Поверхностный рак мочевого пузыря

Поверхностный рак мочевого пузыря – патологический процесс, связанный с мутацией и озлокачествлением клеточных структур эпителиального слоя моченакопительного органа. Эта разновидность онкоопухоли не склонна к инвазии (прорастанию) в мышечные ткани стенки мочевого пузыря и ограничивается исключительно его слизистой. Но, несмотря на благоприятное течение, отсутствие адекватного своевременного лечения способно повысить её агрессию и спровоцировать переход в инвазивную форму.

Что такое поверхностный рак (карцинома) мочевого пузыря?

В моченакопительном органе эпителиальные онкоопухопухоли встречаются очень часто. На долю локализующихся на поверхности и не прорастающих сквозь стенки новообразований приходится до 75% всех случаев диагностирования рака мочевого пузыря. По форме роста опухоль мочевого пузыря, разрастающаяся на его внутренней поверхности, бывает только экзофитной, то есть растущей исключительно в полость моченакопительного органа.

Поверхностный рак мочевого пузыря

Карцинома мочевого пузыря

Внешне, при эндоскопическом исследовании, новообразования такого типа могут выглядеть следующим образом:

один или несколько некрупных выростов, напоминающих по форме грибы и распространяющихся в полость мочевого пузыря (папиллярная разновидность недуга);
плоская бляшка с гладкой поверхностью, быстро распространяющаяся по внутренней поверхность моченакопительного органа и не дающая роста ни в просвет пузыря, ни в толщу его стенок (внутриэпителиальная онкоопухоль CIS).

По большей части эпителиальный рак мочевого пузыря представлен переходноклеточными структурами разной величины, имеющими папиллярную форму и внешне напоминающими цветную капусту. Они являются фоном для дальнейшей метаплазии и при отсутствии адекватного своевременного лечения быстро трансформируются в инвазивный, склонный к активному прорастанию, тип онкологического процесса. Реже на внутренней поверхностимочевого пузыря встречаются железистые и плоскоклеточные неинвазивные карциномы без ярко выраженной агрессии.

Классификация поверхностного рака

Практикующие онкологи для выбора наиболее адекватного протокола лечения пользуются международными классификационными критериями. Так, в первую очередь, при выявлении характера опасного заболевания применяется стадирование болезни по TNM классификации.

В клинической практике существует 3 стадии рака мочевого пузыря, локализовавшегося исключительно на эпителиальной поверхности моченакопительного органа:

Ta. Неинвазивная уротелиальная онкоопухоль папиллярного типа с низким потенциалом злокачественности, растущая внутрь пузырной полости. Поражению подвергаются исключительно верхние слои эпителиальной ткани. В регионарных лимфоузлах на этом этапе развития недуга аномальные клетки не обнаруживаются, то есть процесс метастазирования полностью отсутствует.
T1. Онкология мочевого пузыря, достигшая этой стадии развития, прорастает до соединительнотканного слоя, но дальше его продвинуться не может. Степень агрессии значительно возрастает, что повышает риски быстрого перехода патологии в инвазивную форму и начало процесса метастазирования.
Tis. Неинвазивный рак мочевого пузыря, так называемое новообразование «на месте». Этот тип поверхностной опухолевой структуры, являющийся преинвазивной карцинома in situ (КИС), наиболее опасен, так как имеет самую высокую степень онкологического риска. При таком типе опасного недуга шансы пациента на полное излечение или максимальное продление жизни значительно снижаются.

Также классификация эпителиального новообразования имеет непосредственную связь с гистологическим фактором. Поверхностная карцинома мочевого пузыря может быть диагностирована на начальных этапах развития трёх различных по морфологическому строению разновидностей онкопатологий мочевика – переходноклеточной, железистой и плоскоклеточной. Каждая из них требует своих терапевтических мероприятий, способных в короткие сроки полностью или частично заглушить развитие злокачественного процесса и максимально разрушить развивающиеся в моченакопительном канале опухолевые структуры.

Причины появления поверхностного рака мочевого пузыря

Патологические факторы, способные спровоцировать эпителиальную разновидность опасного заболевания, на сегодняшний день находятся в стадии изучения. Единственной причины неинвазивного рака мочевого пузыря, как отмечают специалисты, не существует. Появление этой разновидности недуга может быть связано с совершенно разными негативными предпосылками.

Чаще всего поверхностный тип онкоопухоли развивается под влиянием следующих негативных факторов:

Курение. У курящего длительное время человека риски возникновения в мочевом пузыре процесса клеточной мутации повышаются в 7- 10 раз.
Длительный или неконтролируемый приём некоторых сильнодействующих медикаментозных средств – Циклофосфамида, подавляющего функционирование иммунной системы при лечении некоторых злокачественных новообразований, и фенацетинсодержащих анальгетиков. Употребление этих лекарств способно в несколько раз повысить риск развития онкоопухоли моченакопительного органа.
Хронические формы воспалительных заболеваний мочевого пузыря (цистит) и мочекаменная болезнь.
Регулярный контакт с некоторыми токсическими химическими средствами, бензолом, растворителями, красителями, скапливающимися в урине и оказывающими патологическое воздействие на стенки мочевика.
Нарушения рациона питания и преобладание в ежедневном меню нём продуктов, содержащих канцерогенные вещества.

Под воздействием этих факторов у человека очень быстро развивается онкология, поэтому людям, подверженным их непосредственному влиянию, стоит внимательнее относиться к своему состоянию и при появлении тревожной симптоматики в экстренном порядке обратиться за консультацией к урологу.

Важно! Точное установление истинной причины, спровоцировавшей развитие в моченакопительном органе аномальных клеток с высокой степенью злокачественности, даёт возможность подобрать наиболее адекватный протокол лечения. Только в этом случае у пациентов отмечаются самые высокие шансы на максимальное разрушение онкоопухоли, приводящее к длительному периоду ремиссии или полному выздоровлению.

Симптомы и признаки поверхностного рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря считается очень коварным заболеванием, так как начальные стадии его развития, по большей части поддающиеся полному излечению, практически никогда е сопровождаются специфическими проявлениями. Помимо этого, негативные признаки поверхностного рака имеют большое сходство с некоторыми воспалительными или инфекционными патологиями моченакопительного органа. Эта специфика болезни очень опасна, так как уменьшает шансы человека на своевременное выявление и излечение патологического состояния.

Чтобы не допустить возможного перехода недуга в запущенную, неоперабельную стадию, заканчивающуюся ранним летальным исходом, специалисты рекомендуют людям из группы риска обращать внимание на следующие косвенные симптомы поверхностного рака мочевого пузыря:

Гематурия. Появление в моче явных или скрытых кровянистых включений. Этот признак считается основным, поэтому при не имеющем объяснения окрашивании урины в красноватые оттенки необходима срочная консультация уролога.
Боли при мочеиспускании. Ярко выраженные острые ощущения возникают на поздних стадиях патологии, когда она значительно разрастается и начинает сдавливать окружающие нервные корешки, а поверхностный рак мочевого пузыря сопровождается незначительной болезненностью, на которую обычно не обращают внимания.
Дизурия. Болезненное мочеиспускание, сопровождающееся ночным и дневным недержанием мочи. В некоторых случаях отхождение урины оказывается затруднённым и начинается только при применении человеком значительных усилий.

Необходимо помнить! В том случае, если появилось любое негативное проявление неинвазивного рака мочевого пузыря, необходимо срочно обратиться к специалисту. Только своевременная диагностика и экстренное проведение адекватных лечебных мероприятий дают человеку шансы на полное выздоровление или наступление длительного реабилитационного периода.

Диагностика заболевания

При появлении вышеперечисленных тревожных признаков необходимо экстренно посетить уролога. Опытный врач после предварительного опроса, выявляющего основные жалобы пациента, назначит комплекс диагностических мероприятий, позволяющих с наибольшей точностью установить диагноз «неинвазивная карцинома мочевого пузыря».

Обычно диагностика рака мочевого пузыря проводится с помощью следующих лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ мочи. Урина прогоняется через центрифугу и рассматривается под микроскопом. Этот метод позволяет выявить скрытую кровь и аномальные клетки.
Биохимия крови. При помощи этого исследования обнаруживается анемия и онкомаркеры рака мочевого пузыря.
УЗИ. Посредством ультразвукового исследования обнаруживаются даже маленькие, не превышающие 0,5 см новообразования.
Цистоскопия. Этот метод при данной разновидности патологического состояния является «Золотым стандартом», так как с его помощью можно не только дать визуальную оценку онкоопухоли, но и взять биопсию для гистологического исследования.
КТ и МРТ. Эти методы позволяют с наибольшей точностью определить место локализации злокачественной структуры и обнаружить начало процесса мтастазирования.

После того, как проведена полная диагностика поверхностного рака моченакопительного органа и установлен точный диагноз, специалист может назначить лечебные мероприятия.

Лечение поверхностного рака мочевого пузыря

В случае выявления такой разновидности опасного заболевания ведущие онкологи применяют менее агрессивные терапевтические курсы. Приоритетное лечение поверхностного рака мочевого пузыря – хирургическое вмешательство.

В зависимости от стадии патологического процесса ведущими онкологами используются следующие лечебные протоколы:

Ta. На этом этапе развития онкоопухоль представляет самые минимальные риски, поэтому для её устранения применяются только оперативное удаление злокачественного очага одномоментная интравезикальная (внутрипузырная) химиотерапия.
T1. Данная стадия имеет более высокие риски, поэтому удаление опухолевой структуры должно сопровождаться длительными (исходя из медицинских показаний) курсами химии, облучения и иммунотерапии. Чаще всего консервативное лечение поверхностного рака мочевого пузыря на этом этапе развития проводится в течение года.
Tis. Наиболее опасная стадия эпителиальной онкоопухоли. Терапевтические консервативные мероприятия, направленные на комплексное лечение рака мочевого пузыря, в это время могут длиться до трёх лет, а вместо малоинвазивного удаления злокачественного очага чаще всего применяется радикальное хирургическое вмешательство.

«Золотым стандартом» операции при раке мочевого пузыря поверхностного типа является признанная во всем мире трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря и последующие БЦЖ, химия и лучевая терапия. При неэффективности проводимой терапии пациентам назначают радикальную цистоктомию с одномоментной илеоцистопластикой (восстановлением моченакопительного органа отрезком прямой кишки).

Стоит знать! Если поверхностный рак мочевого пузыря протекает с постоянным рецидивами и имеет высокую степень злокачественности, онкобольным, после радикального хирургического вмешательства, назначается иммунотерапия вакциной БЦЖ. У мужчин сеансы проводятся под общей анестезией, а у женщин под местной, что связно с разницей в длине мочеиспускательного канала, обеспечивающего доступ к пузырю.

Метастазы и рецидив онкоопухоли

Карцинома мочевого пузыря, локализующаяся на поверхности его эпителия, редко сопровождается процессом метастазирования. Прорастания аномальных клеток при такой разновидности недуга диагностируются приблизительно в 5% случаев заболевания. Метастазы поверхностного рака распространяются по большей части в регионарные лимфоузлы и органы малого таза. В отдалённых участках организма, нервной и костной системах, печени, лёгких, появление вторичных злокачественных очагов отмечается редко. А вот процент возможных при этой форме патологического состояния обострений достаточно высок.

Рецидив поверхностного рака моченакопительного органа после трансуретральной резекции по данным статистики выражается в следующих цифрах:

в первые 5 постоперацинных лет обострение возникает в 65% случаев;
через 10 лет возможность рецидива отмечается у 81% пациентов;
спустя 15 лет после операции – у 88% онкобольных.

Поверхностный тип карциномы мочевого пузыря в стадии Та рецидивирует обычно с той же степенью злокачественности, а низкодифференцированная неинвазивная форма in situ чаще всего после рецидива приобретает склонность к прорастанию. Не меняется и этап развития недуга. Сокращение числа обострений в 2 раза отмечается в клинической практике в том случае, если оперативное вмешательство сопровождалось курсом внутрипузырной БЦЖ и химии.

Сколько живут с поверхностным раком мочевого пузыря?

Эпителиальные опухоли мочевого пузыря, имеющие низкую степень злокачественности, после лечения могут давать ранние и поздние рецидивы, но прогрессируют во время обострения очень редко. Вероятность усугубления течения болезни составляет менее 1%, поэтому специалисты могут с точностью утверждать, что данная разновидность онкологии на продолжительность жизни не сказывается.

Отмечается следующий пятилетний прогноз поверхностного рака мочевого пузыря:

Ta – 88-95%;
T1 – 65-79%;
Tis с метастазами – 25-40%.

Большое значение в предупреждении сокращения периода жизни играет специальное диетическое питание. Для того, чтобы неинвазивный рак мочевого пузыря не прогрессировал и не переходил в инвазивную форму, специалисты рекомендуют устранить из ежедневного меню все продукты, в большей или меньшей степени содержащие канцерогенные вещества. Также необходимо неукоснительно соблюдать все советы лечащего онколога по постоперационной реабилитации и дальнейшей профилактике недуга.

Информативное видео

Будьте здоровы!

Автор: Иванов Александр Андреевич, врач общей практики (терапевт), медицинский обозреватель.

Источник

ЛЕЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер
МГМСУ, Москва

Рак мочевого пузыря в структуре онкологической заболеваемости населения России занимает 8-ое место у мужчин и 18-ое – у женщин. С 1990 по 1998 гг. заболеваемость раком мочевого пузыря увеличилась на 34,8% и продолжает увеличиваться в среднем на 13% в год.

Рак мочевого пузыря в первую очередь поражает мужчин. Соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, равняется 88:12. Причина возникновения рака неизвестна, но абсолютно доказанными являются профессиональные вредности. Сегодня известны около 40 профессий с высоким риском заболеваемости раком мочевого пузыря, большинство из которых относятся к резиновой и красильной промышленности. Ведущее значение в этиологии рака мочевого пузыря имеют курение и привычка длительно задерживать мочу в мочевом пузыре.

Согласно современной клинической классификации рака мочевого пузыря, к поверхностным относятся опухоли, не выходящие за пределы слизистой оболочки: Та (неинвазивная папиллярная карцинома), Тis (карцинома in situ) и Т1 (опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань). Помимо глубины инвазии, большое значение в отношении прогноза эффективности лечения и продолжительности жизни имеет степень дифференцировки опухоли, обозначаемая G и измеряющаяся в баллах от 1 до 4.

Сложность диагностики рака мочевого пузыря на начальных стадиях объясняется бессимптомной картиной заболевания. У большинства пациентов причиной обращения к урологу служит гематурия, появляющаяся, чаще всего, на II-III стадиях заболевания. Помимо стандартного общего обследования, пациенты с подозрением на рак мочевого пузыря должны подвергаться специфическому обследованию, включающему цитологическое исследование мочи, иммунохроматографическое исследование на наличие гена опухоли мочевого пузыря в моче (BTA), иммуноферментный метод определения ядерных матриксных белков (NMP-22) и некоторые другие, менее распространенные неспецифические тесты. Самым информативным и точным диагностическим методом, тем ни менее, остается уретроцистоскопия с биопсией мочевого пузыря. Широко применяются также ультразвуковые и рентгенологические методы исследования. Все большую популярность завоевывает флуоресцентная цистоскопия с введением в мочевой пузырь 5-аминолевулиновой кислоты.

Лечение больных поверхностным раком мочевого пузыря обычно начинают с трансуретральной резекции. Неоадъювантная химио- и иммунотерапия применяется редко. Операция носит лечебно-диагностический характер и призвана по возможности более радикально удалить опухоль. Основание опухоли удаляется, включая мышечный слой, и исследуется отдельно. Морфологическое исследование основания опухоли дает наиболее точное представление о глубине инвазии.

Поверхностные формы рака мочевого пузыря (Та,Т1,Тis) обладают выраженной тенденцией к рецидивированию: частота рецидивов колеблется от 50% до 95%. Группу высокого риска в отношении частоты рецидивов и возможного перехода в инвазивные стадии составляют больные с мультифокальным поражением мочевого пузыря, низкодифференцированными формами (G3), а также больные раком in situ. Так, при низкодифференцированном поверхностном раке мочевого пузыря рецидивы после проведенного лечения возникают у 80% больных, а почти у половины из них поверхностный рак переходит в инвазивные формы (Koch, 1996). Рак in situ мочевого пузыря прогрессирует в инвазивные формы у 54% больных (Lamm, 1992).

“Золотым стандартом” в лечении поверхностных форм рака мочевого пузыря во всем мире признается трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря с последующей (адъювантной) внутрипузырной химио- или иммунотерапией.

Из наиболее известных препаратов для химиотерапии следует упомянуть тиотэф, адриамицин и митомицин С. В последние годы популярность химиотерапии при поверхностном раке мочевого пузыря значительно уменьшилась за счет широкого распространения иммунотерапии. Из всех химиотерапевтических препаратов лишь митомицин С может сравниться по эффективности с иммунотерапией, но стоимость его на курс лечения значительно выше.

Адъювантная иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря получила широкое распространение после того, как в 1976 г. Morales и соавторы впервые опубликовали данные об эффективном внутрипузырном применении вакцины БЦЖ с целью профилактики продолженного роста и рецидивов опухоли. Базовый курс лечения БЦЖ подразумевает выполнение 6 инстилляций с периодичностью в одну неделю. Многими исследованиями доказано повышение эффективности проводимого лечения при пролонгации курса до 12, а в отдельных случаях и до 26 инстилляций за последующие 3 года. (Lamm et al., 1997).

Механизм противоопухолевого действия вакцины БЦЖ до конца не изучен, однако многочисленными исследованиями показано, что в его основе лежит локальная иммунная реакция, в которой задействованы Т-лимфоциты, макрофаги и целый ряд цитокинов.

Рецидивы поверхностного рака TaG1 после ТУР мочевого пузыря и адъювантной иммунотерапии наступают в среднем у 6,5% больных (Kulkarni с соавт., 1997). Однако частота рецидивов рака после аналогичного лечения больных в стадии Т1G3 остается сравнительно высокой и составляет 39,7% (de Paula с соавт., 1997). В этой связи у 1/3 пациентов, страдающих раком мочевого пузыря в стадии Т1G3, альтернативой ТУР в сочетании с внутрипузырной иммунотерапией, по мнению Webster с соавт.(1997), Palou с соавт. (1997) и др., является цистэктомия. Тем не менее, подобная точка зрения на тактику лечения больных поверхностными формами рака мочевого пузыря остается дискуссионной.

Несколько сравнительных исследований эффективности сочетания монотерапии БЦЖ и комбинированной терапии БЦЖ с химиотерапевтическими препаратами выявило отсутствие статистически значимых различий.(Witjes et al., 1998). По этой схеме инстилляции БЦЖ предварялись 4-х кратным введение митомицина С.

Еще одним методом иммунотерапии рака мочевого пузыря является внутрипузырное введение интерферонов. Наиболее популярным препаратом этой фармакологической группы является интерферон-a. Интерфероны обладают доказанной иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью, но эффективность их применения уступает терапии БЦЖ. Единственное исследование комбинированного применения БЦЖ и IFN-a-2b у 12 пациентов показало хорошую переносимость и 75% эффективность лечения. (Stricker et al., 1996).

Помимо БЦЖ и интерферона-a, еще одним препаратом с иммуномодулирующим действием, заслуживающим упоминания, является интерлейкин-2. Первый опыт его применения принадлежит Pizza и соавторам (1984). Немногочисленные результаты его применения свидетельствуют о более низкой по сравнению с БЦЖ эффективности лечения.

Существует мнение, что трансуретральная резекция мочевого пузыря может привести к диссеминации опухолевого процесса (Soloway, 1980; Pode с соавт., 1987; Dosterlink с соавт., 1993) и поэтому необходимы внутрипузырные инстилляции химиопрепаратов или БЦЖ непосредственно после завершения операции. Это положение является дискутабельным и требует убедительных доказательств, тем более что Teran с соавт. (1997), изучив иммуноцитохимическим методом клеточный состав периферической крови у 10 больных до и через 1 час после ТУР мочевого пузыря по поводу поверхностного рака, не выявили признаков диссеминации опухолевого процесса.

В нашей клинике принят следующий алгоритм лечения поверхностных форм рака мочевого пузыря:

За период с 1995 по 2001 гг. в урологической клинике МГМСУ прошли лечение 172 больных поверхностным раком мочевого пузыря, которым была выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря с адъювантной внутрипузырной иммунотерапией БЦЖ. Средний возраст пациентов составил 44,7 года, мужчин было 148, женщин – 24. Стадия рТа была диагностирована у 94 пациентов, а рТ1 – у 78. Терапия проводилась по схеме Morales: после стандартного инициального курса проводилась поддерживающая терапия в виде ежемесячных инъекций в течение полугода.

Исследование носило параллельный характер: у 62 больных (средний возраст 47,1 года; 25 больных со стадией рТа и 37 – со стадией рТ1) по аналогичной схеме выполнялись инстилляции доксорубицином в дозе 40 мг. У 13 больных (средний возраст 52,4 года) со стадией pТ1 после ТУР мочевого пузыря проведен курс адъювантной химиотерапии (у 9 пациентов использовался адриабластин, а у 4 – митомицин С).

Для объективной оценки принятой в клинике тактики лечения больных поверхностными формами рака мочевого пузыря были изучены результаты лечения 17 больных (16 мужчин и 1 женщина), которым была выполнена только ТУР мочевого пузыря без адъювантной терапии. Средний возраст больных в группе сравнения составил 54,3 года, стадия заболевания – рТа-рТ1.

Длительность наблюдения составила 36 мес. За это время рецидив рака мочевого пузыря диагностирован у 39% пациентов из группы БЦЖ терапии и у 71% пациентов из группы лечения доксорубицином. В группе, в которой проводилось лечение митомицином С, рецидивы развились у 25% больных. В группе терапии адриабластином рецидив рака мочевого пузыря зафиксирован у 54% пациентов. В группе сравнения (у пациентов, не получавших адъювантную терапию после ТУР мочевого пузыря) рецидив рака зафиксирован у 78%.

Побочных эффектов, выходящих за рамки клинических проявлений цистита, отмечено не было. Дизурия явилась причиной отказа от проведения поддерживающей терапии у 6 больных группы терапии БЦЖ и у 11 пациентов, получавших инстилляции Доксорубицином.

У 76 пациентов (средний возраст 64,2 года) с поверхностным раком мочевого пузыря при локализации опухолей в труднодоступных участках (дно, верхушка и передняя стенка мочевого пузыря) трансуретральная резекция выполнялась в сочетании с трансуретральной вапоризаций тканей по “бутербродной” методике. У 34 пациентов из этой группы проведен курс адъювантной иммунотерапии препаратом IFN-a-2b. Срок наблюдения составил 22 мес. За это время рецидив рака мочевого пузыря наступил у 59,2% пациентов, получивших только хирургическое лечение, и у 27,4%пациентов, у которых проводилась адъювантная иммунотерапия.

Таким образом, адъювантная внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ и IFN-a-2b значительно снижает вероятность развития рецидива поверхностного рака мочевого пузыря после ТУР. Ее эффективность сравнима с эффективностью внутрипузырной химиотерапии митомицином С. Вместе с тем, частота рецидивов рака мочевого пузыря при использовании в качестве адъювантной химиотерапии адриабластина и доксорубицина существенно ниже и практически не отличается от таковой при применении для лечения поверхностного рака только трансуретральной резекции.

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

Источник