Повреждения мочевого пузыря после кесарева

Дмитрий Вавильевич Кан

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Воспалительные изменения в половых органах и окружающей клетчатке предрасполагают к травме мочевого пузыря. Последний травмируется значительно чаще, нежели мочеточники и мочеиспускательный канал, в результате чего развиваются тяжелые урологические осложнения: дисфункция мочевого пузыря, мочеполовые свищи, недержание мочи при напряжении и др.

Вопреки существующим до настоящего времени взглядам следует отметить, что травмы, наносимые мочевому пузырю, иногда бывают столь серьезны, что восстановление целости этого органа представляет довольно трудную задачу и далеко не всегда бывает эффективным.

Самое тяжелое осложнение в акушерской патологии — разрыв матки. Еще несколько десятилетий назад это осложнение было довольно распространенным. В. И. Ледомский (1909) сообщил о 128 случаях разрыва матки, повлекших в большинстве за собой смерть матери и плода. В патологический процесс при разрыве матка часто вовлекается мочевой пузырь, что вызвано изменением нормальных анатомических соотношений органов. И. Ф. Жордания (1950) отметил такую сочетанную травму у 36 (8,6%) из 414 рожениц с разрывом матки, а Л. С. Персианинов (1954) —у 9 (3,4%) из 262. Среди 354 больных с мочеполовыми свищами, находившихся под наблюдением Д. Н. Атабекова (1963), у 14 (3,9%) имелась сочетанная травма матки и мочевого пузыря.

В большинстве случаев это были повторнородящие женщины, страдающие воспалительными заболеваниями половых органов, из них каждая вторая ранее подвергалась кесаревому сечению. Почти у всех больных роды были затяжными при функционально узком тазе. Предрасполагающим фактором разрыва явилось переполнение мочевого пузыря.

Требуется тщательная ревизия мочевой системы, чтобы не пропустить сочетанную травму. Она особенно опасна, так как треугольник Льето рвется продольно и возникает угроза травмы мочеточников.

Реальную опасность для мочевого пузыря представляют также родоразрешающие операции: наложение щипцов, вакуумэкстракция плода, применение крючков Брауна и т. д.

Риск повреждения мочевого пузыря имеется и при кесаревом сечении, особенно при экстраперитонеальном доступе, когда разрез располагается на переднем маточном сегменте. Основная причина осложнений —это недооценка изменений топографии мочеполовых органов и их анатомических взаимоотношений во время беременности. При медицинском аборте к травме предрасполагает переполнение мочевого пузыря. А. М. Мажбиц (1964) наблюдал 17 больных с мочеполовыми свищами, которые образовались после медицинских абортов. У 33 наблюдаемых нами больных травма мочевых органов произошла преимущественно при криминальных абортах. И все-таки основной причиной повреждений мочевого пузыря в акушерской практике служит неправильное ведение патологических родов.

Мочевой пузырь сравнительно часто травмируют во время гинекологических операций. В первую очередь следует назвать радикальную экстирпацию матки с придатками по поводу рака и удаление интралигаментарных опухолей. Риск увеличивается при релапаротомии, предпринимаемой с целью удаления матки. Чтобы не рисковать целостью мочевых органов, хирурги иногда отказываются от радикальности выполнения операции. Meics (1968) на 623 гинекологические операции в 41 (6,8%) случае травмировал мочевой пузырь.

Следующим образом можно объяснить механизм травмы мочевого пузыря во время гистерэктомии. Когда мочевой пузырь опорожнен, го нижнезадняя его поверхность соприкасается с передней стенкой влагалища, а верхнезадняя прилежит к телу матки. При наполнении его передняя поверхность матки ближе соприкасается с мочевым пузырем и между ними остается лишь листок брюшины, который образует пузырно-маточное углубление. Боковые поверхности пузыря соприкасаются с широкими связками матки, где проходят маточные артерии, перекрещивающиеся с мочеточниками, а шейка его соответствует средней части передней стенки влагалища.

Приведенные анатомические сведения объясняют частоту случайных повреждений мочевого пузыря, которая все еще остается высокой при удалении матки, пораженной раковой опухолью. Этому способствуют рубцовые сращения между органами. Имеет значение и изменение нормального топографоанатомического соотношения мочевых и половых органов, а также давление, создаваемое патологически измененными половыми органами на мочевой пузырь. Однако это далеко не все факторы, которые способствуют ранению мочевого пузыря во время радикальной операции по поводу рака шейки матки. Травма мочевого пузыря обычно наступает, когда его отделяют от передней стенки влагалища и шейки матки. Происходит случайная травма — инструмент проваливается в мочевой пузырь через его истонченную стенку. Если же опухоль вплотную приближается к мочевому пузырю, а хирург стремится во что бы то ни стало удалить ее, всегда существует опасность нарушения его целости. В такой ситуации остается только одна возможность — произвести резекцию мочевого пузыря. Следует признать эту операцию в онкогинекологической практике вполне правомерной. Не только резекцию, но даже и экстирпацию мочевого пузыря приходится делать у больных раком гениталий.

Операции такого большого объема не нашли широкого распространения из-за высокой летальности.

Опасность для мочевого пузыря представляют опухоли придатков, спаянные с его стенкой. Оставлять значительную по объему опухоль, непосредственно соприкасающуюся с мочевым пузырем, нельзя, и поэтому приходится резецировать его стенку.

Реже травмируется мочевой пузырь при оперативных вмешательствах по поводу доброкачественных новообразований матки и ее придатков. Известны случаи разрыва мочевого пузыря при фибромиоме матки, в результате бытовой или производственной травмы, причем достаточно даже небольшого насилия, чтобы разорвалась его истонченная стенка. Большую опасность для мочевого пузыря представляет удаление матки по поводу фибромиом, особенно расположенных ретровезикально. В связи с укорочением пузырно-маточного пространства мочевой пузырь подтягивается к лобковому симфизу, что увеличивает риск повреждения его в месте давления опухолевого узла. Не меньшую опасность представляют фиброматозные узлы, расположенные в широких связках матки, ввиду непосредственного их контакта с мочевым пузырем. Т. К. Батюк (1962) сообщает, что на 153 случая экстирпаций матки по поводу фибромиом травма мочевого пузыря отмечена у 3 (2%), а на 291 случай надвлагалищной ампутации матки — у 4 (1,03%) больных.

Заметим, что риск для мочевого пузыря представляют не только трудные и не только основные этапы операции. Например, при экстирпации матки в момент отсечения ее от влагалищных сводов травма мочевого пузыря возможна, когда он недостаточно отсепарован от передней стенки влагалища или от шейки матки.

Среди доброкачественных новообразований следует упомянуть паравагинальные кисты, расположенные между мочевым пузырем и шейкой матки. Как правило, они интимно спаяны с мочевым пузырем и их удаление сопряжено с определенным риском. Еще большую опасность представляют высокорасположенные во влагалище кисты гартнерового хода, которые уходят глубоко в паравагинальную и околоматочную клетчатку, и при их удалении может быть нанесена травма мочевому пузырю. Большой риск создают распространяющиеся на него воспалительные процессы в соседних органах. В таких случаях они настолько плотно фиксированы к мочевому пузырю, что разъединение их без повреждения его стенки практически невозможно.

Осложнения кесарева сечения

Одним из методов родоразрешения с древних времен и по сегодняшний день является оперативный, то есть путем чревосечения или кесарева сечения. В настоящее время акушеры стали все чаще прибегать к данной операции, что связано не только с развитием медицины, но и значительным ухудшением состояния здоровья населения, в частности, женщин. Кесарево сечение, как и любая другая операция, имеет свои последствия и, в некоторых случаях, возможно возникновение осложнений.

Осложнения, возникающие во время и после кесарева сечения Все осложнения при проведении кесарева сечения можно разделить на 2 группы: в первую входят те осложнения, которые возникли во время операции (интраоперационные). а во вторую – осложнения после кесарева сечения (послеоперационные). Также не следует забывать о том, что во время операции риску осложнений подвергаются 2 человека: мать и дитя. Таким образом, выделяют интра- и послеоперационные осложнения со стороны матери и со стороны плода.

Частота возникновения осложнений, как во время, так и после кесарева сечения напрямую зависит от многих факторов. Это и техника операции, и ее длительность, объем кровопотери, используемый шовный материал, мастерство хирурга и многое другое.

Осложнения во время кесарева сечения (интраоперационные)

Кровопотеря

Бесспорно, что кровопотеря во время оперативных родов значительно превышает кровопотерю при физиологических родах. Это связано с тем, что во время операции пересекается множество сосудов, прежде чем хирург доберется до матки, а также с разрезом нижнего сегмента матки. Объем допустимой кровопотери во время родов естественным путем не должен превышать 0,5% от массы тела женщины (при гестозе и прочих осложнениях не более 0,3%). То есть роженица теряет не более 400 мл крови (обычно 200 – 250 мл) во время родов. Объем теряемой крови во время кесарева сечения в среднем составляет 600 мл, если количество крови больше (например, гипотония матки), то такая кровопотеря считается патологической и требует возмещения в послеоперационном периоде (гемотрансфузия).

Ранение соседних органов или крупных сосудов

Ранение мочевого пузыря или кишечника часто обусловлено выраженным спаечным процессом в брюшной полости. При повреждении целостности данных органов они ушиваются. В мочевой пузырь после операции на 5 суток вводится катетер Фолея, который ежедневно промывается антисептиками. Также возможно повреждение крупных ветвей маточной артерии, что случается при извлечении крупного плода, несостоятельного рубца на матке или неправильно произведенного разреза в нижнем сегменте.

Эмболия околоплодными водами

Весьма грозное осложнение во время кесарева сечения, которое нередко приводит к летальному исходу. Данное осложнение возникает в результате попадания амниотической жидкости в кровеносное русло женщины через поврежденные в результате разреза маточной стенки вены. Это приводит к развитию анафилактического шока. ДВС-синдрому (несворачивоемость крови) и закупорке ветвей легочной артерии.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона)

Синдром Мендельсона – одно из осложнений общей анестезии, во время которой пациентке осуществляют искусственную вентиляцию легких (интубационный наркоз). Заключается аспирационный синдром в забросе желудочного содержимого в легкие, что ведет к развитию бронхоспазма и дыхательной недостаточности.

Травмирование плода

Возможно возникновение трудностей при выведении головки плода из раны в матке. Это связано либо с недостаточно длинным разрезом матки, либо со слишком высоким разрезом нижнего сегмента. При выведении может быть поврежден шейный отдел позвоночника ребенка со всеми вытекающими последствиями. В некоторых случаях, особенно при вскрытом плодном пузыре, скальпелем повреждают предлежащую часть плода. Обычно такие разрезы небольшие и не требуют ушивания.

Осложнения после кесарева сечения (послеоперационные)

Кожные швы

Швы после кесарева сечения, которые наложены на кожу передней стенки живота, могут воспаляться и нагнаиваться. При этом у родильницы повышается температура, рубец на животе покрасневший и болезненный, из него выделяется гной. Нередко в области кожных швов образуются гематомы (синяки), что связано с недостаточным гемостазом (перевязка сосудов в жировой клетчатке) во время операции. Возможно и расхождение швов, в этом случае рана будет заживать вторичным натяжением, что ведет к косметическому дефекту (келоидный рубец). Осложнения, связанные с кожными швами, легко лечатся и не представляют угрозы здоровью женщины.

Эндометрит

После абдоминального родоразрешения, особенно, если оно проводилось по экстренным показаниям, частота развития эндометрита гораздо выше, чем после естественных родов. Во-первых, рана в матке контактирует с воздухом, а, значит и с патогенными микроорганизмами. Во-вторых, большая кровопотеря и предшествующий длительный родовый процесс (если кесарево сечение было экстренным) «дают зеленый свет» инфекционным агентам. И, в-третьих, чем дольше проводилась операция, тем выше риск воспаления матки. Эндометрит может осложниться перитонитом, что чревато повторной лапаротомией и бесплодием .

Спаечный процесс

Любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости ведет к образованию соединительнотканных тяжей или спаек. Особенно усиленно спайкообразование происходит после кесарева сечения, что связано с попаданием в живот достаточно большого количества крови и околоплодных вод. Спайки перетягивают петли кишечника, мочевой пузырь, связки матки и трубы. Все это ведет не только к выраженному болевому синдрому в течение многих лет после операции, но и к проблемам мочеиспускания и дефекации. Возможно развитие и трубно-перитонеального бесплодия.

Эндометриоз

При разрезе маточной стенки и последующем ушиванием ее возможно попадание клеток слизистой оболочки матки (эндометрия) в шов. Клетки эндометрия в будущем могут прорастать в мышечный и серозный слои матки, что ведет к развитию аденомиоза. Эндометриоз матки развивается спустя годы и характеризуется болевым синдромом и нарушением менструального цикла. В тяжелых случаях аденомиоз может стать причиной бесплодия .

Рубец на матке

Кесарево сечение навсегда оставляет память о себе в виде рубца на матке. Сократительная способность матки снижается, а ее прочность уменьшается. В случае развития эндометрита после кесарева сечения или имеющихся ранее заболеваний матки, рубец может стать неполноценным, что чревато угрозой разрыва матки во время следующей беременности или родов.

Во время родов одновременно с повреждением половых ор­ганов могут наблюдаться и разрывы мочевого пузыря. Наиболее часто это возникает при разрывах матки, наложении акушерских щипцов, при соскальзывании перфоратора с головки плода, во время попыток прободения последней. В зависимости от меха­низма возникновения разрыва или от инструмента, которым на­несено повреждение, будут отличаться характер и величина раз­рыва. При соскальзывании перфоратора с головки плода края раны мочевого пузыря чаще бывают более или менее гладкими. При разрыве же мочевого пузыря во время наложения аку­шерских щипцов или в результате ранения осколками черепных костей плода края разрыва бывают рваными и размозженными.

Отсутствие самостоятельного мочеиспускания, отсутст­вие мочи в пузыре при его катетеризации, наличие крови в моче или выделение мочи с запахом является подозрительным на по­вреждение мочевого пузыря.

Диагноз устанавливается при тщательном осмотре влагали­ща и шейки матки в зеркалах и зондировании обнаруженного отверстия с помощью металлического мужского катетера или изогнутого маточного зонда. При введении в мочевой пузырь ка­тетером какой-нибудь окрашенной стерильной жидкости выте­кание последней во влагалище подтверждает наличие дефекта и его локализацию в мочевом пузыре.

Разрыв стенки мочевого пузыря, так же как и его случайное повреждение при кесаревом сечении, необходимо тотчас же за­шить. С этой целью прежде всего необходимо полностью обна­жить область повреждения со стороны влагалища и найти края разрыва в стенке мочевого пузыря. Иногда возникает необхо­димость линейным разрезом увеличить отверстие во влагалищной стенке, чтобы в пределах раны по возможности лучше отде­лить стенку мочевого пузыря от стенки влагалища, для того чтобы тщательно зашить рану в пузыре. Узловые швы наклады­вают из тонкого, но крепкого кетгута с помощью круто изогну­той тонкой иглы, захватывая стенку пузыря, не прокалывая его слизистую оболочку. При завязывании узлов необходимо сле­дить, чтобы края раны были тщательно прилажены друг к дру­гу. При возможности стенку мочевого пузыря лучше зашить в два этажа. После того, как зашита рана в пузыре, скальпелем или ножницами подравнивают края влагалищной раны и заши­вают ее отдельными кетгутовыми швами. Сразу после операции вводят в мочевой пузырь постоянный катетер, оставляя его на 5—7 дней. Ежедневно мочевой пузырь промывают через кате­тер малыми порциями (50—70 мл) 2% стерильным борным раст­вором или фурацилином. При закупорке катетера его немед­ленно сменяют. Некоторые авторы для хорошего оттока мочи рекомендуют производить section alta.

Операция при разрыве пузыря не всегда дает благоприятные результаты.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Источники: https://uroweb.ru/catalog/med_lib/uro_gin_kan/chapter06_10.htm, https://www.webmedinfo.ru/oslozhneniya-kesareva-secheniya.html, https://extremed.ru/gynecology/87-pregnancypathology/2839-rupturebladder

Комментариев пока нет!