Рациональная антибактериальная терапия при цистите

Цистит, как урологическая проблема, встречается чаще у лиц женского пола, особенно девочек раннего и дошкольного возраста, беременных и женщин, активно живущих половой жизнью. Почему?

1. 1Инфекционные агенты легче проникают в уретру и мочевой пузырь у лиц женского пола в силу особенностей строения органов мочеполовой системы (короткая уретра, близкое расположение к анальному отверстию и входу во влагалище).
2. 2Девочки раннего и дошкольного возраста еще не обладают достаточными навыками ухода за собой, поэтому могут неправильно вытираться, подмываться и так далее. За уходом в этом возрасте лучше следить родителям.
3. 3С началом половой жизни большое значение для женщины приобретает здоровье ее полового партнера, частота сексуальных контактов. Помимо ИППП провоцировать цистит могут непривычная, “чужая” для женщины микрофлора ее партнера, а также механическое повреждение терминальных отделов уретры при половых актах, оральных ласках.
4. 4Беременные составляют особую группу риска, поскольку иммунный статус женщины в период вынашивания значительно меняется. Беременность сопровождается также обострением хронических заболеваний.
5. 5Еще одна группа риска – пожилые женщины и мужчины.
6. 6О других причинах патологии можно читать здесь (перейдите по внутренней ссылке).

Итак, рассмотрим особенности применения антибиотиков в трех основных группах пациентов:

1. 1У взрослых с нормальным функционированием почек;
2. 2У детей;
3. 3У беременных.

1. Антибактериальная терапия цистита у взрослых

Препаратами выбора для лечения острого цистита у взрослых по данным EAU (Европейская ассоциация урологов) являются фторхинолоны последних поколений (левофлоксацин), фосфомицин (Монурал) и нитрофураны.

Согласно рекомендациям 2015 года острый неосложненный цистит, имеющий наиболее выраженную симптоматику, следует лечить следующими антибиотиками:

1. 1Препараты первого ряда – фосфомицин (Монурал, Урофосцин, Фосфорал) – однократно (одна доза, одна таблетка), либо нитрофурантоин макрокристаллический (Увамин Ретард) или микрокристаллический (Фурадонин, Фурадонин Лект) – курсом 5-7 дней (схема и режим дозирования лекарств подробно представлены в таблице 1). Возможен также прием фуразидина (Фурамаг) в течение 5-7 дней.
2. 2Альтернативными являются левофлоксацин (торговые названия: Таваник, Элефлокс, Флорацид), офлоксацин (Заноцин) – курс лечения длится не менее 3 дней.
3. 3Цефалоспорины 3 поколения – цефтибутен, цефексим, цефподоксим относятся к альтернативным антибиотикам. Курс лечения ими не менее 5-7 дней.
4. 4При известной чувствительности к триметоприму возможно его назначение общим курсом не менее 3-5 дней.
5. 5Курс антибактериальной терапии при остром цистите должен составлять не менее 7 дней у мужчин, у пожилых в возрасте старше 65 лет, при наличии доказанного иммунодефицита и сахарного диабета.

Далее поговорим о чувствительности возбудителей к антибиотикам.

Резистентность (устойчивость, нечувствительность) возбудителей цистита (обычно высевается кишечная палочка E. coli) нарастает в динамике в отношении следующих средств (данные на 2013-2015 годы):

1. 1Фторхинолоны – ципрофлоксацин, норфлоксацин. Средняя резистентность по РФ оценивается в пределах 15%. Отмечается нарастание резистентности к левофлоксацину и офлоксацину. С учетом того факта, что фторхинолоны последних поколений остаются препаратами резерва, не следует использовать их в эмпирической терапии инфекций мочевыводящих путей.
2. 2Триметоприм, ко-тримоксазол. В РФ резистентность кишечной палочки к данному препарату колеблется около 20%. Этот факт не позволяет использовать ко-тримоксазол в качестве средства первой линии, как это было ранее.

Перечисленные выше антибактериальные средства нежелательны к применению при остром неосложненном цистите, так как высока вероятность хронизации воспалительного процесса и его рецидива в недалеком будущем.

2. Хроническая рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей

Проблема хронического рецидивирующего цистита наиболее актуальна для женщин. Около 20-30% пациенток впервые перенесших воспаление мочевого пузыря в течение года имеют рецидив. У 10% пациенток заболевание становится хроническим, с непрерывно рецидивирующим течением.

Хроническим рецидивирующим заболевание считается в том случае, если пациентка имеет 2 рецидива за полугодие, либо 3 обострения за истекший год.

Риск рецидива возрастает в следующих случаях:

1. 1Женщина ведет активную половую жизнь;
2. 2В анамнезе пациентки были ИППП, в том числе урогенитальный микоплазмоз и уреаплазмоз;
3. 3Наличие у пациентки гормонального дисбаланса, в особенности гипоэстрогенемии;
4. 4Наличие у пациентки дисбиоза влагалища;
5. 5Имеются воспалительные заболевания половой сферы;
6. 6Удаленность места жительства женщины не позволяет ей часто посещать врача, наблюдаться;
7. 7Возникновение рецидивирующего цистита у девочек обусловлено отсутствием навыка ухода за собой, у подростков – началом половой жизни;
8. 8Наличие у пациентки аномалий развития мочевыделительной системы (например, низко расположенного входного отверстия уретры);
9. 9Применение некоторых видов контрацептивов способствует повторному развитию воспаления (диафрагмы, колпачки, спермицидные гели и так далее).
10. 10У женщин в менопаузе риск рецидива возрастает на фоне гипоэстрогенемии.
11. 11Если цистит не проходит после антибиотиков, необходимо исключить другие патологии мочевого пузыря и интерстициальный цистит.

Каким образом можно избежать рецидива?

Для профилактики воспалительного процесса в мочевыводящих путях применяются следующие мероприятия:

1. 1Тщательная гигиена половых органов, особенно после полового акта, у девочек раннего возраста, новорожденных;
2. 2Динамическое наблюдение женщины у гинеколога и уролога;
3. 3Своевременное лечение заболеваний генитальной сферы, коррекция дисбиотических состояний;
4. 4Коррекция дефицита эстрогена у женщин в менопаузальном периоде;
5. 5Контроль за ОАМ, раннее выявление бессимптомной бактериурии и ее коррекция;
6. 6Коррекция аномалий развития мочевыводящих путей;
7. 7Антибиотикопрофилактика (уровень доказательности А);
8. 8Применение иммуномодуляторов (Уро-Ваксом), вагинальных пробиотиков (уровни доказательности В и С);
9. 9Профилактика рецидивов с помощью клюквы (уровень доказательности С).

2.1. Немедикаментозная профилактика

Итак, попробуем дать пошаговую инструкцию по профилактике рецидива.

1. 1Шаг 1. После курса лечения пациент (неважно, женщина или мужчина) должен выполнить контрольный ОАМ, по результатам которого врач установит выздоровление.
2. 2Шаг 2. Пациент остается на диспансерном наблюдении в течении полугода с выполнением контрольных анализов мочи (через 1-3-6 месяцев).
3. 3Шаг 3. Консультация гинеколога (для женщин). Важно исключить или пролечить воспалительные заболевания генитальной сферы, ИППП (при их наличии).
4. 4Шаг 4. Исключить аномалии развития мочевыделительной системы.
5. 5Шаг 5. Соблюдение специальной диеты сроком до полугода.
6. 6Шаг 5. Соблюдение питьевого режима, применение клюквы ежедневно (в сыром виде, пить морсы или свежий клюквенный сок без сахара). Дозировка в пересчете на проантоцианидин А – 36 мг/сут.
7. 7Шаг 7. После полового акта обязательно принимать душ, мочиться, пить отвар клюквы (морс). Не использовать колпачки, диафрагмы, гели-спермициды для предупреждения беременности.
8. 8Шаг 8. С лечащим врачом рассмотрите возможность применения иммуномодуляторов (Уро-Ваксом, уровень доказательности В), растительных уросептиков (Канефрон, Цистон), пробиотиков.
9. 9Шаг 9. Оцените эффективность выполненных мероприятий. Есть рецидивы заболевания? Есть эпизоды пиелонефрита?
10. 10Шаг 10. При неэффективности вышеописанной тактики совместно с лечащим врачом следует решить вопрос об антибиотикопрофилактике.

2.2. Антибиотикопрофилактика

Профилактика рецидивов цистита у пациенток из групп риска с помощью антибиотиков назначается при неэффективности других профилактических мероприятий из вышеперечисленных. Антибиотикопрофилактика условно делится на постоянную и посткоитальную.

Посткоитальная профилактика проводится женщинам, у которых обострение болезни возникает в четкой связи с половым актом (на следующий день или через сутки после него). Суть ее сводится к приему антибактериального препарата з списка разрешенных непосредственно после секса:

1. 1Нитрофурантоин (Увамин Ретард, Фурадонин, Фурадонин Лект) в дозе 50-100 мг;
2. 2Триметоприм-сульфометаксозол (Бисептол 480, Ко-тримоксазол, Бактрим) в дозе 80/400 мг;
3. 3Офлоксацин (Заноцин, Таривид, Флоксал) в дозе 100 мг;
4. 4Ципрофлоксацин (Ципролет, Ципробай), норфлоксацин (Нолицин) в клинических рекомендациях упоминаются, однако мы не рекомендуем их использовать в виду риска нарастания резистентности микрофлоры.

Минимальное количество обострений посткоитального цистита можно ожидать при приеме офлоксацина и нитрофурантоина. Еще раз подчеркнем, что профилактический прием антибиотиков показан только в тех случаях, когда неэффективны другие противорецидивные мероприятия.

Постоянная антибиотикопрофилактика проводится с помощью следующих препаратов:

1. 1Фосфомицина (Монурал, Фосфорал, Урофосцин);
2. 2Триметоприма-сульфометаксозола (Бисептол 480, Ко-тримоксазол, Бактрим);
3. 3Нитрофурантоина (Увамин Ретард, Фурадонин, Фурадонин Лект);
4. 4Цефалоспоринов (цефаклор, цефалексин);
5. 5Фторхинолоны (ципрофлоксацин – Ципролет, Ципробай; норфлоксацин – Нолицин) также могут использоваться для специфической профилактики, однако мы не рекомендуем использовать их в виду риска нарастания резистентности.

Дозы антибактериальных препаратов для постоянной профилактики приведены в таблице ниже.

3. Антибиотики, разрешенные у беременных

Лечение патологии у беременных начинают с тех же препаратов первого ряда (фосфомицин), также могут быть назначены цефалоспорины и защищенные пенициллины:

1. 1Фосфомицина трометамол (Монурал, Фосфорал, Урофосцин).
2. 2Нитрофурантоин (Фурадонин)  – только во втором триместре.
3. 3Амоксициллин/клавуланат (торговые названия этого антибиотика широкого спектра действия – Амоксиклав, Аугментин) может применяться только при доказанной чувствительности возбудителей цистита у беременной.
4. 4Цефиксим (Супракс, Супракс Солютаб), Цефтибутен (Цедекс).
5. 5Триметоприм при доказанной низкой резистентности в регионе (кроме 1 триместра беременности).

Все препараты в этом списке обладают следующими свойствами:

1. 1Разрешены при беременности;
2. 2Оказывают выраженное действие в отношении большинства штаммов кишечной палочки;
3. 3Эффективны при пиелонефрите (цистит и бактериурия у беременных осложняется пиелонефритом в 20-40% случаев).

Разрешенные к применению у беременных схемы приведены в таблице ниже.

4. Препараты для лечения цистита у детей

Терапия заболевания в детском возрасте имеет свои особенности:

1. 1Не все антибактериальные средства разрешены для применения у детей.
2. 2Дети отказываются от горьких, невкусных лекарств, поэтому комплаентность родителей зачастую ниже взрослых пациентов с циститом.
3. 3В детском возрасте реакция организма на мочевую инфекцию бурная, сопровождается высокой лихорадкой, выраженными болями. Общее самочувствие страдает в большей степени в сравнении со взрослыми.

Среди большого числа групп антибиотиков для лечения цистита у детей используются:

1. 1Нитрофураны;
2. 2Цефалоспорины;
3. 3Защищенные пенициллины.

Цефалоспорины и защищенные пенициллины имеют как пероральную, так и парентеральную форму, что крайне важно в педиатрии.

Лечение малышей на первом этапе проводится безотлагательно, без результатов посева мочи и определения чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. Это обусловлено быстрым развитием заболевания и его осложнений (восходящая инфекция, уросепсис), бурной реакцией детского организма (высокая лихорадка, озноб, боли в животе, значительные проявления дизурии).

Для эмпирической терапии препаратами выбора являются:

1. 1Амоксиклав (Аугментин);
2. 2Цефиксим (Супракс, Панцеф);
3. 3Цефтриаксон (Роцефин);
4. 4Цефотаксим (Клафоран, Цефабол);
5. 5Цефуроксим аксетил (Зинацеф, Зиннат);
6. 6Фуразидин (Фурамаг);
7. 7Ко-тримоксазол (Бисептол) может применяться только в регионах с изученной резистентностью кишечной палочки.

Схемы применения наиболее распространенных препаратов приведены в таблице ниже.

Профилактика рецидивов у детей включает следующие мероприятия:

1. 1Динамическое наблюдение у педиатра и уролога.
2. 2Контроль ОАМ с целью выявления ранней бактериурии и лейкоцитурии.
3. 3Соблюдение правил личной гигиены, приобщение ребенка к навыкам ухода за собой (ежедневная смена нижнего белья, купание, подмывание после походов в туалет).
4. 4Контроль за питьевым режимом, воду ребенку не ограничивают. Дают морсы, компоты, травяные чаи, отвары и настои клюквы ежедневно.
5. 5Девочки нуждаются в консультации и наблюдении у гинеколога.
6. 6При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, аномалий развития мочевыделительной системы проводится профилактическое лечение с помощью антибактериальных препаратов (чаще используются нитрофураны (Фурамаг), Бисептол, Амоксиклав).

5. Контроль эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается по трем параметрам:

1. 1Нормализация общего состояния пациента, отсутствие жалоб и симптомов заболевания;
2. 2Нормализация ОАМ, анализа мочи по Нечипоренко, УЗИ-картины, данных цистоскопии;
3. 3Отсутствие рецидивов в течение длительного времени у пациентов из групп риска.

В заключение еще раз подчеркнем важность и необходимость динамического наблюдения у врача (уролога, педиатра, терапевта), контроля за состоянием и функциями мочевыделительной системы у пациентов, перенесших заболевание. В домашней аптечке таким пациентам можно иметь одноразовые тест-полоски для экспресс-анализов мочи. Как их выбрать и как ими пользоваться, расскажет врач любой поликлиники. Важно не затягивать с обращением за медицинской помощью!