Протокол моз украины цистит

Протокол ведення хворих на цистит

МКХ-10: N30

I. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Цистит» призначений для
застосування в системі охорони здоров’я України.

II. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

У стандарті використані посилання на доручення Президента України від
06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2).

III. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ.

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Цистит» створений для
нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003
№ 1-1/152 (п. а 2) з метою упорядкування надання та поліпшення якості медичної
допомоги населенню в закладах охорони здоров’я, забезпечення її доступності,
впровадження сучасної методології та нових методів діагностики і лікування в
клінічну практику.
Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Цистит» розроблений для вирішення
наступних завдань:
• встановлення єдиних науково обґрунтованих, чітко регламентованих у певному
порядку, економічно доцільних вимог до профілактики, діагностики і лікування
хворих на цистит і попередження необґрунтованих дій;
• здійснення контролю за обсягами і якістю медичної допомоги пацієнтам на
цистит;
• уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування та
оптимізації медичної допомоги пацієнтам на цистит;
• забезпечення оптимальних обсягів, доступності та якості медичної допомоги, що
надається пацієнту в медичному закладі у межах державних гарантій забезпечення
громадян безкоштовною медичною допомогою;
• підвищення якості та зниження собівартості лікування, ефективне використання
матеріальних і кадрових ресурсів охорони здоров’я;
• дотримання вимог протоколу забезпечує юридичний захист медичних працівників за
відсутності у хворого бажаного результату лікування.
Сфера застосування дійсного стандарту – спеціалізовані лікувально-профілактичні
заклади урологічного профілю всіх рівнів.
Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до дорослих пацієнтів, хворих
на цистит.

IV. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ.

«Протокол ведення хворих. Цистит».
Ведення Галузевого стандарту «Протокол ведення хворих. Цистит» здійснюється
Інститутом урології АМН України, відділом запальних захворювань нирок,
сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів:
– завідуючий відділом – доктор медичних наук, професор Пасєчніков Сергій
Петрович, тел. 227 70 39;
– старший науковий співробітник – канд. мед. наук Мітченко Микола Вікторович,
тел. 235 62 05.
Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН України з усіма
зацікавленими організаціями.

V. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.

Цистит – запалення слизової оболонки сечового міхура. Розповсюдженість
гострого циститу в Україні становить 314 хворих на 100 тис. населення,
хронічного циститу – 135 на 100 тис. населення. Переважна більшість з них – це
молоді жінки і жінки у предклімактеричному періоді. У середньому, кожен епізод
гострого циститу у жінок пов’язаний з наявністю симптомів, у середньому,
протягом 6,1 діб, обмеженням активності протягом 2,4 діб, неможливістю
відвідувати заняття або роботу протягом 0,4 діб.
Для виникнення циститу необхідна наявність патогенних мікроорганізмів та
дистрофічних конгестивних процесів у стінці сечового міхура. Крім бактеріальних
збудників, у розвитку запального процесу слизової оболонки сечового міхура
значну роль відіграють мікоплазми та віруси. Переважна більшість циститів
викликається грамнегативними бактеріями, з яких Escherichia coli займає близько
80% випадків. Staphylococcus saprophiticus – другий за частотою збудник гострого
циститу (11%). Причиною більшості решти випадків є ентерококи, Klebsiella spp.,
Proteus spp.
Крім бактеріального циститу, за етіологічним чинником розглядаються: хімічний,
променевий, медикаментозний та алергічний цистити.

Патогенез

У віковий період між 20 та 50 роками цистит приблизно у 50 разів частіше
зустрічається у жінок. У більш пізньому віці частота циститу зростає як у
чоловіків, так і у жінок, причому співвідношення жінки/чоловіки знижується.
Високий рівень захворюваності у жінок значною мірою пов’язаний з порушенням
нормального ритму сечовипускання. У жінок часто формується шкідлива звичка
перетримувати сечу і несвоєчасно звільняти сечовий міхур. Особливо небезпечна
рефлекторна затримка сечі, що виникає після пологів та операцій на органах
черевної порожнини і тазу. Однократна катетеризація може призвести до
інфікування сечовивідних шляхів.
Цистит супроводжує різноманітні патологічні стани сечових шляхів та статевих
органів і може стати першим клінічним проявом аномалій розвитку, пієлонефриту,
сечокам’яної хвороби, онкологічних уражень даних органів.
Фіксація збудника до слизової оболонки сечового міхура відбувається при
наявності порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів і підвищення
внутрішньоміхурового тиску, що викликає венозний застій, ішемію, пошкодження
стінок та їх дистрофічні зміни. Синдром внутрішньоміхурової гіпертензії
зустрічається як при гіпотонії, так і при гіпертонії м’язів, що виштовхують
сечу. Переохолодження також викликає ішемію слизової оболонки сечового міхура.

Інфекція проникає у сечовий міхур висхідним (по сечівнику), низхідним (із нирок),
гематогенним і лімфогенним шляхами.

Умови виникнення циститу:
– наявність патогенних мікроорганізмів;
– порушення уродинаміки;
– дистрофія, розлади місцевого кровообігу (ішемія) або порушення цілісності
стінок міхура;
– порушення ритму сечовипускання у жінок.

Класифікація циститів

За патогенетичним принципом виділяють первинний цистит і вторинний, що
виникає як ускладнення раніше існуючих захворювань або аномалій сечового міхура
і статевих органів.
За етіологією виділяють: інфекційний (неспецифічний та специфічний), хімічний,
променевий і термічний цистити.
За перебігом виділяють гострий і хронічний цистит (латентний, рецидивуючий).
Хронічний цистит частіше всього є вторинним.
Залежно від розповсюдженості запального процесу, виділяють дифузний (тотальний)
і вогнищевий цистити. Якщо у процес задіяна тільки шийка сечового міхура,
діагностують шийковий цистит (тригоніт).
Залежно від характеру і глибини патоморфологічних змін, гострий цистит
розділяють на катаральний, фолікулярний, геморагічний, виразковий та некротичний;
хронічний – на інкрустуючий, поліпозний, кістозний, виразковий та
інтерстиціальний.

Умови виникнення циститу:
– наявність патогенних мікроорганізмів;
– порушення уродинаміки;
– дистрофія, розлади місцевого кровообігу (ішемія) або порушення цілісності
стінок міхура;
– порушення ритму сечовипускання у жінок.

Клінічна картина

Головними симптомами гострого циститу є часте і болюче сечовипускання, часто
з імперативними позивами та нетриманням сечі, болі в ділянці сечового міхура (лобкова
ділянка та промежина) та сечівника. Майже у 40% жінок з гострим циститом
спостерігається макрогематурія. Але цей симптом не розглядається як показник
ускладненої інфекції. Інтенсивність болю не завжди відповідає вираженості
морфологічних змін слизового шару сечового міхура і залежить від типу вищої
нервової діяльності та ступеня підвищення тонусу детрузора (аж до тенезмів).
Фізикальний огляд – болючість при пальпації над лоном, у жінок пальпація
сечівника через піхву сечівника болюча, може бути гіперемований зовнішній отвір
сечівника.
Геморагічний цистит характеризує наявність у сечі домішків крові (можуть бути
згортки), некротичний – некротизованих фрагментів слизового шару сечового міхура.
Ятрогенне походження хімічного і термічного циститів пов’язане із введенням
хімічно агресивної рідини, частіше – спиртового розчину йоду, або надмірно
підігрітої рідини. Променевий цистит виникає внаслідок променевої терапії
ділянки тазу.
У чоловіків цистит може бути тільки вторинним і найчастіше є складовим
симптомокомплексу гострого простатиту.
Для гострого циститу у жінок характерна тенденція до частого рецидивування, а
також можливість ускладнення висхідним пієлонефритом. Наявність температурної
реакції та симптомів інтоксикації свідчать про ускладнення гострим висхідним
пієлонефритом, або про порушення цілісності слизового та м’язового шарів
сечового міхура (виразковий та некротичний цистит).
Некротичний цистит – найбільш важка форма гострого циститу і зустрічається
відносно рідко (пов’язано із здавленням задньої стінки міхура і судин у
поєднанні з інфекцією, введенням в сечовий міхур концентрованих розчинів
хімічних речовин). Характерні висока температура тіла, виражена інтоксикація аж
до септичного шоку, олігурія, анурія. Сеча мутна, з неприємним запахом, з
домішками крові, фібрину, фрагментами слизового шару. При перфорації сечового
міхура розвиваються явища сечового перитоніту або тазової сечової флегмони.

Діагностика

Лабораторне дослідження хворих на цистит включає:
– загальний аналіз крові;
– загальний аналіз сечі (бактеріурія, лейкоцитурія, еритроцитурія). Лейкоцитурія
виявляється у всіх порціях сечі. Відсутність лейкоцитурії є протиріччям діагнозу
гострого циститу і ставить його під сумнів. Але при шийковому циститі вона може
бути відсутня;
– бактеріологічне дослідження при гострому циститі, коли збудники та профілі їх
антимікробної чутливості передбачувані, не обов’язкове, при хронічному –
обов’язкове. Традиційний стандарт для діагностично значимої бактеріурії > 105
КУО/мл встановлений більше сорока років тому. Більш пізні дослідження показали,
що такий стандарт не відповідає практичним вимогам, якщо його застосовувать у
випадках гострого інфекційно-запального процесу. Так, майже від однієї третини
до половини випадків гострого циститу демонструють бактеріурію менше
105 КУО/мл. Для практичних цілей необхідно використовувати кількість
колоній > 103 КУО/мл для діагностики гострого циститу.

Для діагностики циститу застосовують:
– УЗД для оцінки стану нирок, сечоводів, сечового міхура і простати;
– екскреторна урографія виконується тільки у випадках хронічного циститу та
затяжних випадках гострого циститу;
– цистоскопія також проводиться тільки при хронічному циститі. Інструментальні
дослідження при гострому циститі протипоказані і виконуються тільки при
затяжному перебігу запального процесу (більш
2-3 тижнів). Також цистоскопія показана після регресу симптомів гострого
геморагічного циститу.
Для жінок з хронічним циститом обов’язкова консультація гінеколога та обстеження
на захворювання, що передаються статевим шляхом.
При гострому циститі у жінок обов’язковий огляд зовнішнього отвору сечівника та
вагінальне обстеження. При наявності вагінальних та уретральних виділень,
герпетичних ерозій, запаху, гіперемії хворі підлягають обстеженню у гінеколога
на ЗПСШ.
Диференціальна діагностика при гострому циститі проводиться з туберкульозом,
особливо при асептичній піурії, раком сечового міхура, доброякісною гіперплазією
і раком простати, каменем інтрамурального відділу сечовода, захворюваннями
сечівника, міхурово-сечівникового сегменту, дивертикулом сечового міхура,
нейрогенною дисфункцією сечового міхура, захворюваннями органів тазу.
З симптомокомплексом гострого циститу може протікати гострий апендицит при
тазовому положенні червоподібного відростку. Спостерігаються дизурія,
мікрогематурія, незначна лейкоцитурія 5-10 у полі зору. Але гострий цистит не
супроводжується змінами у формулі крові, лейкоцитозом.
Загальні підходи до лікування циститу
Лікування гострого циститу може бути як амбулаторне, так і в умовах стаціонару,
спрямоване на ліквідацію ряду етіологічних та патогенетичних факторів.
Хворим призначають спокій, молочно-рослинну дієту з виключенням гострих приправ,
консервів, м’ясних відварів, прийом достатньої кількості рідини (сечогінні
трави, чай, мінеральна вода, ягідні морси, киселі). Показані (крім випадків
геморагічного циститу) теплові процедури – сидячі ванни, грілка, теплові
мікроклізми та спринцювання відварами трав, фізіотерапевтичні процедури.
У більшості випадків застосовують знеболюючі та спазмолітичні засоби.
Макрогематурію при геморагічному циститі лікують гемостатиками.
Велике значення має антибактеріальна терапія. Для лікування хронічного циститу
обов’язковий контроль за флорою сечі, що висівається, та її чутливістю до
антибіотиків.

Інстиляції сечового міхура показані тільки при затяжних циститах, ліквідації
залишкових явищ гострого циститу, при хронічному циститі, для регенерації
слизової оболонки сечового міхура при хімічному, термічному та променевому
циститах. Для інстиляцій використовують 2% колоїдний розчин коларголу (для
знеболюючого ефекту – у суміші з 0,5-1% новокаїном), лікувальні олії з шипшини,
обліпихи, суміш ектерициду з гідрокортизоном, суміш гідрокортизону
2 мл, димексиду 10-20% – 10 мл, 10-20 мл 0,5-1% новокаїну.

При некротичному циститі показане раннє оперативне втручання – цистостомія,
видалення некротичних тканин з дренуванням паравезикального простору. У
післяопераційному періоді проводиться постійне зрошення порожнини сечового
міхура розчинами антисептиків.
У середньому, при раціональній і своєчасно розпочатій терапії явища гострого
катарального циститу регресують протягом 2-3 діб, більш важкі форми – до 2
тижнів. Більш тривалий перебіг захворювання повинен розцінюватись як затяжний і
вимагати ретельного рентгенологічного, інструментального обстеження,
гінекологічного огляду, дослідження передміхурової залози.

Диспансерному нагляду підлягають тільки хворі з хронічним циститом. Після
завершення стаціонарного етапу лікування хворий направляється у поліклініку за
місцем проживання під диспансерний нагляд уролога протягом 3 років. Критерії
зняття з диспансерного обліку: стійка клініко-лабораторна ремісія за даними
загального аналізу та бактеріологічного дослідження сечі. Кратність обстеження –
1 раз на рік.

Загальні підходи до профілактики циститу:
– ефективне лікування гострого циститу;
– своєчасне лікування захворювань, що передаються статевим шляхом, та запальних
захворювань статевих органів;
– санація запальних процесів у нирках, сечовивідних шляхах, своєчасне виявлення
причин порушення пасажу сечі;
– суворе дотримання правил асептики і антисептики при катетеризації та
інструментальному дослідженні сечового міхура.
Наукова достовірність використаних методів діагностики і клінічна ефективність
методів лікування викладена у наведених в переліку посилань літературних працях.