Прямая кишка и мочевой пузырь фото
Основное лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является хирургическое удаление мочевого пузыря.
Причины при которых может рекомендоваться удаление всего пузыря:
- Наличие мышечно-инвазивной опухоли
- Наличие опухоли, которая агрессивно растет, которая имеет множественные злокачественные очаги (мультифокальная) или поверхностная, но имеет рецидивы после химиотерапии или иммунотерапии
- Наличие постоянных болей и кровотечения у пациентов с неизлечимым заболеванием.
Оценить риск удаления мочевого пузыря, можно путем прохождения медицинской комиссии в составе (например, уролог, онколог, хирург, анестезиолог, терапевт).
Важны также такие факторы, как ваш биологический возраст (общесоматическое состояние, ваше самочувствие, измеряемое как состояние работоспособности или ожидаемая продолжительность жизни) и другие заболевания, которые у вас имеются (диабет, сердечные заболевания, гипертоническая болезнь и т.д.). Пациенты старше 80 лет труднее переносят такие операции и имеют более длительный восстановительный период.
Ранние операции на брюшной полости или лучевая терапия затрудняют хирургическое вмешательство, но редко являются причиной отказа от хирургического вмешательства. Избыточный вес не влияет на выживание после операции, но влияет на риск осложнений в послеоперационном периоде.
Удаление мочевого пузыря включает удаление мочевого пузыря, нижний отдел мочеточников и тазовых лимфатических узлов. В зависимости от таких факторов, как расположение опухоли и метод дальнейшего отведения мочи, часть прилежащих половых органов (простата и семенные пузырьки у мужчин, вся уретра, матка у женщин) удаляются.
Как проводится удаление мочевого пузыря?
Удаление мочевого пузыря осуществляется через разрез в брюшной полости (открытый) пациент под общей анестезией (сочетание внутривенных препаратов и ингаляционных газов). Мочевой пузырь, нижний отдел мочеточников, расположенные близко к мочевому пузырю, тазовые лимфатические узлы и (часть) прилежащих половые органы удаляются. Теперь должен быть сформирован другой метод хранения и отведения мочи.
Стандартная методика на данный момент – открытая хирургия. Тем не менее, это может быть сделано менее инвазивно (лапароскопическая или роботизированная хирургия). В настоящее время в специализированных центрах, имеющих специальное оборудование и опытных специалистов, малоинвазивные операции считаются методом выбора для удаления мочевого пузыря.
Как подготовиться к процедуре?
При поступлении в стационар врач информирует вас о том, как нужно готовиться до и что делать после операции.
Часть вашей кишки будет использоваться для создания мочевого резервуара. Врач подробно объяснит, как подготовиться к данной процедуре.
Перед операцией врач подробно проинформирует вас о том, как подготовиться к анестезии. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется отмена некоторых препаратов за несколько дней до операции.
В течение первых нескольких дней вы находитесь под динамическим наблюдением. Врач подробно проинформирует вас о послеоперационном периоде.
Во время госпитализации вы узнаете, как обращаться с уростомой. После того, как вы научитесь использовать и опорожнять уростому, будет установлена дата выписки.
Химиотерапия перед удалением мочевого пузыря
Химиотерапию проводят перед удалением мочевого пузыря, чтобы потенциально уменьшить опухоль и убить опухолевые клетки, которые уже проникли в кровь или лимфатические узлы.
Химиотерапию перед операцией можно рекомендовать пациентам с мышечно-инвазивной формой. Это также необходимо, при опухолях большого размера (> 3 см) или если есть признаки распространения рака на лимфатические узлы (метастазы). Решение о проведении химиотерапии принимается врачебной комиссией (включая онколога, уролога и радиолога). Необходима адекватная функция почек.
Положительная реакция на химиотерапию улучшает выживаемость, но не исключает необходимость хирургического вмешательства.
Химиотерапия после удаления мочевого пузыря
Если опухоль большая (> 3 см), не может быть полностью удалена или распространяется на лимфатические узлы (определяется патологоанатомом), показана химиотерапия после удаления мочевого пузыря. Рак, который распространился на лимфатические узлы, указывает на системное заболевание и может потребоваться системное лечение (с химиотерапией) в определенных случаях.
Отведение мочи: недержание или удержание.
Важно понять двухэтапный подход к удалению мочевого пузыря. Сначала удаляют мочевой пузырь и лимфатические узлы. Затем, мочу нужно отвести. Это может быть достигнуто несколькими способами. Вообще мы различаем варианты, которые являются недержанием (непрерывный поток мочи сразу выходит за пределы тела), и удержание (моча, хранится в организме и отводится при необходимости). Биологический возраст, функция почек и другие заболевания, качество жизни пациента имеют решающее значение при выборе тактики операции. Чтобы определиться, какой вариант лучше подходит в вашей конкретной ситуации, вы должны знать и понимать ограничения после каждого вида операции и побочные эффекты.
В дополнение к вашим личным предпочтениям важна способность физически и морально привыкнуть, и уметь обращаться с таким отведением мочи.
Перемещение мочеточников
Выведение мочеточников через кожу (уретерокутанеостомия).
Перемещая мочеточники или вместе или отдельно через кожу сбоку живота для отведения мочи от почек (стома) (рис.1), моча может просто вытекать через стому в мешок. Это отведение мочи является самым простым. Хотя он редко используется. Данный метод безопасен и доступен для пациентов, с отягощенным анамнезом (предшествующие операции, множественные проблемы со здоровьем, паллиативный уход) или у пациентов, которые не могут позаботиться о себе после операции. Основные осложнения встречаются редко, однако рецидивирующие инфекции и затягивание отверстия (стеноз) являются общими и могут потребовать лечения. Пациентам часто необходимо стентирование мочеточника, который необходимо регулярно менять.
Рис. 1 уретерокутанеостома
Установить часть тонкой кишки между мочеточниками и кожей (подвздошный канал).
Подвздошный канал можно создать, поместив тонкую кишку между мочеточниками и кожей (рис.2). Эта «кишечная стома» создает большее расстояние между почками и кожей и снижает риск инфицирования. Другим преимуществом для пациентов является то, что эта стома легче обрабатывается и имеет меньше осложнений, таких как сужение выводного отверстия (стеноз). Данная операция технически относительно проста и надежна и поэтому является наиболее часто используемой.
Рис. 2 Подвздошный канал
Выбирая данный вид отведения мочи, вы должны знать, что привыкнуть к жизни со стомой требует много времени и усилий.
Вновь сформированный мочевой пузырь. Создание резервуара внутри тела
Используя тонкую кишку или толстую кишку, а иногда и аппендикс, создается резервуар в брюшной полости, а затем соединяется с кожей с помощью клапанного механизма (рис. 3). С таким резервуаром низкого давления, моча может быть сохранена в теле. Цель этой процедуры – позволить контролировать опорожнение или обратный поток мочи в почки (рефлюкс). Резервуар опорожняется прерывистой катетеризацией небольшим пластиковым катетером каждые 2-6 часов. Отверстие может находиться где угодно на нижней части живота или в пупке.
Если выбран данный вид операции, вам потребуется регулярно катетеризировать и опорожнять данный резервуар. Функция печени и почек должна быть адекватной из-за реабсорбции мочевых компонентов (соли, мочевой кислоты, воды) в кишечной оболочке резервуара, что вызывает дополнительную нагрузку на эти органы.
Рис. 3 Резервуар из кишечника
Осложнения включают инфекции, недержание мочи, грыжу, рефлюкс, затягивание отверстия (стеноз), а также синдром короткой кишки, метаболический и электролитный дисбаланс.
Поскольку эта операция имеет технические сложности, особенно при создание клапанного механизма, который не всегда бывает удачным, данный метод используется редко.
Имплантация мочеточников в прямую кишку (уретероректонеостомия)
Когда мочеточники имплантируют в прямую кишку, моча хранится в ампуле прямой кишки (рис.4). Анальное отверстие и тазовое дно становятся органом удерживающим мочу и должны функционировать должным образом. Данный вид отведения приводит к смешиванию фекалий с мочой, поэтому опорожнение и дефекация происходят одновременно. Этот метод имеет высокий уровень инфецирования, поэтому используется редко и только при определенных обстоятельствах. Краткосрочные осложнения включают повторяющиеся инфекции (включая воспаление брюшной стенки и почек), затягивание отверстия в прямой кишке (стеноз). Долгосрочные осложнения включают недержание мочи, раздражение кишечника и связанный с этим рак толстой кишки.
Рис. 4 Уретероректонеостома
Формирование мочевого пузыря из тонкой кишки
Новый мочевой пузырь может быть сформирован из тонкой кишки, которая изолируется от пищеварительного тракта (рис.5). Резервуар сформирован из тонкого кишечника и помещен в малый таз в качестве замены мочевого пузыря. В зависимости от используемой методики резервуар имеет сфероидальную форму, «W» или «V». Мочеточники прикреплены с обеих сторон, а нижний конец соединен с уретрой. Мочевой сфинктер сохраняется. При данный виде операции моча должна накапливаться а затем выводиться наружу как и при здоровом мочевом пузуре.
Рис. 5 мочевой пузырь из тонкой кишки
Вы не почувствуете наполнения мочевого пузыря или позыв к мочеиспусканию с пузырем из тонкого кишечника, поэтому опорожнение необходимо проводить каждые 2-4 часа. Пузырь освобождается, расслабляя мышцы тазового дна и сокращая брюшную полость (метод Вальсальвы). Нажатие на живот обеими руками может помочь для полного опорожнения. У 20% женщин необходимо выполнять периодическую самокатетеризацию для полного опорожнения, у мужчин этого не требуется.
При данном виде операции требуется удовлетворительная функция почек и печени, нормальное состояние мышц тазового дна. Осложнения после данного вмешательства включают в себя повторяющиеся инфекции (включая воспаление брюшной стенки и почек) и недержание мочи.
Долгосрочные осложнения включают затягивание отверстия в области анастамоза, изменения верхних мочевых путей, недержание мочи, синдром короткой кишки и грыжу, а также метаболический и электролитный дисбаланс.
Регулярный анализ крови поможет оценить количество мочевой кислоты которая реабсорбируется используемым участком кишечника, вызывая дисбаланс pH, который часто требует медикаментозного лечения пероральными препаратами (бикарбонат натрия – пищевая сода).
Для вновь образованного резервуара требуется время для его укрепления и начала работы. Для увеличить емкость сформированного пузыря, вам нужно будет его тренировать. Врач предоставит вам инструкции по тренировке мочевого пузыря. В начале недержание мочи может случиться из-за послеоперационного отека тазового дна.
Источник
Негенитальные тазовые органы женщины представлены:
- мочеточником,
- мочевым пузырем,
- прямой кишкой.
Мочеточник
Он представляет собой беловатую мышечную трубку длиной 28-34 см, проходящую от почечных мисок до мочевого пузыря. Мочеточник разделяется на абдоминальную и тазовую часть. Диаметр абдоминальной части мочеточника равен 8-10 мм, тазовой – 4-6 мм. Врожденные аномалии мочеточника (дупликация) встречаются у 1-4% женщин. Эктопическое отверстие мочеточника может быть обнаружено в мочеиспускательном канале или влагалище.
Абдоминальная часть правого мочеточника проходит латерально от нижней полой вены. Артерии и сопровождающие их вены пересекают спереди правый мочеточник: правая ободовокишковая, яичниковая и подвздошно-ободовокишковая. Путь левого мочеточника подобен тому же с правой стороны. Левый мочеточник проходит вниз и медиально вдоль передней поверхности большой поясничной мышцы.
Дугообразная линия подвздошной кости является ориентиром начала тазовой части мочеточника. Мочеточник проходит вдоль общей подвздошной артерии и затем пересекает сверху подвздошные сосуды в том месте, где они входят в таз. Есть незначительные различия между двумя сторонами женского таза.
Правый мочеточник проходит вблизи бифуркации общей подвздошной артерии, а левый – на 1-2 см выше бифуркации.
Мочеточник делает нисходящий конвексный сгиб по заднелатеральной поверхности женского таза в направлении к промежности. В течение этого пути мочеточник находится ретроперитонеально. Он проходит в медиальном листке париетальной брюшины близко к яичниковым, маточным, запирательным и верхним пузырным артериям. Маточная артерия проходит на 2,5-3 см от переднелатеральной поверхности мочеточника.
Примерно на уровне седалищных костей мочеточник меняет свой курс и направляется вперед и медиально от крестцово-маточной связки к основанию широкой связки и входит в кардинальную связи. В этом месте мочеточник находится на 1-2 см латерально от шейки матки и окружен венозными сплетениями. Затем мочеточник идет вверх и медиально в пузырно-маточную связку и в косом направлении входит в стенку мочевого пузыря. Перед входом в мочевой пузырь мочеточник имеет тесный контакт с передней стенкой влагалища.
Мочеточник имеет значительное артериальное кровоснабжение с многочисленными анастомозами из многих маленьких сосудов, которые образуют продольное сплетение в адвентициальной оболочке мочеточника. До этого сплетения отходят ветви почечных, яичниковых, общих и внутренних подвздошных, маточных, пузырных, средних геморроидальных и верхних ягодичных артерий. Мочеточник является резистентным к повреждению путем деваскуляризации, за исключением случаев, когда хирург обнажает адвентициальную оболочку его мышечного слоя.
Мочевой пузырь
Мочевой пузырь – полый мышечный орган, который локализуется между лобковым симфизом и маткой. Размер и форма мочевого пузыря варьируют в зависимости от количества мочи в нем. С другой стороны, анатомическое положение других тазовых органов зависит от степени наполнения мочевого пузыря. Только верхняя поверхность мочевого пузыря покрыта брюшиной. Нижняя его часть непосредственно прилегает к матке.
Урахус (остаток эмбрионального аллантоиса) – фиброзный тяж, который тянется от верхушки мочевого пузыря к пупку. Основа мочевого пузыря прямо прилегает к внутритазовой фасции над передней стенкой влагалища. Шейка мочевого пузыря и прилегающий мочеиспускательный канал присоединяются к лобковому симфизу с помощью фиброзных связь. Предстательное или залобковое пространство (Ретциуса пространство) является участком между мочевым пузырем и лобковым симфизом, латерально ограниченным облитерированными ветвями подчревной артерии, который распространяется от фасции, покрывающей тазовую диафрагму, до пупка между промежностью и поперечной фасцией живота.
Слизистая оболочка передней поверхности мочевого пузыря является красной и имеет многочисленные складки. Нижнезадняя поверхность пузыря прерывается двумя отверстиями мочеточника и отверстием мочеиспускательного канала (треугольник). Треугольник является темно-красным и свободным от складок. При пустом мочевом пузыре отверстия мочеточников находятся на расстоянии около 2,5 см, при наполненном – 3 см. Мышечная стенка мочевого пузыря – детрузорная мышца, которая состоит из трех слоев мышечных волокон.
Артериальное кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется от веток подчревной артерии: верхней пузырной, нижней пузырной и средней геморроидального артерии. Иннервация мочевого пузыря обеспечивается симпатическими и парасимпатическими волокнами, наружного сфинктера – срамным нервом.
Прямая кишка
Прямая кишка – конечный отрезок толстой кишки длиной 12-14 см. Прямая кишка начинается на уровне второго или третьего крестцовых позвонков, где сигмовидная кишка теряет свою брыжейку и опускается вниз так, что ее задняя стенка находится рядом с крестцовой впадиной. Спереди верхняя и средняя части прямой кишки покрыты брюшиной. Нижняя треть прямой кишки проходит ниже перитонеального покрытия таза и находится в анатомической близости к задней стенке влагалища.
Прямая кишка впадает в заднепроходный (анальный) канал длиной 2-4 см. Анальный канал фиксируется круговыми мышцами леватора – подъемника заднего, который составляет основную часть тазовой диафрагмы. Внешний сфинктер анального канала представлен двумя слоями циркулярных пучков поперечнополосатых мышц – подкожным и глубоким. Прямая кишка, в отличие от других отделов толстой кишки, не имеет лент и сальниковых привесок. Артериальное кровоснабжение прямой кишки является выраженным и обеспечивается пятью артериями: верхней геморроидальной артерией, которая является продолжением нижней мезен артерии, двумя средними геморроидальными артериями, двумя нижними геморроидальными артериями. Около 10% рака толстой кишки возникает в прямой кишке. Поэтому при ректальном исследовании следует уделять особое внимание пальпации внутреннего обода прямой кишки, а не только области ректовагинальных перегородок (скрининг рака толстой кишки).
Клинические корреляции
Анатомическая близость мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки в женском тазу имеет важное значение при большинстве гинекологических операций. Хирургическое повреждение мочеточника может возникнуть при клемировании или перевязывании сосудов лейкотазовой связи, кардинальных связок, прошивки внутритазовое фасции при восстановлении передней стенки влагалища. Операционная травма мочеточника или мочевого пузыря возникает примерно в 1 случае на 100 гинекологических операций; повреждения мочевого пузыря возникают примерно в 5 раз чаще, чем травмы мочеточника.
Классическими признаками мочеточника, в отличие от тазовых сосудов, являются:
1) визуализация перистальтики мочеточника при раздражении хирургическим инструментом;
2) визуализация сплетения Ауэрбаха, которое представлено многочисленными маленькими извилистыми сосудами, анастомозирующими над поверхностью мочеточника.
Ранения мочеточника нередко возникают при операциях уретропексии при стрессовом недержании мочи. Поэтому большинство гинекологов для идентификации целостности мочевых путей используют пробу с индигокармином или выполняют диагностическую цистоскопию до и после операции.
Участок основы широкой связки вблизи шейки матки, где маточная артерия пересекает мочеточник, называют зоной, где «вода течет под мостом».
Катетеризация мочевого пузыря при его ранении способствует быстрому заживлению, если не произошло значительной редукции его кровоснабжение. Это положение позволяет использовать надлобковую цистотомию и катетеризацию без значительного риска образования фистулы.
Одним из методов хирургического лечения стрессового недержания мочи является подтягивание периуретральных тканей к лобковому симфизу или связки Купера. Иногда эта хирургическая процедура осложняется значительным послеоперационным венозным кровотечением. Субфасциальная гематома может распространяться до пупка в пространстве Ретциуса.
Наиболее частой причиной стрессового недержания мочи у женщин является дефект соединительной ткани, особенно в периуретральной зоне, седалищно-уретральной связке и седалищно-копчиковой мышце.
Травма прямой кишки может возникнуть при влагалищной гистерэктомии и сопутствующей задний кольпотомии. В средней трети влагалища расстояние между слизистыми оболочками влагалища и прямой кишки составляет несколько миллиметров, соединительная ткань обычно плотно прилегает к этим анатомических образований. Выпячивание прямой кишки во влагалище в этой зоне требует изменений хирургической тактики.
Источник