Пример истории болезни мочекаменная болезнь

[21,9 ]

: . .

2013

1. …:

2. : 40

3. :

4. :

5. :

6. : , 2 .

7. :

8. : 11.09.13

9. : 11.09.13

: 15.09.13

, , , . , , . , , .

11 2013 . . 11 , , , . , , . , , . 1 .

. 01.08.71. . , . 8 . 11 , 18 , .

, , , . . , , . 1989 1991 : . . . , , , , . . : . . 1986 . .

4. (Anamesis communis)

: . . . , , . , . .

– : , , . .

: . , . , , , . , , , . .

: . , . . .

: . . , . . . . . , , . , , . . . . . . . . . , , .

: . . -, .

: .

: . , . .

: , . , , .

: .

. . . , .

, , . , . , : , -, , , . : , , -, , , , , . , ̸, , . : , , , , . : , , , . , – , ; , , . , , , , , , . , , , . , , , . : , , , , , , , , . : , , . , . : , . . : . – : . . , , , , , , , . , , . : , 1 , , , , . – : , , , . , , , . , , . .

, , . , . : (), , , 16 , .

: , . , , . . .

1. : :

–

VII

VIII

2. ( )

–

: 3 .

: VII .

: 5 .

, .

() .

(, , ).

. (, , ) . : .

: , . . . , ( ), . . . , . , . .

: . V , 1,5 – ; , 1 2, , . : 3 , 1 . ( , ). () . . : , , , , 68 , , , , . 140/100.

: . 13 , 4,5 .

: 1 2 2 . , , . , . , . , . 1 2 . , 1 2 . , . . . 3 4 2 : . . . . . ( -) 2 : , , , . , , , . , .

: 2 , – . . , , . ; – . , . .

: , , (.. ). , , . . , , , , . .

, . , , . , . .

: . , 1 , 1 , , , . : – , , , , . . .

: , 2 , , , , 2 . . 5 , 3 , , , , 2 , . , 1,5 , , , , , . . . 1 , 1 , , , , . , , , , , 2,5 , , , , , ( ); 3 , , . . – 1 , 2,5 , , , , 2 , . : , 2 , , , , ( 1 ), . , 2 , , , , . . . : – , , , . . . , . – , , -, – . . . – . , .

: . . . . :

– : 8

– – 6

– 5 .

– : 8

– : 6 .

, . .

: , , . .

: ( ) . . . , . , 5 .

: – . . . .

: . .

10. –

12.09.13: : –

: 1014

Ph:

PRO:() 0,2

BIL:()

NT:() Fe 3250

Er:/

:1-2

Lei: 0-1-2

Er . 10-15-

: .

: 11.09.13

: 5,6*109/ (4,0-9,0*109/)

: 1,3*109/ (1,1-2,5*109/)

: 23,2% (19-37%)

:5,04% (3-9%)

: 71,8%(43-76%)

:151 /( 120-180 /)

: 5,10*1012 / (4,5-5,0*1012 / )

: 44,8% (40-45%)

: 88 fl (80-99)

: 29,6 pg( 33)

: 337 /(320-370/)

: 12,8 % (11,6-14,8%)

: 194*109/( 180-320*109/)

: 6,8 fl(7-10)

: 15,3 (15,5-17,1)

: 0,131%(0,108-0,282)

: 1(1-5)

: 49(47-72)

: 41(19-37)

: 9 (3-9)

: 5 / (4-10)

19.09.13:

: 89%

: 131,0 /

: 15,2.

: 6,4 /

: 4,0 /

: 6,03 /

: 14 /

:100/

:145 /

:4,0 /

: 12.08.13

: 5,34×1012

Hb: 164

: 0,44

: 82 fl

: 30,6

: 373 /

: 13,8 %

: 266*109/

: 7,8 fl

: 13,3 (15,5-17,1)

: 0,207%(0,108-0,282)

11.

: , , , – . – . , 47 . : , , , – . – . . 1,8. .

: .

, . . .

7,10,15 : . 7- , . : 136 . . 7 . , L2. , . , . , c. 0,7. .

: 126, . 7 . , L2. /. . . /.

: – . .

12.

: , , , . , , .

: . .

– : (pH=5). : .

: . .

13.

– :

, , , .

, ( ).

. . .

. , . , , .

(, ) . , , , .

, , , , .

, . .

3. :

, , , , , . , ,

. .

: . : – 0,6- 0,7.

1. , , , , .

. , (-, , -, , -,

. .

: , .

, , . , . . .

( )

, , , . , ,

. – , , . – , , – . , –

. . , , , . ,

, , , , , , . . – .

12.

: 15, .

: Sol. Natrii chloride 0,9% – 1000,0 / 1

Sol. Euphyllini 2,4% – 3,0 / ( )

-, 2% 2, 2

Sol. Ketoroli 3% – 1 /.

, , : ( ) 4-5 ½ – 1 . 3 . 2,0 .

( , ) : 5,0 .

– : . 20, , .

2. , , .

, .. , .

, .. .

, .

1. . .. . , , 1995 ., .295-336.

2. .. . . , , 1980 ., .148-156.

3. .. . , , 1960 ., .100-116.

4. .. . . , 1965 ., .95-100.

5. . .., 1986 ., . 491-506.

6. .. , .. . . , 1979 ., .56-79.

7. .. . . , 2000 ., .289-292, 301-307, 335-339.

8. .. , .. . . , 2004 ., .3-29.

[21,9 ]

Источник

Паспортная часть

ФИО:
Возраст: 51 год (1950 г.р.).
Домашний адрес:
Профессия и место работы:
Семейное положение: замужем.
Дата поступления в стационар:
Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
Заключительный диагноз:

основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
осложнения основного заболевания – отсутствуют;
сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.

2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.

3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).

4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ крови (от 29.08.01):

Гемоглобин (Hb) — 131 г/л;

СОЭ — 19 мм/ч;

Эритроциты — 4,5*1012 /л;

Лейкоциты — 8,3*109 /л;

э — 2;

н — 58;

п — 2;

с — 56;

м — 5;

л — 35;

Тромбоциты — 200*109 /л.

Заключение: умеренное повышение СОЭ.

► Биохимический анализ крови (от 29.08.01):

общий белок — 72 г/л;

мочевина — 3,3 ммоль/л;

креатинин — 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Анализ мочи (от 29.08.01):

Цвет – мясных помоев;

Удельный вес – 1036 г/л;

Реакция – кислая;

Белок – 330 мг/л;

Эпителий плоский – 2-3 в п/з;

Лейкоциты – 10-15;

Эритроциты – в большом количестве;

Соли – оксалаты.

Заключение: макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.

► УЗИ почек (от 29.08.01): Заключение: конкремент левой почки, конкременты правой почки. Почечная колика слева. УЗ-признаки хронического пиелонефрита.

План лечения

1. Режим: общий.

2. Диета: стол № 7.

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. Nitroxolini obd. 0,05

D.S. По 2 таблетки 3 р/д

Rp.: Tab. Furadonini 0,05

D.S. По 2 таблетки 4 р/д

Rp.: Tab. Levorini 500000 ЕД

D.S. По 1 таблетке 3 р/д

Rp.: Urolesani 15 ml

D.S. По 8-10 кап. на сахаре 3 р/д до еды

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4 % — 1 ml

D.S. По 1 мл в/м 3 р/д

Rp.: Sol. “Baralgin” 5 ml

D.S. По 5 мл в/м 3 р/д

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 400 ml

D.S. В/в капельно 1 р/д

Rp.: Sol. Calcii chloridi 10 % — 10 ml

D.S. В/м 5 мл 1 р/д

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник