Профилактика после лечения рака мочевого пузыря
Свеклина Т.А., Крупин В.Н.
Кафедра урологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, г.Нижний Новгород
Введение
Проблема рецидивирования после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря широко обсуждается в литературе [1, 2]. В случае с поверхностными раками мочевого пузыря для профилактики рецидивов, с целью воздействия на возможно нераспознанный рак in situ в первые 6 часов после оперативного лечения внутрипузырно вводят химиопрепарат (согласно EORTC 2004 г.), что приводит к снижению рецидивов от 20% до 50% [3]. Дополнительные методы визуализации радикальности удаления опухоли во время операции при поверхностном раке мочевого пузыря (оптическая когерентная томография (ОКТ), фотодинамическая диагностика (ФД)) также позволяют снизить частоту рецидивов до 0-8,3% [4]. Одной из причин рецидивирования при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря могут быть ассоциированные опухоли.
По данным Переверзева А.С. 2002 г. [5] риск развития инвазивного рака мочевого пузыря при первичной карциноме in situ – 40%, при вторичной карциноме – 70-80%. По данным Carroll P.R. 2000 г. [6] к моменту постановки диагноза рака мочевого пузыря 50-70% больных имеют рак in situ. Используя дополнительные методы обследования слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе, внутрипузырную адъювантную химиотерапию, возможно добиться значительного снижения частоты рецидивов при органосохраняющем оперативном лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, что подтверждается многими исследованиями по профилактике рецидивов у больных с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря [4]. Цель исследования: изучить выживаемость, частоту и характер рецидивов после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря при использовании дополнительных методов обследования слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе, внутрипузырной адъювантной химиотерапии.
Материалы и методы
В основе работы лежат результаты лечения 61 больного мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2b-Т3аN0M0G1-G3 после органосохраняющего оперативного лечения (резекция мочевого пузыря или резекция мочевого пузыря с пересадкой мочеточника), которым выполнялись цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография или фотодинамическая диагностика на дооперационном этапе и проводилась адъювантная внутрипузырная химиотерапия в урологических отделениях НОКБ им. Семашко в период с 2003 по 2008 гг. В зависимости от вида оперативного лечения пациенты были поделены на 2 группы. Группу I составили 50 пациентов после резекции мочевого пузыря. Группу II – 11 пациентов после резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника. По половому, возрастному признакам, по количеству сопутствующих патологий, по стадии заболевания, по степени дифференцировки группы были сопоставимы.
По результатам цитологического исследования мочи, выполненного на дооперационном этапе, заключение переходно-клеточного рака мочевого пузыря было поставлено у 33% пациентов, папиллома с малигнизацией – у 54%, carcinoma in situ – у 5%, реактивные изменения слизистой мочевого пузыря – у 7%, клетки без атипических изменений – у 1%.
На момент окончания набора материала завершенных наблюдений было 13%, цензурированных 87%.
Результаты
Общая 3-х летняя выживаемость пациентов группы I составила 82%, 5-ти летняя – 70%. Онкоспецифическая 3-х летняя выживаемость пациентов группы I – 98%, 5-ти летняя выживаемость – 96%. Безрецидивная 3-х летняя выживаемость пациентов группы I – 76%, 5-ти летняя выживаемость – 64%. Онкоспецифическая выживаемость у пациентов I группы выше, чем общая, что связано с более частой причиной смерти от сопутствующих патологий. Общая 3-х летняя выживаемость пациентов группы II составила 91%, 5-ти летняя – 82%. Онкоспецифическая 3-х летняя выживаемость пациентов группы II – 91%, 5-ти летняя выживаемость – 82%. Безрецидивная 3-х летняя выживаемость пациентов группы II – 73%, 5-ти летняя выживаемость – 64%. Онкоспецифическая выживаемость пациентов II группы равна общей, что связано с онкологической причиной смерти. Безрецидивная выживаемость пациентов обеих групп ниже, чем общая и онкоспецифическая, что связано с наличием рецидивов рака мочевого пузыря (таблица 1).
Таблица 1. Показатели выживаемости пациентов I и II групп
| Выживаемость, % | I группа, n=50 | II группа, n=11 | ||
| 3-х летняя | 5-ти летняя | 3-х летняя | 5-ти летняя | |
| Общая | 82 | 70 | 91 | 82 |
| Онкоспецифическая | 98 | 96 | 91 | 82 |
| Безрецидивная | 76 | 64 | 73 | 64 |
В I группе рецидивы возникли в 14% случаев: в зоне операции в 4% случаев, на других местах – в 10% случаев. Во II группе рецидивы возникли в 18% случаев: все рецидивы на местах, отличных от зоны резекции.
При возникновении рецидива на другом месте достоверно снижалась стадия заболевания (р=0,000573), но по степени дифференцировки достоверных закономерностей не выявлено. При появлении рецидива на том же месте достоверных изменений ни стадии заболевания, ни степени дифференцировки не выявлено. Каких-либо закономерностей в появлении рецидива на том или другом месте, отличном от первоначального очага, среди пациентов не выявлено ни от стадии заболевания, ни от степени дифференцировки, ни от локализации первичного очага, ни от количества опухолевых образований.
Обсуждение
По данным литературы общая 5-ти летняя выживаемость больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии составляет от 15% до 80% [7, 8], от 40 до 68% [9]. 5-ти летняя общая выживаемость после органосохраняющего лечения колеблется по разным данным от 32,5% до 93%, 3-х летняя выживаемость от 47,4-97,5% [10].
В результате данного исследования общая 5-ти летняя выживаемость пациентов I и II групп составила 70% и 82%, что не отличается от общестатистических данных, но онкоспецифическая 5-ти летняя выживаемость составила 96% и 82%, что является достаточно высоким показателем и свидетельствует о более частой причине смерти от сопутствующей патологии, нежели от рака мочевого пузыря.
По данным литературы большой процент рецидивов рака мочевого пузыря после органосохраняющего лечения (50-90%) [1, 7] является причиной выбора цистэктомий при лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. В данном исследовании частота рецидивов составила 14% и 18%, при этом большинство рецидивов выявлены на местах, отличных от зон резекции. При обнаружении рецидива в другом месте статистически достоверно снижалась стадия заболевания, что свидетельствует о возможно нераспознанном очаге рака in situ, а не об истинном рецидиве.
Выводы
С целью расширения показаний к органосохраняющим операциям при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря необходимы дополнительные исследования слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе для исключения ассоциированного поверхностного рака мочевого пузыря (цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика), проведение адъювантной внутрипузырной химиотерапии для профилактики образования рецидивов рака мочевого пузыря.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карякин О.Б. Органосохранная тактика при инвазивном раке мочевого пузыря: «за» и «против» // Практическая онкология – 2003. – Т.4, № 4. – С. 252-255.
2. Попов А.М., Карякин О.Б. Органосохраняющее лечение инвазивного рака мочевого пузыря // Росссийский онкологический журнал – 2005. – № 3. – С. 49-52.
3. Стрельцова О.С. Методы диагностики состояния слизистой оболочки мочевого пузыря: учебное пособие для врачей. – Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2007. – 56 с.
4. Мартов А.Г., Чернышев И.В., Сысоев П.А. и соавт. Эндоскопические операции при инвазивном раке мочевого пузыря. НИИ урологии, Москва, Липецкий областной онкологический диспансер. // Урология. – 2005, – № 2. – С. 35-39.
5. Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря: Монография. – Х.: Факт, 2002. – 303 с.
6. Grossfeld G.D., Carrol P.R. Invasive Bladder Cancer // Comprehensive Urology – 2001. – P. 373-393.
7. Гранов А.М, Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии / Под ред. А.М. Гранова, В.Л. Винокурова. – Спб.: «Фолиант», 2002. – 352 с.
8. Красный С.А. Радикальное хирургическое лечение инвазивного рака мочевого пузыря // Онкоурология – 2007. – №1. – С. 69-73.
9. Bassi P. et al. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogeneous patient cohort // J. Urol. – 1999. – Vol. 161. – P. 1494-1497.
10. Клиническая онкоурология / Под ред. Б.П. Матвеева. – М.: АБВПресс, 2011. – 934 с.
Статья опубликована в журнале “Вестник уролгии”. Номер №1/2013 – стр. 3-7
Источник
- Факторы риска при раке мочевого пузыря
- Профилактика рака мочевого пузыря
- Возможно ли раннее выявление рака мочевого пузыря?
- Лечение рака мочевого пузыря
- Что происходит после окончания лечения рака мочевого пузыря?
Предполагается, что в 2004 году в США заболеет раком мочевого пузыря 60240 человек (44640 мужчин и 15600 женщин).
За этот год там же будет зарегистрировано 12710 случаев смерти от рака мочевого пузыря(8780 – у мужчин и 3930 – у женщин).
За период с 1975 по 1987 г. был отмечен рост заболеваемости раком мочевого пузыря.
У белых рак диагностируется чаще, чем у черных.
Рак мочевого пузыря чаще возникает у мужчин по сравнению с женщинами. Он занимает 4 место по частоте среди мужчин и 10 место – у женщин.
В 74% случаев рак мочевого пузыря выявляется в локализованной стадии. Почти у каждого 5-го больного в момент диагностики заболевания имеется поражение регионарных лимфатических узлов, а у 3% – отдаленные метастазы.
Факторы риска при раке мочевого пузыря
Наличие факторов риска еще не означает, что обязательно возникнет рак. У многих больных раком мочевого пузыря вообще не было выявлено никаких факторов риска. Однако знать о наличии факторов риска необходимо, так как некоторые из них можно изменить или периодически проходить обследование для раннего выявления заболевания.
Курение.
Наибольшим фактором риска для рака мочевого пузыря является курение. У курильщиков рак возникает в 2 раза чаще, чем у некурильщиков. Курение ответственно за 48% смертельных исходов от рака мочевого пузыря среди мужчин и за 28% – среди женщин. Некоторые канцерогены в табачном дыму поглощаются легкими и попадают в кровь. Затем они фильтруются почками и попадают в мочевой пузырь. Эти химические вещества в моче повреждают клетки, выстилающие мочевой пузырь. Такое повреждение увеличивает вероятность развития рака мочевого пузыря.
Влияние профессиональных факторов.
Некоторые химические вещества, использующиеся в промышленности, могут влиять на возникновение рака мочевого пузыря. Например, ароматические амины (бензидин и бетанафтиламин), иногда используемые в красильной промышленности, могут вызывать рак мочевого пузыря.
Повышенный риск рака мочевого пузыря наблюдается у работников ряда промышленных производств (резиновое, кожное, текстильное, печатное и др).
Сочетание курения и факторов, связанных с профессиональной деятельностью, могут усиливать влияние на развитие рака мочевого пузыря.
Раса.
У белых рак мочевого пузыря возникает в 1,5 раза чаще, чем у афроамериканцев. Причина этого не ясна. У азиатов частота развития рака этой локализации самая низкая.
Возраст.
С возрастом риск рака мочевого пузыря повышается. Средний возраст выявления рака мочевого пузыря составляет 68-69 лет.
Пол.
Мужчины болеют раком мочевого пузыря в 2-3 раза чаще женщин.
Хроническое воспаление мочевого пузыря.
Мочевая инфекция, наличие камней в почках и мочевом пузыре и другие причины хронического раздражения мочевого пузыря связывают с раком мочевого пузыря (особенно плоскоклеточным раком), но они не обязательно приводят к развитию рака этого органа.
Шистозомы (червь-паразит), попадающие в мочевой пузырь, повышают риск развития рака этой локализации.
Индивидуальный анамнез рака мочевого пузыря.
Рак может развиваться в различных отделах мочевого пузыря. Даже после полного удаления опухоли сохраняется высокий риск возникновения рака в другой части пузыря.
Поэтому больные раком мочевого пузыря требуют тщательного наблюдения и обследования. У людей, в семье которых был или имеется рак мочевого пузыря, риск рака данной локализации повышен.
Врожденные дефекты мочевого пузыря.
До рождения ребенка существует связь между пупком и мочевым пузырем. Это соединение (урахус) в норме после рождения исчезает. При сохранении части урахуса из него может возникнуть рак.
Другим врожденным дефектом является сохранение отверстия в передней брюшной стенке при незаращении кожи, мышц и соединительной ткани, расположенных перед мочевым пузырем. Это приводит к хроническому воспалению мочевого пузыря и в 400 раз повышает вероятность развития рака мочевого пузыря (аденокарциноме).
Химиотерапия
Противоопухолевые препараты циклофосфамид (цитоксан) и ифосфамид повышают риск развития рака мочевого пузыря. Препарат месна, применяющийся вместе с этими препаратами, защищает слизистую оболочку пузыря от раздражения и снижает риск развития рака мочевого пузыря.
Мышьяк.
Попадание мышьяка в питьевую воду повышает риск рака мочевого пузыря.
Профилактика рака мочевого пузыря
В настоящее время нет четких рекомендаций по предупреждению возникновения рака мочевого пузыря. Наилучший способ защиты – избежать насколько возможно те факторы риска, которые могут влиять на развитие рака мочевого пузыря.
Не курите.
Считается, что курение ответственно за половину смертельных исходов от рака мочевого пузыря среди мужчин и за треть – у женщин.
Избегайте воздействия химических веществ на производстве.
Если Вы имеете дело с химическими веществами под названием ароматические амины, то следуйте инструкциям по безопасности. Обычно эти вещества используются при производстве резиновых изделий, кожи, печатных материалов, текстиля и красок.
Пейте много жидкости.
Потребление большого количества жидкости может снизить риск развития рака мочевого пузыря. Это приводит к более частому мочеиспусканию и разбавлению канцерогенных веществ в моче, а также ограничивает время контакта этих веществ со слизистой оболочкой органа.
Диета.
Брюссельская и цветная капуста могут снизить риск развития рака мочевого пузыря. Эти овощи содержат фермент, который защищает клетки и предотвращает их превращение в опухолевые клетки.
Возможно ли раннее выявление рака мочевого пузыря?
Иногда рак мочевого пузыря можно обнаружить на ранних стадиях, что повышает вероятность успешного лечения.
Скрининговые исследования применяются с целью выявления рака мочевого пузыря у людей, не имеющих никаких симптомов болезни и у которых ранее не было рака этой локализации.
Обычно скрининг рака мочевого пузыря не проводится, за исключением случаев с выраженными факторами риска (больной ранее лечился по этому поводу; наличие врожденных дефектов мочевого пузыря, контакт с некоторыми химическими веществами). Скрининг заключается в обследовании, включающем анализ мочи или цистоскопию.
Наличие крови в моче или нарушение привычного мочеиспускания могут быть признаками рака мочевого пузыря. Другими признаками могут быть учащенное мочеиспускание или позывы на мочеиспускание.
И хотя эти симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями, не игнорируйте их. Необходимо срочно обратиться к врачу.
При подозрении на рак мочевого пузыря будет предложено обследование.
Анамнез и обследование. Врач расспросит о жалобах и уточнит возможные факторы риска.
Цистоскопия. С помощью тонкой трубки, снабженной осветителем (цистоскопа), врач осмотрит мочевой пузырь и при обнаружении подозрительного участка или опухоли возьмет кусочек ткани для исследования (биопсия).
Анализ мочи. При этом исследовании моча или клетки, “вымытые” из мочевого пузыря, изучаются под микроскопом для выявления опухоли или предопухолевых заболеваний.
Бактериологическое исследование мочи позволяет выявить инфекцию, которая может давать симптомы, похожие на рак мочевого пузыря.
Биопсия. Во время цистоскопии берется кусочек ткани для исследования под микроскопом. На основании этого можно судить о наличии рака и его типе.
Изучение маркеров опухолей мочевого пузыря. Исследуются некоторые вещества, выделяемые раковыми клетками в мочу. Однако этот метод используется в основном у больных с уже выявленной опухолью.
Методы визуализации (получения изображения) применяются для получения дополнительной информации об опухоли и ее распространенности. К ним относятся: внутривенная пиелография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), сканирование костей и др.
Лечение рака мочевого пузыря
При лечении больных раком мочевого пузыря применяются хирургический, лучевой, лекарственный и иммунологический методы. Вопрос о лечении решается на основании стадии (степени распространения) заболевания.
Существует несколько методов хирургического лечения рака мочевого пузыря. При ранних стадиях рака удаляется лишь часть органа, в других стадиях – весь мочевой пузырь.
При таком методе используется как наружное, так и внутреннее облучение, когда радиоактивный материал вводится непосредственно в опухоль.
Лучевая терапия помогает уничтожить опухоль или сократить ее размеры, что облегчает оперативное вмешательство.
После выполнения частичного удаления мочевого пузыря проведение дополнительного облучения и химиотерапии может дать возможность избежать более радикальной операции.. Облучение, кроме того, позволяет уменьшить симптоматику при распространенном раке.
Побочные явления лучевой терапии (раздражение кожи и мочевого пузыря, тошнота, жидкий стул, слабость) проходят после завершения лечения.
Данный метод лечения показан у больных с распространенным раком. Обычно препараты вводятся в вену или назначаются внутрь. В некоторых случаях противоопухолевые препараты вводятся внутрь мочевого пузыря, однако такой метод показан лишь больным с ранними стадиями рака.
Побочные явления химиотерапии (тошнота, рвота, потеря аппетита, облысение, язвы во рту, повышенная кровоточивость) постепенно проходят после окончания лечения.
При этом методе чаще всего используется вакцина БЦЖ, применяемая для вакцинации против туберкулеза. Введение вакцины в мочевой пузырь приводит к активизации иммунной системы организма в ее борьбе с опухолевыми клетками. Лечение назначается обычно 1 раз в неделю в течение 6 недель.
В ряде случаев для этой цели применяется интерферон.
5-летняя выживаемость больных раком мочевого пузыря варьирует в широких пределах и зависит от стадии заболевания: при 0 стадии – 95%, I – 85%, II – 65-75%, III – 30-65%, IV – 10-15%.
Что происходит после окончания лечения рака мочевого пузыря?
После завершения всего лечения рекомендуется динамическое наблюдение и обследование с целью возможного выявления рецидива (возврата) рака или диагностики новой опухоли в мочевой системе.
Обычно после осмотра больного назначают исследование мочи, крови, цистоскопию и рентгенологические методы.
Если Вы курили, то прекратите.
Это улучшит Ваше здоровье и снизит риск возникновения другого вида рака.
Источник