Профилактика рецидивов хронических циститов

Рецидивирующий цистит – это цистит, который возникает не менее 3 раз в год или не менее 2 раз в течение полугода.

Самым частым возбудителем рецидивирующего цистита, как и острого цистита, является кишечная палочка E.coli. Причем, если высеяна кишечная палочка, вероятность развития повторного эпизода заболевания в течение последующих 6 месяцев намного выше, чем при цистите, возбудителем которого является другая бактерия.

Механизм развития рецидивирующего цистита аналогичен развитию спорадической инфекции, то есть единичных эпизодов острого цистита.

Патогенные бактерии из флоры прямой кишки колонизируют парауретральную зону и уретру и далее попадают в мочевой пузырь.

Предрасполагающие факторы

Современные данные показывают, что предрасполагающим фактором к колонизации E.coli во влагалище является нарушение его нормальной флоры и уменьшение количества H2O2-продуцирующих лактобацилл.

Также возможную роль в развитии рецидивирующих циститов играет генетическая предрасположенность к колонизации влагалища такими уропатогенами, как кишечная палочка.

Причины

Основную роль в возникновении рецидивирующего цистита играют поведенческие факторы:

частые половые сношения;
использование антибиотиков, негативно влияющих на флору кишечника и влагалища;
появление нового сексуального партнера в течение последнего года.

Вероятному развитию рецидивирующего цистита подвержены:

женщины, использующие в качестве контрацепции диафрагму со спермицидами (использование партнером презервативов со спермицидным покрытием также приводит к увеличению риска рецидива);
женщины в постменопаузе (часто страдают инфекциями мочевыводящей системы).

Возможные причины рецидивирующего цистита:

наличие остаточной мочи после мочеиспускания, связанное с пролапсом гениталий;
снижение уровня эстрогенов, ведущее к изменению микрофлоры влагалища, снижению количества лактобактерий и увеличению колонизации кишечной палочки во влагалище;
анатомические особенности расположения уретры женщины (у некоторых женщин отмечается более низкое расположение уретры либо повышенная подвижность наружного отверстия уретры, вызывающая ее смещение во влагалище во время полового акта и заброс влагалищной флоры в мочевой пузырь, что вызывает так называемый посткоитальный цистит).

Диагностика

Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мочи и выявлением в анализе патогенных возбудителей.

УЗИ и цистоскопия для постановки диагноза не используются, поскольку обладают низкой диагностической ценностью. Однако эти исследования желательно проводить при атипичных симптомах и проявлениях цистита, наличии повторяющихся эпизодов гематурии (примеси крови в моче) – с целью исключения других патологий мочевого пузыря, таких как опухоль и камни мочевого пузыря.

Лечение рецидивирующего цистита и профилактические меры

Лечение и профилактика рецидивирующих инфекций мочевыделительной системы основываются на возможном устранении негативных факторов, которые являются причинами рецидивов заболеваний, а также включают изменение образа жизни, адекватную антибактериальную терапию и антибактериальную профилактику.

К понятию «изменение образа жизни» относятся:

подмывание после акта дефекации спереди назад, исключение ношения тугого синтетического нижнего белья, исключение спринцевания влагалища, принудительное мочеиспускание сразу после полового акта (в современных исследованиях роль этих мер для снижения риска рецидива заболевания убедительно не доказана, но считается, что их применение возможно);
обильное потребление жидкости: от 2 до 3 литров в день (в недавнем рандомизированном исследовании 140 женщин с рецидивирующим циститом, которые употребляли небольшое количество жидкости первоначально, в рацион добавили 1,5 л воды, что привело к снижению частоты рецидивов цистита на 50%).

У женщин постменопаузального возраста эффективно применение местной заместительной терапии эстрогенами. Использование свечей с эстрогенами позволяет восстановить количество лактобактерий во влагалище, что способствует ликвидации роста патогенов. Поскольку частой причиной рецидивов у данной категории женщин является наличие пролапса гениталий (опущение или выпадение органов малого таза через влагалище), необходима коррекция пролапса – консервативная или оперативная.

Доказана эффективность профилактики иммуноактивными препаратами (Уро-Ваксом, StroVac). Уро-Ваксом является зарегистрированным в России лекарством. Активное действующие вещество – лиофилизированный лизат бактерий Escherichiacoli. Препарат используется при рецидивирующих циститах, может назначаться совместно с антибактериальными препаратами, имеет небольшое количество побочных эффектов. Курсовой прием – до 3 месяцев.

Возможно применение антибиотикопрофилактики, различающейся по схемам приема: непрерывной и посткоитальной. Обе схемы доказали свою эффективность в лечении рецидивирующего цистита. Многочисленные исследования показали, что непрерывная профилактика уменьшает рецидивы до 95% по сравнению с плацебо. В качестве препарата для профилактики возможно использование Фосфомицина, Нитрофурантоина, Ципрофлоксацина.

Посткоитальная профилактика может быть методом выбора у пациенток с обострениями, четко связанными с половым актом. Это также относится и к женщинам, желающим предотвратить эпизоды цистита во время беременности. Однако в этом случае выбор лекарственных препаратов ограничен, возможен прием Нитрофурантоина и антибиотика цефалоспоринового ряда.

В последнее время популярность набирает D-манноза – натуральный вид сахара, представляющий собой соединение, имитирующее рецепторы стенки мочевого пузыря. Она может конкурентно связываться с бактериями и уменьшать количество бактерий, прикрепляющихся к слизистой оболочке мочевого пузыря. Таким образом снижается вероятность развития цистита. Однако существующие данные, касающиеся эффективности препарата, пока недостаточно убедительны и малочисленны. Также не очень понятно, какие именно дозы D-маннозы эффективны, как и в каком количестве они должны использоваться. В ряде исследований показано, что D-манноза в ежедневной дозе 2 г превосходит плацебо и сопоставима по действию с 50 мг Нитрофурантоина (Фурамага). Выпускается в виде БАДа, в России официально не производится. Может служить альтернативой для пациенток с посткоитальным циститом наряду с посткоитальной антибактериальной профилактикой.

В случае неэффективности консервативного лечения и выявления четкой связи симптомов цистита с половой активностью возможно выполнение оперативного лечения – хирургической коррекции анатомического расположения наружного отверстия уретры (транспозиция дистального отверстия уретры). Суть операции – в выделении конечного отдела уретры и его перемещении выше входа во влагалище.

Внутрипузырные инстилляции гиалуроновой кислоты (Уро-гиал, Уролайф) используются для восстановления защитного гликозаминогликанового слоя и эффективны при лечении интерстициального, постлучевого цистита, а также могут быть использованы для лечения и профилактики рецидивирующего цистита. Существуют методики подслизистого введения гиалуроновой кислоты в уретру и мочевой пузырь, эффективность которых еще изучается.

Как происходит лечение рецидивирующего цистита в клинике Рассвет?

Лечение рецидивирующего цистита в Рассвете проводится в соответствии с рекомендациями ведущих зарубежных урологических ассоциаций и медицинских сообществ. Для диагностики урологических заболеваний наши специалисты используют цифровую урографию последнего поколения, компьютерную урофлоуметрию, УЗИ экспертного уровня. Урологи Рассвета придерживаются принципов доказательной медицины, не назначают ненужных обследований и неэффективных препаратов, проводят развернутые консультации, направленные на профилактику заболеваний мочеполовой системы.

Автор:

Локтев Артем Валерьевич

Источник

Андрей Зиновьевич Винаров

Д.м.н., проф. Урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова

avinarov@hotmail.com

Подавляющее большинство урологов согласится, что рецидивирующий цистит является одним из тех урологических заболеваний, которое заставляет страдать пациента от возникающей дизурии, а врача, предпринимающего различное лечение, от отсутствия желаемого результата. Вновь и вновь возникает рецидив цистита.

Больная с рецидивирующим циститом подлежит обязательному обследованию. Это необходимо, во-первых, потому, что под «клинической маской» рецидивирующего цистита могут скрываться различные заболевания. Как урологические: рак мочевого пузыря, туберкулез мочевых путей, камень мочевого пузыря или уретероцеле и т. д., так и «неурологические»: гинекологические, заболевания кишечника, пояснично-крестцового отдела позвоночника и многие другие. Во-вторых, всестороннее обследование больной с рецидивирующим циститом необходимо для выявления причины, которая приводит к рецидивирующему течению заболевания. Именно поэтому обследование пациентки с рецидивирующим циститом не должно ограничиваться анализом мочи. Только весь комплекс исследований: урологических – вплоть до биопсии слизистой мочевого пузыря, гинекологических и других позволит попытаться выявить и провести коррекцию той причины, которая определяет возникновение рецидива. Ликвидация или хотя бы коррекция поддерживающего фактора является «краеугольным камнем» успешной терапии рецидивирующего цистита.

Важнейшее значение также принадлежит правильно выбранной антибактериальной терапии как первичного эпизода заболевания, так и рецидивов цистита. Выбор антибиотика для лечения первичного эпизода неосложненной инфекции нижних (неосложненный цистит) мочевых путей осуществляется эмпирически на основании многочисленных эпидемиологических исследований (ECO-SENCE, 2003; ARESC, 2006; UTIAP, 2006; и др.). Сохранение высокой чувствительности штаммов E. coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae, которые в 80-85 % случаев являются этиологическим фактором заболевания, к фосфомицина трометамолу и нитрофуранам определяет выбор этих препаратов для лечения первичного эпизода острого неосложненного цистита. В качестве альтернативной терапии могут быть использованы фторхинолоны в тех регионах, где уровень резистентности не превышает 20 % (Рекомендации EAU, 2011). По нашему мнению, при рецидивирующем течении инфекции нижних мочевых путей необходимо микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, более длительные (14 дней) курсы антибиотикотерапии, проведение профилактического антибактериального лечения в сроки от 180 до 360 дней.

С целью увеличения сроков ремиссии и профилактики рецидивов цистита применяют Уро-Ваксом, обладающий иммуноактивным действием. Его эффективность отмечена в нескольких рандомизированных исследованиях, на основании которых препарат может быть рекомендован для профилактики рецидивов инфекции нижних мочевых путей у женщин (Рекомендации EAU, 2011).

Исследования, проводимые в последние годы на основании принципов доказательной медицины, достоверно подтвердили известное значение клюквы для профилактики рецидивирования инфекции мочевых путей (P.T. Bodel et al., 1959; D.V. Moen, 1962; A.B. Howell et al., 2010; G. Tempera et al., 2010). Получены новые объективные доказательства, что применение клюквы (Vaccinium macrocarpon) в дозировке 36-72 мг/сут эффективно уменьшает частоту рецидивов инфекции нижних мочевых путей у женщин (A.B. Howell et al., 2010). Установлен доказанный механизм действия клюквы.Он состоит в эффективном блокировании проантоцианидинами (действующим веществом клюквы) бактериальной адгезии E. coli к клеткам уротелия (G. Tempera et al., 2010). Применение клюквы в дозировке 36-72мг/сут рекомендуется EAU для профилактики инфекции нижних мочевых путей у женщин (Рекомендации EAU, 2011).

В Урологической клинике и Научноисследовательском институте уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова проводится исследование по изучению профилактического влияния препарата клюквы Монурель (Zambon) на частоту рецидива цистита. Одна таблетка Монурель содержит 36 мг проантоцианидина. После эффективного антибактериального лечения (исчезновение симптомов, нормализация анализа мочи, эрадикация возбудителя) и очередного эпизода рецидива цистита 23 пациентки в возрасте 27-44 лет были разделены на 2 группы. Первая группа, состоящая из 12 больных, принимала 1 таблетку Монурель перед сном, больным 2-й группы (11 пациенток) были даны рекомендации по режиму жизни (диета, обильное питье, соблюдение правил гигиены и др.) и рекомендован прием растительных диуретиков. Исследование рассчитано на 12 мес. Мы провели предварительную оценку через 6 мес. Из обеих групп выбыли по 1 больной. Среди 11 пациенток 1-й группы рецидив возник у 2 (18,2 %), а из 10 больных 2-й группы рецидив цистита произошел у 5 (50 %) пациенток.

Таким образом, получена достоверно значительно меньшая частота рецидива цистита в группе пациенток, принимавших препарат клюквы, по сравнению с больными, которым были даны рекомендации по режиму жизни и принимавшими растительные диуретики. Это исследование пока продолжается.

В отношении пробиотиков и растительных диуретиков достоверные исследования их эффективности для профилактики рецидивов инфекции мочевых путей пока отсутствуют. Значение восстановления гликозоаминогликанового слоя слизистой мочевого пузыря при хроническом рецидивирующем цистите с помощью внутрипузырных инстилляций препаратов гиалуроновой кислоты заслуживает внимания, но пока требует дальнейшего изучения и подтверждения эффективности.

Таким образом, противорецидивное лечение и профилактику инфекции нижних мочевых путей следует начинать при первичном эпизоде инфекции. Они должны состоять в тщательном обследовании, эффективной адекватной антибиотикотерапии, которые при осложненной инфекции целесообразно проводить с одновременной коррекцией осложняющего фактора. Последующее длительное применение низких профилактических доз антибиотиков, УроВаксом и препарата клюквы (Монурель, Vaccinium macrocarpon) в дозировке 36-72 мг/сут рекомендуется EAU для профилактики инфекции нижних мочевых путей у женщин.

Источник

Лечением хронического цистита занимается уролог, также можно обратиться к терапевту или врачу общей практики.

Причины хронического цистита

Рецидивирующий цистит может быть инфекционным и неинфекционным. В подавляющем большинстве случаев врачи имеют дело с первой группой. Причиной такого цистита выступает инфекция – размножение патогенной микрофлоры или условно-патогенных микроорганизмов. Такие циститы называются специфическими и неспецифическими соответственно, и подход к их лечению будет отличаться.

Условно-патогенная микрофлора представлена бактериями и грибками, которые постоянно присутствуют в небольшом количестве на слизистых оболочках. При определенных условиях микроорганизмы начинают активно размножаться, провоцируя воспаление. К развитию неспецифического хронического цистита чаще всего приводят следующие микроорганизмы:

кишечная палочка;
сапрофитный стафилококк;
клебсиелла;
грибы рода кандида.

Патогенных микроорганизмов в микрофлоре слизистых оболочек мочевого пузыря нет в норме. Обычно они попадают в уретру, а затем в мочевой пузырь в результате незащищенного полового контакта. Поэтому рецидивирующий цистит нередко сопровождается хроническими воспалительными заболеваниями половых путей у женщин.

Распространенные возбудители болезни – хламидии, уреаплазма, гонорея и пр. Причиной частого цистита может быть не только незащищенный половой акт, но и несоблюдение интимной гигиены.

Неинфекционные циститы развиваются в результате изменений гормонального фона, после перенесенных гинекологических операций, на фоне аутоиммунных, неврологических и других сопутствующих заболеваний. Еще одна причина постоянных циститов – прием некоторых медикаментов, раздражающих слизистые оболочки мочевого пузыря.

Мочекаменная болезнь приводит к длительному механическому воздействию на стенки мочевого пузыря и также может сопровождаться постоянным воспалением.

У мужчин хронический цистит может быть связан с гиперплазией предстательной железы. Простата увеличивается в размерах, сдавливает мочеиспускательный канал и мешает оттоку мочи, что приводит к ее застою и размножению в ней болезнетворных бактерий.

Пожалуй, одной из самых редких причин хронического цистита считается шистосомоз – паразитарное заболевание, которое развивается из-за проникновения червя в подслизистый слой мочевого пузыря и раздражения стенок.

Хронический цистит с большей вероятностью разовьется на фоне сахарного диабета, гипотиреоза, переохлаждения, перенесенной операции или травмы, переутомления – все это предрасполагающие факторы, которые ослабляют защитные силы организма. Сюда же относят курение и злоупотребление спиртными напитками.

Лейкоплакия мочевого пузыря также повышает шансы на развитие хронического цистита. При обращении к врачу потребуется комплексное и детальное обследование с оценкой общего состояния здоровья.

Симптомы хронического цистита

Признаки хронического цистита похожи на симптомы при острой форме, но часто менее интенсивные. Однако болезнь может протекать по-разному у разных людей.

Как правило, в большинстве случаев отмечается боль внизу живота и в области мочеиспускательного канала. Неприятные ощущения могут возникать и в начале, и в конце акта мочеиспускания или сопровождать весь процесс.

Характерный признак хронического цистита – учащенное мочеиспускание, в том числе ночные подъемы в туалет. Иногда позывы могут быть внезапными и/или сильными, что приводит к непроизвольному подтеканию мочи. Возможны примеси крови в моче, такое явление называют гематурией.

Клинические проявления зависят от степени выраженности воспалительного процесса. При подостром течении они более яркие, а при латентных, стертых формах могут почти полностью отсутствовать или не доставлять серьезного дискомфорта.

При синдроме болезненного мочевого пузыря, или интерстициальном цистите, появляются сильные боли в области мочевого пузыря, учащенное вплоть до 100 раз в сутки мочеиспускание. Это может быть связано с уменьшением емкости мочевого пузыря, серьезными изменениями слизистых оболочек органа.

При позывах объем отделяемой мочи минимален – не более 15 мл, а опорожнение приносит только кратковременное облегчение.

Чем опасен хронический цистит

Рецидивирующий цистит существенно ухудшает качество жизни человека: сказывается на социальном взаимодействии, психоэмоциональном состоянии, интимной жизни. Болезнь может спровоцировать нарушения сна и даже стать причиной депрессии. Несмотря на кажущуюся безобидность заболевания, важно своевременно заняться лечением.

Осложнения хронического цистита инфекционной природы состоят в развитии восходящей инфекции (пиелонефрит) и поражении почек. Длительно существующее воспаление мочевого пузыря может стать причиной формирования стойких изменений в его слизистой по типу лейкоплакии, а она, в свою очередь, относится к предраковым состояниям. Кроме того, есть вероятность уменьшения емкости мочевого пузыря.

Диагностика и лечение

Врач назначит полное лабораторное и инструментальное обследование, в том числе общий анализ мочи и исследование на флору с определением чувствительности к антибиотикам. Этот анализ является обязательным во всех случаях, он позволяет определить природу воспаления.

При инфекционном цистите будут выявлены возбудители, а спектр чувствительности поможет врачу правильно подобрать антибиотики при хроническом цистите.

УЗИ дает возможность быстро и точно оценить емкость мочевого пузыря, структуру стенок, увидеть взвеси, конкременты, опухоли и другие патологии. С помощью этого метода также можно оценить функцию мочевого пузыря – определить объем остаточной мочи.

Мужчинам может быть назначена урофлоуметрия – измерение скорости мочеиспускания. Женщин для исключения заболеваний половой системы, имеющих сходные симптомы, направляют на консультацию к гинекологу.

Пациентам обоего пола врач нередко назначает цистоскопию. Процедура предусматривает введение в уретру цистоскопа для визуализации органа изнутри. Это позволяет дать оценку воспалению, обнаружить новообразования и другие патологии, сделать биопсию – взять образец ткани для изучения в лаборатории.

Лечение хронического цистита инфекционной природы проводится с помощью антибактериальных препаратов и средств фитотерапии. При подборе препаратов учитываются результаты обследования на чувствительность к антибиотикам. В качестве дополнения к основному курсу терапии назначают фитотерапевтические средства.

Канефрон® Н представляет собой комбинированный растительный препарат с доказанной эффективностью в отношении заболеваний мочевыводящих путей. Немецкий препарат в форме капель и таблеток способствует усилению действия антибиотиков, позволяет уменьшить количество рецидивов инфекции, обладает спазмолитическим, мягким мочегонным, антимикробным и противовоспалительным действием.

При неинфекционной природе цистита возможно применение внутрипузырной лазеротерапии для улучшения кровоснабжения стенок органа и повышения восстановительных свойств. Могут проводиться внутрипузырные инстилляции растворами, в том числе с гормональными компонентами. В некоторых случаях актуальны поведенческая терапия, ботулинотерапия и другие методы.

Профилактика

Профилактика хронического цистита состоит прежде всего в строгом соблюдении правил личной гигиены, особенно при половой активности, в соблюдении режима мочеиспускания и питьевого режима – нужно стараться выпивать не менее 2,5 л жидкости в сутки.

Важно отказаться от использования агрессивных моющих средств и отдать предпочтение теплой воде и специальным средствам для интимной гигиены.

Источник