При удалении сфинктера мочевого пузыря

Сфинктеропластика мочевого пузыря – группа хирургических методик, применяемых для восстановления функции сфинктера мочевого пузыря при инконтиненции мочи вследствие недостаточности сфинктера, наличия спаек между мочевым пузырем и окружающими тканями, тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря. Осуществляются в плановом порядке в условиях урологического стационара. Могут являться самостоятельными операциями или производиться одновременно с другими вмешательствами. Выбор метода сфинктеропластики мочевого пузыря определяется характером и выраженностью патологии. Возможно наложение стягивающих или гофрирующих швов, использование фасциально-мышечных лоскутов или лоскутов, выкроенных из пришеечной части пузыря. Эффективность сфинктеропластики существенно варьируется, зависит от тяжести нарушений и выбранного метода лечения.

Сфинктеропластика мочевого пузыря – большая группа оперативных вмешательств различной степени сложности, применяемых для устранения недержания мочи, обусловленного врожденными или приобретенными патологическими изменениями в области сфинктера. Наиболее распространенной приобретенной патологией, при которой выполняются операции из этой группы, являются травматические повреждения, нередко сочетающиеся с опущением либо выпадением половых органов. Из-за одновременного наличия нескольких расстройств сфинктеропластика мочевого пузыря в подобных случаях может осуществляться одновременно с другими вмешательствами (например, перинеолеваторопластикой). В число врожденных пороков развития, при которых производится сфинктеропластика мочевого пузыря, входят тотальная эписпадия и экстрофия мочевого пузыря. Это – тяжелые патологии, при которых также нередко требуется сочетание нескольких хирургических техник или проведение многоэтапных операций.

Большинство оперативных методик данной группы были разработаны в середине или второй половине XX века. Эффективность различных способов сфинктеропластики мочевого пузыря существенно варьируется. По мнению урологов, наиболее результативным методом при тотальной эписпадии является пластика по Державину, созданная в 1966 году. Устранение инконтиненции мочи при использовании этой методики наблюдается более чем в 86% случаев. Результаты при экстрофии мочевого пузыря менее оптимистичны, что обусловлено тяжестью данной аномалии развития и ее частым сочетанием с другими пороками.

Показания, противопоказания и подготовка

Показанием к проведению сфинктеропластики мочевого пузыря является недержание мочи, обусловленное приобретенной недостаточностью сфинктера, рубцовыми изменениями в зоне этой анатомической структуры и окружающих тканях либо отсутствием полноценного сфинктера при аномалиях развития уретры и мочевого пузыря. У женщин приобретенная патология, требующая выполнения сфинктеропластики мочевого пузыря, часто выявляется при выпадении матки и опущении передней стенки влагалища. У мужчин инконтиненция мочи вследствие ослабления сфинктера может наблюдаться после операций на предстательной железе, шейке мочевого пузыря и семенном бугорке (простатэктомии, аденомэктомии, ТУР шейки мочевого пузыря и пр.). У детей сфинктеропластику мочевого пузыря проводят при инконтиненции мочи вследствие тотальной эписпадии (полного расщепления сфинктера) и экстрофии мочевого пузыря.

Список общих противопоказаний к сфинктеропластике мочевого пузыря включает в себя декомпенсированную сердечно-сосудистую, дыхательную, почечную или печеночную недостаточность, хроническую соматическую патологию в период обострения, общие острые инфекции и некорригируемые нарушения свертывающей системы крови. В число противопоказаний к сфинктеропластике мочевого пузыря со стороны мочеполовой системы входят злокачественные новообразования, острое воспаление и обострение хронического воспалительного процесса в области уретры, мочевого пузыря, влагалища у женщин, яичек у мужчин и т. д.

План урологического обследования перед сфинктеропластикой мочевого пузыря определяется характером патологии. Пациентам могут быть назначены УЗИ мочевого пузыря, УЗИ почек, УЗИ брюшной полости, УЗИ малого таза, цистография, экскреторная урография, цистометрия, профилометрия уретры, сфинктеротонометрия мочевого пузыря и другие исследования. Общеклиническое обследование перед сфинктеропластикой мочевого пузыря включает общие исследования крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, реакцию Вассермана, тесты на ВИЧ и вирусные гепатиты, определение группы крови и резус-фактора, ЭКГ с расшифровкой и рентгенографию ОГК. Больного осматривают терапевт и анестезиолог, при необходимости назначают консультации узких специалистов. За неделю до сфинктеропластики мочевого пузыря рекомендуют отказаться от приема антиагрегантов и антикоагулянтов. Операцию проводят натощак после бритья зоны паховых органов.

Методика проведения

Существует большое количество способов сфинктеропластики мочевого пузыря. Одним из наиболее простых вариантов, применяемых при приобретенной патологии, является операция Брауде, которая предусматривает отделение мочевого пузыря от влагалища с последующим наложением стягивающих швов на мышцу и фасцию в зоне сфинктера. При приобретенных нарушениях также может использоваться сфинктеропластика мочевого пузыря по Штеккелю, осуществляемая через переднюю стенку влагалища. Стенку влагалища рассекают на зажимах, выделяют уретру и нижнюю часть мочевого пузыря, после чего накладывают на них поперечные погружные швы, а сверху – два широких восьмиобразных шва. Еще одним вариантом сфинктеропластики мочевого пузыря при приобретенном недержании мочи является пластика по Мажбицу, которая также производится через переднюю стенку влагалища и предусматривает удвоение превезикальной фасции. При использовании данного метода сфинктеропластики мочевого пузыря стенку влагалища рассекают, уретру и нижнюю часть пузыря выделяют, предпузырную фасцию рассекают и отсепаровывают в разные стороны, накладывают поперечные швы на уретру, шейку и близлежащую часть дна пузыря, после чего создают дупликатуру фасции, сшивая край левого лоскута с внутренней поверхностью правого, а край правого – с наружной поверхностью левого.

При врожденной патологии наиболее эффективными методами сфинктеропластики мочевого пузыря являются операция Савостицкого-Юнга-Диса и операция Державина. Оба вмешательства выполняют через надлобковый и чрезлобковый доступ (при отсутствии расхождения симфиза требуется рассечение сочленения лонных костей), на начальном этапе операций выделяют переднюю часть шейки пузыря и верхнего отдела уретры, спаянных с окружающими тканями, затем рассекают шейку и уретру по срединной линии. При сфинктеропластике мочевого пузыря по Савостицкому-Юнгу-Дису безмышечную часть органов иссекают, формируют демукозированные мышечные лоскуты из пришеечной части пузыря и сшивают их между собой, накладывая друг на друга. При сфинктеропластике мочевого пузыря по Державину выполняют продольное гофрирование шейки пузыря и проксимальной части уретры, на переднюю часть шейки перемещают мышцы мочепузырного треугольника. При проведении всех видов сфинктеропластики в мочевой пузырь устанавливают катетер.

Особенности восстановительного периода и осложнения

Лечение пациентов, перенесших сфинктеропластику мочевого пузыря, осуществляется в условиях урологического стационара. Больным назначают анальгетики и антибиотики. Швы снимают на 10-12 сутки, катетер удаляют на 12-14 сутки. Для оценки состояния сфинктера показано наблюдение уролога с осмотрами через 1,2,4 и 6 недель, далее – через 6 месяцев и 1 год после сфинктеропластики мочевого пузыря. При необходимости выполняют уродинамические тесты и другие исследования.

В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться кровотечения и инфекционные осложнения. В отдаленном периоде возможно формирование стриктур и образование свищей. Эффективность сфинктеропластики мочевого пузыря при приобретенном недержании определяется причиной развития и выраженностью патологии. При лечении врожденной эписпадии по методу Державина хороший результат отмечается у 87% больных, при проведении сфинктеропластики мочевого пузыря по Савостицкому-Юнгу-Дису – у 62%, при этом почти половине детей с врожденной патологией требуются повторные или комбинированные вмешательства. При лечении экстрофии мочевого пузыря прогноз менее оптимистичен, что связано с тяжестью нарушений.

Стоимость в Москве

Цены на сфинктеропластику мочевого пузыря в Москве существенно варьируются, что обусловлено большим количеством методов коррекции недостаточности сфинктера. Выбор техники вмешательства осуществляется с учетом характера и тяжести патологии. В ряде случаев требуются повторные или комбинированные операции, что также оказывает влияние на окончательную стоимость сфинктеропластики мочевого пузыря в Москве. Кроме того, на ценообразование влияет объем предоперационных исследований, форма собственности и репутация клиники, уровень квалификации оперирующего врача и наличие дополнительного сервиса.

Источник

В России на долю рака мочевого пузыря в общей структуре онкологической заболеваемости приходится 2,7 %. Это составляет 21,8 % от всех онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря – это заболевание всей слизистой оболочки, склонное к развитию множественных очагов в органе. В Юсуповской больнице диагностику рака мочевого пузыря проводят с помощью современных методов обследования.

При подтверждении диагноза рака проводят комплексное лечение. Опухоль удаляют с помощью трансуретральной резекции мочевого пузыря. Для снижения степени риска развития рецидивов проводят адъювантную внутрипузырную химиотерапию или иммунотерапию. Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход за пациентами.

Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря

Признаки рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря на ранней стадии развития патологического процесса проявляется слабо выраженными симптомами. Основными признаками эпителиальных опухолей мочевого пузыря считают гематурию (кровь в моче) и дизурию (расстройство мочеиспускания). Гематурия при раке мочевого пузыря может быть терминальной и тотальной. Иногда гематурия кратковременна, повторяется с многомесячными интервалами. В ряде случаев она длится от нескольких дней до нескольких недель, часто повторяется. При запущенных распадающихся злокачественных опухолях мочевого пузыря кровь может быть в моче постоянно.

Дизурия обусловлена раздражением слизистой мочевого пузыря. Она характеризуется жжением при мочеиспускании, частыми позывами на мочеиспускание. Дизурические расстройства характерны для злокачественных опухолей, располагающихся в области шейки и новообразований с инфильтративным ростом. Мочеиспускание становится затруднённым и болезненным. При прогрессировании опухолевого процесса у пациентов появляются боли в надлобковой области постоянного характера. Боли усиливаются в конце мочеиспускания.

При локализации опухоли в шейке мочевого пузыря боль появляется рано. Экзофитные (растущие наружу) новообразования могут достигать больших размеров, не вызывая болей. Эндофитный (внутрь мочевого пузыря) рост опухолей сопровождается постоянной тупой болью в полости малого таза и над лоном. Если опухоль прорастает в стенку мочевого пузыря и клетчатку, окружающую орган, возникают симптомы тазовой компрессии:

отёк нижних конечностей и мошонки;
флебит;
боль в промежности, крестце, ягодицах, поясничной области, половых органах.

Для того чтобы определить наличие показаний к операции ТУР мочевого пузыря, онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов:

трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря;
трансуретральную ультрасонография (цистоэндосонографию);
рентгеновскую компьютерную томографию;
магнитно-резонансную томографию.

Цистоскопию (осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью аппарата, введенного в орган через уретру) совмещают с лечебно-диагностической трансуретральной резекцией мочевого пузыря. В Юсуповской больнице используют методы ранней диагностики рака мочевого пузыря, основанные на тумор-ассоциированных антигенах и моноклональных антителах, специфичных для переходно-клеточного вида опухоли. Раннее выявление заболевания возможно благодаря использованию врачами клиники онкологии инновационного диагностического метода – фотодинамической диагностики.

Методы диагностики

Диагностика рака мочевого пузыря имеет решающее значение для выбора онкологами Юсуповской больницы метода лечения и оценки дальнейшего прогноза. Лаборанты точно определяют гистологическое строение опухоли, урологи – её локализацию и распространённость опухолевого процесса. Точный диагноз устанавливают на основании результатов клинических, ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, компьютерных и магниторезонансных, морфологических методов исследования.

Злокачественные опухоли мочевого пузыря могут иметь разнообразные гистологические формы. Наиболее часто встречаются следующие гистологические типы злокачественной опухоли:

Переходно-клеточный рак – 90%;
Плоскоклеточный рак – 6-7%;
Аденокарцинома – 1-2%.

Для диагностики рака мочевого пузыря, выбора наиболее рациональной терапии и оценки прогноза врачи Юсуповской больницы применяют высокоэффективные методы диагностики, такие как:

Опрос;
Пальпацию;
Ультразвуковые, рентгенологические и магниторезонансные исследования;
Цитологическое исследование мочи или смывов из мочевого пузыря;
Цистоскопию.

Проводится фотодинамическая диагностика, биопсия с последующим гистологическим исследованием. Часто применяют трансуретральную резекцию (ТУР) мочевого пузыря. Этот метод обладает рядом преимуществ:

Позволяет удалить опухоль целиком, после чего взять кусочки тканей из основания и убедиться, насколько радикально удалено новообразование;
Морфолог получает достаточное по объёму количество материала для последующего гистологического исследования;
На основании гистологического изучения ткани устанавливается степень инвазии.

ТУР биопсия мочевого пузыря производится для определения гистологического строения опухоли. С целью раннего повторного цистоскопического осмотра мочевого пузыря с биопсией из места предшествовавшей резекции или удаления невыявленных опухолей применяют так называемую «second look TUR».

Ни эндоскопическое исследование в белом свете, ни рандомная биопсия, ни цитологическое исследование не обладают способностью точно определить характер опухолевого процесса при поверхностном раке мочевого пузыря. Они не позволяют распознать в полном объёме все новообразования или же предоставить информацию о поражении стенки мочевого пузыря, лимфатической или сосудистой инвазии. По этой причине пациентам, у которых врачи Юсуповской больницы подозревают рак мочевого пузыря, проводят оптическую диагностику опухолей с использованием производных протопорфирина IX (PPIX), 5-аминолевулиновой кислоты. Их применяют для получения эффекта флюоресценции. Фотодинамическую диагностику под контролем глаза и с использованием эндокамеры.

Трансуретральная резекция

Один из методов хирургического лечения рака мочевого пузыря – трансуретральная резекция. При поверхностном раке мочевого пузыря ТУР является “золотым стандартом”. Операция обеспечивает подтверждение диагноза, адекватность резекции и возможность минимального по объему вмешательства.

Идеальная ТУР мочевого пузыря означает полное удаление видимого новообразования с резекцией окружающей здоровой слизистой оболочки на расстоянии 1 см от опухоли, последующим удалением мышечного слоя мочевого пузыря, который прилежит к новообразованию. Это малоинвазивное оперативное вмешательство.

Существенным недостатком трансуретральной резекции является то обстоятельство, что опухоль в процессе операции подвергается фрагментации. Атипичные клетки могут обсеменять раневую поверхность. Таким образом, ТУР – это единственная в онкологии операция, которая, не соответствует онкологическим принципам абластики.

Разработаны методики трансуретральной резекции опухолей единым блоком. Это позволяет иметь в препарате все слои стенки мочевого пузыря для адекватного патоморфологического исследования. Урологи применяют различные методики оперативных вмешательств на мочевом пузыре, которые отличаются технологическим обеспечением:

Монополярную или биполярную резекцию;
Лазер;
Водоструйный гибридный нож.

Ограничением для выполнения ТУР является размер новообразования до 23-30 мм. Опухоль большего размера невозможно эвакуировать из мочевого пузыря. При локализации опухоли вне пределов задней стенки мочевого пузыря существенно возрастает риск неконтролируемого прободения стенки органа.

Преимущества ТУР

Трансуретральная резекция мочевого пузыря – высокотехнологичная эндовидеоскопическая операция. Оперативное вмешательство не требует разрезов снаружи, онкологи Юсуповской больницы выполняют его с помощью эндоскопа. ТУР обладает следующими преимуществами перед открытой резекцией:

незначительная травматизация тканей;
небольшая кровопотеря во время операции;
минимальный риск инфекционных осложнений;
быстрое и лёгкое восстановление с низкой вероятностью развития послеоперационных осложнений;
отсутствие вероятности раскрытия шва.

Показания и противопоказания

Основными показаниями к проведению ТУР являются:

диагностика и лечение новообразований мочевого пузыря;
биопсия тканей органа;
доброкачественная гиперплазия простаты;
интенсивное проявление аденомы предстательной железы;
частое ночное мочеиспускание;
сложности с выводом мочи из организма;
кровотечения из мочевыводящего канала.

Онкологи Юсуповской больницы не проводят ТУР при обострении хронических заболеваний выделительной и сердечно-сосудистой системы, сахарном диабете, при заболеваниях суставов таза, ограничивающих операционное поле. Пожилой возраст для проведения операции ТУР не является противопоказанием.

При опухолях мочевого пузыря ТУР необходима для определения степени злокачественности, стадии опухолевого процесса, выявления прогностических факторов опухоли (локализация, количество, размер, стадия) и эффективного удаления новообразования. Резекция особо эффективна при экзофитных опухолях, которые растут в просвет мочевого пузыря.

Тур при раке мочевого пузыря онкологи Юсуповской больницы проводят при условиях если:

раковая опухоль поразила только слизистую оболочку, мышцы не затронуты;
размеры новообразования не превышают 5 см;
отсутствуют метастазы в лимфоузлах;
уретра и сфинктер мочевого пузыря не поражены опухолью.

Подготовка к операции

Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) – операция на мочевом пузыре, перед выполнением которой онкологи Юсуповской больницы проводят специальную подготовку. За 3-10 дней до эндовидеоскопии пациенты сдают лабораторные анализы и проходят инструментальные исследования. Им регистрируют электрокардиограмму и делают рентгенографию грудной клетки.

Перед операцией ТУР пациента консультирует терапевт и анестезиолог. Врачи оценивают общее состояние пациента, наличие хронических заболеваний и возможные риски операции. Анестезиолог подбирает вид обезболивания. Вечером перед резекцией пациенту ставят очистительную клизму и очищают операционное поле от волос. В этот период нельзя принимать пищу и пить. Утром перед операцией пациенту вводят антибиотики для профилактики инфекционного заражения и отправляют на каталке в операционную.

Оперативное вмешательство

Операцию проводят под внутривенным наркозом или спинальной (эпидуральной) анестезией.

Хирург вводит через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь резектоскоп или операционный цистоскоп. Мочевой пузырь заполняет стерильным физиологическим раствором для того, чтобы у врача был обзор для осмотра состояния мочевого пузыря и выполнения основного этапа операции. При использовании лазерной техники или электрокоагуляции одновременно с иссечением новообразования происходит «прижигание» кровеносных сосудиков, что останавливает кровотечение. После окончания оперативного вмешательства цистоскоп (резектоскоп) извлекается из мочевого пузыря. Вместо него уролог вводит уретральный катетер.

Во время ТУР мочевого пузыря может развиться кровотечение из кровеносного сосуда или прободение стенки мочевого пузыря. Они требуют проведения дополнительного оперативного вмешательства. После ТУР мочевого пузыря послеоперационный период может осложниться кровотечением, развитием инфекционного процесс, блокированием мочеиспускательного канала сгустком крови.

Сразу после операции ТУР шейки мочевого пузыря пациента перевозят в палату. Медицинская сестра осуществляет проверку катетера, который установлен с целью вымывания крови из мочевого пузыря, измеряет артериальное давление и считает пульс. Срок госпитализации длится около трёх дней. Перед выпиской катетер удаляют и назначают дату визита к врачу. Врачи рекомендуют пациенту в течение нескольких первых недель не поднимать тяжёлые предметы и не водить автомобиль.

В послеоперационном периоде после трансуретральной резекции пациенту назначают антибиотики и обезболивающие препараты. При необходимости дополнительно проводят адъювантную терапию. Пациентам рекомендуют обильное питьё, чтобы «промывать» мочевой пузырь естественным путём.

Послеоперационный период

Послеоперационный период после трансуретральной резекции мочевого пузыря в большинстве случае протекает без осложнений. Иногда пациенты сталкиваются со следующими проблемами:

кровотечение из раневой поверхности;
кровь в моче;
острая задержка мочи;
инфекционные осложнения (цистит, пиелонефрит).

Кровь в моче после ТУР мочевого пузыря появляется у многих пациентов. С мочой могут выделяться кровяные сгустки. Это нарушение проходит самостоятельно через 2-4 дня после операции. Если кровь в моче после ТУР сохраняется долго, это указывает на развитие серьёзных осложнений.

Многие пациенты сталкиваются с такой проблемой, как боли после ТУР мочевого пузыря. В первую очередь, дискомфорт связан с недавним хирургическим вмешательством, в процессе которого был забор тканей для биопсии или осуществлялось удаление выявленных новообразований. После операции боли носят временный характер. Врачи при выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, которые делают период восстановления более комфортным.

Иногда пациентов беспокоит частое мочеиспускание после ТУР операции. Когда нормализуется мочеиспускание, зависит от многих факторов. Прежде всего, должен нормализоваться тонус мочевого пузыря.

Кровотечение после трансуретральной резекции мочевого пузыря носит временный характер и проходит самостоятельно в течение нескольких дней после операции. Если кровотечение интенсивное, проводят промывание мочевого пузыря. Медицинский персонал клиники онкологии обеспечивает пациентам после ТУР профессиональный уход.

После выписки из больницы пациенту рекомендуют ограничить физические нагрузки в течение 2-3 недель и не проявлять сексуальной активности. Во время дефекации не нужно напрягаться. При необходимости стоит принимать слабительные препараты.

Диета

Диета после операции на мочевом пузыре ТУР позволяет пациенту быстрее восстановиться. В течение первых нескольких дней после трансуретральной резекции пациенту проводят внутривенное вливание питательных элементов. Пить воду можно со второго дня. Пациенту для нормализации опорожнения мочевого пузыря назначают питьевую диету. В этот период из рациона необходимо исключить следующие продукты:

жареное и жирное;
солёное и пряное;
наваристые бульоны;
сдобную выпечку;
продукты с искусственными добавками и консервантами;
алкогольные и газированные напитки.

Как только восстановится перистальтика кишечника, в рацион добавляют диетические обезжиренные блюда. Питание должно быть дробным. Разрешены бульоны с перетертым мясом, рыбой, овощами. Можно кушать разваренные каши, отварное мясо и паровые котлеты. В меню должны быть некислые свежие ягоды, фрукты и овощи. Со второй недели можно вернуться к обычному рациону.

Чтобы пройти обследование и лечение с помощью ТУР мочевого пузыря, записывайтесь на приём к урологу-онкологу по телефону.

Источник