Постлучевой цистит мкб 10

Рубрика МКБ-10: N30.4

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N30-N39 Другие болезни мочевой системы / N30 Цистит

Определение и общие сведения[править]

Лучевые повреждения мочевого пузыря разделяют на ранние и поздние.

Клинические проявления лучевых повреждений мочевого пузыря объединяют общим термином «лучевой цистит». Классификация лучевых повреждений мочевыводящей системы, разработанная М.С. Бардычевым (1985), выделяет неосложненные и осложненные формы лучевого цистита, а также их сочетание с внутритазовым лучевым фиброзом (ВЛФ).

A. Неосложненный лучевой цистит:

• катаральный;

• атрофический;

• геморрагический;

• эрозивно-десквамативный.

Б. Осложненный лучевой цистит:

• профузное кровотечение;

• язвенно-некротический;

• микроцистит;

• свищи мочевого пузыря;

• инкрустация солями мочевого пузыря.

B. Внутритазовый лучевой фиброз в сочетании с лучевым циститом:

• со сдавлением устья одного или обоих мочеточников;

• без сдавления мочеточников.

В настоящее время в большинстве радиологических центров используется классификация радиотерапевтической онкологической группы, разработанная совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (RTOG/EORS, 1995), которая дополнена критериями кооперативной группы исследователей для более точной характеристики преимущественно ранних токсических эффектов:

0 – нет изменений

I – легкая атрофия эпителия; легкая телеангиоэктазия (микрогематурия)

II – умеренно учащенное мочеиспускание, тотальная телеангиоэктазия. Преходящая макрогематурия

III – повышенная частота мочеиспускания и дизурия; выраженная тотальная телеангиэктазия (часто с петехиями); частая гематурия; уменьшение емкости мочевого пузыря (<150 мл)

IV – некроз, сокращенный мочевой пузырь (емкость 100 мл). Выраженный геморрагический цистит

Подобная детализация весьма целесообразна с учетом того, что современное лечение онкологических больных базируется на комбинации облучения с химиотерапией.

Возникновение местных лучевых повреждений органов малого таза у онкогинекологических и онкоурологических больных при проведении ЛТ или комбинированного лечения в какой-то степени закономерно. Важно, чтобы частота развития данных патологических изменений не превышала допустимого 5%-го уровня, определенного рекомендациями МЗ РФ. В то же время не должно быть и повреждений IV-й степени тяжести, вызывающих глубокую инвалидизацию пациента.

Этиология и патогенез[править]

В патогенезе лучевых циститов ведущую роль играют лучевые повреждения стенки мочевого пузыря. Известно, что проведение ЛТ всегда сопровождается развитием радиационно-индуцированного фиброза, выраженность которого пропорциональна величине суммарной поглощенной дозы, режиму фракционирования и времени после проведения ЛТ. Микроскопическое исследование тканей с радиационно-индуцированным фиброзом показало, что его развитие сопровождается формированием своеобразного фиброзного «каркаса» в подслизистом слое мочевого пузыря, в котором фиксируются стенки мелких кровеносных сосудов, в результате чего просвет их не спадается. Клинически это проявляется различной степенью интенсивности гематурии, вплоть до профузного кровотечения. Дальнейшее развитие лучевого фиброза всей стенки мочевого пузыря значительно отягощает клинические проявления и выраженность лучевого цистита

Клинические проявления[править]

Одним из основных клинических проявлений лучевого цистита считается дисфункция нижних мочевых путей, которая обусловлена непосредственным влиянием ионизирующего излучения на слизистую оболочку мочевого пузыря с развитием воспаления; патологическим действием на сложный аппарат иннервации мочевого пузыря, при котором нарушается нервная регуляция деятельности мочевых путей, повреждением гладкой мускулатуры детрузора и сфинктера. В результате такого патологического действия ионизирующего излучения отмечаются как функциональные, так и органические изменения в нижних мочевых путях.

Большинство пациентов предъявляют разнообразные жалобы, в частности на явления дизурии (учащенное мочеиспускание, рези, недержание мочи), боли и дискомфорт в области мочевого пузыря. Многие больные отмечают видимую примесь крови в моче (постоянную или периодическую). Симптомы, связанные с наличием свищей, характеризуются выделением мочи из влагалища или прямой кишки, а также наличием в мочевом пузыре патологических примесей (кал, газ). Присоединение инфекции верхних мочевых путей проявляется ознобами, лихорадкой, резким ухудшением общего состояния. При возникновении ВЛФ с развитием стеноза мочеточников у больных возникают жалобы, связанные с расширением полостных систем почек и развитием гидронефроза (боли в пояснице, атаки пиелонефрита).

Лучевой цистит: Диагностика[править]

В диагностике лучевых циститов важную роль играют клинические, рентгенологические и инструментальные методы исследования. Параклинические методы диагностики основаны на данных общего анализа мочи для выявления признаков воспаления, скрытого кровотечения и солеобразования; биохимического анализа крови для уточнения функции почек (уровень креатинина, мочевины и остаточного азота); посева мочи на микрофлору и определения ее чувствительности к антибиотикам для назначения адекватной противовоспалительной терапии. По мнению большинства специалистов, главным неинвазивным методом исследования органов мочевыводящей системы следует считать ультразвук, с помощью которого оценивают состояние полостных систем почек, наличие камней, кист, объемных образований почек и мочевого пузыря; определяют объем мочевого пузыря, наличие солевых инкрустаций его стенок, патологических взвесей и сгустков крови. При наличии расширения лоханки почки с одной или обеих сторон необходимо выполнять внутривенную урографию, которая достоверно позволяет оценить полостную систему почек и мочеточников, а также определить уровень их обструкции.

Ведущим методом исследования мочевого пузыря остается цистоскопия, позволяющая достоверно установить локализацию и степень выраженности лучевого повреждения, т.е. выявить органические изменения слизистой оболочки, наличие камней и элементов опухоли, оценить состояние устьев мочеточников.

С помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии оценивают излеченность онкологического процесса и определяют выраженность фиброза тазовой клетчатки.

При диагностике функциональных нарушений особое место занимают уродинамические исследования: цистотонометрия, профилометрия пузырно-уретрального сегмента, давление-поток и электромиография мочевых путей. В последнее время относительно широко используются урофлоуметрия и накожная электромиография. Однако существенный недостаток этих методов исследования – малая объективность.

Дифференциальный диагноз[править]

Лучевой цистит: Лечение[править]

Традиционное лечение лучевых циститов

Схема традиционного местного лечения лучевых повреждений мочевого пузыря:

• 5-10%-й раствор диметилсульфоксида, объем 20 мл – инстилляции мочевого пузыря ежедневно 1 раз в день в течение 12-15 дней;

• 1-3%-й раствор колларгола, объем 20 мл – инстилляции мочевого пузыря при наличии микрогематурии ежедневно 1 раз в день, курсом не более 15 инстилляций;

• синтозоновая эмульсия +10%-й раствор диметилсульфоксида (1:1) – инстилляции мочевого пузыря 1 раз в день в течение 5-7 дней;

• синтозоновая эмульсия, объем 20 мл, температура 30-40 °С – внутри-пузырное введение 1 раз в день. Лечение начинают после стихания явлений воспаления, продолжают ежедневно в течение 10-15 дней;

• 30%-е облепиховое масло, объем 15 мл, температура 30-40 °С – внутрипузырное введение 1 раз в день. Лечение начинают после стихания явлений воспаления, продолжают ежедневно в течение 10-15 дней;

• антибиотики, антикоагулянты, анальгетики; растворы вводят (при наличии показаний) внутрипузырно, одновременно с димексидом;

• 0,02%-й раствор хлоргексидина – инстилляции мочевого пузыря 1 раз в день ежедневно, курс – не менее 10 инстилляций.

Лечение больных начинают с инстилляций мочевого пузыря раствором диметилсульфоксида. Применение данного препарата патогенетически обосновано ввиду выраженного противовоспалительного, противоотечного и обезболивающего действия. Для исключения аллергических реакций первые 2-3 дня используют 5%-й раствор диметилсульфоксида. В дальнейшем для терапии неосложненных форм лучевого цистита концентрацию препарата повышают и используют 10%-й раствор. Инстилляции проводят объемом 20 мл 1 раз в сутки ежедневно, общим курсом 10-15 процедур. У больных с явлениями микрогематурии дополнительно применяют 3%-й раствор колларгола. При неэффективности терапии колларголом для усиления гемостатического эффекта в схему лечения необходимо добавлять охлажденную аминокапроновую кислоту в режиме чередования.

Колларгол обладает «прижигающим» и противовоспалительным действием. Именно поэтому данный препарат целесообразно назначать больным с буллезной гипертрофией слизистой оболочки мочевого пузыря. У таких пациентов инстилляции мочевого пузыря проводят ежедневно, курс лечения продолжается 2 нед. После купирования воспалительных явлений внутрипузырно вводят препараты, действие которых направлено на усиление репарационных процессов в стенке мочевого пузыря. С этой целью применяют синтозоновую эмульсию и облепиховое масло , которые обладают обволакивающим и обезболивающим действием. Данные препараты вводят в подогретом виде (30-40 °С) 1 раз в сутки в течение 10-15 дней. Инстилляции выполняют с помощью стерильного эластического катетера. Больные в течение 2 ч находятся в горизонтальном положении и каждые 15 мин меняют позу (лежат на спине, на животе или на боку).

Общие лечебные мероприятия включают комплекс симптоматической, антибактериальной и вазоактивной терапии. На основании данных общего анализа и посева мочи назначают антибактериальную терапию. Если количество лейкоцитов в общем анализе мочи повышено, но бактериурия не выявлена, то назначают уросептики. В качестве уросептиков используют фуразолидон, нитроксолин и пипемидовая кислота в стандартных режимах дозирования продолжительностью не менее 10 дней.

Если лейкоцитурия сопровождается бактериурией, то всем больным необходимо проводить антибактериальную терапию с учетом чувствительности высеваемой бактериальной флоры к антибиотикам.

Практически у всех пациентов, страдающих геморрагическим циститом, на момент госпитализации выявляют нарушения гемостаза, что подтверждается анализами свертываемости крови. Данная ситуация связана с истощением компенсаторных механизмов свертывающей системы крови. В связи с этим больным целесообразно проводить ее коррекцию, для чего применяют этамзилат, аминокапроновую кислоту, хлорид кальция и т.п. Наиболее эффективным кровоостанавливающим средством остается свежезамороженная плазма.

Для лечения атрофической формы цистита используют дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, клопидогрел и т.д.) под контролем общего анализа мочи на скрытую кровь. Длительность курса лечения составляет 4-5 мес.

Особое внимание следует уделять лечению анемии. При падении гемоглобина ниже 80 г/л с заместительной целью необходимо переливать одногруппную эритроцитарную массу и/или плазму в комплексе с активным применением препаратов железа (Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, Железа (III) гидроксид декстран). Для стимуляции эритропоэза назначают эпоэтин бета и эпоэтин альфа по 10 000 ЕД 2-3 раза в неделю.

В качестве неспецифических стимуляторов иммунитета пациентам рекомендуют принимать витамины группы В, С, А и токоферола ацетат в максимальных дозах.

Для коррекции нарушений местного кровообращения мочевого пузыря в комплекс лечебных мероприятий включают вазоактивную терапию: пентоксифиллин, троксевазин, актовегин, солкосерил и реополиглюкин, основное действие которых направлено на улучшение микроциркуляции. Данные препараты назначают внутривенно в максимальных дозах с последующим переходом на таблетированные формы. Общий курс лечения вазоактивными препаратами составляет 1 мес.

Важной составляющей комплексного лечения больных лучевым циститом служит терапия, направленная на снижение интенсивности болевого синдрома и уменьшение болезненности позывов на мочеиспускание. Именно поэтому при лечении широко используют спазмолитики, что значительно облегчает процесс мочеиспускания у большинства больных. Для купирования болевого синдрома в нижних отделах живота применяют анальгетики.

Особенность больных с осложненными формами лучевого цистита заключается в более глубоком и обширном поражении мочевого пузыря. Общее состояние и психологический статус таких больных страдают значительно чаще, чем у пациентов с неосложненными формами. Воспалительные процессы у данной категории лиц протекают более агрессивно, а репаративные процессы угнетены. В связи с этим местное лечение мочевого пузыря имеет много особенностей. Для инстилляций у таких больных применяют раствор димексида, с постепенным увеличением его концентрации с 10% до 15-20%. Учитывая, что диметилсульфоксид – органический растворитель и поэтому легко проникает в ткани, в раствор добавляют антибиотики (гентамицин, амикацин) и противовоспалительные (преднизолон) средства. Инстилляции с раствором димексида проводят 1 раз в сутки, лечение продолжают до 15-20 дней. В последующем в мочевой пузырь вводят синтозоновую эмульсию и облепиховое масло.

У пациентов с выраженной дизурией (частота ночного мочеиспускания 6-7 раз на фоне болевого синдрома) устанавливают трехходовый уретральный катетер Фоллея и проводят ирригацию мочевого пузыря 0,02%-м раствором хлоргексидина (в среднем около 3 дней), после чего лечение продолжают по ранее описанной схеме.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Иммунотерапия [Электронный ресурс] : руководство / Под редакцией Р.М. Хаитова, Р.И. Атауллаханова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970426920.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Источник