Повреждение мочевого пузыря при родах
16.11.2011 2222 0.0 0
Повреждение стенки мочевого пузыря может иметь место при неправильном ведении родов, когда головка плода, при несоответствии ее размеров размерам полости малого таза, длительно находится в одной плоскости малого таза, что приводит к нарастающей ишемии тканей мочевого пузыря или уретры и стенок влагалища в области внутренней поверхности лонного сочленения с последующим некрозом их и образованием пузырно-влагалищного свища. Некрозу подвергаются только ткани уретры (всей или части ее). В этом случае, при целом мочевом пузыре, возникает недержание мочи. Недержание мочи может также быть результатом размозжения мышечной оболочки уретры при сохранении ее просвета и целости слизистой влагалища. Эта патология возникает в случае длительного течения родов при отсутствии медицинского наблюдения или крайне слабой квалификации лица, ведущего роды. На несколько миллионов родов в Украинской ССР свищи данного генеза не имели места. Насильственные повреждения мочевого пузыря возникают вследствие нарушения техники проведения родоразрешающих операций: эмбриотомии, наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода и извлечения его при ножных и тазовых вставлениях. За исключением редких случаев, когда повреждение мочевого пузыря является случайностью (соскальзывание режущего инструмента), его травма происходит при нарушении условий или техники родоразрешающей операции и указывает на недостаточную квалификацию врача, проводившего роды.
Свищи травматического происхождения диагностируют непосредственно после окончания операции при катетеризации мочевого пузыря, которая является обязательным заключительным этапом оперативного вмешательства. Если имеется обширный разрыв его тканей, не удается получить мочу или вытекают капли ее, по цвету напоминающие разведенную кровь. Если отверстие в тканях мочевого пузыря небольшое, вытекает немного мочи, интенсивно окрашенной кровью. Для уточнения диагноза необходимо ввести в мочевой пузырь раствор фурацилина, который будет свободно вытекать из влагалища. Осматривая влагалище, можно уточнить место расположения и величину повреждения тканей, а также их характер (отек, кровоизлияние, размозжение, некроз), что очень важно для решения вопроса об объеме последующего оперативного вмешательства. Во всех случаях, когда возможно, необходимо произвести цистоскопию для определения расположения устьев мочеточников по отношению к краям разрыва. При наличии системных повреждений тканей половых органов, кишки и мочевого пузыря необходимо восстановить целость кишки, мочевого пузыря и лишь затем других раневых поверхностей. Если имеется линейный разрез или прокол мочевого пузыря, целость его стенки можно восстановить, не иссекая краев раны, сразу же после установления диагноза. Размозженные ткани подлежат удалению. После зашивания места разрыва необходимо проверить проходимость мочеточников с помощью хромоцистоскопии и тщательность зашивания раны. По окончании операции в мочевой пузырь вводят на 6–8 сут постоянный катетер для отведения мочи.
В случае обширных разрывов после восстановления целости мочевого пузыря мочу отводят через мочеточниковые катетеры.
При наличии некроза стенки влагалища и мочевого пузыря секвестрирование омертвевших тканей возникает на 3–5-е сутки с истечением мочи во влагалище. Величина свищевого отверстия становится стабильной после отторжения всех омертвевших тканей. Зашивание таких свищей производят не ранее чем через 2–3 мес после родов.
Источник
Воспалительные изменения в половых
органах и окружающей клетчатке
предрасполагают к травме мочевого пузыря. Последний травмируется
значительно чаще, нежели мочеточники и мочеиспускательный канал, в
результате чего развиваются тяжелые урологические осложнения:
дисфункция мочевого пузыря, мочеполовые свищи, недержание мочи при
напряжении и др.
Вопреки существующим до настоящего времени взглядам следует отметить,
что травмы, наносимые мочевому пузырю, иногда бывают столь серьезны,
что восстановление целости этого органа представляет довольно трудную
задачу и далеко не всегда бывает эффективным.
Самое тяжелое осложнение в акушерской патологии — разрыв
матки.
Еще несколько десятилетий назад это осложнение было довольно
распространенным. В. И. Ледомский (1909) сообщил о 128 случаях разрыва
матки, повлекших в большинстве за собой смерть матери и плода. В
патологический процесс при разрыве матка часто вовлекается мочевой
пузырь, что вызвано изменением нормальных анатомических соотношений
органов. И. Ф. Жордания (1950) отметил такую сочетанную травму у 36
(8,6%) из 414 рожениц с разрывом матки, а Л. С. Персианинов (1954)
— у 9 (3,4%) из 262. Среди 354 больных с мочеполовыми свищами,
находившихся под наблюдением Д. Н. Атабекова (1963), у 14 (3,9%)
имелась сочетанная травма матки и мочевого пузыря.
В большинстве случаев это были повторнородящие женщины, страдающие
воспалительными заболеваниями половых органов, из них каждая вторая
ранее подвергалась кесаревому сечению. Почти у всех больных роды были
затяжными при функционально узком тазе. Предрасполагающим фактором
разрыва явилось переполнение мочевого пузыря.
Требуется тщательная ревизия мочевой системы, чтобы не пропустить
сочетанную травму. Она особенно опасна, так как треугольник Льето
рвется продольно и возникает угроза травмы мочеточников.
Реальную опасность для мочевого пузыря представляют также
родоразрешающие операции: наложение щипцов, вакуумэкстракция плода,
применение крючков Брауна и т. д.
Риск повреждения мочевого пузыря имеется и при кесаревом сечении,
особенно при экстраперитонеальном доступе, когда разрез располагается
на переднем маточном сегменте. Основная причина осложнений
—это
недооценка изменений топографии мочеполовых органов и их анатомических
взаимоотношений во время беременности. При медицинском аборте к травме
предрасполагает переполнение мочевого пузыря. А. М. Мажбиц (1964)
наблюдал 17 больных с мочеполовыми свищами, которые образовались после
медицинских абортов. У 33 наблюдаемых нами больных травма мочевых
органов произошла преимущественно при криминальных абортах. И все-таки
основной причиной повреждений мочевого пузыря в акушерской практике
служит неправильное ведение патологических родов.
Мочевой пузырь сравнительно часто травмируют во время гинекологических
операций. В первую очередь следует назвать радикальную экстирпацию
матки с придатками по поводу рака и удаление интралигаментарных
опухолей. Риск увеличивается при релапаротомии, предпринимаемой с целью
удаления матки. Чтобы не рисковать целостью мочевых органов, хирурги
иногда отказываются от радикальности выполнения операции. Meics (1968)
на 623 гинекологические операции в 41 (6,8%) случае травмировал мочевой
пузырь.
Следующим образом можно объяснить механизм травмы мочевого пузыря во
время гистерэктомии. Когда мочевой пузырь опорожнен, го нижнезадняя его
поверхность соприкасается с передней стенкой влагалища, а верхнезадняя
прилежит к телу матки. При наполнении его передняя поверхность матки
ближе соприкасается с мочевым пузырем и между ними остается лишь листок
брюшины, который образует пузырно-маточное углубление. Боковые
поверхности пузыря соприкасаются с широкими связками матки, где
проходят маточные артерии, перекрещивающиеся с мочеточниками, а шейка
его соответствует средней части передней стенки влагалища.
Приведенные анатомические сведения объясняют частоту случайных
повреждений мочевого пузыря, которая все еще остается высокой при
удалении матки, пораженной раковой опухолью. Этому способствуют
рубцовые сращения между органами. Имеет значение и изменение
нормального топографоанатомического соотношения мочевых и половых
органов, а также давление, создаваемое патологически измененными
половыми органами на мочевой пузырь. Однако это далеко не все факторы,
которые способствуют ранению мочевого пузыря во время радикальной
операции по поводу рака шейки матки. Травма мочевого пузыря обычно
наступает, когда его отделяют от передней стенки влагалища и шейки
матки. Происходит случайная травма — инструмент проваливается
в
мочевой пузырь через его истонченную стенку. Если же опухоль вплотную
приближается к мочевому пузырю, а хирург стремится во что бы то ни
стало удалить ее, всегда существует опасность нарушения его целости. В
такой ситуации остается только одна возможность — произвести
резекцию мочевого пузыря. Следует признать эту операцию в
онкогинекологической практике вполне правомерной. Не только резекцию,
но даже и экстирпацию мочевого пузыря приходится делать у больных раком
гениталий.
Операции такого большого объема не нашли широкого распространения из-за
высокой летальности.
Опасность для мочевого пузыря представляют опухоли придатков, спаянные
с его стенкой. Оставлять значительную по объему опухоль,
непосредственно соприкасающуюся с мочевым пузырем, нельзя, и поэтому
приходится резецировать его стенку.
Реже травмируется мочевой пузырь при оперативных вмешательствах по
поводу доброкачественных новообразований матки и ее придатков. Известны
случаи разрыва мочевого пузыря при фибромиоме матки, в результате
бытовой или производственной травмы, причем достаточно даже небольшого
насилия, чтобы разорвалась его истонченная стенка. Большую опасность
для мочевого пузыря представляет удаление матки по поводу фибромиом,
особенно расположенных ретровезикально. В связи с укорочением
пузырно-маточного пространства мочевой пузырь подтягивается к лобковому
симфизу, что увеличивает риск повреждения его в месте давления
опухолевого узла. Не меньшую опасность представляют фиброматозные узлы,
расположенные в широких связках матки, ввиду непосредственного их
контакта с мочевым пузырем. Т. К. Батюк (1962) сообщает, что на 153
случая экстирпаций матки по поводу фибромиом травма мочевого пузыря
отмечена у 3 (2%), а на 291 случай надвлагалищной ампутации матки
— у 4 (1,03%) больных.
Заметим, что риск для мочевого пузыря представляют не только трудные и
не только основные этапы операции. Например, при экстирпации матки в
момент отсечения ее от влагалищных сводов травма мочевого пузыря
возможна, когда он недостаточно отсепарован от передней стенки
влагалища или от шейки матки.
Среди доброкачественных новообразований следует упомянуть
паравагинальные кисты, расположенные между мочевым пузырем и шейкой
матки. Как правило, они интимно спаяны с мочевым пузырем и их удаление
сопряжено с определенным риском. Еще большую опасность представляют
высокорасположенные во влагалище кисты гартнерового хода, которые
уходят глубоко в паравагинальную и околоматочную клетчатку, и при их
удалении может быть нанесена травма мочевому пузырю. Большой риск
создают распространяющиеся на него воспалительные процессы в соседних
органах. В таких случаях они настолько плотно фиксированы к мочевому
пузырю, что разъединение их без повреждения его стенки практически
невозможно.
“Руководство по
акушерской и гинекологической урологии” Д.В.Кан – конспект.
Источник
Симптомы травмы мочевого пузыря у беременной
- Боль внизу живота, над лобком или во всем животе.
- Кровь в моче.
- Задержка мочеиспускания — больной не может самостоятельно помочиться.
- Частые, безуспешные позывы к мочеиспусканию, при которых выделяется несколько капель крови.
- Выделение мочи из раны — при открытых повреждениях мочевого пузыря (с нарушением целостности кожи).
- Признаки кровотечения (бледность кожи, низкое артериальное давление, частый пульс).
- Симптомы перитонита (воспаление стенок брюшной полости) – возникают при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря (полость мочевого пузыря сообщается с брюшной полостью — пространством, в котором находится кишечник, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка):
- боль в животе;
- вынужденное положение больного: полусидя (боль в животе усиливается при положении больного лежа и ослабевает в положении сидя);
- повышение температуры тела;
- вздутие живота;
- напряжение мышц живота;
- задержка стула;
- тошнота, рвота.
- При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря (сообщения полости мочевого пузыря с брюшной полостью нет) может наблюдаться:
- припухлость над лобком, в паховых областях;
- синюшность кожи (за счет скопления крови под кожей) над лобком.
Формы травмы мочевого пузыря у беременной
По отношению к брюшной полости (пространство, в котором находиться кишечник, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка) выделяют:
- внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (возникает чаще всего при переломах костей таза, полость мочевого пузыря при этом не сообщается с брюшной полостью);
- внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (возникает чаще всего, когда мочевой пузырь был полон в момент травмы, в этом случае полость мочевого пузыря сообщается с брюшной полостью);
- комбинированный разрыв мочевого пузыря (травма привела к перелому костей таза, и в этот момент мочевой пузырь был полным; мочевой пузырь повреждается в нескольких местах, при этом есть сообщение с брюшной полостью и полостью малого таза (пространство, в котором находится прямая кишка, предстательная железа)).
По виду повреждения:
- открытое повреждение мочевого пузыря (с нарушением целостности кожи, при этом происходит сообщение внутренних органов с внешней средой);
- закрытое повреждение мочевого пузыря (без нарушения целостности кожи).
По степени тяжести травмы выделяют:
- ушиб (целостность мочевого пузыря не нарушена);
- неполный разрыв стенки мочевого пузыря;
- полный разрыв стенки мочевого пузыря.
По наличию повреждений других органов:
- изолированная травма мочевого пузыря (возникает повреждение только мочевого пузыря);
- комбинированные травма мочевого пузыря (помимо мочевого пузыря, повреждаются органы брюшной полости).
Причины травмы мочевого пузыря у беременной
- Падение с высоты на твердый предмет.
- Резкое сотрясение тела при прыжке (на фоне переполненного мочевого пузыря).
- Удар в область живота (чаще вследствие дорожно-транспортного происшествия).
- Огнестрельное или ножевое ранение.
- Медицинские манипуляции:
- катетеризация мочевого пузыря (введение тонкой пластиковой или металлической трубочки в мочевой пузырь с целью выведения мочи);
- бужирование мочеиспускательного канала (расширение мочеиспускательного канала с помощью металлических стержней);
- хирургические операции на органах малого таза при переломах его костей;
- кесарево сечение (операция искусственного родоразрешения, при которой плод извлекаются через разрез передней брюшной стенки и тела матки).
- Заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря, способствуют появлению травмы мочевого пузыря — сужению мочеиспускательного канала (стриктура уретры).
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Диагностика травмы мочевого пузыря у беременной
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда произошла травма, когда появилась кровь в моче, трудности при мочеиспускании, проводилось ли по этому поводу лечение, обследование, были ли ранее травмы мочевого пузыря.
- Анализ анамнеза жизни — какими заболеваниями страдает женщина, какие операции она перенесла.
- Общий анализ крови — позволяет определить признаки кровотечения (снижение уровня эритроцитов (красные клетки крови, переносящие кислород), гемоглобина (железосодержащий белок, находящийся в эритроцитах, который участвует в транспортировке кислорода и углекислого газа)).
- Общий анализ мочи — позволяет определить наличие эритроцитов (красные кровяные тельца) и выявить степень кровотечения.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря – позволяют оценить размеры и структуру, наличие скопления крови рядом с мочевым пузырем и сгустков крови внутри мочевого пузыря, выявить нарушение оттока мочи из почек.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Позволяет выявить наличие жидкости в животе (в норме этого быть не должно).
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — высокоточный метод диагностики травмы мочевого пузыря, основанный на возможности послойного изучения органа. Метод позволяет определить степень повреждения мочевого пузыря. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
- Лапароскопия — метод диагностики, основанный на введении в полость живота через небольшие разрезы кожи видеокамеры и инструментов. Метод позволяет определить тип повреждения мочевого пузыря, степень кровотечения, оценить степень повреждения внутренних органов.
- Необходима консультация акушера-гинеколога.
- Возможна также консультация хирурга.
Лечение травмы мочевого пузыря у беременной
Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.
Консервативное (нехирургическое) лечение возможно при незначительных травмах мочевого пузыря (ушиб, небольшой разрыв стенки при внебрюшинном типе повреждения).
- Установка в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал уретрального катетера (тонкая резиновая трубочка) на несколько дней.
- Строгий постельный режим.
- Прием:
- кровоостанавливающих препаратов;
- антибиотиков;
- противовоспалительных препаратов;
- обезболивающих препаратов.
Хирургическое лечение с разрезом кожи живота либо лапароскопическим способом (через небольшие разрезы кожи, в живот вводятся инструменты с видеокамерой):
- ушивание разрыва мочевого пузыря;
- дренирование малого таза или брюшной полости (установка трубок рядом с мочевым пузырем, по которым оттекает кровь и моча);
Осложнения и последствия травмы мочевого пузыря у беременной
Специфических проявлений заболевания у беременных нет, однако травма мочевого пузыря может осложнить течение беременности и привести к преждевременным родам.
- Обильное кровотечение с возникновением шока (отсутствие сознание, низкое артериальное давление, частый пульс, частое неглубокое дыхание). Состояние может привести к смерти.
- Уросепсис — проникновение микроорганизмов в кровь и развитие воспаления во всем организме.
- Нагноение крови и мочи вокруг мочевого пузыря.
- Формирование мочевых свищей. Нагноение крови и мочи рядом с мочевым пузырем приводит к нарушению целостности тканей, что в свою очередь приводит к прорыву гнойника наружу через кожу. В результате этого формируется канал, по которому внешняя среда сообщается с внутренними органами.
- Перитонит — воспаление стенок и органов в брюшной полости.
- Остеомиелит — воспаление костей таза.
Профилактика травмы мочевого пузыря у беременной
- Исключение травматизма.
- Отказ от чрезмерного употребления алкоголя.
- После травмы регулярное наблюдение у уролога в течение не менее 3-х лет.
- Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре).
- Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).
Источник