Повреждения мочевого пузыря картинки

Травматизм по-прежнему доминирует среди внешних причин смертности населения, особенно у людей трудоспособного возраста (15-45 лет). Травма почки по распространенности занимает до 5% в составе сочетанной травмы и порядка 65% в числе повреждений всех органов мочеполовой системы.

И.Э. Мамаев

К.м.н., заведующий отделением урологии ГКБ им. В.М. Буянова, доцент кафедры урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (г. Москва)

Поэтому в программу «Час с ведущим урологом» мы пригласили к.м.н., заведующего отделением урологии ГКБ им. В.М. Буянова (Москва), доцента кафедры урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Ибрагима Энверовича Мамаева, с которым обсудили актуальные сегодня подходы ведения травмы почек и мочевого пузыря.

Травма почек. Как правильно вести пациента в 2020 году?

Современная классификация

Наиболее полная классификация травмы почки представлена в клинических рекомендациях Американской ассоциации хирургической травмы (AAST) от 2014 г. В ней выделены несколько групп по степени тяжести:

1. субкапсулярная гематома;
2. паранефральная гематома с разрывом паренхимы глубиной не более 1 см;
3. паранефральная гематома с разрывом паренхимы глубиной более 1 см;
4. разрыв паренхимы, проникающий в ЧЛС и сочетающийся с разрывом или тромбозом сегментарной артерии или сегментарного почечного сосуда;
5. размозжение паренхимы либо тотальный отрыв почечной ножки.

Существует ряд факторов и симптомов, на основании которых можно заподозрить у пациента почечную травму:

• макрогематурия;
• микрогематурия + гипотензия;
• любая травма, связанная со значимым замедлением (на транспортных средствах);
• проникающие повреждения;
• клинические признаки травмы почки.

УЗИ, Рентген, КТ

При наличии этих признаков для диагностики используются УЗИ и КТ с контрастированием, полностью вытеснившие экскреторную урографию, ранее применявшуюся при травмах. Как подчеркнул Ибрагим Энверович, УЗИ сегодня имеет в большей степени скрининговое значение и вряд ли позволяет оценить травму с достаточной степенью точности.

Ведущим в мире при сочетанной травме с подозрением на травму брюшной полости является алгоритм УЗИ FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma). Он определяет необходимость исследования трех серозных полостей – полости перикарда, грудной и брюшной – на предмет наличия свободной жидкости. На это, согласно протоколу, у врача должно уходить 3,5 мин. При объеме жидкости, превышающем 500 мл, показано хирургическое вмешательство.

Наиболее чувствительный и специфичный метод диагностики травмы – компьютерная томография (чувствительность – 96-98%). При этом необходима оценка всех фаз исследования. Также важно отметить, что КТ является «золотым стандартом» для обследования гемодинамически стабильных пациентов. Нестабильной гемодинамика считается при уровне сАД < 90 мм Hg и ЧСС > 110-130 уд/мин [Loggers SAI et al. Eur J Traum Emerg Surg, 2017].

Важнейшей с точки зрения оценки характера травмы является артериальная фаза КТ. Наибольшую информативность обеспечивает болюсное введение контрастного препарата. Паренхиматозная фаза хороша для того, чтобы дифференцировать, соответственно, паренхиматозные аспекты. Выделительная фаза, когда контрастный препарат поступает в собирательную систему и далее эвакуируется из лоханки по мочеточнику вниз, позволяет заметить, не стекает ли моча за пределы мочевых путей. Важно отметить, что для повреждений 4-5 группы КТ необходимо повторить через 2-4 дня, если почка не была удалена.

Ведение пациента с травмой почки

Важнейшими факторами при выборе тактики являются степень повреждения по AAST, гемодинамическая стабильность и тяжесть смежной травмы. Как правило, при повреждениях первой и второй степени выбирается тактика наблюдения. На третьей степени к наблюдению присоединятся ангиография, на четвертой – также эндоскопия и ревизия. На пятой степени можно выбирать только между ангиографией и ревизией.

Таким образом, подавляющее большинство пациентов с травмой почки (более 90%) нуждаются лишь в наблюдении. Оно проводится в условиях отделения интенсивной терапии и должно продолжаться не менее 24-48 ч. Не менее двух раз в сутки производится контроль гемоглобина. Также проводятся контрольные УЗИ и КТ для более четкого понимания перспективы.

Доминирующим из инвазивных способов лечения на сегодня становится ангиография. Главным показаниям к ее применению является продолжающееся кровотечение. К другим показаниям относятся большие размеры гематомы, артериовенозная фистула, псевдоаневризма, диссекция или тромбоз артерии.

В случае проведения ангиографии эффективность эмболизации составляет до 95% при повреждениях 3 степени тяжести, 89% – 4 степени и 52% – 5 степени. Эндоскопия может применяться при установке дренажа в случае персистирования затека мочи на 2-4 сутки по данным КТ.

При более жестких показаниях проводится ревизия почки. Прежде всего, к ним относятся отрыв сосудов, нестабильная гемодинамика и увеличивающаяся гематома. При этом более половины случаев ревизии заканчиваются нефрэктомией. Оптимальный вариант выполнения ревизии – с ранним контролем почечной ножки и вертикальным вскрытием почечной фасции, причем необходимо начинать с сохранных сегментов и избегать слепого выделения.

В последующем стандартное наблюдение за такими пациентами проводится в течение трех месяцев и включает физикальный осмотр, анализ мочи и оценку почечной функции. Также требуется постоянный контроль артериального давления.

Как заметил Ибрагим Энверович, в числе ключевых изменений в области ведения травмы почки за последние годы можно выделить как диагностические, так и лечебные моменты. К примеру, в диагностике экскреторная урография, ранее широко применявшаяся, сегодня становится историей. Также сейчас номинальна роль УЗИ, в то время как рутинно применяется компьютерная томография.

В области лечебных тактик можно отметить широкое использование возможностей забрюшинного пространства, применение эндоваскулярных методов при кровотечениях средней интенсивности, а также рентгенинтервенционные методы при затеке мочи, которые ранее означали необходимость ревизии.

Вместе с тем, как рассказал Ибрагим Энверович, остаются нерешенными несколько вопросов относительно травмы почки.

• Первый из них: когда можно активизировать подавляющее большинство пациентов, наблюдаемых консервативно, и на какой срок они должны оставаться в постели?
• Второй: каким образом предупреждать тромбоэмболические осложнения у иммобилизованных больных?
• Третий вопрос: какую тактику выбрать при отсутствии интервенционного радиолога? По словам доктора, в таких случаях, вероятнее всего, должно проводиться вмешательство без ангиографии, которое, к сожалению, сопряжено с более высоким риском потери органа.
• Наконец, четвертый вопрос: что делать, если уролога приглашает в операционную хирург и указывает на забрюшинную гематому? В таких случаях невозможно определить степень тяжести повреждения и характер травмы. Здесь, как отметил Ибрагим Энверович, нужно оценить объем хирургического вмешательства, объем кровопотери, давность травмы, анестезиологические показатели и гемодинамическую стабильность, чтобы понять, какой тактике отдать предпочтение.

Травматическое повреждение мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря в 90-95% случаев наблюдается при внебрюшинных травмах с переломом таза, в 7-12% – при переломе таза, а в 10-20% случаев сочетается с травмой уретры.

Подавляющее большинство пациентов – до 80% – имеют закрытую травму. Обычно это наблюдается при ДТП или падениях с высоты. Остальные 20% случаев представляют собой проникающие ранения: ятрогенные, огнестрельные и др.

Часто наблюдается повреждение мочевого пузыря при трансуретральной резекции, однако обычно врач идет на это намеренно, так что в подобном случае не вполне корректно говорить о ятрогенной травме. Что касается непреднамеренного повреждения, часто травмами сопровождаются гистерэктомии и установка позадилонных слингов.

При оценке травм используются три вида классификации: традиционная, классификация AAST (Американской ассоциации хирургической травмы) и рентгенологическая.

По традиционной классификации выделяется экстраперитонеальная, интраперитонеальная и сочетанная травма.

Классификация ААST выделяет пять градаций травмы:

1. Гематома, контузия стенки.
2. Экстраперитонеальный разрыв стенки мочевого пузыря < 2 см.
3. Экстраперитонеальный разрыв стенки мочевого пузыря > 2 см или интраперитонеальный < 2 см.
4. Интраперитонеальный разрыв стенки мочевого пузыря > 2 см.
5. Экстраперитонеальный или интраперитонеальный разрыв стенки с распространением на шейку мочевого пузыря или отверстие мочеточника.

Вместе с тем, как подчеркнул Ибрагим Энверович, достоверно определить размер разрыва на дооперационном этапе на сегодня невозможно.

Рентгенологическая классификация также выделяет пять видов травмы:

1. Контузия мочевого пузыря с утолщением стенки.
2. Внутрибрюшинный разрыв.
3. Травма, сопровождающаяся небольшим внебрюшинным затеком контраста за пределы контура мочевого пузыря, не выходящим массивно в паравезикальные ткани.
4. Полноценный разрыв со внебрюшинным распространением контраста.
5. Сочетанный вариант разрыва.

По словам Ибрагима Энверовича, на основании этой классификации тактику выстраивать гораздо проще.

Золотым стандартом в диагностике травмы мочевого пузыря являются цистография и КТ-цистография. Для их применения существуют как немедленные, так и отсроченные показания.

Немедленные:

• макрогематурия + анамнез;
• макрогематурия + перелом таза;
• макрогематурия + перелом таза «высокого риска» (> 1 см);
• проникающая рана в проекции мочевого пузыря.

Отсроченные:

• снижение диуреза + анамнез;
• вздутие живота, асцит + анамнез;
• уремия + анамнез.

Прочие возможные методы диагностики – УЗИ, нисходящая цистография, цистоскопия и проба Зельдовича. Ибрагим Энверович, однако, подчеркнул, что не нужно опираться на нисходящую цистографию в рамках мероприятий по исключению разрыва мочевого пузыря из-за ее низкой информативности и обычно шокового состояния пациентов. Ниша УЗИ – поиск отрыва мочевого пузыря, сохранившего свою целостность, или оценка количества жидкости в брюшной полости.

Цистоскопия не противопоказана, но выполняется редко за счет сомнительной информативности. Всегда нужно отдавать предпочтение максимально точным и юридически корректным методам диагностики.

Что касается лечения, Ибрагим Энверович подчеркнул, что при внутрибрюшинных разрывах сегодня более широко должна применяться лапароскопия. Мировая литература допускает консервативное лечение в неосложненных случаях: при небольших разрывах без вовлечения шейки и треугольника, при отсутствии костных обломков, сгустков и повреждения кишки или влагалища. При этом обычно используется катетер 22 Fr. Однако, как заметил доктор, при современных доступных методах диагностики нельзя быть уверенным в том, что разрыв действительно небольшой.

В большинстве случаев лечение должно быть оперативным. Прежде всего, оно применяется, когда консервативное лечение не показано или планируется ревизия по смежной патологии.

При планировании ревизии мочевого пузыря следует учитывать один важный аспект – кровотечение при переломе таза. При множественных повреждениях оно может достигать скорости до 800-1000 мл/час и продолжаться до 7 суток. У 10-20% пациентов случается артериальное кровотечение. Объем кровопотери достигает 500-3500 мл.

При проведении ревизии, как подчеркнул Ибрагим Энверович, следует придерживаться ряда главных правил:

• отделять смежные структуры по минимуму;
• вскрывать поперечно;
• не вскрывать ретциево пространство;
• зашивать только изнутри;
• катетеризировать устья в зоне разрыва.

Через 10-14 дней после вмешательства производится контрольная цистография. Только после этого возможно восстановление самостоятельного мочеиспускания у пациента.

В клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов от 2020 г. говорится, что травмы – шестая по значимости причина смерти во всем мире, на которую приходится 10% всех смертей. Каждый год от них умирает около 5 млн. человек, а еще миллионы людей умирают от последствий травм.

В гайдлайнах ЕАУ в 2020 г. были обновлены рекомендации по лечению частичных и полных тупых повреждений передней уретры, а также обновлены и дополнены методы ведения пациентов с другими видами травм мочеполовых органов.

Подробно прочитать рекомендации ЕАУ можно по нижеследующей ссылке .

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева

Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале “Дайджест урологии” №4 2020, стр. 2-8

Источник