Послеоперационный период лечения мочекаменной болезни
Доля мочекаменной болезни (МКБ) среди всех урологических заболеваний составляет 40 %. Основным этапом лечения пациентов с МКБ является избавление от камня. Однако само по себе удаление камня может лишь создать условия для улучшения уродинамики, коррекции воспалительного процесса в мочевых путях. Тем более, что избавление от камня не может оказать воздействия на метаболические процессы, происходящие в организме каждого пациента. Это указывает на необходимость медикаментозной защиты почки у больных нефролитиазом, в том числе у пациентов, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ) и нефролитолапаксии. Кроме того, проведение нефролитолапаксии часто сопровождается инфекционновоспалительными осложнениями, что также требует профилактических мероприятий. Поэтому мы считаем вопрос послеоперационного ведения пациентов одним из самых важных в лечении МКБ. Основной целью консервативного лечения в послеоперационном периоде является скорейшее изгнание фрагментов разрушенного камня. Комплекс лечебных мероприятий после ДУВЛ включает:
Медикаментозное лечение
Многие научные работы доказывают преимущества фитопрепаратов в комплексном лечении МКБ. Они следующие:
Одним из таких препаратов является Канефрон® Н комбинированный растительный лекарственный препарат, который обладает диуретическим, противовоспалительным, спазмолитическим, антимикробным, вазодилаторным и нефропротекторным действием. Прием Канефрона® Н (2 драже/50 капель 3 раза в день) значительно уменьшает протеинурию и развитие повреждения тканей. Включение препарата Канефрон® Н в комплексную терапию больных МКБ перед предстоящей ДУВЛ препятствует выраженному подъему уровня гамма-глутаминтрансферазы, щелочной фосфатазы и N-ацетилглюкозаминидазы мочи во время операции, что указывает на защитное действие препарата на почки, а также способствует нормализации таких показателей энзимурии как лейцинаминопептидаза и N-ацетилглюкозаминидаза уже на 7-е сутки после литотрипсии, что свидетельствует о более быстром восстановлении почечной ткани в послеоперационном периоде. Предположительный механизм нефропротекторного действия Канефрона® Н осуществляется благодаря флавоноидной составляющей, которая оказывает влияние на проницаемость базальной мембраны, т. е. оказывает мембраностабилизирующее действие. В послеоперационном периоде мы обязательно проводим исследования с целью контроля отхождения камня и профилактики и/или своевременной диагностики осложнений. Как правило, это УЗИ почек (ежедневно), обзорная и экскреторная урография, общеклинические анализы. Лечащим врачом обязательно проводится беседа с пациентом, в которой разъясняется вероятность длительного отхождения (в течение нескольких недель) камней после ДУВЛ. В литературе описаны случаи, когда фрагменты отходили в течение 6 месяцев после процедуры. После отхождения фрагментов камней мы проводим их анализ с целью дальнейшей реабилитации пациентов разработки индивидуальной диеты, назначения этиологического лечения в зависимости от вида обменных нарушений. Таким образом, в послеоперационном периоде после ДУВЛ, пациенту показан весь комплекс медикаментозного воздействия с целью не только быстрого избавления от камней, но и ускорения регенерации почечной паренхимы, профилактики развития инфекционновоспалительных изменений и рецидива камнеобразования. |
Источник
В статье представлены результаты оригинального исследования, посвященного изучению послеоперационных осложнений у больных с мочекаменной болезнью. Полученные данные свидетельствуют о необходимости выявления факторов риска осложненного течения послеоперационного периода у пациентов с мочекаменной болезнью.
Введение
Мочекаменная болезнь (МКБ) по распространенности занимает лидирующие позиции в структуре урологической патологии с частотой встречаемости 1-5%, наиболее часто диагностируется у лиц трудоспособного возраста. Среди урологических заболеваний МКБ составляет 40% [1-3].
Основным методом лечения уролитиаза является хирургический, располагающий на сегодняшний день множеством методик эндоскопической, открытой и дистанционной литотрипсии (ДЛТ) [4]. Несмотря на совершенствование хирургических пособий, все они сопровождаются осложнениями в раннем и позднем послеоперационном периодах с частотой 11-30% [5, 6]. Осложнения, связанные с фрагментацией камней, после проведения ДЛТ возникают с частотой до 13%. Осложнения геморрагического характера также зависят от способа оперативного лечения: при ДЛТ возможно формирование субкапсулярных и паранефральных гематом с частотой до 1% [7]; при открытых или мини-инвазивных операциях возможно развитие гематурии и кровотечения. Гематурия рассматривается не как осложнение, а как специфический симптом после литотрипсии и литоэкстракции и возникает у 85% пациентов. Инфекционные осложнения послеоперационного периода представлены бактериурией, серозным или гнойным пиелонефритом и уросепсисом. Бактериурия встречается с частотой до 65%, пиелонефрит – до 40%, уросепсис – до 3% [8, 9].
Цель исследования: изучить частоту и структуру послеоперационных осложнений у больных с мочекаменной болезнью.
Материал и методы
В исследование вошли 1240 пациентов с мочекаменной болезнью, получавших лечение в урологическом отделении ДКБ ОАО «РЖД» на ст. Красноярск в период с 2015 по 2017 г.
Диагноз был выставлен на основании клинико-инструментальных данных. Всем пациентам в зависимости от показаний было проведено оперативное лечение. Консервативная терапия назначена с учетом особенностей течения послеоперационного периода согласно клиническим рекомендациям. В раннем послеоперационном периоде оценивали развитие осложнений, связанных с фрагментацией камней, воспалительные и геморрагические осложнения.
Лабораторные исследования включали развернутый
и биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Исследовали следующие показатели системы гемостаза: количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген. Забор крови для определения вышеперечисленных показателей проводили перед операцией.
Полученные данные обработаны статистически. Характер распределения исследуемых величин оценивали на основании теста Шапиро – Уилка. Исследуемые величины не соответствовали нормальному распределению. При характере распределения, отличном от нормального, описательная статистика представлена в виде медианы (Ме), 25 и 75 процентилей. Для выявления достоверных различий в группах применяли методы непараметрической статистики – критерии Манна – Уитни. Использовали следующие условные сокращения и обозначения: p – различие с группой контроля; p* – различие с группой пациентов с неосложненным течением; rS – коэффицент корреляции по Спирмену; prs – значимость двусторонняя, считается достоверной при p≤0,01; в квадратных скобках через точку с запятой приведены минимальные и максимальные значения. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Статистический анализ данных проведен с помощью пакета анализа Ms Excel 10.0, программы istica for Windows 6.0 и программы SPSS istics V. 17.0. Результаты статистической обработки сведены в таблицы.
Результаты и обсуждение
Осложнения, связанные с фрагментацией конкрементов, отметили в 92 (7,41±0,74%) случаях после проведения сеансов ДЛТ: в 62 (5,00±0,62%) случаях наблюдалось появление так называемой «каменной дорожки», в 30 случаях (2,41±0,44%) развилась клиника почечной колики. В 60±5,11% случаев возникшие осложнения были купированы консервативно, в 40±5,11% (36) случаев в качестве второго этапа выполнены уретероскопия, контактная литотрипсия и уретероскопия, литоэкстракция. В рамках исследования не удалось выявить такого осложнения, как рост резидуальных фрагментов (табл. 1).
В ходе исследования воспалительные осложнения были представлены бактериурией, серозным пиелонефритом, гнойным пиелонефритом и уросепсисом. Данные осложнения выявлены у 148 пациентов, что составило 11,93±0,92% от общего числа. Наиболее частым осложнением было развитие бактериурии при неинфицированных конкрементах, оно встречалось в 93 (7,5±0,75%) случаях. Признаки серозного пиелонефрита выявлены у 32 (2,58±0,45%) пациентов. Гнойный пиелонефрит диагностирован у 18 (1,45±0,34%) пациентов. Уросепсис развился у 5 (0,40±0,18%) пациентов: в 4 случаях это был уросепсис, продолжавшийся после выполненной нефрэктомии, в 1 случае уросепсис возник в послеоперационном периоде после проведения перкутанной нефростомии у пациента с длительно текущим гидронефрозом и коралловидным камнем почки (табл. 2).
При исследовании показателей гемостаза пациенты были разделены на 3 клинические группы: 1) с неосложненным течением; 2) с воспалительными осложнениями в раннем послеоперационном периоде; 3) с геморрагическими осложнениями. У пациентов с гладким течением послеоперационного периода уровень тромбоцитов составлял 204,8 [179,3; 264,5] тыс. Ед/мкл (р=0,729), что не отличалось от контрольных значений. Пациенты с развитием воспалительных осложнений также имели нормальный уровень тромбоцитов: 211,6 [181,5; 252,0] тыс. Ед/мкл (р=0,553, p*=0,822) и крайне слабую корреляцию уровня тромбоцитов с развитием воспалительных осложнений (rS=-0,099, prs=-0,125). Пациенты, у которых в послеоперационном периоде развилось кровотечение, имели уровень тромбоцитов значимо ниже, чем в группе контроля и в группе с неосложненным течением: 162,6 [153,9; 168,5] тыс. Ед/мкл (р<0,001, p*<0,001). Коэффициент корреляции составил: rS=-0,681 (prs<0,001, отрицательная связь средней силы).
АЧТВ у пациентов с неосложненным течением было равно 36,9 [35,4; 38,7] с (р=0,522). У пациентов с воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде этот показатель составлял 37,0 [36,3; 38,9] с (р=0,491, p*=0,729). Была выявлена слабая взаимосвязь между развитием воспаления и уровнем АЧТВ (rS=0,236; prs=0,079). Для пациентов с развившимся в послеоперационном периоде кровотечением было характерно увеличение АЧТВ до 41,4 [40,9; 43,2] с, (р<0,001, p*<0,001). Существовала высокая положительная корреляция между уровнем АЧТВ при поступлении и развитием кровотечения в послеоперационном периоде (rS=0,781; prs<0,001).
Протромбиновое время в группе пациентов без осложнений было равно 14,3 [11,8; 15,0] с (р=0,613), что соответствует нормальному значению. В группе с воспалительными осложнениями этот показатель также соответствовал нормальным значениям и был равен 13,6 [11,3; 15,5] с (р=0,680, p*=0,699). Была отмечена очень слабая положительная корреляция с развитием воспалительных осложнений (rS=0,071; prs=0,032). У пациентов, у которых в дальнейшем развилось кровотечение, ПВ было несколько удлинено и составляло 16,3 [16,0; 17,1] с (р=0,166, p*=0,395). Выявлена положительная корреляция средней силы между ПВ и развитием кровотечения в послеоперационном периоде (rS=0,523; prs<0,001).
В группе с неосложненным течением послеоперационного периода ТВ равнялось 14,6 [13,3; 16,4] с (р=0,481), что соответствовало среднему значению нормы. В группе пациентов с развитием воспалительных осложнений ТВ было равно 15,0 [13,9; 17,3] с (р=0,808, p*=0,723). Коэффициент корреляции с развитием воспалительных осложнений был очень слабым (rS=0,071; prs=0,032). В группе пациентов, у которых в послеоперационном периоде развилось кровотечение, ТВ было несколько увеличено и составляло 18,7 [18,3; 20,4] с (р<0,001, p*<0,001). Выявлена высокая положительная корреляция между ТВ и развитием кровотечения в послеоперационном периоде (rS=0,820; prs<0,001).
МНО является интегральным показателем свертывающей системы крови. У пациентов с гладким течением послеоперационного периода этот показатель не отличался от значений нормы и составлял 1,15 [0,97; 1,30] (р=0,392). У пациентов с развитием воспаления в послеоперационном периоде МНО составляло 1,10 [0,89; 1,20] (р=0,562, p*=0,601), коэффициент корреляции между уровнем МНО и развитием воспаления – rS=0,220 (prs=0,003). В группе пациентов с кровотечением МНО составляло 1,80 [1,50; 2,40] (р<0,001, p*<0,001), что превышало значения в других группах, кроме того, была выявлена сильная положительная корреляционная связь уровня МНО с кровотечением в послеоперационном периоде (rS=0,740; prs<0,001).
Уровень фибриногена при отсутствии осложнений составлял 3,5 [2,5; 3,9] г/л (р=0,788) и соответствовал нормальным значениям. В группе пациентов с воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде этот показатель был равен 3,8 [2,9; 4,5] г/л (р=0,473, p*=0,641), что соответствовало показателям в других группах. Значимых корреляционных связей с воспалением не выявлено (rS=0,120; prs=0,017). В группе пациентов с кровотечением уровень фибриногена был снижен и составлял 1,9 [1,5; 2,1] г/л (р<0,001, p*<0,001). Кроме того, была выявлена высокая отрицательная корреляция с развитием кровотечения (rS=-0,840; prs<0,001) (табл. 3).
В заключение следует отметить, что состояние системы гемостаза значительно влияет на течение послеоперационного периода у пациентов с МКБ. В первую очередь это касается риска развития кровотечения в послеоперационном периоде. Незначительное снижение уровня тромбоцитов и увеличение АЧТВ, ТВ, МНО и фибриногена, выявленное на этапе поступления пациента в стационар, увеличивает риск кровотечения.
Выводы
Таким образом, выбор оперативного лечения определяет характер возможного осложнения в послеоперационном периоде. Осложнения, связанные с фрагментацией камней, характерны для проведения ДЛТ. Воспалительные осложнения наиболее часто представлены бактериурией и серозным пиелонефритом. Фактором риска развития геморрагических осложнений является гипокоагуляционный синдром, диагностируемый при предоперационном обследовании. Сохраняющаяся высокая частота послеоперационных осложнений определяет необходимость поиска диагностически значимых факторов риска.
Источник
Кафедра урологии и оперативной нефрологии ФГБОУ ВПО РУДН, Москва
Малоинвазивные оперативные вмешательства на почках у больных мочекаменной болезнью не всегда успешны. Немаловажную роль играет профилактика воспалительных и рубцово-склеротических осложнений в послеоперационном периоде. Под наблюдением находились 49 пациентов с мочекаменной болезнью, распределенных на две группы. В основную группу вошли 25 пациентов, которым выполнялась чрескожная пункционная нефролитолапаксия. Контрольную группу составили 24 пациента, в анамнезе перенесших чрескожную пункционную нефролитолапаксию. В послеоперационном периоде пациентам основной группы проводилась активная профилактика воспалительных и рубцово- склеротических осложнений препаратом лонгидаза® в комбинации с магнитно-лазерной терапией. Контрольная группа получала только стандартное лечение. Через 6 мес после оперативного лечения в основной группе у 1 (4%) пациента отмечены пиелоэктазия до 2 см и нарушение проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента оперированной почки, что потребовало повторного проведения курса терапии лонгидазой®. В контрольной группе пиелоэктазия и нарушение пассажа по верхним мочевыводящим путям зарегистрированы у 4 (16,7%) пациентов. Полученные данные позволяют рекомендовать пациентам, перенесшим малоинвазивные оперативные вмешательства на почках, комплексную послеоперационную профилактику воспалительных и обусловленных ими рубцово- склеротических осложнений с использованием лонгидазы и магнитно-лазерной терапии.
Введение. В современной урологической практике большую распространенность получили эндоскопические оперативные вмешательства [1]. Несмотря на то что инвазивность перкутанных вмешательств значительно ниже, чем открытых операций, частота послеоперационных осложнений, в том числе ятрогенных, продолжает расти. Так, по данным С. М. Акулина [2], послеоперационные кровотечения после чрескожной пункционной нефрлитолапаксии возникают в 8% наблюдений; стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента и ятрогенная облитерация лоханочно-мочеточникового сегмента – в 2%. Частота атак острого пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде достигает 8% [1]. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента является одной из наиболее частых причин развития гидронефротической трансформации. Данное патологическое состояние встречается среди 1% лиц в возрасте от 20 до 40 лет, причем среди женщин в 1,5 раза чаще, чем среди мужчин [3]. Помимо медленного развития органического сужения лоханочно-мочеточникового сегмента изнутри развитию обструктивной уропатии способствует экстрауретеральная и экстрапельвикальная экстравазация лоханочного содержимого. Окклюзивная дискинезия приводит к пропитыванию лоханочным содержимым клетчатки синуса с одновременным или последующим воспалением, терминальной стадией которого является выраженная пролиферация соединительнотканных элементов с развитием периуретерального склероза. Лоханочно-мочеточниковый сегмент вовлекается в муфтообразный склерозированный футляр, лишается адекватного кровоснабжения; ослабленная сократительная деятельность и постоянное препятствие оттоку мочи ведут к прогрессирующей дилатации лоханки и состоянию, именуемому гидронефрозом [4].
В послеоперационном периоде после перкутанных малоинвазивных манипуляций на почке инфекционно-воспалительные осложнения, включая острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита, наблюдаются примерно у 8% больных [2]. Важнейшим звеном патогенеза хронического пиелонефрита при мочекаменной болезни является дестабилизация мембранных структур, характеризующаяся количественными и качественными изменениями липидного бислоя плазматических мембран клеток. Различные этиологические факторы, такие как гипоксия тканей, обусловленная их ишемией, с последующим развитием воспаления, вызывают изменение активности мембранных ферментов, что приводит к нарушению липидной структуры клеточных мембран, активации процессов перекисного окисления и формированию оксидативного стресса, который в свою очередь становится причиной развития иммунной недостаточности, интоксикации и нарушения почечных функций [5]. Микроциркуляторные расстройства, возникающие в ходе воспалительного процесса, усугубляются нарушениями в системе гемостаза и принимают системный характер, что напрямую обусловливает прогрессирование заболевания, так как от состояния микроциркуляции непосредственно зависит течение воспаления и репарации, поддержание адекватного уровня биохимических реакций в тканях и осуществление клеточных функций [6]. В настоящее время становится очевидным, что применение только антибактериальной и противовоспалительной терапии при лечении и профилактике обострений хронического пиелонефрите, сопутствующего мочекаменной болезни, не в состоянии решить проблему эффективного лечения данного заболевания. Необходим комплексный подход, обязательно учитывающий состояние иммунной системы, наряду с другими причинами во многом определяющими течение воспалительного процесса [7]. В литературе встречаются сообщения об эффективности применения различных методов иммунокоррекции при лечении хронического пиелонефрита: аутовакцинация [8], стафилококковый анатоксин, гипериммунная антистафилококковая сыворотка [9].
В связи с этим одним из важных вопросов современной урологии является не только поиск патогенетически обоснованных методов лечения и эффективной профилактики послеоперационных воспалительных и рубцово-склеротических осложнений у больных, перенесших малоинвазивное оперативное лечение по поводу мочекменной болезни, но и эффективная их реабилитация.
Целью данного исследования явилось улучшение результатов лечения больных, подвергшихся малоинвазивным оперативным пос…
Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Кирюхина Т.А., Зайцева И.В.
Источник