Пункция мочевого пузыря цистостомия

Оглавление темы “Топография женской промежности. Операции на органах таза.”:

1. Топография яичка. Яичко. Кровоснабжение яичка.

2. Топография семенного канатика. Семенной канатик. Кровоснабжение семенного канатика.

3. Топография мочеполовой области женщины. Женская половая область. Топография женской промежности.

4. Топография наружных женских половых органов. Наружные женские половые органы.

5. Топография женской уретры. Женский мочеиспускательный канал.

6. Хирургическая обработка ран органов малого таза. Блокада по Школьникову-Селиванову.

7. Ранения мочевого пузыря. Капиллярная пункция мочевого пузыря. Надлобковая цистостомия.

8. Высокое сечение мочевого пузыря. Цистотомия. Операции на простате.

9. Операции при водянке яичка. Операция по Винкельманну. Операция по Бергманну.

10. Ранения прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки.

Ранения мочевого пузыря. Капиллярная пункция мочевого пузыря. Надлобковая цистостомия.

Ранения мочевого пузыря. При ранениях брюшинного отдела мочевого пузыря на рану накладывают двухрядный шов с использованием техники кишечного шва: первый ряд – кетгутом на мы-шечно-подслизистый слой без захватывания слизистой оболочки, второй ряд, серозно-мышечный, – тонким шелком. В мочевой пузырь вводят на несколько дней катетер для отведения мочи.

При ранениях внебрюшинного отдела мочевого пузыря рану ушивают также двумя рядами швов. Первый ряд такой же, как при ранениях брюшинного отдела, во второй ряд вместо брюшины захватывают висцеральную фасцию мочевого пузыря. Операцию дополняют надлобковой цистостомией. Если рану внебрюшинного отдела мочевого пузыря зашить не удается, накладывают надлобковый свищ и широко дренируют позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство.

Капиллярная пункция мочевого пузыря

Капиллярная пункция мочевого пузыря проводится при задержке мочи и невозможности опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации.

Пункцию мочевого пузыря производят по срединной линии живота на 2 см выше симфиза тонкой иглой (капиллярная пункция), чтобы избежать затекания мочи в предпузырную клетчатку.

После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности тела на глубину 6-8 см.

Надлобковая цистостомия

Надлобковая цистостомия производится для отведения мочи в обход мочеиспускательного канала при его ранении или препятствии нормальному оттоку мочи (аденома простаты, стриктура уретры и др.).

Нижним срединным разрезом (не путать с нижней срединной лапаротомией!) рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота.

Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию, рыхлую околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розоватый цвет.

Между двумя пинцетами в мочевой пузырь вводят троакар. После удаления мандрена через троакар вводят катетер, тубус троакара удаляют. Катетер можно ввести и в небольшой разрез в стенке пузыря. На стенку пузыря около катетера накладывают 1-2 шва. Можно предварительно наложить на стенку мочевого пузыря кисетный шов, ввести катетер и шов затянуть. После этого рану послойно ушивают наглухо. Катетер фиксируют к коже одним швом.

Видео техники чрескожной надлобковой цистостомии – пункции мочевого пузыря

Видео урок схемы пункции мочевого пузыря (анатомическое обоснование)

– Также рекомендуем “Высокое сечение мочевого пузыря. Цистотомия. Операции на простате.”

Источник

Пункция при Задержке мочи при невозможности применить катетеризацию.

производят длинной иглой строго по срединной линии на 2 см выше лобкового симфиза через предпузырное клетчаточное пространство, предварительно сдвинув кожу. Иглу направляют перпендикулярно к коже и прокалывают все слои брюшной стенки и стенку пузыря. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают.

Цистотомия Камнях и инородных телах мочевого пузыря, электрокоагуляции полипов.

Мочевой пузырь через введённый резиновый катетер промывают и наполняют изотоническим раствором натрия хлорида. На наружный конец катетера накладывают зажим. Используют вертикальный разрез по средней линии живота от лобка к пупку. Рассекают белую линию живота, промежуток между прямыми и пирамидальными мышцами разделяют тупым путём. Поперечную фасцию рассекают до уровня симфиза и вскрывают предпузырное пространство. Тупфером отодвигают к верхушке мочевого пузыря жировую клетчатку с переходной складкой брюшины.

На передневерхнюю стенку мочевого пузыря, не прокалывая слизистую оболочку, накладывают две держалки. Держалки слегка подтягивают и между ними вскрывают стенку пузыря лезвием скальпеля. Сначала рассекают мышечный слой, а затем – слизистую оболочку. В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают из мочевого пузыря жидкость. Если не нужно оставлять дренажную трубку, на рану в два ряда накладывают узловые кетгутовые швы, не захватывая в них слизистую оболочку, и послойно зашивают рану брюшной стенки. В нижний угол раны вводят резиновую полоску. Для обеспечения оттока мочи в верхний угол раны мочевого пузыря укладывают дренажную трубку, вокруг неё стенку зашивают узловыми швами в два ряда. Рану брюшной стенки послойно зашивают до дренажа. Кожу ушивают вокруг дренажа и тампонов.

Цистостомия при Травматических разрывах мочеиспускательного канала, повреждении передней стенки мочевого пузыря.

Обнажение и вскрытие производят, как при цистотомии. Вводят катетер диаметром 1,5 см. На боковой стенке трубки ближе к её концу вырезают дополнительные овальные отверстия. Разрез стенки пузыря вокруг трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами. Отверстие в стенке пузыря, где выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у самой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны. Накладывают послойные швы на рану. После извлечения трубки свищ сам закрывается. Если необходимо наложить губовидный свиш, слизистую оболочку мочевого пузыря сшивают с кожей; такой свищ сам не закрывается.

59. Спинномозговая пункция.

Это введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга. Производят в любом отделе позвоночника, но обычно в поясничном.

Положение лёжа на боку. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Голова согнута. Наносят ориентировочную линию, соединяющую наиболее возвышающиеся точки гребней подвздошных костейи проходящую соответственно остистому отростку четвертого поясничного позвонка.

Местная анестезия, 0,5% раствор новокаина, вводимый послойно, постепенно продвигая иглу вглубь до твёрдой мозговой оболочки. Пальцем нащупывают верхний край остистого отростка пятого поясничного позвонка и над ним вкалывают длинную иглу Паше с мандреном.

Иглу вводят в промежуток на середине расстояния между остистыми отростками третьего и четвертого или четвертого и пятого поясничных позвонков в сагиттальной плоскости и перпендикулярно или косо по отношению к позвоночнику через кожу, подкожную клетчатку, связки остистых отростков, жёлтую связку, твёрдую и паутинную оболочки спинного мозга на глубину 4-7 см у взрослых и до 3 см у детей.

Прокол жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки сопровождается ощущением сначала преодоления одного, а затем второго препятствия. После этого необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь из неё мандрен. Затем иглу продвигают на 1-2 мм, и конец её попадает в подпаутинное пространство. Из иглы начинает каплями или струёй вытекать спинномозговая жидкость.

После манипуляций в иглу вставляют мандрен и её извлекают. Место прокола смазывают спиртовым раствором йода и накладывают лекопластырь.

Источник

Сергей Валентинович Шкодкин рассказал «Дайджесту урологии» о техниках надлобкового дренирования мочевых путей и случаях, когда оно может рассматриваться как опция.

Под эпицистостомией подразумевается надлобковое дренирование мочевого пузыря, промежностная и влагалищная цистостомия представляют на сегодня лишь исторический интерес.

Надлобковая пункция

Надлобковая пункция мочевого пузыря является вариантом временного дренирования, но может быть удобной опцией оказания экстренной помощи пациентам на догоспитальном этапе, особенно когда требуется транспортировка больного. К данной категории могут быть отнесеныпациентыс острой задержкой мочеиспускания вследствие гиперплазии предстательной железы при невозможности трансуретрального дренирования, а также при онкологических заболеваниях полового члена, мочеиспускательного тракта или предстательной железы. Эпицистостомия – безопасный метод временного отведения мочи, чаще всего применяемый однократно – на период транспортировки пациента в стационар.

Троакарная эпицистостомия наиболее популярна, учитывая наличие одноразовых наборов со всем необходимым для процедуры набором инструментов и расходных материалов. В ряде случаев также может применяться операционная цистостомия с высоким сечением мочевого пузыря.

Дренирование мочевого пузыря, в частности, надлобковое, применяется прежде всего в случае задержки мочеиспускания – острой или хронической – при полной, неполной или парадоксальной способности к опорожнению.

Показания для надлобкового дренирования

Причины нарушения оттока мочи, когда может применяться дренирование, подразделяются на несколько категорий:

Механические:

• доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ);
• рак предстательной железы;
• гнойные формы острого простатита;
• склероз шейки мочевого пузыря;
• камни мочевого пузыря или уретры;
• сгустки крови;
• разрывы уретры;
• новообразования мочевого пузыря, уретры или полового члена;
• стриктуры уретры;
• фимоз, меастостеноз;
• распространенные опухоли колоректальной зоны, матки и вульвы;
• выпадение матки и передней стенки влагалища;
• попадание инородных тел.

Органические заболевания нервной системы:

• травмы головного и спинного мозга;
• опухоли ЦНС;
• сухотка спинного мозга;
• инфекционные миелиты;
• рассеянный склероз;
• демиелинизирующие заболевания

Другие причины:

• рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря;
• фармакологически обусловленная задержка мочеиспускания

У пациентов с органическими заболеваниями предпочтительна интермиттирующая катетеризация. В то же время у больных с механической обструкцией эпицистостомию стоит рассматривать как вариант дренирования нижних мочевых путей.

Абсолютными показаниями к эпицистостомии при ишурии являются:

• подготовка к оперативному вмешательству (мочевые свищи у мужчин);
• аденома предстательной железы(ложный ход, полученный при катетеризации);
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• разрывы уретры;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена;
• наличие острого уретрита или простатита;
• повреждения мочевого пузыря – как этап оперативного лечения

Относительным показанием к эпицистостомии можно считать необходимость использования постоянного катетера. В таких случаях эта мера способна снизить частоту катетеризационной травмы и риск воспалительных стриктур мочеиспускательного канала. Установка постоянного катетера сегодня не имеет преимуществ перед троакарной эпицистостомией.

Троакарная или операционная эпицистостома?

В ряде случаев возникает вопрос, каким образом предпочтительно проводить надлобковое отведение мочи: путем троакарной или операционной эпицистостомии.

Троакарный метод имеет преимущества в ряде случаев, среди которых:

• ДГПЖ, если есть вероятность восстановления мочеиспускания;
• острый уретрит или простатит у пациентов на периодической катетеризации;
• мочевые свищи у мужчин;
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена при прогнозе на радикальный метод лечения

Операционная эпицистостомия предпочтительна в следующих случаях:

ДГПЖ при наличии камней и плохом прогнозе;

• разрывы уретры;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена в случае оказания паллиативной помощи;
• при повреждениях мочевого пузыря – как этап оперативного лечения;
• гемотампонада мочевого пузыря;
• тучность пациента.

Существуют некоторые частные случаи, когда может рассматриваться выполнение операционной эпицистостомии. Среди них – травмы мочевого пузыря, ранения кишки при уретральной хирургии, а также пузырно-влагалищные свищи. В последнем случае, однако, дренирование не способствует заживлению свища и, как отметил Сергей Валентинович, его применение обычно неоправданно. Во всех перечисленных случаях необходимость эпицистостомии должна тщательно взвешиваться.

Лектор также подчеркнул, что закрытие надлобкового свища возможно только после хирургического восстановления проходимости пузырно-уретрального сегмента, при этом не требуется никакой фистулорафии. Незаживающий надлобковый свищ обычно связан с механической или функциональной обструкцией пузырно-уретрального сегмента или атонией детрузора.

Системы для троакарных дренажей

Главные хирургические принципы эпицистостомии – адекватность диаметра дренажа, максимально краниальное его проведение через стенку мочевого пузыря в области дна и отсутствие контакта с шейкой пузыря.

Системы, используемые для троакарных дренажей, подразделяются на несколько видов по методу установки – с внутренним стилетом и проведением по внешнему кожуху, а также по способу фиксации – баллонные катетеры и катетеры «pig tail». К возможным недостаткам одноразовых систем относятся диаметр дренажа до 14 Ch, что может привести к обструкции и необходимости частой замены; возможность миграции «pig tail» катетеров или ирритативная симптоматика при их использовании; риск кровотечения в системах с кожухом, а также высокая стоимость конструкций.

Реальной альтернативой выступает использование лапароскопического троакара 12-15 мм с насечкой. Его преимущества – наличие атравматического ножа, который убирается при попадании в просвет полового органа, и насечки, обеспечивающей надежную фиксацию у передней стенки мочевого пузыря.

Сергей Валентинович еще раз подчеркнул, что при проведении операционной эпицистостомии важны адекватный диаметр дренажа, максимально краниальное проведение через стенку мочевого пузыря в области дна, отсутствие контакта с шейкой пузыря, избежание излишней герметизации с наложением лишних швов и фиксация стенки пузыря к апоневрозу прямой мышцы живота.

Кроме катетера Фолея, чаще всего используемого сейчас при троакарной эпицистостомии, доступны катетеры Пеццера и Малеко. Их применение лучше рассматривать при операционной цистостомии.

Уход за дренажами

Сергей Валентинович также перечислил основные принципы ухода за дренажами после их установки:

• обработка раны – сухая повязка;
• отказ от промывания дренажа;
• закрытая дренажная система в отсутствие позывов для сохранения емкости мочевого пузыря;
• своевременная замена дренажа;
• отказ от необоснованной антибактериальной терапии.

В заключение Сергей Валентинович заметил, что часть больных социально дезадаптирована или не имеет нужных мануальных навыков, потому лишена возможности проводить интермиттирующую катетеризацию. В таких случаях эпицистостомия может использоваться как опция для повышения качества жизни пациентов.

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева

Статья опубликована в журнале “Дайджест урологии” №4-2019

Источник