Препараты при параличе мочевого пузыря
Под понятием «нейрогенный мочевой пузырь» подразумевают дисфункцию мочевого пузыря, появляющуюся по причине приобретенных или врожденных пороков нервной системы. Различают два типа этого заболевания: гипорефлекторный и гиперрефлекторный, каждый из них определяется по состоянию детрузора. Нейрогенный мочевой пузырь, симптомы которого доставляют больным много неудобств, диагностируется путем целого перечня медицинских исследований. Прежде всего, назначается полный спектр неврологических и урологических обследований. Лечение нейрогенного мочевого пузыря проходит путем медикаментозной и немедикаментозной терапии, иногда прибегают к катетеризации мочевого пузыря, в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.
Такая дисфункция встречается довольно часто, она проявляется в отсутствии возможности осуществления произвольно-рефлекторного накопления, а также выделения мочи, спровоцированных функциональными, а также органическими поражениями нервных путей, центров, отвечающих за контроль этих процессов.
Нейрогенный мочевой пузырь, причины возникновения заболевания которого не всегда ясны, характеризуется расстройствами, заставляющими человека отказываться от многих проявлений социальной активности и радостей жизни, нарушающими его взаимоотношения с социумом.
Часто на фоне этого синдрома наблюдаются также синдром венозного застоя в тазовой части, миофасциальный синдром. Нередко вместе с ним появляются различные изменения мочевыделительной системы дистрофического или воспалительного характера. К примеру, пиелонефрит, уретерогидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, провоцирующие тяжелые заболевания, такие как хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия, нефросклероз.
Причины возникновения синдрома нейрогенного мочевого пузыря
Причиной нейрогенного мочевого пузыря нередко является сбой, случившийся на одном из множества уровней регуляции мочеиспускательного процесса. Среди взрослого населения оба варианта этого синдрома нередко возникают в результате травм спинного, головного мозга, вызванных инсультом, оперативным вмешательством, сдавливанием, переломом позвоночника. Также его причиной могут стать заболевания нервной системы, в основном, воспалительно-дегенеративного характера, опухоли, к примеру, туберкулома, полинейропатия поствакцинального, диабетического или токсического происхождения, холестеатома, рассеянный энцефаломиелит и энцефалит, полирадикулоневрит.
Нейрогенный мочевой пузырь распространен среди детей. Синдром может быть последствием родовой травмы или врожденных нарушений в мочевыделительных органах, врожденных проблемах с ЦНС. После перенесенных заболеваний неврологического характера, а также цистита может снизиться эластичность мочевого пузыря, уменьшиться его вместительность, что провоцирует недержание мочи при синдроме нейрогенного мочевого пузыря.
Симптоматика нейрогенного мочевого пузыря
Распространенным симптомом гиперрефлексии детрузора, появляющейся при повреждениях, локализующихся выше центра мочеиспускания, считается более частое мочеиспускание, чем обычно. Также возникает странгурия (учащенное, затрудненное мочеиспускание, при котором возникают болевые ощущения), императивное недержание мочи. В проявлении признаков нейрогенного мочевого пузыря нет налаженной системы. Этот факт особенно сказывается на социальной активности пациентов, которые испытывают неловкость при их возникновении и страх, что симптомы проявятся в самый неподходящий момент.
Такие симптомы являются проявлением потери или уменьшения произвольного контроля над мочеиспусканием, а также угасания адаптационной функции детрузора. В результате в мочевом пузыре не может накопиться необходимый объем мочи, при этом самостоятельный мочеиспускательный акт сохраняется.
Если поражение приходится на область над крестцом, возникает гиперрефлексия детрузора, а иногда и императивное недержание мочи (например, при церебральных нарушениях). Особенность спинальных повреждений заключается еще и в том, что страдают ретикулоспинальные пути, которые играют роль в синергетической интеграции активности детрузора, а также уретрального сфинктера. Поэтому появляется непроизвольное сокращение детрузора и сокращение сфинктера уретры. При этом мочеиспускание задерживается, повышается давление внутри пузыря.
При таких поражениях спинного мозга возникает частое мочеиспускание, также бывает императивное мочеиспускание, а иногда и императивное недержание мочи, при этом зачастую наблюдается странгурия. Также популярным симптомом становится прерывистое мочеиспускание, проходящее с промежутками. При прерывании струи возникает боль в промежности и нижней части живота. В такой ситуации мочевой пузырь опорожняется не полностью, а остаточная моча может привести к различным воспалениям в мочевом пузыре и мочевых путях. В случае с такими поражениями поперечнополосатый сфинктер расслабляется не на 100%, может возникнуть его паралич, что приведет к сфинктерному недержанию мочи.
Если поражение возникает непосредственно в районе крестца, развивается угасание рефлекторного сокращения, детрузора, также способность к сокращению теряет поперечнополосатый уретральный сфинктер. В таких ситуациях у человека могут исчезнуть позывы к мочеиспусканию. Если при отсутствии позыва пациент не проводит регулярное принудительное опорожнение пузыря, он переполняется, возникает недержание мочи. Также как вариант может наблюдаться затруднение процесса мочеиспускания, оно может проходить в виде тонкой струи, при этом пузырь полностью не опустошается. В случаях крестцовых поражений нейрогенный мочевой пузырь, лечение которого не провели вовремя, может стать причиной различных заболеваний и нарушений, таких как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит и др.
Серьезные нарушения возникают при любой денервации мочевого пузыря. Заболевание часто сочетается с циститом, который становится причиной склерозирования мочевого пузыря и его микроциста (сморщивания). В случае возникновения такого осложнения зачастую приходится прибегать к увеличению размера мочевого пузыря оперативным путем.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика нейрогенного мочевого пузыря
Нейрогенный мочевой пузырь, симптомы которого очень разнообразные и сложные, плохо поддается диагностике. В этом случае для проведения правильного лечения нужно не только поставить диагноз, но и уточнить патогенез заболевания, уточнить, какие именно изменения в каких органах и системах произошли.
В первую очередь, специалист внимательно анализирует анамнез пациента. Это помогает узнать о характере расстройств мочеиспускания, определить, есть ли еще какие-либо симптомы: общее недомогание, чувство жажды, нарушения зрения, а также расстройство кишечника. Также необходимо прояснить информацию о том, какова динамика мочеиспускательных расстройств. Постановку диагноза упростят данные о заболеваниях нервной системы, в частности тех, которые сопровождаются параличом нижней части туловища, наличии травм головы, позвоночника, спинномозговых грыж.
На приеме врач осматривает пациента, оценивая его внешний вид. К примеру, иногда проявляется неуверенность в походке, человек переваливается с боку на бок (ее называют «утиной»). Также специалист проводит исследование рефлексов и чувствительности. Визуальный осмотр и пальпирование дают возможность выявить наличие свищей крестцового канала, спинномозговых грыж, недоразвитие копчика или крестца и прочие дефекты. Проблемы с процессами мочеиспускания и дефекации могут выдать запах, пятно на белье, гипертрофия крайней плоти. Также важно оценить состояние мочевого пузыря (растянутость), проверить болезненность почек, определить наличие или отсутствие атонии сфинктера.
Среди лабораторных исследований обязательным считается общий анализ мочи, анализ по Нечипоренко, проба по Зимницкому. Также назначают общий анализ крови (он помогает выявить анемию), различные биохимические исследования крови, дающие возможность выявить сбои в электролитном обмене, встречающиеся при хронической почечной недостаточности, проводят клиренсовые пробы.
Важным аспектом в диагностике синдрома являются рентгенологические исследования:
- Обзорная рентгенография (позволяет оценить величину контуров почек и мочевого пузыря, выявить расщепление спинномозгового канала в пояснично-крестцовом отделе, недоразвитие копчика, крестца, подтвердить наличие или отсутствие спинномозговых грыж и различных деформаций).
- Микционная и обычная уретроцистография (позволяет определить смещение мочевого пузыря, сужение или расширение уретры, ложные дивертикулы, пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы и др. нарушения).
- Экскреторная урография (дает возможность заметить изменение размера чашечно-лоханочной системы, оценить деятельность почек).
- Восходящая пиелография (к ней прибегают редко).
- Радиоизотопная ренография (оценка состояния и функционирования почек).
Также проводят ультразвуковое сканирование, различные уродинамические исследования (цистометрия, урофлоуметрия, сфинктерометрия, профилометрия).
Нейрогенный мочевой пузырь, причины которого, несмотря на проведенные исследования, остались неизвестными, называют идиопатическим.
Лечение нейрогенного мочевого пузыря
После постановки диагноза «нейрогенный мочевой пузырь» невролог и уролог проводят лечение одновременно. Терапия зависит от уровня нарушений, наличия осложнений, фоновых заболеваний, а также продолжительности дисфункции и результатов предыдущего лечения.
Заболевание предусматривает медикаментозную, немедикаментозную терапию, хирургическое вмешательство. Начинается лечение с самых щадящих методов.
Если говорить о типах дисфункции, то гиперактивный вариант лечится лучше. Обычно помогают лекарственные препараты, снимающие напряжение мышц мочевого пузыря, улучшающие местное кровообращение. Чаще всего назначают трициклические антидепрессанты (например, мелипрамин), различные альфа-адреноблокаторы, нифедипин в качестве антагониста кальция и антихолинергические препараты («Пропантелин», «Бускопан», «Оксибутинин»).
К немедикаментозным способам лечения относят ЛФК для тренировки тазовых мышц, стабилизацию питьевого режима и распорядка дня, физиотерапию, психотерапевтические методы.
Гипоактивный тип дисфункции сопряжен с риском возникновения различных инфекций. При его лечении требуется регулярно принудительно опорожнять мочевой пузырь, иногда прибегают к катетеризации. Среди лекарственных препаратов эффективны различные холиномиметики, улучшающие моторику мочевого пузыря, уменьшая объем остаточной мочи. Бывают необходимы альфа-симпатомиметики, альфа-адреноблокаторы. Обязательным является прием антибактериальных препаратов.
При гипотонии нейрогенного мочевого пузыря нередко приходится применять хирургическое вмешательство. К примеру, проводят трансуретральную воронкообразную резекцию шейки мочевого пузыря, которая даст возможность избавляться от содержимого мочевого пузыря, нажимая на него. В случае гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря осуществляют надрез наружного сфинктера, благодаря этому уменьшается напор, а со временем корректируется функция детрузора.
При этом синдроме также хирургическим методом увеличивают мочевой пузырь, применяя пластику тканей, устраняют пузырно-мочеточниковый рефлюкс, устанавливают цистостомический дренаж, обеспечивающий опорожнение мочевого пузыря.
Для профилактики возникновения синдрома специалисты рекомендуют следить за частотой мочеиспусканий, частотой позывов, интенсивностью струи при мочеиспускании. При малейших нарушениях, а также появлении ощущения, что мочевой пузырь опустошается не полностью, необходимо записаться на прием к урологу и невропатологу. Такие мероприятия помогут выявить развитие синдрома на ранней стадии, избежать оперативного вмешательства.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Источник
Автор: Андреева Е. А., ветеринарный врач-терапевт. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург, 2017 год.
Сокращения: ВДН – верхний двигательный нейрон, НДН – нижний двигательный нейрон.
Проблема нейрогенного мочевого пузыря довольно актуальна у неврологических пациентов. У многих животных с нарушением иннервации мочевого пузыря, даже успешно перенесших хирургическое вмешательство, развивается бактериальный уроцистит, способный впоследствии привести к развитию пиелонефрита, уросепсиса и гибели животного.
Нейрогенный мочевой пузырь – это группа заболеваний, при которых нарушается иннервация мочевого пузыря. Результатом может быть нарушение фазы опорожнения мочевого пузыря, подтекание мочи, функциональная обструкция мочевого пузыря, реже – нарушение фазы накопления мочи, нарушение взаимодействия мышц детрузора и наружного сфинктера уретры (диссинергия).
Наиболее часто встречаются поражения мочевого пузыря по типу верхнего и нижнего двигательного нейрона.
Для того чтобы разобраться в причинах подобных нарушений, необходимо вспомнить механизм иннервации мочевого пузыря. За иннервацию мочевого пузыря отвечают три нерва: подчревный, тазовый и срамной. Ядра подчревного нерва располагаются в сегментах L1-L4 спинного мозга, ядра тазового и срамного нервов располагаются в сегментах S1-S3 спинного мозга. Центр мочеиспускания находится в стволе мозга. При этом верхним двигательным нейроном для мочевого пузыря является центр мочеиспускания в стволе мозга, а нижним – ядра тазового и срамного нервов в сегментах спинного мозга S1-S3.
В фазу наполнения мочевого пузыря ветви подчревного нерва обеспечивают расслабление детрузора и одновременно смыкание внутреннего гладкомышечного сфинктера мочевого пузыря (рис. 1). При достижении порога растяжимости от рецепторов в мочевом пузыре через тазовый нерв поступают чувствительные импульсы в центр мочеиспускания (ствол мозга). Из ствола мозга в ответ выходят импульсы, активирующие ядра тазового нерва и блокирующие ядра подчревного и срамного нервов. Результатом активации тазового нерва является сокращение детрузора и опорожнение мочевого пузыря (рис. 2). По мере опорожнения мочевого пузыря поступление импульсов от рецепторов растяжения в ствол мозга прекращается, и мочевой пузырь снова переходит в фазу накопления мочи.
При повреждении проводящих путей на любом участке краниальнее сегмента S1 нарушается проведение двигательных импульсов от центра мочеиспускания к ядрам НДН.
В таком случае развивается нейрогенный мочевой пузырь по типу ВДН. При этом детрузор постоянно находится в расслабленном состоянии (стадия накопления мочи), а поперечно-полосатый сфинктер мочевого пузыря всегда находится в тонусе. У такого пациента мануальное отведение мочи может представлять сложность или быть вовсе невозможным. Моча может подтекать при переполнении пузыря, но в небольшом объеме.
При поражении спинного мозга или нервов конского хвоста каудальнее сегмента спинного мозга L7 развивается нейрогенный мочевой пузырь по типу НДН. При этом детрузор находится в стадии наполнения, а поперечно-полосатый сфинктер пузыря – в расслабленном состоянии. У такого пациента моча легко отводится мануально, но полного опорожнения пузыря при этом не наступает. Моча у таких пациентов при переполнении пузыря подтекает часто и большими объемами, особенно в моменты напряжения брюшной стенки.
Для диагностики нарушения иннервации мочевого пузыря проводится неврологический осмотр. При повреждении ВДН характер неврологических нарушений будет зависеть от зоны поражения. Нарушения могут включать в себя парез или паралич грудных и/или тазовых конечностей, проприоцептивный дефицит. При повреждении НДН может наблюдаться вялый паралич тазовых конечностей (отсутствие рефлексов). Поражение седалищного нерва приводит к атаксии тазовых конечностей, снижению рефлекса подтягивания. Поражение срамного нерва приводит к отсутствию анального и промежностного рефлексов.
Дифференциальная диагностика
Необходимо помнить, что нарушению мочеиспускания могут способствовать многие состояния не неврологического характера.
При подтекании мочи у кастрированных сук необходимо исключать USMI (недостаточность уретрального сфинктера, связанная с недостатком половых гормонов), инфекции мочевыводящих путей. Молодых животных нужно исследовать на наличие эктопии мочеточников.
При невозможности опорожнения мочевого пузыря необходимо исключить наличие механических преград на пути оттока мочи (уролиты, гиперплазия простаты, стриктуры, воспаление). Это можно сделать посредством постановки уретрального катетера или проведения контрастной уретрографии. Следует помнить, что атония мочевого пузыря может развиваться при его длительном переполнении (частичная обструкция уретры, длительная ОЗМ).
Ведение пациентов с нейрогенным мочевым пузырем
Тактика ведения таких пациентов будет зависеть от локализации поражения в нервной системе, предполагаемой продолжительности нарушения иннервации (временная или постоянная) и от полноты нарушения иннервации (полная или частичная).
Две основные проблемы, с которыми мы сталкивается у подобных пациентов, – это развитие инфекции мочевыводящих путей и нарушение оттока мочи из почек, что может привести к их повреждению (рис. 3).
Развитие инфекции у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем обусловливается нарушением его защитных механизмов. В частности, задержка мочи в мочевом пузыре и отсутствие полного и своевременного его опорожнения способствуют накоплению бактерий в мочевом пузыре и уретре, а повреждение защитного гликозаминогликанового слоя и эпителия мочевого пузыря из-за перерастяжения стенок и повышенного давления мочи внутри пузыря – размножению бактерий на поверхности эпителия и внутри стенок органа.
Основные правила, которые нужно соблюдать при работе с такими пациентами, – это как можно более частое и полное опорожнение мочевого пузыря и максимальная стерильность. Катетеризации уретры по возможности нужно избегать из-за риска развития инфекции.
Животное удачно восстановилось после травмы ВДН, однако множественные катетеризации мочевого пузыря без соблюдения правил асептики в период восстановления иннервации мочевого пузыря и отсутствие последующего мониторинга привели к тотальному поражению мочевыводящего тракта и гибели животного в результате острой почечной недостаточности и уросепсиса. (Фотографии любезно предоставлены Ганкиной Юлией – ветеринарным врачом-патологом Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии Санкт-Петербурга).
Пациенты с временной атонией мочевого пузыря
1. Необходимо осуществлять ежедневное отведение мочи. Существуют следующие методы отведения мочи:
- Мануальный. Осуществляется путем надавливания на мочевой пузырь через брюшную стенку. Отведение должно осуществляться 2-4 раза в сутки (чем чаще, тем лучше) до минимально возможного остаточного объема мочи. Мануальное отведение всегда является наиболее предпочтительным из-за низкого риска развития инфекции. Однако пациентам с повреждением ВДН, которым невозможно произвести отведение мочи мануально, необходимо устанавливать уретральный катетер.
Плюсы метода: не происходит проникновения в мочевой пузырь инородных предметов (уретральный катетер), которые могут являться источником инфекции, возможность осуществления манипуляции в домашних условиях.
Недостатки метода: не происходит полного опорожнения мочевого пузыря, во время манипуляции может потребоваться значительная физическая сила (особенно у крупных собак).
- Уретральная катетеризация. Процедура должна проводиться в максимально стерильных условиях, для каждой катетеризации должен использоваться НОВЫЙ стерильный уретральный катетер. Необходимо выбирать наиболее мягкий катетер (Нелатона, Фолея).
Плюсы метода: полное опорожнение мочевого пузыря.
Недостатки метода: высокий риск развития инфекции мочевыводящей системы, травматизация стенок уретры при каждой катетеризации (риск появления участков сужения по ходу уретры), необходимость транспортировки животного в клинику для проведения манипуляции (при невозможности ее осуществления в домашних условиях).
Если катетер устанавливается на длительный срок, к нему обязательно должна быть присоединена стерильная система для сбора мочи. После извлечения катетера у всех пациентов необходимо брать мочу на бакпосев методом цистоцентеза.
– Медикаментозная терапия. Для стимуляции опорожнения мочевого пузыря могут использоваться следующие группы препаратов:
ингибиторы холинэстеразы (прозерин, калимин) могут стимулировать сокращение детрузора (хотя их эффективность сомнительна).
альфа-адреноблокаторы (теразозин) обеспечивают снижение тонуса гладкой мускулатуры в области треугольника мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, облегчая отток мочи.
препараты, снижающие тонус наружного поперечно-полосатого сфинктера уретры (диазепам).
2. Антибиотикотерапия: антибиотики, назначенные после проведения операции, применяются до извлечения уретрального катетера. Если антибактериальная терапия не требуется, то до момента извлечения уретрального катетера применение антибиотиков не рекомендуется (за исключением случаев уже подтвержденной инфекции мочевыводящих путей).
После извлечения уретрального катетера и спустя 5-7 дней после прекращения антибиотикотерапии (если таковая проводилась) берется бакпосев мочи методом цистоцентеза. По его результатам при необходимости назначается курс антибактериальной терапии для купирования инфекции. Если нет возможности осуществить бактериологическое исследование мочи, антибиотиками выбора будут амоксициллин + клавулановая кислота, хлорамфеникол, нитрофурантоин, фторхинолоны. При этом фторхинолоны являются антибиотиками резерва. Продолжительность курса будет зависеть от степени поражения мочевыводящих путей (затронут только мочевой пузырь или совместно с ним поражены почки, тяжесть воспалительного процесса, воспаление локальное или системное). В ситуации, когда поражен только мочевой пузырь и при этом не нарушены его защитные механизмы (сохранена целостность слизистой оболочки, опорожнение мочи происходит в полном объеме и т.д.), продолжительность антибиотикотерапии будет составлять в среднем 14 дней. При поражении почек, нарушении защитных механизмов мочевого пузыря или наличии уросепсиса антибиотики назначаются сроком от 1 месяца. Дальнейшая продолжительность курса зависит от результатов контрольных осмотров и анализов.
3. Увеличение объема образующейся мочи позволит снизить концентрацию в моче бактерий и веществ, раздражающих стенку мочевого пузыря, и увеличить частоту мочеиспусканий для механического вымывания бактерий из мочевыводящих путей. Наиболее оптимальный способ увеличения объема мочи – стимуляция потребления животным большего количества жидкости посредством увеличения количества мисок в доме, применения влажных или размоченных сухих кормов, улучшения вкусовых качеств воды. Существуют промышленные рационы, стимулирующие жажду. В крайнем случае можно прибегать к назначению диуретиков (при отсутствии противопоказаний, например поражения почек).
4. Закисление мочи. Применение закисляющих мочу препаратов оправдано при сдвиге рН мочи в щелочную сторону (7,0 и выше). Закисление мочи в этом случае позволяет повысить ее бактерицидные свойства. Показатель рН мочи должен находиться в диапазоне 6,5-5,5. Если кислотность мочи падает ниже 5,5, закисляющую терапию необходимо прекратить или снизить дозу препарата. Для закисления мочи могут применяться препараты на основе клюквы, метионин, а также специальные закисляющие диеты.
Пациенты с постоянной атонией мочевого пузыря
Пациенты с хронической формой нейрогенного мочевого пузыря имеют высокие риски развития инфекции мочевыводящих путей ввиду постоянной задержки мочи и перерастяжения стенок мочевого пузыря.
В связи с этим таким пациентам крайне не рекомендуется устанавливать уретральные катетеры – мочу необходимо отводить мануально не менее двух раз в сутки.
Профилактические осмотры проводятся раз в 1-3 месяца для контроля ультразвуковой картины мочевого пузыря и почек, а также для проведения общего анализа мочи. Бакпосев мочи берется 1 раз в 3-6 месяцев, в зависимости от результатов контрольных осмотров и ОАМ (общего анализа мочи). При наличии инфекции курс антибиотикотерапии у таких пациентов будет продолжаться не менее 1 месяца и зависеть от частоты, степени и метода опорожнения мочевого пузыря (иногда они вынуждены получать антибиотики постоянно).
Список литературы:
Bartges J., Polzin D. J. Nephrology and Urology of Small Animals, 2011.
Carwardine D. R., Rose J. H., Harcourt-Brown T. R., Granger N. Effectiveness of manual bladder expression in paraplegic dogs. Am J Vet Res, 2017.
Chow D. J., Dibatola S. P., Schenck P. Canine and feline nephrology and urology, 2011.
Gregory F. Grauer. Canine Urinary Tract Infections, Clinician’s Brief, 2012.
Julie K. Byron. Micturition Disorders. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2015.
Katrina R. Viviano. Top urinary tract and proe antibiotics, Clinician’s Brief, 2017.
Michael D. Lorenz, Joan Coates, Marc Kent. Handbook of Veterinary Neurology, 2011.
Nicola Ackerman. Managing Indwelling Urinary Catheters, Clinician’s Brief, 2016.
- Stefano Romagnoli. Diagnosing Canine Urinary Incontinence, Clinician’s Brief, 2009.
Источник