и небольших клеточных колоний – без гибели большого массива ткани с выбросами в кровь из распадающихся клеток токсичного содержимого.
Под действием химиотерапии клетки рака приходят не к распаду, а к процессу апоптоза – программной смерти. Останки раковых клеток активно утилизируются фагоцитами и уносятся прочь от материнского образования, а на месте погибших возникает нормальная рубцовая ткань, очень часто визуально не определяющаяся.
Регрессия злокачественного новообразования в форме апоптоза происходит медленно, если наблюдать за новообразованием с перерывами в несколько дней, то заметно, как по периферии раковый узел замещается совершенно нормальной тканью и сжимается в размере.
При распаде раковый конгломерат не замещается здоровыми клетками соединительной ткани, мертвые клеточные пласты формируются в очаг некроза, отграничивающийся от остальной раковой опухоли мощным воспалительным валом. Внутри злокачественного новообразования некроз не способен организоваться и заместиться рубцом, он только увеличивается, захватывая новые участки ракового узла, походя разрушая опухолевую сосудистую сеть. Из мертвого очага в кровь поступают продукты клеточного гниения, вызывая интоксикацию.
При некоторых злокачественных болезнях крови или лимфатической ткани на фоне химиотерапии тоже возникает распад, но без формирования зоны некроза, при этом массово погибающие раковые клетки выбрасывают в кровь свое содержимое, которое не успевает утилизироваться фагоцитами, «забивает» почки и заносится в сосуды других органов.
Массированный выброс клеточного субстрата становится причиной тяжелейшей интоксикации, способной привести к смерти.
Причины распада злокачественной опухоли
Инициируют распад ракового образования всего только две причины: сама жизнедеятельность клеток злокачественной опухоли и химиотерапия.
Первая причина спонтанного – самопроизвольного распада характерна для солидных новообразований, то есть рака, сарком, злокачественных опухолей головного мозга и меланомы. Вторая причина распада типична для онкогематологических заболеваний – лейкозов и лимфом, при онкологических процессах встречается чрезвычайно редко.
С течением времени центральная часть злокачественного новообразования любой морфологической принадлежности начинает испытывать трудности с доставкой питательных веществ. Происходит это из-за того, что раковые клетки размножаются быстрее, чем формируется «кормящая» их сосудистая сеть. Голодающие клеточные пласты погибают, что проявляется распадом с образованием зоны некроза, отграниченной от живой опухолевой ткани, с постепенным формированием полости, в которой протекают процессы медленного гниения.
Если некротическая полость находится близко к коже, то может прорваться наружу в виде распадающегося «гнойника» и образованием незаживающей язвы, к примеру, молочной железы. В легком при рентгене внутри ракового узла с распадом будет видна тёмная «дырка» с отдельно расположенным внутри островковым кусочком некротической ткани – секвестром.
Второй вариант распада, типичный для онкогематологических заболеваний, можно констатировать по клиническим симптомам тяжелейшей интоксикации с осложнениями – тумор-лизис-синдрому (СОЛ) и биохимическим анализам крови, где резко повышена концентрация мочевой кислоты, калия и фосфора, но существенно снижен кальций. Конкретная побудительная причина для развития СОЛ – обширное злокачественное поражение с очень высокой чувствительностью к химиотерапии.
При онкологических процессах – раках, саркомах, меланоме реакция на цитостатики преимущественно умеренная и не столь стремительная, поэтому СОЛ принципиально возможен только в исключительных случаях мелкоклеточного, недифференцированного или анаплазированного злокачественного процесса.
Симптомы распада злокачественной опухоли
Клиническим итогом спонтанного распада раковой опухоли становится хроническая интоксикация, нередко сочетающаяся с симптомами генерализованного воспаления вследствие образования гнойного очага. Симптомы разнообразны, но у большинства отмечается прогрессивно нарастающая слабость, повышение температуры от субфебрильной до лихорадки, сердцебиение и даже аритмии, изменение сознания – оглушенность, нарушение аппетита и быстрая потеря веса.
Локальные проявления спонтанного разрушения раковой опухоли определяются её локализацией:
- рак молочной железы, меланома и карцинома кожи, опухоли ротовой полости – гнойная, обильно секретирующая открытая язва с грубыми подрытыми краями, часто источающая гнилостный запах;
- распадающаяся карцинома легкого – при прободении некротической полости в крупный бронх возникает приступообразный кашель с гнойной мокротой, нередко с прожилками крови, иногда случается обильное легочное кровотечение;
- разрушение новообразования органов желудочно-кишечного тракта – развитие локального перитонита при прободении ракового конгломерата в брюшную полость, кровотечение с чёрным стулом и рвотой кофейной гущей;
- распадающаяся карцинома матки – интенсивные боли внизу живота, нарушение мочеиспускания и дефекации при образование гнойных свищей.
Синдром опухолевого лизиса при лейкозах и лимфомах потенциально смертельное состояние, приводящее:
- в первую, очередь к осаждению кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах с выключением функции и острой почечной недостаточностью;
- дополнительно повреждает почки быстрое закисление крови – лактатацидоз;
- снижение уровня кальция и повышение фосфатов инициирует судорожный синдром, дополняемый неврологическими проявлениями вследствие выброса цитокинов;
- повышения калия негативно отражается на сердечной деятельности;
- выброс биологически-активных веществ из клеток приводит к повышению проницаемости мелких кровеносных сосудов, что снижает уровень белков и натрия крови, уменьшает объем циркулирующей плазмы, клинические проявляется падением давления и усугублением поражения почек;
- обширные и глубокие нарушения метаболизма во всех системах органов с исходом в полиорганную недостаточность.
Лечение распада опухоли
Для эффективного лечения распадающегося опухолевого конгломерата необходимо восстановление внутриопухолевого питания посредством быстрого формирования новой сосудистой сети, что совершенно невозможно. Поэтому при спонтанном распаде прибегают к симптоматической терапии, в том числе паллиативным хирургическим – «санитарным» вмешательствам.
Формально при распадающейся опухоли невозможна радикальная операция, зачастую заболевание считается неоперабельным, но химиотерапия и облучение исключаются из программы, потому что способны усугубить некроз. Отчаянное положение пациента и вероятность массированного кровотечения из изъеденного раком крупного сосуда оправдывает выполнение паллиативной операции, основная цель которой – удаление очага хронического воспаления и интоксикации.
Синдром лизиса опухоли лечится многочасовыми капельными вливаниями при усиленном диурезе – выведении мочи, связыванием мочевой кислоты специальными лекарствами. Одновременно поддерживается работа сердечно-сосудистой системы, купируется интоксикация и воспаление. При развитии острой почечной недостаточности проводится гемодиализ.
Синдром лизиса опухоли сложно лечить, но можно предотвратить или хотя бы уменьшить его проявления. Профилактика начинается за несколько дней до курса химиотерапии и продолжается не менее трёх суток после завершения цикла. Кроме специальных препаратов, выводящих мочевую кислоту, назначаются продолжительные капельницы, вводятся недостающие микроэлементы, а избыточные выводятся или связываются другими лекарствами.
Профилактика лизиса опухоли стала стандартом лечения онкогематологических больных, чего нельзя сказать об онкологических пациентах с распадающимися злокачественными процессами, которым очень сложно найти хирурга, готового выполнить паллиативную операцию. Во вмешательстве по санитарным показаниям отказывают из-за сложности выхаживания тяжелого больного после обширного хирургического вмешательства. В нашей клинике никому не отказывают в помощи.
Список литературы
- Cairo M.S., Bishop M. /Tumour lysis syndrome: New therapeutic strategies and classification// Brit. J Haematol// 2004; 127.
- Howard S.C., Jones D.P., Pui C-H. /The Tumor Lysis Syndrome// N Engl J Med.; 2011;364(19).
- Jeha S. /Tumor lysis syndrome// Semin Hematol 2001; 38
- Sarno J./ Prevention and Management of Tumor Lysis Syndrome in Adults With Malignancy// J Pract Oncol.; 2013; 4(2).
- Wossmann W., Schrappe M., Meyer U. et al./ Incidence of tumor lysis syndrome in children with advanced stage Burkitt’s lymphoma/leukemia before and after duction of prophylactic use of urate oxidase//Ann Hematol, 2003.
Источник
Злокачественная опухоль или рак мочевого пузыря – это опасное, а зачастую и смертельное новообразование, изначально исходящее из слизистой мочевого пузыря, способное поразить как располагающиеся рядом с мочевым пузырем органы (предстательную железу, мочеиспускательный канал, матку, прямую кишку), так и отдаленные (легкие, печень, кости, головной мозг).
Злокачественные опухоли мочевого пузыря, классификация, стадии
В зависимости от вида клеток, из которых происходит опухоль, выделяют разные типы рака мочевого пузыря. Наиболее распространена уротелиальная, или переходно-клеточная, карцинома. Она встречается в 90-95% случаев. Гораздо реже опухоль представляет собой аденокарциному, плоскоклеточный рак, мелкоклеточную карциному, саркому (злокачественную опухоль из соединительной ткани).
Стадии рака мочевого пузыря:
- I – опухоль находится в пределах уротелия (слизистой оболочки) и не прорастает глубже.
- II -опухоль проросла глубже в стенку мочевого пузыря, но все еще не прорастает за его пределы.
- III – опухоль проросла за пределы мочевого пузыря и распространилась на окружающие ткани.
- IV – рак мочевого пузыря с метастазами.
Причины рака мочевого пузыря, факторы риска
Известно, что существуют факторы, которые повышают риск онкологии мочевого пузыря. На некоторые из них можно повлиять, на другие (такие как наследственность и возраст) нельзя:
- Самый значимый фактор риска – курение. У курильщиков заболевание возникает в три раза чаще, чем у некурящих людей. Считается, что примерно половина случаев рака мочевого пузыря у мужчин и женщин связана с курением. Табачный дым содержит токсичные вещества, которые попадают в кровь и выделяются вместе с мочой. Они задерживаются в мочевом пузыре и вызывают злокачественное перерождение клеток слизистой оболочки.
- Некоторые профессии предполагают контакт с вредными веществами, которые повышают вероятность возникновения злокачественных опухолей мочевого пузыря. В группе повышенного риска работники предприятий, которые занимаются производством красителей (воздействие бензидина и бета-нафтиламина), резиновой, кожевенной, текстильной, лакокрасочной продукции, художники, машинисты, парикмахеры (воздействие веществ, которые входят в состав красок для волос), водители грузовиков (воздействие продуктов сгорания дизельного топлива).
- Было замечено, что раком мочевого пузыря реже страдают люди, которые пьют много жидкости. Вероятно, причина в том, что мочевой пузырь у них регулярно очищается.
- Чаще всего заболевание диагностируют в старшем возрасте. Более 90% пациентов с раком мочевого пузыря – люди старше 55 лет.
- У мужчин риски выше, чем у женщин.
Как избежать рака мочевого пузыря? На что обратить внимание?
- Извечный совет всех врачей – не курите. Не курите вообще.
- Частный совет онкоуролога: убедитесь, что вы не используете бензидиновых красителей в творчестве.
- Не задерживайте мочу, лучше посетить туалет каждые 2-3 часа, чем мочиться раз в день.
- И если вдруг в моче показалась кровь, даже капелька, то срочно, в этот же день – к урологу.
Особенно опасно появление крови в моче без боли, жжения и учащения мочеиспускания. Чаще всего это означает, что кровотечение происходит из опухоли мочевого пузыря. Также важным является ежегодная диспансеризация у уролога: УЗИ почек и мочевого пузыря, особенно для тех, у кого родственники болели раком мочевого пузыря.
Что делать, если у близкого человека выявили опухоль мочевого пузыря?
На приём к онкоурологу. Максимально возможно – быстро. Онкоуролог выполнит ряд диагностических процедур и предложит тот или иной вариант лечения. Важно понимать, что способы лечения рака мочевого пузыря разных стадий имеют кардинальные отличия. И чем раньше опухоль выявлена, тем больше шансов, что лечение будет радикальным. Не относитесь равнодушно к появлению даже слабого красного окрашивания в моче, это может иметь самые печальные последствия.
Симптомы злокачественных опухолей мочевого пузыря
Чаще всего признаки злокачественных опухолей мочевого пузыря неспецифичны, в большинстве случаев они бывают вызваны другими заболеваниями. Установить точный диагноз можно только после обследования.
Обычно первый признак рака мочевого пузыря – примеси крови в моче. Они могут окрашивать мочу в оранжевый, розовый, темно-красный цвет. Кровь может появиться один раз, а потом моча несколько недель или месяцев снова выглядит нормально.
Другие возможные симптомы:
- Частые мочеиспускания.
- Боли, рези во время мочеиспусканий.
- Затруднение во время мочеиспускания, слабая струя мочи.
При запущенном злокачественном образовании мочевого пузыря возникают такие симптомы, как боли в пояснице, невозможность помочиться, постоянная слабость и усталость, снижение аппетита и потеря веса, боли в костях, отеки на ногах.
Многие из симптомов, перечисленных выше, возникают при аденоме простаты у мужчин, мочекаменной болезни, отеке слизистой оболочки мочевого пузыря при цистите и других заболеваниях.
Особенности и симптомы рака мочевого пузыря у женщин
Несмотря на различия в строении женской и мужской мочеполовой системы, признаки рака мочевого пузыря у женщин и мужчин не различаются. Есть только один небольшой нюанс: женщины чаще игнорируют кровь в моче, особенно если она появилась незадолго до месячных или во время них. Из-за этого они позже обращаются к врачу.
Некоторые факты:
- Женщины страдают злокачественными опухолями мочевого пузыря реже, чем мужчины.
- Шансы среднестатистической представительницы прекрасного пола заболеть этим онкозаболеванием – 1:88.
- У женщин заболевание обычно диагностируют в более позднем возрасте, чем у мужчин.
- Обычно у женщин обнаруживают менее агрессивные и менее инвазивные опухоли.
- Но если обнаружен запущенный инвазивный рак, шансы выжить у женщины ниже, чем у мужчины.
Особенности рака мочевого пузыря у мужчин
- Мужской пол – фактор риска рака мочевого пузыря. У мужчин заболевание встречается чаще, чем у женщин.
- Шансы мужчины заболеть данной онкопатологией в течение жизни – 1:26.
- У мужчин рак мочевого пузыря обычно диагностируют в более раннем возрасте, чем у женщин, опухоль обычно оказывается более агрессивной и инвазивной.
- У мужчин опухоль может имитировать симптомы аденомы простаты.
Что важно в диагностике рака мочевого пузыря?
Методы диагностики:
- ТУР-биопсия,
- цистоскопия.
Первое и совершенно необходимое исследование – это цистоскопия. Многие знают про гастроскопию – процедуру осмотра желудка. Практически так же можно определить и цистоскопию – осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря.
В Европейской онкологической клинике используются современные цистоскопы Karl Storz и Olympus, процедура выполняется с обезболиванием.
Еще один важный способ диагностики рака мочевого пузыря – ТУР-биопсия. Через мочеиспускательный канал без внешних разрезов вводится специальный инструмент – резектоскоп. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей и отправляется на гистологическое исследование и цитологию мочевого пузыря. И здесь применение фотодинамической диагностики позволяет расширить возможности стадирования: ведь ТУР – это не только диагностика, но в ряде случаев и способ лечения опухоли мочевого пузыря. В синем цвете хирургу видны самые мелкие участки слизистой, пораженных опухолью, для возможности их полного удаления.
Безусловно, важны такие исследования, как компьютерная томография, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. КТ позволяет оценить наличие и размер метастазов, находить пораженные лимфатические узлы, понять, успела ли опухоль выйти за пределы мочевого пузыря и поразить прямую кишку, матку, предстательную железу. Рентгенография грудной клетки делает возможным исключение метастазов в легкие, а УЗИ – в печень.
Методы лечения рака мочевого пузыря
Способ лечения зависит от стадии рака мочевого пузыря. На первых стадиях возможно сохранение мочевого пузыря, хирургическим способом удаляется только сама опухоль. Как было сказано выше, для этого используется ТУР – трансуретральная резекция – операция без каких-либо разрезов, через мочеиспускательный канал. Резко уменьшает количество рецидивов использование фотодинамической диагностики во время ТУР, ведь врач легко видит все пораженные участки мочевого пузыря. После удаления опухоли мочевого пузыря используется внутрипузырная химиотерапия или иммунотерапия: в мочевой пузырь курсами вливается либо химиопрепарат, активный против опухоли, либо вакцина БЦЖ. Введение противотуберкулезной вакцины БЦЖ при раке мочевого пузыря используется в медицине давно и увеличивает безрецидивную выживаемость больных.
Особым случаем является наличие опухоли мочевого пузыря, которая «сидит» прямо на устье мочеточника. Такая опухоль может блокировать отток мочи из почки. Для восстановления функции почки выполняется пункционная нефростомия – установка специальной трубочки в почку для восстановления оттока мочи.
К сожалению, удаление опухоли устья мочеточника сопряжено с обязательным повреждением этого органа. В Европейской онкологической клинике мы предлагаем удаление подобной опухоли при помощи трансуретральной резекции с сохранением мочеточника. Для этого мы пересаживаем мочеточник в верхнюю часть мочевого пузыря лапароскопическим способом, что позволяет избавить пациента от нефростомы.
Если же мы видим, что опухолей много, что имеются метастазы в местные лимфатические узлы, что опухоль слишком глубоко поражает стенку мочевого пузыря, то здесь необходимо решать вопрос об удалении мочевого пузыря и проведении облучения либо системной химиотерапии.
Необходимо понимать, что удаление мочевого пузыря – цистэктомия – это одна из наиболее сложных операций в урологии. Для обеспечения безопасности пациентов, кому показана цистэктомия, в Европейской онкологической клинике создан хирургический блок, отвечающий стандартам безопасности Израиля. Это мощная анестезиологическая и реанимационная служба, операционный зал, оснащенный самым современным оборудованием, позволяющим минимизировать кровопотерю. В блоке интенсивной терапии происходит круглосуточное врачебное наблюдение послеоперационных больных, постоянно мониторируются функции жизненно важных органов.
Как жить без мочевого пузыря, если онкоуролог рекомендует его удаление?
Самый неприятный вариант – удалили мочевой пузырь, а мочеточники вывели на кожу. У пациента нет резервуара для накопления мочи, она выходит в пластиковые мочеприемники, прикрепленные к телу. Качество жизни этих людей оставляет желать лучшего: это постоянный запах мочи, затруднения в гигиенических процедурах, резко повышенный риск инфекции почек, часто – невозможность просто выйти на улицу. Между тем, существует несколько способов создания нового мочевого пузыря, так называемая неоцистопластика. Изолируется участок кишечника, туда пересаживаются мочеточники, создается анастомоз (соединение) с мочеиспускательным каналом. Это позволяет пациенту мочиться как обычно.
Важно знать и понимать, что в лечении рака мочевого пузыря важна не только операция. Комплексный подход, совместные усилия хирурга-онкоуролога, химиотерапевта, радиолога зачастую помогают не только спасти жизнь пациенту, но и сохранить качество его жизни. В Европейской онкологической клинике по поводу каждого пациента с раком мочевого пузыря обязательно проводится консилиум этих специалистов, что позволяет достигнуть хороших результатов. В сложных неоднозначных случаях мы стараемся получить «второе мнение» наших коллег из ведущих университетских клиник Австрии, Германии и Израиля.
Почему при обнаружении маленькой опухоли врач-онкоуролог рекомендует выполнение расширенного обследования костей, печени, легких?
В онкологии нет понятия «маленькая опухоль». Есть понятие «стадия». В довольно большом количестве случаев первичная опухоль не превышает полсантиметра, однако она уже успела «забросать метастазами» отдаленные органы. Если просто удалить опухоль, даже удалить радикально, вместе с мочевым пузырем, то человека убьет метастаз, который вовремя не был выявлен.
Иммунотерапия при раке мочевого пузыря
Иммунотерапия – современное, активно развивающееся направление в лечении онкологических заболеваний, на которое многие врачи и ученые возлагают большие надежды. Применяется она и при злокачественных опухолях мочевого пузыря.
Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ практикуется уже более 30 лет. В мочевой пузырь, зачастую после трансуретральной резекции опухоли на ранней стадии, вводят ослабленные туберкулезные палочки. Они не могут вызвать туберкулез, но активируют клетки иммунной системы, которые начинают «замечать» и атаковать опухоль.
Более современное направление в иммунотерапии злокачественных опухолей мочевого пузыря – применение ингибиторов контрольных точек. Контрольные точки – это молекулы, которые использует иммунная система, чтобы не допустить атаки на здоровые ткани. Эти молекулы иногда используют опухолевые клетки, чтобы подавить иммунный ответ. Ингибиторы контрольных точек помогают снять этот блок:
- Блокаторы PD-L1: атезолизумаб (Тецентрик), авелумаб (Бавенсио), дурвалумаб (Имфинзи).
- Блокаторы PD-1: ниволумаб (Опдиво), пембролизумаб (Кейтруда).
Цены в Европейской онкологической клинике на лечение рака мочевого пузыря
- Консультация онколога – 5100 руб.
- Консультация химиотерапевта – 6900 руб.
- Проведение внутрибрюшной химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) – 19100 руб.
- Резекция мочевого пузыря – 61000 руб.
- Резекция мочевого пузыря с резекцией мочеточника – 93800 руб.
- Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря – 120000 руб.
- Расширяющая кишечная пластика мочевого пузыря – 85300 руб.
- Проведение химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) – 15000 руб.
- Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) – 15000 руб.
- Анти PD-1 терапия – 334000 руб.
Источник