Препараты противовоспалительные при мочекаменной болезни

В статье проанализированы современные направления медикаментозного лечения (спазмолитическая, литокинетическая, цитратная терапия) пациентов, страдающих мочекаменной болезнью. Несмотря на развитие современных методов лечения, сохраняется необходимость в использовании фармакологических препаратов, поскольку их применение позволяет снизить риск рецидивного камнеобразования за счет коррекции биохимических изменений в крови и моче, а также способствует отхождению конкрементов.

Таблица 1. Лекарственные препараты, применяемые в лечении пациентов с мочекаменной болезнью

Таблица 2. Медикаментозное лечение пациентов с МКБ и специфическими нарушениями мочи

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из ведущих мест в структуре урологических заболеваний, что обусловлено ее распространенностью и склонностью к рецидивированию. По официальным данным Минздрава России, за период 2002-2012 гг. абсолютное количество больных МКБ увеличилось на 25,1% и составило не менее 787 555 человек. Примерно в 65-70% случаев болезнь диагностируется у лиц в возрасте 20-25 лет, то есть в наиболее трудоспособном периоде жизни. По мировым данным, показатели распространенности уролитиаза варьируют от 1 до 20%. В странах с высоким уровнем жизни, таких как Швеция, Канада или США, заболеваемость МКБ превышает 10% [1-4]. Известно, что наиболее распространенными являются кальциевые камни, на долю которых приходится не менее 80% (85-90% – оксалатно-кальциевые, 1-10% – фосфатно-кальциевые, 5% – оксалат и фосфат кальция в сочетании с мочевой кислотой), реже встречаются мочекислые (5-10%), струвитные (5-15%) и цистиновые (1-3%) камни [5, 6].

Современные технологии дистанционной литотрипсии и рент­ген-эндоскопической хирургии (чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия) позволяют максимально эффективно избавить больного от камня. Однако ни один из существующих методов удаления мочевого камня не решает проблему камнеобразования, что требует в послеоперационном периоде комплексных методов лечения и метафилактики [7, 8]. Разнообразные метаболические нарушения и типы камнеобразования определяют применение тех или иных лекарственных препаратов и их комбинаций в комплексном лечении больных МКБ (табл. 1 и 2) [9].

Важным этапом в лечении больных МКБ является купирование почечной колики с помощью комбинаций различных препаратов: метамизола, диклофенака, индометацина, ибупрофена, трамадола. По рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology) 2016 г., при выборе препарата первой линии лечения следует отдавать предпочтение нестероидным противовоспалительным средствам. Они эффективно купируют боль у пациентов с почечной коликой и превосходят по обезболивающему эффекту опиаты. Однако необходимо учитывать, что диклофенак и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений. Диклофенак противопоказан пациентам с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и цереброваскулярной патологией. При наличии высокого риска сердечно-сосудистых осложнений диклофенак применяют только в вынужденных случаях. Ввиду того что увеличение дозы и длительности терапии повышает риск осложнений, препараты должны назначаться в наименьших дозах и на возможно минимальный период времени [10-12].

Для купирования приступа почечной колики используют и спазмолитические препараты, которые способствуют отхождению мелких конкрементов, а также уменьшают отек тканей в зоне локализации камня. Наибольшее применение в урологической практике нашел миотропный спазмолитик дротаверин (Но-шпа). Препарат селективно блокирует содержащуюся в гладкомышечных клетках мочевых путей фосфодиэстеразу 4, что ведет к повышению концентрации циклического аденозинмонофосфата. Последнее связано с релаксацией мускулатуры, уменьшением отека и воспаления, в патогенезе которых принимает участие фосфодиэстераза 4 [13].

Важным аспектом ведения больных нефролитиазом является правильный подбор медикаментозной экспульсивной (литокинетической) терапии, способствующей отхождению конкрементов или их фрагментов. Литокинетическая терапия включает в себя две основные группы препаратов: альфа-адреноблокаторы и растительные диуретики.

Тамсулозин – один из наиболее часто используемых альфа-1-адреноблокаторов в урологии. Фармакологическое действие препарата при МКБ обусловлено снижением тонуса гладких мышц мочевыводящих путей, что ведет к купированию приступа почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника [14, 15]. Клиническая эффективность данной группы препаратов также подтверждается исследованиями, продемонстрировавшими увеличение частоты отхождения конкрементов на фоне приема доксазозина, теразозина, альфузозина и силодозина. Назначение тамсулозина и нифедипина безопасно и эффективно для пациентов с почечной коликой при конкрементах, локализованных в дистальном отделе мочеточника. Однако тамсулозин значительно лучше, чем нифедипин, купирует приступ почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника [16, 17].

До настоящего времени сохраняет актуальность такое направление консервативного лечения, как использование препаратов растительного происхождения. Они применяются:

• для профилактики рецидивов камнеобразования;
• улучшения самостоятельного отхождения конкрементов, в том числе и их фрагментов после дистанционной литотрипсии;
• профилактики обострений хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, главным образом хронического пиелонефрита [18].

Преимуществом фитопрепаратов является минимальное количество побочных реакций и нежелательных лекарственных взаимодействий, а также возможность длительного приема, что очень важно в метафилактике рецидива МКБ.

В лечении больных МКБ давно (более 60 лет) и эффективно применяется фитотерапия эфирными маслами (терпенами). Литокинетическое действие данной группы препаратов обусловлено совокупностью диуретического, противовоспалительного и спазмолитического свойств. Основное фармакологическое действие терпенов заключается в снятии спазма гладкой мускулатуры чашечно-лоханочной системы и мочеточника, а также в усилении почечного кровотока, что приводит к увеличению диуреза. Кроме того, терпены в высоких концентрациях обладают бактериостатическим эффектом.

Одним из препаратов, основу которого составляет особая комбинация растительных терпенов, является Роватинекс (Мединторг). В состав препарата входят анетол 4 мг, борнеол 10 мг, камфен 15 мг, пинен (альфа и бета) 31 мг, фенхон 4 мг, цинеол 3 мг. Анетол, борнеол и камфен оказывают диуретическое, противовоспалительное (антибактериальное) действие, а также усиливают почечный кровоток. Пинен (альфа и бета) и фенхон ответственны за спазмолитический и противовоспалительный (антибактериальный) эффект, цинеол – за противовоспалительный (антибактериальный) эффект. Установлено, что Роватинекс оказывает спазмолитическое действие, способствует отхождению камней и их фрагментов, уменьшает выраженность болевого синдрома, усиливает почечный кровоток, улучшая функцию почек и повышая диурез. Сочетая в себе противовоспалительные и противомикробные свойства по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам, Роватинекс усиливает фармакологический эффект антимикробных препаратов. Назначение препарата повышает процент отхождения фрагментов камней после дистанционной литотрипсии на фоне снижения интенсивности болевого синдрома. Препарат Роватинекс способствует снижению лейкоцитурии, увеличению суточного диуреза и стабилизации рН мочи. Прием препарата не сопровождается развитием осложнений, побочных эффектов, что позволяет принимать его в течение длительного времени в составе комплексной литокинетической терапии и для метафилактики рецидивного камнеобразования [19].

В качестве составляющей части литокинетической терапии и метафилактики МКБ зарекомендовал себя растительный комбинированный препарат Канефрон Н (Бионорика). Входящие в состав Канефрона Н эфирные масла и фенолкарболовые кислоты оказывают антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на органы мочевой системы, обладают диуретическим эффектом, потенцируют эффект антибактериальной терапии [20].

К группе растительных лекарственных средств относится также биологически активная добавка НефраДоз (Штада) – фитокомплекс из семи растительных соединений, обладающих литокинетическим действием. Установлено, что НефраДоз статистически достоверно снижает плотность мочи за счет диуретического эффекта, уменьшает бактериурию и лейкоцитурию, снижает концентрацию уратов, оксалатов и фосфатов, а также повышает частоту отхождения фрагментов камней после дистанционной литотрипсии на фоне ослабления интенсивности боли [21]. Кроме того, в состав НефраДоза входит растительный полифенол ресвератрол. Ресве­ратрол характеризуется противоопухолевым, нейропротективным, кардиопротективным, противовоспалительным, антидиабетическим и антибактериальным действием.

Если купирование почечной колики и восстановление нарушенного пассажа мочи не могут быть достигнуты лекарственными средствами и эффект от проводимой консервативной терапии отсутствует, прибегают к дренированию верхних мочевых путей или экстренной дезинтеграции (литоэкстракции) камня с помощью дистанционной литотрипсии, уретероскопии и т.д.

Особое внимание следует уделить больным уратным нефролитиазом, поскольку у них возможно хемолитическое растворение (цитратный литолиз) конкрементов. Этот процесс основан на ощелачивании мочи посредством перорального приема цитратных смесей или двууглекислого натрия. Главным показателем правильно протекающего процесса хемолиза (литолиза) является динамика рН мочи. Необходимо поддерживать рН мочи в диапазоне 6,2-6,8, при этом следует назначать и дозировать цитраты не по однократному исследованию рН мочи, а по средним показателям суточного колебания рН (утро, обед, вечер). В пределах данных значений рН хемолиз наиболее эффективен, а при более высоких значениях рН возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция [22]. Ощелачивание мочи с параллельным применением тамсулозина позволяет достичь более высокой частоты полного избавления от конкрементов, расположенных в дистальном отделе мочеточника [23].

К препаратам для цитратной терапии относится Блемарен (Эспарма). В составе препарата преобладает лимонная кислота, а значительную часть буферной функции выполняет гидрогенкарбонат калия. Пониженное содержание натрия в препарате способствует ускоренному растворению мочевой кислоты в почечных канальцах и предотвращает их дальнейшую кристаллизацию. Вышеперечисленные свойства обеспечивают дозозависимое смещение рН мочи от кислого до нейтрального или щелочного, причем кислотно-основное состояние крови не изменяется. Цитрат связывает ионы кальция от желудочно-кишечного тракта, где он снижает всасывание кальция, до мочевых путей, где этот эффект наиболее активен ввиду наибольшей концентрации цитрата. Кроме того, стабилизируя растворы, цитрат препятствует процессам кристаллизации в моче. Комплексное влияние цитрата на физико-химическое состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов и в первую очередь оксалатов, комплексных магний-аммониевых фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов [24].

В качестве одного из лекарственных средств для литолиза зарекомендовал себя также препарат Уралит-У (Мадаус). Уралит-У является смесью щелочных солей, которые сочетаются со слабыми кислотами. Фармакологический эффект препарата основан на регулировании pH мочи и длительном поддержании реакции мочи в пределах значений щелочной среды (pH 6,2-7,5), при которых соли мочевой кислоты находятся в растворе и не образуют конкрементов. Соль щелочных металлов и слабой кислоты, выделяясь с мочой, сдвигает pH мочи в щелочную сторону (до 6,2-7,5), что определяет повышение степени диссоциации и растворимости мочевой кислоты. Биодоступность Уралита-У составляет около 100%. Препарат быстро и практически в полном объеме всасывается из пищеварительного тракта. Выводится из организма вместе с мочой, во время лечения электролитный баланс крови не изменяется [25].

Таким образом, несмотря на развитие современных методов лечения (дистанционная литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия), необходимость в использовании фармакологических препаратов сохраняется, поскольку комплексная медикаментозная терапия позволяет снизить риск рецидивного камнеобразования за счет коррекции биохимических изменений в крови и моче, а также способствует отхождению конкрементов.

Источник

В медицинской практике применяется два основных метода медикаментозного лечения заболеваний мочеполовой системы, они включают антибактериальную терапию и вакцинацию.

Антибактериальная терапия

Оценка возможности применения того или иного антибактериального препарата при лечении ИМС основана на определении концентрации в сыворотке крови и экскреции с мочой. Главным недостатком применяемых на современном этапе средств являются такие

свойства препаратов для лечения мочеполовых инфекций

, как быстрое развитие резистентности микроорганизмов по отношению к ним, которое грозит потерей эффективности антибактериальной терапии как метода лечения.

Вакцины

Для иммунизации в настоящее время применяется два препарата (Uro-vaxom® и Strovac®), назначемые пациентам, страдающим рецидивирующими не¬ослож-ненными ИМС.

Uro-vaxom представляет собой пероральный экстракт бактерий, включающий иммуностимулирующие компоненты восемнадцати штаммов E. coli. Данные клинических исследований показывают, что пероральный прием Uro-vaxom результативен как средство предотвращения повторных эпизодов ИМС. Одновременно выявлено, что антибактериальная профилактика также обеспечивает существенное снижение числа ИМС по сравнению с плацебо.

Strovac – это клеточный экстракт, созданный из уропатогенных штаммов E. coli, M. morganii, K. Pneumoniae, P. mirabilis и E. faecalis. Препарат вводится внутримышечно в целях предотвращения рецидивов ИМС. Сравнительное исследование показало, что частота реинфицирования у больных рецидивирующими ИМС после приема препарата была более, чем в два раза ниже, чем у группы пациентов, принимавших плацебо.

Пробиотики

Пробиотики, в основном, лактобациллы и другие подобные препараты для лечения заболеваний мочеполовой системы назначаются для лечения и профилактики ИМС. В целях профилактики применяются пероральные, а также вагинальные формы, при лечении препараты вводятся внутрипузырно. Согласно данным клинических исследований, ежедневный пе¬ро¬-ральный прием лактобацилл L. reuteri RC-14 и L. rhamnosus GR-1 приводил к существенному снижению числа уропатогенных бактерий и дрожжей во влагалище.

Перспективные методы терапии бактериальных ИМС

Основные направления исследований связаны с:

– улучшением свойств существующих препаратов (за счет увеличения их биодоступности, удлинения пе¬рио¬да полувыведения, обеспечения большей безопасности, со¬здания новых форм);

– применением известных препаратов, ранее не назначавшихся для терапии ИМС;

– разработкой препаратов новых поколений из уже известных групп, либо созданием новых классов препаратов;

– открытием новых методов, которые повышают восприимчивость микроорганизмов к терапии (к примеру, использование ингибиторов мембранных насосов);

– выработкой новых подходов, предотвращающих развитие резистентности к антибактериальным препаратам для лечения инфекций мочеполовой системы;

– изучением альтернативных антибактериальных препаратов (например, бактериофагов и их ферментов);

– исследованием новых препаратов, применяемых для вакцинации при неосложненных и осложненных ИМС.

Оценивая препараты на предмет возможности их применения при ИМС, выделяют следующие основные характеристики:

– эффективность против соответствующего спектра возбудителей; – степень концентрации действующих веществ в моче, их активность в кислой и щелочной среде;

– достаточность экскреции препаратов с мочой.

Основная проблема при лечении ИМС – развитие резистентности к антибиотикам. Существует не¬сколько способов предотвращения развития резистентности, которое достигается путем ограничения назначения антибиотиков, чередования антибиотиков во время лечения, изменения дозировок, комбинирования разных классов антибиотиков.

Список литературы:

[1] «Урология. От симптомов к диагнозу и лечению» / под ред. П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева, Н. А. Григорьева. / Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 148 с

[2] «Атлас по детской урологии» / Т. Н. Куликова / Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 160 с.

Источник