Принципы лечения мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает 3–е место по распространенности среди урологических заболеваний, уступая по частоте только инфекциям мочевых путей и патологии предстательной железы. МКБ встречается у детей, у взрослых, наиболее часто поражая людей в самый активный период их жизни, а также у лиц пожилого возраста. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и течения МКБ остается одной из актуальных проблем современной медицины, тем более, что за последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению частоты этого заболевания, связанная с ростом влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека.
Номенклатура мочевых камней пришла из разных областей знаний. История названия мочевых камней так же увлекательна, как и история лечения мочекаменной болезни. Например, струвит, или трипельфосфат, назван в честь российского дипломата и естествоиспытателя Г.Х. фон Струве (1772–1851). Раньше эти камни называли гуанитами, потому что их нередко находили у летучих мышей. Камни из оксалата кальция дигидрата часто называли уэдделитами, так как такие же камни обнаруживали в образцах породы, взятой со дня моря Уэдделла в Антарктиде.
Теории образования камней
За последние 150 лет сформулировано несколько теорий (табл. 1) и все они, даже сегодня, имеют свои «за» и «против».
Нанобактерии играют важную роль в развитии уролитиаза. Особенностью данных микроорганизмов является способность формировать очаги кристаллизации кальция фосфата с образованием минералов и повреждением уротелия собирательных трубочек и почечных сосочков. Нанобактерия, названная так в соответствии с ее малыми размерами, впервые была обнаружена в 1988 году геологом Техасского университета Робертом Фольком при исследованиях минералов горячих сернистых источников в окрестностях Рима с использованием электронной микроскопии. Р. Фольк исследовал «картину» обнаруженных бактерий овоидной и призматической формы, размножающихся среди неорганического мира. Нанобактерии оказались покрыты оболочкой карбонатного апатита – своеобразной средой обитания, благодаря которой микроорганизм не только защищен от влияния окружающей среды, но длительное время был недоступен для бактериологических исследований. Финский биолог Олави Кайандер, работавший с клеточными культурами, неожиданно столкнулся с серьезной проблемой – выращиваемая им культура, часто переставала рости и погибала. При этом внутри гибнущих клеток О. Кайандер установил существование необычных «пузырьков» в несколько долей микрон. При выяснении причин апоптоза Кайандер обнаружил в фильтрате культуры странную бациллу, размеры которой колебались от 0,2–0,5 до 2 микрон, заключенную в каменную скорлупу. Этой бациллой оказалась нанобактерия (рис. 1).
На экспериментальных животных показано формирование камней после введения нанобактерий в почку, а сами нанобактерии признаны нефротропными. У нанобактерий обнаружена способность к адгезии, инвазии и повреждению клеток собирательных трубочек и зоны сосочков почек. Предположение о вовлечении нанобактерий в формирование почечных камней подтверждает наблюдения Carr и Randall.
Этиология
Распространению МКБ способствуют условия совре­менной жизни: гиподинамия, ведущая к нару­шению фосфорно–кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище), что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме «болезнью цивилизации». К возникновению данного недуга предрасполагают также такие факторы, как возраст, пол, раса, климатические, географические и жилищные условия, профессия и наследуемые генетические особенности. Причинами образования камней могут быть и факторы местного характера: инфекция мочевых путей, анатомические и патологические изменения в верхних мочевых путях, приводящие к затруднению нормального оттока мочи из почек, обменные и со­су­дистые нарушения в организме и почке.
Мочевые камни чаще образуются у лиц мужского пола, но у них реже, чем у женщин, встречаются наиболее тяжелые формы этого заболевания с коралловидными камнями.
Единой концепции МКБ в настоящее время не существует, она является многофакторным заболеванием, и развитие ее связано с рядом сложных физико–химических процессов, происходящих как в орга­низме в целом, так и на уровне мочевыводящей системы.
В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация мочевых камней. Примерно 70–80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция – оксалаты, фосфаты, карбонаты. Камни, содержащие соли магния, встречаются в 5–10% случаев, они часто сочетаются с мочевой инфекцией. Камни, являющиеся производными мочевой кислоты, составляют до 15% всех мочевых камней, причем с возрастом они встречаются все чаще. Наиболее редки белковые камни – их обнаруживают в 0,4–0,6% случаев (цистиновые, ксантиновые и др.), они свидетельствуют о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме больных. Однако в чистом виде камни встречаются не более чем в половине случаев, а у остальных больных – в моче образуются смешанные по составу в различных пропорциях камни (полиминеральные), они сопровождаются параллельно протекающими обменными нарушениями и нередко присоединившимися инфекционными процессами.
Клиника
Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от формы, размеров, количества и локализации конкремента. Камни верхних мочевых путей обычно проявляются болью, характер которой зависит от локализации камня. Боль локализуется преимущественно в поясничной области или животе, может быть приступообразной или постоянной. Камни мочеточников вызывают острые приступы болей (почечную колику) с иррадиацией в подвздошную или паховую область, на внутреннюю поверхность бедра, в половые органы. Камни в мочевом пузыре являются причиной болей над лоном.
В моче обычно присутствуют эритроциты и кристаллы, изменен pH. Больные мочекаменной болезнью часто отмечают преходящие макрогематурию и окрашивание мочи в темно–коричневый цвет (из–за примеси старой крови). В большинстве случаев наблюдается, по крайней мере, микрогематурия. У 10–15% больных при полной обструкции мочеточника гематурия отсутствует. МКБ редко протекает без осложнений. Наиболее часто встречается обострение хронического пиелонефрита (повышение температуры тела, ознобы, слабость, потливость и др.). При нарушении оттока мочи из почки возникает расширение ее чашечно–лоханочной системы (гидронефроз), что резко нарушает функцию почки и может способствовать обострению пиелонефрита. Наиболее грозным осложнением является почечная недостаточность. Вслед­ствие анатомических и функциональных изменений в почках под воздействием длительного нахождения в них конкрементов возникает нефрогенная артериальная гипертензия.
Диагностика
Для диагностики мочекаменной болезни, определения анатомических и функциональных изменений в органах мочевой системы необходимо полное обследование больного с целью определения локализации, количества камней и их размеров, а также выявления осложнений и сопутствующих заболеваний с учетом особенностей, характерных для данного пациента, что в последующем способствует выбору правильной тактики лечения. Основными методами диагностики являются: комплексное исследование крови и мочи, лучевые методы диагностики (УЗИ, рентгенологические методы (рис. 2, 3, 4), компьютерная томография), исследование функции почек.
Лечение
В консервативной терапии выделяют следующие направления:
• выявление и коррекция метаболических нарушений;
• противовоспалительная терапия;
• воздействие на органную гемодинамику.
В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия травами, медикаментозными средствами, физиотерапевтическими и бальнеологическими (с использованием минеральных вод) процедурами, лечебная физкультура, санаторно–курортное лечение.
Диетотерапия зависит в первую очередь от состава удаленных камней и выявленных нарушений в обмене веществ. Однако можно рекомендовать некоторые общие принципы в соблюдении диеты и водного баланса: максимальное ограничение общего объема пищи; ее разнообразие; ограничение потребления пищи, богатой камнеобразующими веществами; прием жидкости в объеме, поддерживающем суточное количество мочи от 1,5 до 2,5 литра. Часть жидкости можно принимать в виде морсов из клюквы или брусники, минеральной воды.
Эффективность средств для растворения мочевых камней зависит от площади поверхности и состава камня, а также от дозы и средства и пути введения. Среди средств для растворения мочевых камней, ощелачивающих мочу и принимаемых внутрь, следует отметить калия цитрат, натрия и калия бикарбонат. Для ощелачивания мочи можно применять апельсиновый сок.
Возможно и чрескожное растворение мочевых камней. В этом случае соответствующие средства вводят непосредственно в почечную лоханку по нефростомическому или мочеточниковому катетеру.
При образовании уратных камней больному рекомендуют исключить продукты, способствующие образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясные бульоны и т.п.). Целесообразно исключить мясо, рыбу, растительные жиры, способствующие окислению мочи, так как у этой группы больных количество цитратов в моче уменьшено, что вызывает кристаллизацию мочевой кислоты.
При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Для изменения щелочной реакции мочи на кислую назначают лекарственные препараты: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин по 0,5 г 3–4 раза в сутки, фосфорнокислый натрий по 1 г 4 раза в сутки. При оксалатных камнях необходимо ограничить введение в организм щавелевой кислоты, исключить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко. Помимо ограничения продуктов с повышенным содержанием щавелевокислых солей, назначают соли магния по 150 мг 2–3 раза в сутки. Соли магния «связывают» щавелевокислые соли в кишечнике и уменьшают их содержание в моче. Перенасыщенный раствор мочи является основой камнеобразования.
При фосфатурии усиливать диурез не рекомен­дуется, так как повышается рН мочи (алкалоз), что способствует образованию фосфатных и карбонатных камней. При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют комплексные растительные препараты группы терпенов, которые обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием.
Фитотерапию можно также рекомендовать и для консервативного профилактического лечения мочекаменной болезни с целью улучшения показателей обмена веществ, состояния почек и верхних мочевых путей, ускорения отхождения камней, а также их фрагментов и песка после успешного разрушения методом дистанционной литотрипсии (камнедробление). При этом предпочтение отдают удобным в применении препаратам, таким как, например, Цистон и др. Цистон – комбинированный растительный препарат. Оказывает диуретическое, спазмолитическое, литолитическое, противомикробное и противовоспалительное действие. Препарат регулирует кристалло–коллоидный баланс при дисметаболической нефропатии, снижает концентрацию в моче элементов, способствующих образованию камней (щавелевая кислота, кальций, гидроксипролин). Повышает уровень элементов, которые ингибируют процесс образования камней (натрий, магний, калий). Воздействуя на муцин, препарат способствует дезинтеграции камней, приводит к их деминерализации. Препятствует аккумуляции частиц вокруг ядра камня, что предотвращает его дальнейший рост. Стимулируя диурез и расслабляя гладкую мускулатуру мочевого тракта, Цистон способствует выведению оксалатных и фосфатных солей, мочевой кислоты и мелких камней из мочевыводящих путей.
Цистон оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие, особенно в отношении Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и других грам­отрицательных бактерий. Литолитический эффект препарата не зависит от рН мочи.
Антибактериальную терапию проводят с учетом результатов посева мочи и антибиотикограммы. Предпочтение отдают тем антибиотикам, которые выделяются почками, создавая высокие концентрации в моче и почечной ткани.