Повреждение мочевого пузыря у собак

Скопление мочи в брюшной полости, забрюшинном пространстве или подкожной ткани области промежности и бедер наиболее часто происходит в результате тупой или проникающей травмы живота или таза. Частота травмы мочевыводящих путей у мелких животных в последнее время не была определена. По данным 1975 года повреждения мочевыводящих путей имели место в 15 из 600 (2,5%) дорожно-транспортных происшествий. В 1982 году в исследовании 100 последовательных случаев собак с травмой таза 39 собак (39%) были диагностированы с сопутствующими повреждениями мочевыводящих путей. Повреждения мочевыводящих путей включали в себя разрыв мочевого пузыря (7%), разрыв уретры (5%), отрыв мочеточника (4%), ущемление мочевого пузыря (5%), гидроуретер или гидронефроз (3%) и нарушения или тромбы оболочки мочевого пузыря (15%).  Хирургическое вмешательство в результате скопления мочи в брюшной полости было необходимо у 16 из 39 (41%) собак, диагностированных с повреждениями мочевыводящих путей. Травма мочевыводящих путей клинически не определялся у одной трети из этих собак.

Почки, мочеточник анатомически расположены внутри забрюшинного пространства, отделенного от брюшинной полости. Если забрюшинное пространство не нарушено травмой, истечение мочи из почки или мочеточника может привести к скоплению мочи только внутри забрюшинного пространства без какой-либо связи с брюшной полостью.  Скопление жидкости только внутри забрюшинного пространства может представлять собой трудность для первоначальной диагностики на основе клинического обследования. Присутствие мочи внутри  брюшной полости и забрюшинного пространства часто приводит к задержке проявления клинических симптомов, связанных с уремией и перитонитом. Клинические симптомы могут быть неявными и могут быть приписаны заболеваниям различных систем органов. Важно обратить внимание на позу пациента, аппетит и способность к мочеиспусканию. Одако пациенты с односторонним повреждением почки или уретры, разрывом мочевого пузыря или частичным повреждением уретры могут демонстрировать нормальное мочеиспускание с гематурией или без нее. При отсутствии полного разрыва уретры обычно наблюдается мочеиспускание. Дизурия, странгурия и анурия являются наиболее часто отмечаемыми клиническими симптомами, систематически связанными с травмой мочевыводящих путей.

Важнейшее значение имеет полное и тщательное клиническое обследование пациента. Следует внимательно прощупать живот, если мышечные структуры брюшной стенки неповреждены – наружные набухания могут указывать на наличие грыж. Распространенным признаком является болезненность живота, которая может препятствовать глубокой внутренней пальпации органов брюшной полости, включая почки и мочевой пузырь. Важно помнить, что присутствие пальпируемого мочевого пузыря не имеет отношения к тому, существуют ли повреждения мочевых путей. Следует обследовать подкожные ткани  живота, области промежности и бедер на предмет наличия гематом или набухания. Мочевой затек в подкожные ткани может привести к интенсивной воспалительной реакции. Повышение температуры тела может быть результатом подкожного воспаления, перитонита или сепсиса.

Присутствие мочи в брюшинной полости имеет серьезные метаболические последствия, но оно обычно не связано с бактериальным перитонитом. Моча не считается адъювантным соединением при перитоните. Химический перитонит вследствие присутствия мочи является минимальным. Моча может оставаться в   брюшинной полости месяцами, не вызывая раздражения, при условии, что она стерильна. Анализ пробы жидкости в брюшной полости важен для постановки окончательного диагноза  присутствия мочи в брюшной полости.

Повышенная концентрация азота мочевины и креатинина, а также повышенная концентрация калия в брюшной полости вызывают неострый перитонит в результате  гиперосмолярности мочи. Молекула мочевины является относительно небольшой молекулой и способна проходить через перитонеальную мембрану и снова поступать в кровообращение – повышение концентрации азота мочевины сыворотки при этом происходит в результате скопления мочи в брюшинной полости.  Молекула креатинина, однако, является большей молекулой и не может эффективно проходить через перитонеальную мембрану и значительно дольше задерживается в брюшинной полости.  В результате этого концентрация креатинина в сыворотке повышается не так быстро, как азот мочевины сыворотки в ответ на скопление мочи в брюшинной полости.  Окончательный диагноз присутствия мочи в брюшной полости может быть поставлен, когда концентрация креатинина в пробе жидкости в брюшной полости превышает концентрацию периферической крови. Последовательный мониторинг концентраций азота мочевины, креатинина и калия в сыворотке у пациентов с подозрением на истечение из мочевых путей не является действенным или доказательным методом диагностики – эти значения могут повышаться в случаях травмы, почечной недостаточности, гиповолемического шока, обезвоживания и закупорки мочевыводящих путей.

Немедленное хирургическое вмешательство противопоказано для пациентов, у которых было диагностировано присутствие мочи в брюшной полости – обезвоживание, азотемия и гиперкалиемия делают пациента метаболически и гемодинамически нестабильным для общей анестезии и радикального лечения. Уремические пациенты особенно чувствительны к действию большинства анестетиков, анальгетиков и седативных препаратов. У гиперкалиемических пациентов возможны брадикардия и идиовентрикулярные ритмы.

Хотя репарация места истечения из мочевыводящих путей не считается экстренной операцией, дренирование мочи из брюшинной полости считается экстренной помощью.

Устранение обезвоживания, азотемии и электролитного дисбаланса может быть осуществлено агрессивным назначением соответствующей инфузионной терапии. Физиологический раствор быстро устраняет гипонатриемию, гипохлоремию и гиперкалиемию, связанные с присутствием мочи в брюшной полости в процессе образования и выделения мочи. Скорость введения инфузионных растворов должна рассчитываться для устранения обезвоживания в течение первых 4-6 часов и установки диуреза в 2-5 раз превышающей скорость поддержания. Как только пациент будет стабилизирован, необходимо установить дренирование мочи из брюшной полости. Пока не будут проведены рентгеноконтрастные исследования конкретное место истечения из мочевыводящих путей обычно неизвестно. Ретроспективные исследования повреждений мочевыводящих путей у собак и кошек показали, что мочевой пузырь является наиболее частым местом вытекания после тупой травмы живота и повреждений таза. Несмотря на разрыв стенки мочевого пузыря, моча часто продолжает накапливаться в мочевом пузыре. Введение уретрального катетера в мочевой пузырь может помочь сохранить мочевой пузырь в состоянии декомпрессии и может уменьшить поток мочи в брюшинную полость. Коммерчески доступные  чрезкожные катетеры перитонеального диализа могут быть асептически введены через вентральную стенку брюшной полости в брюшинную полость для обеспечения постоянного дренирования мочи. Множественные фенестрации катетеров перитонеального диализа предотвращают закупорку и обеспечивают более эффективное дренирование жидкости из брюшинной полости. При отсутствии диализного катетера в  брюшинную полость может быть хирургически введен катетер Фогарти для обеспечения постоянного дренирования жидкости. Вентральная часть живота асептически подготавливается от пупка до лобковой кости и в сторону до области складок боковой поверхности тела. У этих пациентов следует избегать общей анестезии, но показано применение наркотического обезболивания. Кроме того, в кожу, подкожные ткани и стенку тела вводится местный анестетик на расстоянии 2-3 см каудально к пупку на вентральной средней линии.

После регидратации и стабилизации пациента проводится диагностическая рентгенография для определения места истечения из мочевыводящих путей. Обзорные рентгенограммы брюшной полости могут предполагать повреждение мочевыводящих путей, но редко являются диагностическими. Было показано, что изменения внешнего вида забрюшинного пространства, в том числе расширение, увеличение плотности и тяжистость, являются наиболее согласующимися данными обзорных рентгенограмм повреждения мочевыводящих путей. Процедуры контрастной рентгенографии показаны для определения конкретного места истечения мочи. С учетом того, что чаще поступают сообщения о повреждениях нижних мочевых путей, сначала обычно проводится положительное контрастирование уретры и мочевого пузыря. Оценка верхних мочевых путей требовала внутривенного введения контрастного вещества – экскреторная урография обычно противопоказана для пациентов с дегидратацией или азотемией, так как результатом этого может быть недиагностическое исследование или травмирующее воздействие на почку. Проникновение контрастного вещества в брюшинную полость, забрюшинное пространство или подкожные ткани положительно определяет дефект.

Основное эффективное лечение основано на месторасположении повреждения мочевых путей. Общая анестезия и хирургическая репарация могут быть обычно проведены у пациентов с соответствующей реакцией на активную лекарственную стабилизацию в течение 24 – 48 часов. Дефект в мочевом пузыре  обрабатывается и закрывается одно- или двухслойным аппозиционным или выворачивающим швом. Рекомендуется проверка мочевого пузыря на истечение для определения присутствия других дефектов посредством введения стерильного физиологического раствора. Если кровоснабжение мочевого пузыря нарушено или в случае серьезной гематомы тканей, линия шва может быть укреплена серозной заплаткой примыкающей тонкой кишки и послеоперационная декомпрессия мочевого пузыря может поддерживаться уретральным катетером.

Неполные разрывы уретры (даже большие) могут излечиваться без хирургического вмешательства при условии, что полоска слизистой уретры остается неповрежденной и моча отводится. Внутриуретральный катетер должен оставаться на месте в течение не менее 3 недель. Обычно развиваются стриктуры.

Лечение полного рассечения уретры осуществляется резекцией поврежденной ткани и анастомозом для предотвращения образования стриктур. Повреждения внутритазовой части уретры может потребовать остеотомии таза для проведения репарации. Репарация с остеотомией обычно включает в себя применение проволоки. Неполное костное сращение наблюдалось через 4 месяца после остеотомии таза, что предполагало возможное продолжительное заживление. Присутствие внутриуретрального катетера облегчает идентификацию уретрального просвета, и предполагалось, что результаты уретрального анастомоза значительно улучшаются в присутствии катетера в течение хирургического вмешательства.   Прямое (посредством цистотомии) и ретроградное прохождение уретрального катетера могут помочь определить концы уретры в случаях полного рассечения. Травмированные края уретры иссекаются (минимально), и первичная репарация осуществляется использованием узлового рассасывающегося шва монофиламентной нитью 4-0 или 5-0.  Увеличение при помощи хирургической лупы может облегчить наложение шва. Важно осуществить достаточную диссекцию, чтобы предотвратить натяжение при анастомозе, так как натяжение способствует образованию стриктур. Послеоперационное отведение мочи может быть продолжено, если оставить катетер, использованный при репарации, на 1-2 недели, хотя неясно, предотвращает ли это или способствует образованию стриктур. Стриктура уретры является наиболее распространенным осложнением травмы уретры.  Присутствие стриктуры не всегда приводит к закупорке. Однако, несомненно, существует больший риск закупорки для пациента в случае прогрессирования стриктуры или образования камней.

Травматическое повреждение уретры часто приводит к нефроуретерэктомии у пациентов с нормальной контралатеральной почечной функцией. На решение об удалении почки и уретры часто влияют финансовые и гуманные соображения в попытке устранить многие потенциальные осложнения, связанные с процедурами первичной репарации. Анастомоз мочеточника (уретероуретеростомия) является предпочтительным методом при повреждениях проксимального мочеточника. Эта процедура, однако, является крайне трудной, и ее не следует пытаться проводить без увеличения (лупы или операционный микроскоп). Несмотря на точную, атравматическую обработку тканей, частота осложнений, включая стриктуру, расхождение швов и закупорку, может быть высокой. Концы мочеточника имеют широкие закругленные края, и анастомоз выполняется узловым рассасывающимся швом материалом 5-0 или меньше. Для выравнивания площади анастомоза может быть установлен мочеточниковый стент, обеспечивающий форму, вокруг которой может идти заживление мочеточника, и предотвращающий просачивание мочи. Если натяжение линии шва представляет собой проблему, возможна мобилизация почки, и капсула может быть пришита к фасции люмбальной мышцы в месте, каудальном к ренальной ямке (ренальное опущение). Если длина мочеточника недостаточна и не достигает мочевого пузыря, но достаточна для пересечения срединной линии без натяжения, другим вариантом репарации проксимального повреждения мочеточника является трансуретероуретеростомия. При этой процедуре оставшийся проксимальный сегмент мочеточника проводится через срединную линию и соединяется анастомозом с почечной лоханкой или мочеточником на контралатеральной стороне (анастомоз конец в бок) рассасывающимся швом 5-0 или менее.   Реплантация мочеточника, который был вырван из почечной лоханки, является технически трудной операцией, и часто имеет место значительное повреждение тканей. Нефроуретерэктомия рассматривается вследствие сложности этого типа повреждения при нормальной контралатеральной почечной функции. Лечение повреждения дистальной трети мочеточника обычно осуществляется посредством неоуретероцистонеостомии. Мочеточник реимплантируется в мочевой пузырь в любом месте вдоль дорсального или апикального участка мочевого пузыря для снижения натяжения. Для дальнейшего уменьшения натяжения также может осуществляться прием опущения почки или «подъема» поясничной мышцы. Прием «подъема» поясничной мышцы основывается на том, что растяжение мочевого пузыря не влияет на функцию и дает 3-5 см длины мочеточника.  Для смещения мочевого пузыря в краниальное направление используется вытяжение, и затем дорсальная поверхность мочевого пузыря сшивается с сухожилием поясничной мышцы. При обширных повреждениях сегмента средней или дистальной трети, приводящих к дефекту мочеточника, который не может быть соединен, можно рассмотреть реплантацию мочеточника и «подъем» поясничной мышцы. Лоскуты мочевого пузыря, такие как лоскут Боари, наиболее часто используются с подъемом поясничной мышцы для лечения дефектов среднего отдела мочеточника и предлагают возможное увеличение доины мочеточника на 15 см. При этой методике создается дорсолатеральный полнослойный лоскут мочевого пузыря, дефект мочевого пузыря закрывается и края лоскута сшиваются вместе, образуя трубку, и конец трубки пришивается к дистальному концу мочеточника.