Повреждение мочевого пузыря при кесаревом

Дмитрий Вавильевич Кан

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Воспалительные изменения в половых органах и окружающей клетчатке предрасполагают к травме мочевого пузыря. Последний травмируется значительно чаще, нежели мочеточники и мочеиспускательный канал, в результате чего развиваются тяжелые урологические осложнения: дисфункция мочевого пузыря, мочеполовые свищи, недержание мочи при напряжении и др.

Вопреки существующим до настоящего времени взглядам следует отметить, что травмы, наносимые мочевому пузырю, иногда бывают столь серьезны, что восстановление целости этого органа представляет довольно трудную задачу и далеко не всегда бывает эффективным.

Самое тяжелое осложнение в акушерской патологии — разрыв матки. Еще несколько десятилетий назад это осложнение было довольно распространенным. В. И. Ледомский (1909) сообщил о 128 случаях разрыва матки, повлекших в большинстве за собой смерть матери и плода. В патологический процесс при разрыве матка часто вовлекается мочевой пузырь, что вызвано изменением нормальных анатомических соотношений органов. И. Ф. Жордания (1950) отметил такую сочетанную травму у 36 (8,6%) из 414 рожениц с разрывом матки, а Л. С. Персианинов (1954) —у 9 (3,4%) из 262. Среди 354 больных с мочеполовыми свищами, находившихся под наблюдением Д. Н. Атабекова (1963), у 14 (3,9%) имелась сочетанная травма матки и мочевого пузыря.

В большинстве случаев это были повторнородящие женщины, страдающие воспалительными заболеваниями половых органов, из них каждая вторая ранее подвергалась кесаревому сечению. Почти у всех больных роды были затяжными при функционально узком тазе. Предрасполагающим фактором разрыва явилось переполнение мочевого пузыря.

Требуется тщательная ревизия мочевой системы, чтобы не пропустить сочетанную травму. Она особенно опасна, так как треугольник Льето рвется продольно и возникает угроза травмы мочеточников.

Реальную опасность для мочевого пузыря представляют также родоразрешающие операции: наложение щипцов, вакуумэкстракция плода, применение крючков Брауна и т. д.

Риск повреждения мочевого пузыря имеется и при кесаревом сечении, особенно при экстраперитонеальном доступе, когда разрез располагается на переднем маточном сегменте. Основная причина осложнений —это недооценка изменений топографии мочеполовых органов и их анатомических взаимоотношений во время беременности. При медицинском аборте к травме предрасполагает переполнение мочевого пузыря. А. М. Мажбиц (1964) наблюдал 17 больных с мочеполовыми свищами, которые образовались после медицинских абортов. У 33 наблюдаемых нами больных травма мочевых органов произошла преимущественно при криминальных абортах. И все-таки основной причиной повреждений мочевого пузыря в акушерской практике служит неправильное ведение патологических родов.

Мочевой пузырь сравнительно часто травмируют во время гинекологических операций. В первую очередь следует назвать радикальную экстирпацию матки с придатками по поводу рака и удаление интралигаментарных опухолей. Риск увеличивается при релапаротомии, предпринимаемой с целью удаления матки. Чтобы не рисковать целостью мочевых органов, хирурги иногда отказываются от радикальности выполнения операции. Meics (1968) на 623 гинекологические операции в 41 (6,8%) случае травмировал мочевой пузырь.

Следующим образом можно объяснить механизм травмы мочевого пузыря во время гистерэктомии. Когда мочевой пузырь опорожнен, го нижнезадняя его поверхность соприкасается с передней стенкой влагалища, а верхнезадняя прилежит к телу матки. При наполнении его передняя поверхность матки ближе соприкасается с мочевым пузырем и между ними остается лишь листок брюшины, который образует пузырно-маточное углубление. Боковые поверхности пузыря соприкасаются с широкими связками матки, где проходят маточные артерии, перекрещивающиеся с мочеточниками, а шейка его соответствует средней части передней стенки влагалища.

Приведенные анатомические сведения объясняют частоту случайных повреждений мочевого пузыря, которая все еще остается высокой при удалении матки, пораженной раковой опухолью. Этому способствуют рубцовые сращения между органами. Имеет значение и изменение нормального топографоанатомического соотношения мочевых и половых органов, а также давление, создаваемое патологически измененными половыми органами на мочевой пузырь. Однако это далеко не все факторы, которые способствуют ранению мочевого пузыря во время радикальной операции по поводу рака шейки матки. Травма мочевого пузыря обычно наступает, когда его отделяют от передней стенки влагалища и шейки матки. Происходит случайная травма — инструмент проваливается в мочевой пузырь через его истонченную стенку. Если же опухоль вплотную приближается к мочевому пузырю, а хирург стремится во что бы то ни стало удалить ее, всегда существует опасность нарушения его целости. В такой ситуации остается только одна возможность — произвести резекцию мочевого пузыря. Следует признать эту операцию в онкогинекологической практике вполне правомерной. Не только резекцию, но даже и экстирпацию мочевого пузыря приходится делать у больных раком гениталий.

Операции такого большого объема не нашли широкого распространения из-за высокой летальности.

Опасность для мочевого пузыря представляют опухоли придатков, спаянные с его стенкой. Оставлять значительную по объему опухоль, непосредственно соприкасающуюся с мочевым пузырем, нельзя, и поэтому приходится резецировать его стенку.

Реже травмируется мочевой пузырь при оперативных вмешательствах по поводу доброкачественных новообразований матки и ее придатков. Известны случаи разрыва мочевого пузыря при фибромиоме матки, в результате бытовой или производственной травмы, причем достаточно даже небольшого насилия, чтобы разорвалась его истонченная стенка. Большую опасность для мочевого пузыря представляет удаление матки по поводу фибромиом, особенно расположенных ретровезикально. В связи с укорочением пузырно-маточного пространства мочевой пузырь подтягивается к лобковому симфизу, что увеличивает риск повреждения его в месте давления опухолевого узла. Не меньшую опасность представляют фиброматозные узлы, расположенные в широких связках матки, ввиду непосредственного их контакта с мочевым пузырем. Т. К. Батюк (1962) сообщает, что на 153 случая экстирпаций матки по поводу фибромиом травма мочевого пузыря отмечена у 3 (2%), а на 291 случай надвлагалищной ампутации матки — у 4 (1,03%) больных.

Заметим, что риск для мочевого пузыря представляют не только трудные и не только основные этапы операции. Например, при экстирпации матки в момент отсечения ее от влагалищных сводов травма мочевого пузыря возможна, когда он недостаточно отсепарован от передней стенки влагалища или от шейки матки.

Среди доброкачественных новообразований следует упомянуть паравагинальные кисты, расположенные между мочевым пузырем и шейкой матки. Как правило, они интимно спаяны с мочевым пузырем и их удаление сопряжено с определенным риском. Еще большую опасность представляют высокорасположенные во влагалище кисты гартнерового хода, которые уходят глубоко в паравагинальную и околоматочную клетчатку, и при их удалении может быть нанесена травма мочевому пузырю. Большой риск создают распространяющиеся на него воспалительные процессы в соседних органах. В таких случаях они настолько плотно фиксированы к мочевому пузырю, что разъединение их без повреждения его стенки практически невозможно.

Осложнения кесарева сечения

Одним из методов родоразрешения с древних времен и по сегодняшний день является оперативный, то есть путем чревосечения или кесарева сечения. В настоящее время акушеры стали все чаще прибегать к данной операции, что связано не только с развитием медицины, но и значительным ухудшением состояния здоровья населения, в частности, женщин. Кесарево сечение, как и любая другая операция, имеет свои последствия и, в некоторых случаях, возможно возникновение осложнений.

Осложнения, возникающие во время и после кесарева сечения Все осложнения при проведении кесарева сечения можно разделить на 2 группы: в первую входят те осложнения, которые возникли во время операции (интраоперационные). а во вторую – осложнения после кесарева сечения (послеоперационные). Также не следует забывать о том, что во время операции риску осложнений подвергаются 2 человека: мать и дитя. Таким образом, выделяют интра- и послеоперационные осложнения со стороны матери и со стороны плода.

Частота возникновения осложнений, как во время, так и после кесарева сечения напрямую зависит от многих факторов. Это и техника операции, и ее длительность, объем кровопотери, используемый шовный материал, мастерство хирурга и многое другое.

Осложнения во время кесарева сечения (интраоперационные)

Кровопотеря

Бесспорно, что кровопотеря во время оперативных родов значительно превышает кровопотерю при физиологических родах. Это связано с тем, что во время операции пересекается множество сосудов, прежде чем хирург доберется до матки, а также с разрезом нижнего сегмента матки. Объем допустимой кровопотери во время родов естественным путем не должен превышать 0,5% от массы тела женщины (при гестозе и прочих осложнениях не более 0,3%). То есть роженица теряет не более 400 мл крови (обычно 200 – 250 мл) во время родов. Объем теряемой крови во время кесарева сечения в среднем составляет 600 мл, если количество крови больше (например, гипотония матки), то такая кровопотеря считается патологической и требует возмещения в послеоперационном периоде (гемотрансфузия).

Ранение соседних органов или крупных сосудов

Ранение мочевого пузыря или кишечника часто обусловлено выраженным спаечным процессом в брюшной полости. При повреждении целостности данных органов они ушиваются. В мочевой пузырь после операции на 5 суток вводится катетер Фолея, который ежедневно промывается антисептиками. Также возможно повреждение крупных ветвей маточной артерии, что случается при извлечении крупного плода, несостоятельного рубца на матке или неправильно произведенного разреза в нижнем сегменте.

Эмболия околоплодными водами

Весьма грозное осложнение во время кесарева сечения, которое нередко приводит к летальному исходу. Данное осложнение возникает в результате попадания амниотической жидкости в кровеносное русло женщины через поврежденные в результате разреза маточной стенки вены. Это приводит к развитию анафилактического шока. ДВС-синдрому (несворачивоемость крови) и закупорке ветвей легочной артерии.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона)

Синдром Мендельсона – одно из осложнений общей анестезии, во время которой пациентке осуществляют искусственную вентиляцию легких (интубационный наркоз). Заключается аспирационный синдром в забросе желудочного содержимого в легкие, что ведет к развитию бронхоспазма и дыхательной недостаточности.

Травмирование плода

Возможно возникновение трудностей при выведении головки плода из раны в матке. Это связано либо с недостаточно длинным разрезом матки, либо со слишком высоким разрезом нижнего сегмента. При выведении может быть поврежден шейный отдел позвоночника ребенка со всеми вытекающими последствиями. В некоторых случаях, особенно при вскрытом плодном пузыре, скальпелем повреждают предлежащую часть плода. Обычно такие разрезы небольшие и не требуют ушивания.

Осложнения после кесарева сечения (послеоперационные)

Кожные швы

Швы после кесарева сечения, которые наложены на кожу передней стенки живота, могут воспаляться и нагнаиваться. При этом у родильницы повышается температура, рубец на животе покрасневший и болезненный, из него выделяется гной. Нередко в области кожных швов образуются гематомы (синяки), что связано с недостаточным гемостазом (перевязка сосудов в жировой клетчатке) во время операции. Возможно и расхождение швов, в этом случае рана будет заживать вторичным натяжением, что ведет к косметическому дефекту (келоидный рубец). Осложнения, связанные с кожными швами, легко лечатся и не представляют угрозы здоровью женщины.

Эндометрит

После абдоминального родоразрешения, особенно, если оно проводилось по экстренным показаниям, частота развития эндометрита гораздо выше, чем после естественных родов. Во-первых, рана в матке контактирует с воздухом, а, значит и с патогенными микроорганизмами. Во-вторых, большая кровопотеря и предшествующий длительный родовый процесс (если кесарево сечение было экстренным) «дают зеленый свет» инфекционным агентам. И, в-третьих, чем дольше проводилась операция, тем выше риск воспаления матки. Эндометрит может осложниться перитонитом, что чревато повторной лапаротомией и бесплодием .

Спаечный процесс

Любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости ведет к образованию соединительнотканных тяжей или спаек. Особенно усиленно спайкообразование происходит после кесарева сечения, что связано с попаданием в живот достаточно большого количества крови и околоплодных вод. Спайки перетягивают петли кишечника, мочевой пузырь, связки матки и трубы. Все это ведет не только к выраженному болевому синдрому в течение многих лет после операции, но и к проблемам мочеиспускания и дефекации. Возможно развитие и трубно-перитонеального бесплодия.

Эндометриоз

При разрезе маточной стенки и последующем ушиванием ее возможно попадание клеток слизистой оболочки матки (эндометрия) в шов. Клетки эндометрия в будущем могут прорастать в мышечный и серозный слои матки, что ведет к развитию аденомиоза. Эндометриоз матки развивается спустя годы и характеризуется болевым синдромом и нарушением менструального цикла. В тяжелых случаях аденомиоз может стать причиной бесплодия .

Рубец на матке

Кесарево сечение навсегда оставляет память о себе в виде рубца на матке. Сократительная способность матки снижается, а ее прочность уменьшается. В случае развития эндометрита после кесарева сечения или имеющихся ранее заболеваний матки, рубец может стать неполноценным, что чревато угрозой разрыва матки во время следующей беременности или родов.

Во время родов одновременно с повреждением половых органов могут наблюдаться и разрывы мочевого пузыря. Наиболее часто это возникает при разрывах матки, наложении акушерских щипцов, при соскальзывании перфоратора с головки плода, во время попыток прободения последней. В зависимости от механизма возникновения разрыва или от инструмента, которым нанесено повреждение, будут отличаться характер и величина разрыва. При соскальзывании перфоратора с головки плода края раны мочевого пузыря чаще бывают более или менее гладкими. При разрыве же мочевого пузыря во время наложения акушерских щипцов или в результате ранения осколками черепных костей плода края разрыва бывают рваными и размозженными.

Отсутствие самостоятельного мочеиспускания, отсутствие мочи в пузыре при его катетеризации, наличие крови в моче или выделение мочи с запахом является подозрительным на повреждение мочевого пузыря.

Диагноз устанавливается при тщательном осмотре влагалища и шейки матки в зеркалах и зондировании обнаруженного отверстия с помощью металлического мужского катетера или изогнутого маточного зонда. При введении в мочевой пузырь катетером какой-нибудь окрашенной стерильной жидкости вытекание последней во влагалище подтверждает наличие дефекта и его локализацию в мочевом пузыре.

Разрыв стенки мочевого пузыря, так же как и его случайное повреждение при кесаревом сечении, необходимо тотчас же зашить. С этой целью прежде всего необходимо полностью обнажить область повреждения со стороны влагалища и найти края разрыва в стенке мочевого пузыря. Иногда возникает необходимость линейным разрезом увеличить отверстие во влагалищной стенке, чтобы в пределах раны по возможности лучше отделить стенку мочевого пузыря от стенки влагалища, для того чтобы тщательно зашить рану в пузыре. Узловые швы накладывают из тонкого, но крепкого кетгута с помощью круто изогнутой тонкой иглы, захватывая стенку пузыря, не прокалывая его слизистую оболочку. При завязывании узлов необходимо следить, чтобы края раны были тщательно прилажены друг к другу. При возможности стенку мочевого пузыря лучше зашить в два этажа. После того, как зашита рана в пузыре, скальпелем или ножницами подравнивают края влагалищной раны и зашивают ее отдельными кетгутовыми швами. Сразу после операции вводят в мочевой пузырь постоянный катетер, оставляя его на 5—7 дней. Ежедневно мочевой пузырь промывают через катетер малыми порциями (50—70 мл) 2% стерильным борным раствором или фурацилином. При закупорке катетера его немедленно сменяют. Некоторые авторы для хорошего оттока мочи рекомендуют производить section alta.

Операция при разрыве пузыря не всегда дает благоприятные результаты.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Источники: https://uroweb.ru/catalog/med_lib/uro_gin_kan/chapter06_10.htm, https://www.webmedinfo.ru/oslozhneniya-kesareva-secheniya.html, https://extremed.ru/gynecology/87-pregnancypathology/2839-rupturebladder

Комментариев пока нет!

Источник

Травма мочевого пузыря — это нарушение целостности стенки органа, вызванное механической травмой, воздействием химических веществ, редко – давлением мочи при некоторых заболеваниях. Проявляется болью в животе, припухлостью и синюшностью кожи над лоном, учащенными ложными позывами к мочеиспусканию, снижением или отсутствием диуреза, макрогематурией, подтеканием мочи из раневого отверстия, нарастанием симптоматики травматического шока. Диагностируется с помощью ретроградной цистографии, катетеризации, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общего анализа мочи, лапароскопии. В легких случаях возможно консервативное ведение с установкой катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах выполняется реконструктивная пластика органа.

Общие сведения

В структуре общего травматизма механические повреждения мочевого пузыря составляют от 0,4 до 15% (в России — от 1 до 7%). В последние годы отмечается более частое травмирование органа, что связано с усилением интенсивности транспортного сообщения, износом автопарка, увеличением количества тяжелых техногенных катастроф и локальных военных конфликтов.

Пик травматизации наблюдается в 21-50-летнем возрасте, около 75% пострадавших — мужчины. Особенностью травм является преимущественно сочетанный характер поражения (в 100% открытых ранений и в 85% тупых травм кроме мочевого пузыря повреждаются кости таза, позвоночник, другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренных лечебных мероприятий обусловлена неблагоприятным прогнозом – в соответствии с оценочными шкалами 31,4% пострадавших относятся к категории тяжелых, 49,2% — крайне тяжелых больных, уровень смертности превышает 25%.

Травма мочевого пузыря

Причины

У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма обусловлена влиянием агрессивных химических веществ, инсталлированных в мочевой пузырь, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причинами травм являются:

Дорожно-транспортные происшествия. Более чем в четверти случаев мочевой пузырь травмируется во время ДТП. Повреждение возникает при прямом ударе в проекцию органа, сильном сдавлении в транспортном средстве, ранении осколками тазовых костей, конструктивными элементами автомобиля, предметами окружающей среды.
Ятрогенные факторы. 22-23% пациентов получают травму во время медицинских манипуляций. Стенка органа может повреждаться при его катетеризации, бужировании уретры, выполнении операций — трансуретральных вмешательств, кесарева сечения, экстирпации матки, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки и др.
Бытовой и производственный травматизм. В 10% случаев повреждение происходит из-за падения с высоты на твердый предмет. При наличии предпосылок (переполнении мочой, рубцовых изменениях и др.) возможен разрыв органа из-за резкого сотрясения тела при прыжке. У 4,2% пострадавших травма возникает под действием производственных факторов.
Насильственные действия. Целостность мочевого пузыря может нарушаться при тупых ударах в живот, ранении ножом или другими острыми предметами в драках, при криминальных абортах. В военное время в 3-4 раза увеличивается количество огнестрельных травм и открытых ранений органа осколками взрывных боеприпасов.
Урологические заболевания. Крайне редко самопроизвольный разрыв мочевого пузыря отмечается у пациентов, которые страдают заболеваниями, нарушающими мочеиспускание, — аденомой и раком простаты, стенозом уровезикальной шейки, стриктурами уретры. Чаще урологическая патология играет роль предрасполагающего фактора, усиливая растяжение органа.

Риск возникновения наиболее тяжелых повреждений — частичных или полных разрывов — зависит не только от силы травматического воздействия, но и от места его приложения, направления, внезапности. Вероятность получения травмы существенно возрастает при алкогольном опьянении, которое способствует переполнению мочевого пузыря из-за притупления позывов к мочеиспусканию и провоцирует травмоопасное поведение. Предполагающими факторами также являются опухолевые поражения, фиброзные изменения стенки органа после перенесенных операций, лучевой терапии, воспалительных заболеваний.

Патогенез

Механизм травмы мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение. При тупом ударе в надлобковую область, противоударе о крестец, сдавлении резко повышается внутрипузырное давление, усиливается нагрузка на мочепузырную стенку. Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на участке наименее развитой мускулатуры (обычно по задней стенке пузыря возле его верхушки).

Рана обычно рваная, с неровными краями. При меньшей силе механического воздействия удар вызывает закрытые повреждения (ушибы, кровоизлияния в стенку). Аналогичный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением пассажа мочи. Значительное смещение пузыря при механических травмах приводит к резкому натяжению поддерживающих боковых и пузырно-простатических связок с внебрюшинным разрывом мягко-эластичной стенки органа. Сильный удар способен вызвать разрыв связок, мочепузырных кровеносных сосудов, отрыв шейки.

При закрытых и открытых повреждениях везикальных оболочек острыми предметами, инструментами, осколками костей происходит поверхностное, глубокое надсечение или сквозное рассечение стенки. Рана при этом обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и оскольчатых ранениях приводит к дополнительным радиальным надрывам круглого раневого отверстия.

Классификация

Критериями систематизации травматических повреждений являются степень тяжести, возможное сообщение с окружающей средой, расположение разрыва по отношению к брюшине, сочетание с травмами других органов. Такой подход позволяет спрогнозировать течение патологического процесса и вероятные осложнения, выбрать оптимальную тактику ведения пациента. В зависимости от тяжести повреждения мочепузырной стенки травмы могут быть глухими (ушиб, поверхностное ранение наружной оболочки, надрыв слизистой) или сквозными (полный разрыв, отрыв шейки). В свою очередь, сквозные повреждения разделяют на три группы:

Интраперитонеальные разрывы. Наблюдаются более чем у 60% пострадавших. Обычно обусловлены прямыми ударами в переполненный мочевой пузырь. Из-за истечения мочи в брюшную полость быстро осложняются перитонитом.
Экстраперитонеальные разрывы. Возникают в 28% случаев. Чаще провоцируются избыточным натяжением поддерживающего связочного аппарата. Травмированный мочевой пузырь не сообщается с брюшной полостью, моча истекает в малый таз.
Комбинированные разрывы. Наблюдаются у 10% пострадавших. Множественное повреждение стенки органа обычно сочетается с переломами тазовых костей. Сообщение между мочевым пузырем, брюшной и тазовой полостями обуславливает особую тяжесть патологии.

До 90% травм мирного времени являются закрытыми, благодаря сохранению целостности кожи поврежденный мочевой пузырь не сообщается с внешней средой. В военный период, при насильственных действиях с использованием холодного и огнестрельного оружия возрастает частота открытых травм, при которых нарушается целостность кожи, возникает сообщение между оболочками или полостью органа и окружающей средой. По наблюдениям специалистов в сферах травматологии и клинической урологии, сочетанные повреждения превалируют над изолированными. У 40-42% пациентов выявляются переломы костей таза, у 4-10% — разрывы кишечника, у 8-10% — травмы других внутренних органов.

Симптомы

Важная клиническая особенность данного повреждения — частое преобладание общей симптоматики над локальной. Из-за выраженного болевого синдрома и кровотечения у пострадавших нарастают признаки гемодинамических нарушений, у 20,3% наблюдается травматический шок: снижается уровень АД, ускоряется частота сердечных сокращений, кожные покровы бледнеют, покрываются липким холодным потом, возникает слабость, головокружение, оглушенность, спутанность, а затем и потеря сознания.

Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с интраперитонеальными разрывами ощущают интенсивную боль в надлонной области, в нижней части брюшной полости, которая впоследствии распространяется на весь живот, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула, напряжением брюшной мускулатуры. Специфические симптомы травмы мочепузырной стенки — боль и локальные изменения области повреждения, дизурия. При открытых ранениях на передней стенке живота, реже — в зоне промежности выявляется зияющая рана, из которой может истекать моча.

Для закрытых внебрюшинных травм характерно образование болезненной припухлости над лобком, в паху, синюшный цвет кожных покровов из-за их пропитывания кровью. Пострадавшие испытывают частые ложные позывы к мочеиспусканию со значительным уменьшением либо полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного отверстия. При сохранении мочевыделения у пациентов с надрывами слизистой моча окрашена кровью.

Осложнения

Летальность при травматических повреждениях мочевого пузыря, особенно открытых и сочетанных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, болевой, инфекционно-токсический, геморрагический шок, сепсис. Сквозные травмы стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности паравезикальной, забрюшинной клетчатки, фасциальных пространств способствуют мочевой инфильтрации, распространению затеков, образованию урогематом.

При внутрибрюшинном разрыве возникает уроасцит. Вторичное инфицирование приводит к формированию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается мочевой перитонит, у 8,1% — уросепсис. Восходящее распространение инфекции провоцирует начало острого пиелонефрита. В 30% случаев при сочетании травмы пузыря с повреждениями других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у больных иногда формируются мочевые свищи, наблюдается недержание мочи.

Диагностика

С учетом серьезности прогноза всем пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря назначают комплексное обследование, позволяющее выявить разрывы мочепузырной стенки, определить их особенности и количество, обнаружить возможное повреждение смежных органов. Рекомендованными методами лабораторной и инструментальной диагностики являются:

Общий анализ мочи. Исследование удается провести только при сохраненном мочеиспускании. Объем разовой порции зачастую уменьшен. В анализе в большом количестве присутствуют эритроциты, подтверждающие наличие кровотечения.
УЗИ. По данным эхографии мочевого пузыря, орган обычно уменьшен в объеме, рядом с ним определяются скопления крови. Исследование дополняют УЗИ почек, при проведении которого обнаруживаются признаки постренального нарушения оттока мочи, и УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости.
Рентген. Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» диагностики этого вида травм. Разрывы органа проявляются затеками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-прямокишечную ямку, околопузырную клетчатку, область крыльев подвздошной кости, полость брюшины.
Томография мочевого пузыря. С помощью КТ удаётся получить трехмерное изображение поврежденного органа, в ходе МРТ он изучается послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждения, объем урогематом, выявить сочетанные травмы.
Диагностическая лапароскопия. Осмотр мочевого пузыря через лапароскоп дает возможность определить особенности травмированной стенки, обнаружить затеки мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируются повреждения соседних органов.

Большое диагностическое значение играет катетеризация мочевого пузыря, дополненная вливанием в него жидкости (проба Зельдовича). О наличии разрывов свидетельствует отсутствие мочевыделения через катетер или поступление небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в травмированный орган, обратно выделяется слабой струей и не в полном объеме. При интраперитонеальных разрывах возможно отхождение в 2-3 раза большего объема жидкости, что обусловлено проникновением катетера в брюшную полость и выделением ранее попавшей в нее мочи.

Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска занесения инфекции. В общем анализе крови определяются признаки анемии — эритропения, снижение уровня гемоглобина, возможен умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика проводится с повреждением заднего отдела уретры, травмами печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывами сосудов брыжейки. Кроме врача-уролога пациента осматривает травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, по показаниям — проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, нейрохирург.

Лечение травмы мочевого пузыря

Пострадавшего срочно госпитализируют в травматологическое или урологическое отделение, переводят на строгий постельный режим. Консервативное ведение в виде катетеризации (обычно на 3-5 суток до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, надрывах слизистой при грубых медицинских манипуляциях, небольших экстраперитонеальных разрывах с сохраненной уровезикальной шейкой. Остальным пострадавшим показано экстренное проведение реконструктивного хирургического вмешательства с дренированием брюшной или тазовой полостей.

На этапе предоперационной подготовки назначаются гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, анальгезирующие препараты, средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от особенностей повреждения. При внутрибрюшинных разрывах мочевой пузырь перед ушиванием раны экстраперитонизируют для прекращения подтекания мочи и проведения полноценной ревизии, после реконструкции поврежденного органа брюшную полость в обязательном порядке санируют.

Внебрюшинные повреждения ушивают без экстраперитонизации. Вне зависимости от типа травмы после восстановления целостности стенки мужчинам накладывают эпицистостому , женщинам устанавливают уретральный катетер. Брюшную или тазовую полость дренируют. После операции продолжают введение антибиотиков, анальгетиков, противошоковую инфузионную терапию.

Прогноз и профилактика

Нарушения целостности стенок мочевого пузыря обоснованно считаются тяжелыми, прогностически неблагоприятными травмами. Соблюдение алгоритма хирургического лечения больных обеспечивает достоверное снижение частоты осложнений даже при тяжелых повреждениях. Профилактика направлена на создание безопасных производственных условий, соблюдение правил дорожного движения, выполнение требований безопасности при занятиях травмоопасными хобби и видами спорта, отказ от злоупотребления алкоголем. Для уменьшения предпосылок к травматизму пациентам с диагностированными заболеваниями простаты, уретры, мочевого пузыря рекомендуется регулярное наблюдение и лечение у уролога.

Источник