Проба зельдовича при разрыве мочевого пузыря

Боевые травмы таза (543.3 KiB, 2771 downloads)

Автор статьи: Артем Куценко

Боевые травмы таза включают огнестрельную травму (пулевые, осколочные ранения, минно-взрывные травмы, взрывные травмы) и неогнестрельную травму (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения). Повреждения таза по опыту вооруженных конфликтов последних десятилетий составляют 5% санитарных потерь хирургического профиля. В локальных войнах увеличилась доля открытых и закрытых травм таза – при подрывах в бронетехнике, завалах в оборонительных сооружениях, падениях с высоты, наездах автотранспортных средств.

Пулевое слепое ранение промежности с повреждением задней уретры. Первичная хирургическая обработка. В мягких тканях бедра видна пуля.

Пулевое слепое ранение мягких тканей бедра левой поясничной области с повреждением левой почки и мочеточника. Выделительная урограмма. В полости таза видна пуля. В мягких тканях бедра видна пуля.

Огнестрельное оскольчатое слепое ранение левой поясничной области с повреждением средней трети левого мочеточника. Выделительная урограмма.

При огнестрельных ранениях таза входные отверстия могут находиться:

1. На передней брюшной стенке
2. В поясничной области
3. В области ягодиц, промежности, по внутренней или внешней поверхности верхней трети бедра

Особенности:

1. Выразительный болевой синдром
2. Высокая кровопотеря
3. Инфекционные осложнения

Классификация огнестрельной травмы таза

Диагностика переломов костей таза:

1. Симптом Ларрея

2. Симптом Вернейля

3. Боль при надавливании на лонное сочленение

4. Симптом «прилипшей стопы»

5. Боль при надавливании на большой вертел бедра

6. Боль при пассивных движениях в тазобедренном суставе

Диагностика внутрибрюшной травмы мочевого пузыря:

1. Симптомы раздражения брюшины

2. Неистинная анурия

3. Проба Зельдовича

4. Симптом Зельдовича

Диагностика ранения уретры:

1. Отсутствия симптомов раздражения брюшины

2. Общие и местные признаки развития флегмоны

3. Вытекание мочи с раневых каналов

Перелом костей таза с наружной ротационной нестабильностью:

а – схема, б – рентгенограмма

Перелом костей таза с внутренней ротационной нестабильностью:

а – схема, б – рентгенограмма

Перелом костей таза с вертикальной нестабильностью:

а – схема, б – рентгенограмма

При оценке повреждений мягких тканей определяют характер ранения, ход раневого канала, объем повреждений. Исключают повреждения крупных сосудов и нервных столбов, костей таза и тазовых органов.Огнестрельные переломы костей таза зачастую имеют «окончатый» характер могут сопровождаться нестабильностью тазового кольца. Диагностика в полевых условиях сводится к оценке локализации входного и выходного отверстий, наличию боли в проекции возможных переломов

Пулевое проникающее сквозное ранение таза. Огнестрельный перелом правой подвздошной кости.

Огнестрельное осколочное проникающее слепое ранение живота и таза. Рентгенограмма.

Переломы подвздошных костей распознаются ощущением боли при надавливании на их крылья (симптом Ларрея, Вернейля).

При переломе лонных костей – ощущение боли при надавливании на них.

Симптом «прилипшей пяты»: травмированный не может поднять вытянутую ногу, так как напряжение подзвдошно-поперечной мышцы, возникающее при этом, смещает костные отломки и усиливает боль в области перелома.

Боль в области тазобедренного сустава при надавливании на большой вертел бедра, при постукивании по пяте вытянутой конечности указывает на перелом вертлужной впадины.

Пальцевое исследование прямой кишки определяет смещение костных отломков, повреждение кишки (на пальце остается кровь).

Нагрузочные тесты для определения патологической подвижности и локальной болезненности

Повреждения тазовых органов.

Мочевой пузырь.

1. В нутрибрюшинные ранения моче вого пузыр я – вызывают картину перитонита.

Симптом «неистинной» анурии – отсутствуют позывы к мочеиспусканию.

Симптом Зельдовича – при катетеризации получение большого количества «мочи» с экссудатом из брюшной полости.

Проба Зельдовича. Проводят при отсутствии достоверных симптомов ранений мочевого пузыря. По катетеру вводят 300 мл 0,9% NaCl. Вытекание по катетеру количества жидкости, меньше введенной

свидетельствует о травме стенки мочевого пузыря.

Возможное расположение раневых каналов при ранениях мочевого пузыря

Схема повреждений мочевого пузыря. Внутрибрюшинный разрыв

Цистография при внутри-брюшинном разрыве мочевого пузыря

Цистография при внебрю-шинном разрыве мочевого пузыря

Варианты смещения мочевого пузыря внутритазовой гематомой

Наиболее часто встречаемый тип перелома таза, при котором возникают повреждения мочевого пузыря

При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря инфильтрация мочой вначале не переходит за тазовую диафрагму.

2. Забрюшинные ранения мочевого пузыря сопровождаются проникновением мочи в околопузырную клетчатку, жировую клетчатку малого таза, мошонки, промежности и бедер. По предбрюшинной клетчатке инфильтрат мочи может достигать пупка, по забрюшинной – до ложа почек, что может привести к некрозу тканей, тромбозу венозных сплетений, магистральных вен.

Проникновения мочи проявляются отеком, болезненностью, развитием флегмон.

При широких раневых каналах из ран может вытекать моча. Отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

Выделение мочи из прямой кишки и наличие частиц кала в моче – свидетельствует о сопутствующем ранении прямой кишки. Синдром интоксикации проявляется повышением температуры тела, слабостью, сухостью во рту, жаждой. Пульс и дыхание ускоряются. Кожа локально меняет цвет на голубовато-желтоватый, вплоть до фиолетового, в зависимости от кровоизлияний и развития инфекции.

Уретра.

Признаки ранения уретры:

– острая задержка мочи или утрудненное мочеиспускание,

– растянутый мочевой пузырь,

– выделение мочи через рану,

– уретроррагия (кровь через уретру).

Моча, которая выходит из раны просачивает клетчатку, накапливается в мошонке и может привести к развитию некротической флегмоны. Мошонка резко увеличивается в размерах, кожа блестящая, сначала ярко-малинового цвета, затем лиловая. Отек кожи мошонки распространяется на промежность и кожу пениса. При одновременном повреждении прямой кишки развиваются мочекаловые флегмоны. Состояние раненого резко ухудшается, появляется общая слабость, температура тела повышается до высоких цифр – развивается уросепсис.

Возможные направления раневого канала при огнестрельных ранениях Уретры (по Л.И. Дунаевскому)

А – внебрюшинный разрыв или ранение мочевого пузыря или задней уретры. В – внутрибрюшинный разрыв или ранение мочевого пузыря

Прямая кишка.

Изолированные ранения прямой кишки встречаются крайне редко. Как правило, они сопровождаются переломами костей, ранениями мочевыводящих структур, предстательной железы, сосудов.

Ранения ампулярной части прямо й кишки . Выделение газов и кала из раны, крови.

Диагноз устанавливается на основании:

– расположении входного и выходного отверстия и направления раневого канала;

– выделение крови из прямой кишки;

– выделение кала и газов из раны;

– обнаружение крови, иногда мочи при пальцевом исследовании.

Ранения промежностей части прямой кишки . Раны могут быть рваными и раздавленными в зависимости от скорости и формы осколков, сфинктер и мочеиспускательный канал могут быть повреждены.

Направление раневого канала, выделение крови из ануса указывают на ранение нижнего отдела прямой кишки.

Закрытые повреждения таза и его органов . Целостность кожи не повреждается, что осложняет распознавание повреждений внутренних органов.

Медицинская помощь:

1. Остановка внешнего кровотечения тампонадой раны

2. Открытие дыхательных путей (туалет полости рта, предотвращение западения корня языка, постановка назофарингеального воздуховода)

3. Парентеральное (в вену) введение обезбаливающих

4. Введение катетера Фоллея или пункция мочевого пузыря при острой задержке мочи

5. Инфузионная терапия: р-р Рингера, реосорбилакт, волюнтез.

Накладывание повязок на раны, адекватное обезболивание. Эвакуация на жестких носилках (Talon) в позе «лягушки» – раненый на спине, под согнутые и несколько разведенные коленные суставы подкладывают свернутый валиком спальный мешок в диаметре 25 см. Если есть возможность, производят стягивание (иммобилизацию) таза табельными или импровизионными шинами. Антибиотики в/в капельно (цефтриаксон). После остановки внешнего кровотечения для восстановления объема. ОЦК вводят плазмозаместители (0,9% NaCl, реосорбилакт, волюнтез). Инфузии струйно, в две вены. При острой задержке мочи производят катетеризацию мочевого пузыря. Если катетер Фоллея провести в пузырь невозможно, производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. Полноценная противошоковая терапия эффективна после окончательной остановки кровотечений. При нестабильном переломе костей таза кровопотеря составляет 2-2,5 литра. Раны не подлежат зашиванию так как часто возникает потребность в повторных хирургических обработках.

Надлобковая пункция мочевого пузыря

Транспортная иммобилизация при повреждениях таза

Транспортная иммобилизация при повреждениях таза. Пострадавшего укладывают спиной на твёрдый щит, широкую доску, двери или лист фанеры, под колени подкладывают спальный мешок или одеяло так, чтобы нижние конечности были согнуты в коленных суставах и слегка разведены в стороны. В таком положении конечности фиксируют с помощью распорки и бинтов.

Носилки Talon 3

Обобщение:

1. На догоспитальном этапе при наличии клинических признаков перелома таза обязательно выполняют иммобилизацию и начинают инфузионную терапию, адекватное обезбаливание.
2. При кровотечении – тампонада раны.
3. Основные причины неудовлетворительных результатов при лечении огнестрельных ранений тазовой области – неучитывание возможности сочетанного абдоминального ранения, не вовремя проведенный контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря, расширенный поиск осколков в мягких тканях в тех случаях, когда это не нужно.

Источник

Травма мочевого пузыря – это нарушение целостности стенки органа, вызванное механической травмой, воздействием химических веществ, редко – давлением мочи при некоторых заболеваниях. Проявляется болью в животе, припухлостью и синюшностью кожи над лоном, учащенными ложными позывами к мочеиспусканию, снижением или отсутствием диуреза, макрогематурией, подтеканием мочи из раневого отверстия, нарастанием симптоматики травматического шока. Диагностируется с помощью ретроградной цистографии, катетеризации, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общего анализа мочи, лапароскопии. В легких случаях возможно консервативное ведение с установкой катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах выполняется реконструктивная пластика органа.

Общие сведения

В структуре общего травматизма механические повреждения мочевого пузыря составляют от 0,4 до 15% (в России – от 1 до 7%). В последние годы отмечается более частое травмирование органа, что связано с усилением интенсивности транспортного сообщения, износом автопарка, увеличением количества тяжелых техногенных катастроф и локальных военных конфликтов.

Пик травматизации наблюдается в 21-50-летнем возрасте, около 75% пострадавших – мужчины. Особенностью травм является преимущественно сочетанный характер поражения (в 100% открытых ранений и в 85% тупых травм кроме мочевого пузыря повреждаются кости таза, позвоночник, другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренных лечебных мероприятий обусловлена неблагоприятным прогнозом – в соответствии с оценочными шкалами 31,4% пострадавших относятся к категории тяжелых, 49,2% – крайне тяжелых больных, уровень смертности превышает 25%.

Травма мочевого пузыря

Причины

У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма обусловлена влиянием агрессивных химических веществ, инсталлированных в мочевой пузырь, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причинами травм являются:

Дорожно-транспортные происшествия. Более чем в четверти случаев мочевой пузырь травмируется во время ДТП. Повреждение возникает при прямом ударе в проекцию органа, сильном сдавлении в транспортном средстве, ранении осколками тазовых костей, конструктивными элементами автомобиля, предметами окружающей среды.
Ятрогенные факторы. 22-23% пациентов получают травму во время медицинских манипуляций. Стенка органа может повреждаться при его катетеризации, бужировании уретры, выполнении операций – трансуретральных вмешательств, кесарева сечения, экстирпации матки, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки и др.
Бытовой и производственный травматизм. В 10% случаев повреждение происходит из-за падения с высоты на твердый предмет. При наличии предпосылок (переполнении мочой, рубцовых изменениях и др.) возможен разрыв органа из-за резкого сотрясения тела при прыжке. У 4,2% пострадавших травма возникает под действием производственных факторов.
Насильственные действия. Целостность мочевого пузыря может нарушаться при тупых ударах в живот, ранении ножом или другими острыми предметами в драках, при криминальных абортах. В военное время в 3-4 раза увеличивается количество огнестрельных травм и открытых ранений органа осколками взрывных боеприпасов.
Урологические заболевания. Крайне редко самопроизвольный разрыв мочевого пузыря отмечается у пациентов, которые страдают заболеваниями, нарушающими мочеиспускание, – аденомой и раком простаты, стенозом уровезикальной шейки, стриктурами уретры. Чаще урологическая патология играет роль предрасполагающего фактора, усиливая растяжение органа.

Риск возникновения наиболее тяжелых повреждений – частичных или полных разрывов – зависит не только от силы травматического воздействия, но и от места его приложения, направления, внезапности. Вероятность получения травмы существенно возрастает при алкогольном опьянении, которое способствует переполнению мочевого пузыря из-за притупления позывов к мочеиспусканию и провоцирует травмоопасное поведение. Предполагающими факторами также являются опухолевые поражения, фиброзные изменения стенки органа после перенесенных операций, лучевой терапии, воспалительных заболеваний.

Патогенез

Механизм травмы мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение. При тупом ударе в надлобковую область, противоударе о крестец, сдавлении резко повышается внутрипузырное давление, усиливается нагрузка на мочепузырную стенку. Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на участке наименее развитой мускулатуры (обычно по задней стенке пузыря возле его верхушки).

Рана обычно рваная, с неровными краями. При меньшей силе механического воздействия удар вызывает закрытые повреждения (ушибы, кровоизлияния в стенку). Аналогичный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением пассажа мочи. Значительное смещение пузыря при механических травмах приводит к резкому натяжению поддерживающих боковых и пузырно-простатических связок с внебрюшинным разрывом мягко-эластичной стенки органа. Сильный удар способен вызвать разрыв связок, мочепузырных кровеносных сосудов, отрыв шейки.

При закрытых и открытых повреждениях везикальных оболочек острыми предметами, инструментами, осколками костей происходит поверхностное, глубокое надсечение или сквозное рассечение стенки. Рана при этом обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и оскольчатых ранениях приводит к дополнительным радиальным надрывам круглого раневого отверстия.

Классификация

Критериями систематизации травматических повреждений являются степень тяжести, возможное сообщение с окружающей средой, расположение разрыва по отношению к брюшине, сочетание с травмами других органов. Такой подход позволяет спрогнозировать течение патологического процесса и вероятные осложнения, выбрать оптимальную тактику ведения пациента. В зависимости от тяжести повреждения мочепузырной стенки травмы могут быть глухими (ушиб, поверхностное ранение наружной оболочки, надрыв слизистой) или сквозными (полный разрыв, отрыв шейки). В свою очередь, сквозные повреждения разделяют на три группы:

Интраперитонеальные разрывы. Наблюдаются более чем у 60% пострадавших. Обычно обусловлены прямыми ударами в переполненный мочевой пузырь. Из-за истечения мочи в брюшную полость быстро осложняются перитонитом.
Экстраперитонеальные разрывы. Возникают в 28% случаев. Чаще провоцируются избыточным натяжением поддерживающего связочного аппарата. Травмированный мочевой пузырь не сообщается с брюшной полостью, моча истекает в малый таз.
Комбинированные разрывы. Наблюдаются у 10% пострадавших. Множественное повреждение стенки органа обычно сочетается с переломами тазовых костей. Сообщение между мочевым пузырем, брюшной и тазовой полостями обуславливает особую тяжесть патологии.

До 90% травм мирного времени являются закрытыми, благодаря сохранению целостности кожи поврежденный мочевой пузырь не сообщается с внешней средой. В военный период, при насильственных действиях с использованием холодного и огнестрельного оружия возрастает частота открытых травм, при которых нарушается целостность кожи, возникает сообщение между оболочками или полостью органа и окружающей средой. По наблюдениям специалистов в сферах травматологии и клинической урологии, сочетанные повреждения превалируют над изолированными. У 40-42% пациентов выявляются переломы костей таза, у 4-10% – разрывы кишечника, у 8-10% – травмы других внутренних органов.

Симптомы

Важная клиническая особенность данного повреждения – частое преобладание общей симптоматики над локальной. Из-за выраженного болевого синдрома и кровотечения у пострадавших нарастают признаки гемодинамических нарушений, у 20,3% наблюдается травматический шок: снижается уровень АД, ускоряется частота сердечных сокращений, кожные покровы бледнеют, покрываются липким холодным потом, возникает слабость, головокружение, оглушенность, спутанность, а затем и потеря сознания.

Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с интраперитонеальными разрывами ощущают интенсивную боль в надлонной области, в нижней части брюшной полости, которая впоследствии распространяется на весь живот, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула, напряжением брюшной мускулатуры. Специфические симптомы травмы мочепузырной стенки – боль и локальные изменения области повреждения, дизурия. При открытых ранениях на передней стенке живота, реже – в зоне промежности выявляется зияющая рана, из которой может истекать моча.

Для закрытых внебрюшинных травм характерно образование болезненной припухлости над лобком, в паху, синюшный цвет кожных покровов из-за их пропитывания кровью. Пострадавшие испытывают частые ложные позывы к мочеиспусканию со значительным уменьшением либо полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного отверстия. При сохранении мочевыделения у пациентов с надрывами слизистой моча окрашена кровью.

Осложнения

Летальность при травматических повреждениях мочевого пузыря, особенно открытых и сочетанных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, болевой, инфекционно-токсический, геморрагический шок, сепсис. Сквозные травмы стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности паравезикальной, забрюшинной клетчатки, фасциальных пространств способствуют мочевой инфильтрации, распространению затеков, образованию урогематом.

При внутрибрюшинном разрыве возникает уроасцит. Вторичное инфицирование приводит к формированию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается мочевой перитонит, у 8,1% – уросепсис. Восходящее распространение инфекции провоцирует начало острого пиелонефрита. В 30% случаев при сочетании травмы пузыря с повреждениями других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у больных иногда формируются мочевые свищи, наблюдается недержание мочи.

Диагностика

С учетом серьезности прогноза всем пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря назначают комплексное обследование, позволяющее выявить разрывы мочепузырной стенки, определить их особенности и количество, обнаружить возможное повреждение смежных органов. Рекомендованными методами лабораторной и инструментальной диагностики являются:

Общий анализ мочи. Исследование удается провести только при сохраненном мочеиспускании. Объем разовой порции зачастую уменьшен. В анализе в большом количестве присутствуют эритроциты, подтверждающие наличие кровотечения.
УЗИ. По данным эхографии мочевого пузыря, орган обычно уменьшен в объеме, рядом с ним определяются скопления крови. Исследование дополняют УЗИ почек, при проведении которого обнаруживаются признаки постренального нарушения оттока мочи, и УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости.
Рентген. Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» диагностики этого вида травм. Разрывы органа проявляются затеками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-прямокишечную ямку, околопузырную клетчатку, область крыльев подвздошной кости, полость брюшины.
Томография мочевого пузыря. С помощью КТ удаётся получить трехмерное изображение поврежденного органа, в ходе МРТ он изучается послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждения, объем урогематом, выявить сочетанные травмы.
Диагностическая лапароскопия. Осмотр мочевого пузыря через лапароскоп дает возможность определить особенности травмированной стенки, обнаружить затеки мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируются повреждения соседних органов.

Большое диагностическое значение играет катетеризация мочевого пузыря, дополненная вливанием в него жидкости (проба Зельдовича). О наличии разрывов свидетельствует отсутствие мочевыделения через катетер или поступление небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в травмированный орган, обратно выделяется слабой струей и не в полном объеме. При интраперитонеальных разрывах возможно отхождение в 2-3 раза большего объема жидкости, что обусловлено проникновением катетера в брюшную полость и выделением ранее попавшей в нее мочи.

Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска занесения инфекции. В общем анализе крови определяются признаки анемии – эритропения, снижение уровня гемоглобина, возможен умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика проводится с повреждением заднего отдела уретры, травмами печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывами сосудов брыжейки. Кроме врача-уролога пациента осматривает травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, по показаниям – проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, нейрохирург.

Лечение травмы мочевого пузыря

Пострадавшего срочно госпитализируют в травматологическое или урологическое отделение, переводят на строгий постельный режим. Консервативное ведение в виде катетеризации (обычно на 3-5 суток до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, надрывах слизистой при грубых медицинских манипуляциях, небольших экстраперитонеальных разрывах с сохраненной уровезикальной шейкой. Остальным пострадавшим показано экстренное проведение реконструктивного хирургического вмешательства с дренированием брюшной или тазовой полостей.

На этапе предоперационной подготовки назначаются гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, анальгезирующие препараты, средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от особенностей повреждения. При внутрибрюшинных разрывах мочевой пузырь перед ушиванием раны экстраперитонизируют для прекращения подтекания мочи и проведения полноценной ревизии, после реконструкции поврежденного органа брюшную полость в обязательном порядке санируют.

Внебрюшинные повреждения ушивают без экстраперитонизации. Вне зависимости от типа травмы после восстановления целостности стенки мужчинам накладывают эпицистостому , женщинам устанавливают уретральный катетер. Брюшную или тазовую полость дренируют. После операции продолжают введение антибиотиков, анальгетиков, противошоковую инфузионную терапию.

Прогноз и профилактика

Нарушения целостности стенок мочевого пузыря обоснованно считаются тяжелыми, прогностически неблагоприятными травмами. Соблюдение алгоритма хирургического лечения больных обеспечивает достоверное снижение частоты осложнений даже при тяжелых повреждениях. Профилактика направлена на создание безопасных производственных условий, соблюдение правил дорожного движения, выполнение требований безопасности при занятиях травмоопасными хобби и видами спорта, отказ от злоупотребления алкоголем. Для уменьшения предпосылок к травматизму пациентам с диагностированными заболеваниями простаты, уретры, мочевого пузыря рекомендуется регулярное наблюдение и лечение у уролога.

Источник