Послеоперационный от к шейки мочевого пузыря
(Клиническое наблюдение).
Камалов А.А., Лопаткин Н.А., Охоботов Д.А., Миркин Я.Б., Охоботов А.А.
(МГУ им. М.В.Ломоносова Первый МГМУ им. И.М.Сеченова)
Чрезпузырная аденомэктомия уже более 50 лет применяется в оперативно-клинической практике врача уролога, тем не менее, несмотря на ее широкую известность и применение, существующий процент осложнений (8-18%) представляет довольно серьезную проблему. Одним из таких осложнений является послеоперационный отек тканей шейки мочевого пузыря, затрудняющий реабилитацию пациента и осложняющий восстановление самостоятельного и адекватного мочеиспускания.
В качестве иллюстрации нам бы хотелось привести клиническое наблюдение у пациента, с выраженным отеком шейки мочевого пузыря, который сохранялся более 5 месяцев:
Пациент С., 77 лет с диагнозом: Аденома предстательной железы. Обструктивный тип мочеиспускания. Дизурия. Кисты правой почки. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 ст, риск-4, Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Сахарный диабет 2 типа, компенсация. Диабетическая пролиферативная ретинопатия. Пресбиопия. Начальная катаракта. Диабетичекая полиневропатия. Гемангиомы кожи. Эрозивный гастрит.
По данным проведенного предоперационного обследования у пациента:
Предъявлял жалобы на затрудненное учащенное мочеиспускание, закладывание струи мочи.
По УЗИ: Почки расположены типично. Контуры четкие, справа неровные из-за подкапсульных кист. Размеры в продольном срезе 124 х 70 мм правая и 128 х 69 мм левая. Паренхима в среднем сегменте толщиной 21-25 мм с обеих сторон, обычной эхогенности, кортикомедуллярная дифференциация прослеживается. Чашечно-лоханочная система не расширена. Синусы уплотнены за счет линейных параллельных гиперэхогенных структур без акустических теней (стенки сосудов). В правой почке 4 кисты1 типа: интрапаренхиматзно в с/с 51,6 х 48,4 мм и в н/с 19,9 х 19,8 мм, все они округлой формы, с четкими и ровными контурами, тонкой капсулой, отсутствием УЗ-отражений от внутреннего содержимого, анэхогенные, аваскулярные в режиме ЦДК, дающие эффект дистального псевдоусиления УЗ. Конкременты не лоцируются. Паранефральная клетчатка не изменена. Мочевой пузырь обычной формы симметричен, наполнен на 440 мл. отмечается деформация его заднего контура вдающейся гипертрофированной «средней долей» простаты. Стенки умеренно гипертрофированы за счет мышечного слоя, обычной эхогенности, васкуляризация их не усилена. Содержимое пузыря однородное анэхогенное. Внутриполостных образований не выявлено. Проявления дилатации дистальных отделов мочеточников нет. Объем остаточной мочи – 200 мл (после двух микций). Предстательная железа пирамидальной формы за счет значительной «средней доли», вдающейся в пузырь на 44 мм. Визуализация ее неотчетливая, поэтому размеры приблизительны: ширина – 59,3 мм, толщина 72,5 мм, длина 67,5 мм. Объем железы – 152 см. куб. Контуры достаточно ровные, хотя и нечеткие. Эхоструктура с множественными мелкими включениями повышенной эхогенности. Объемные образования в ней в рамках визуализации не выявлены.
ПСА общий 8,95нг/мл, ПСА свободный 1,64 нг/мл, ПСА свободный/общий – 18%.
По данным клинического и биохимического анализов крови: холестерин 5,5 ммоль/л, триглицериды 1,8 ммоль/л, креатинин- 75,6 мкмоль/л, мочевина 5,1 ммоль/л, глюкоза – 10,6 ммоль/л, эритроциты- 3,77, гемоглобин 113 г/л, лейкоциты 9,4 х 10 9/л гематокрит – 31,7.
По данным урофлоуметрии (2 микции): обструктивный абдоминальный тип кривой, скорость максимального потока мочи- 3,7 мл/сек, средняя скорость потока – 1,5 мл/сек, остаточной мочи 200 мл.
Пациент был направлен на оперативное лечение в стационар.
По данным выписки из стационара (8.01.11) пациенту 14.12.10 выполнена чрезпузырная аденомэктомия. Послеоперационный период протекал спокойно. Проводилась антибактериальная терапия (Цефотаксим 1,0 х 2 раза внутримышечно – 10 дней), амикацин 1,5 г внутримышечно однократно). После удаления дренажей самостоятельное мочеиспускание не восстановилось. Отмечалось обильное промокание повязки по свищевому отверстию. 29.12.10 выполнена цистоскопия при которой выявлено выраженное сужение просвета задней уретры за счет вдающихся оставшихся тканей простаты. В связи с этим 30.12.10 выполнена ТУР рубцовых тканей простаты. Результаты гистологического исследования № 1718: доброкачественная гиперплазия простаты. После удаления уретрального катетера восстановлено самостоятельное мочеиспускание удовлетворительной струей. Отверстие пузырного свища ушито вторичными швами. Больной в удовлетворительном состоянии был выписан 8.01.11 под наблюдение уролога по месту жительства. При выписке назначены препараты Флорацид 500 мг х 1 р/сутки 10 дней, Омник 1 капсула х 1 раз в сутки в течение 1 месяца.
Данные амбулаторной карты от 31.01.11: Беспокоят очень частые позывы на мочеиспускание, до 2 раз за ночь, за день до 30 раз. Моча без примеси крови, лейкоциты и бактерии сплошь. Сохраняется неудержание мочи, особенно в вечернее время. Пациент нуждается в продлении больничного листа с 01.02.11 по 14.02.11. назначено: Фромилид 0,5 х 2 р/день – 10 дней, Линекс 1 т х 3 р/день – 10 дней, Омник 0,4 мг 1 т утром, свечи с Кетоналом 0,1 мг 1 св. н/ночь.
Заключение комиссии МСЭ (1.02.11): пациент нетрудоспособен, больничный лист продлен до 21 .02.11.
Данные амбулаторной карты от 14.02.11: беспокоят очень частые позывы на мочеиспускание, ноктурию до 2 раз. Направлен на консультацию в стационар.
Данные амбулаторной карты от 21.02.11: беспокоят очень частые позывы на мочеиспускание, ночью реже, днем через каждые 15-20 минут. Пациент постоянно принимает Омник без особого эффекта. Назначено Цефорал 0,4 – 1т в день – 10 дней. Больничный лист продлен до 03.03.11.
Заключение комиссии МСЭ (22.02.11): Состояние без эффекта. Больничный лист продлен по 3.03.11.
Данные амбулаторной карты от 2.03.11 и заключения комиссии МСЭ: Беспокоят гиперактивные позывы на мочеиспускание. Ходит с памперсом. В посеве мочи выявлен Proteus mirabilis 10х5 кое/мл. Назначен цефтриаксон2,0 вм на 10 дней, свечи Виферон 1 млн ЕД н/ночь – 10 дней, метионин- 0,25 1 тх 3 р/день – 6 дней. В анализе крови: гемоглобин 113 г/л, Эц- 3,77 х 10/12 /л СОЭ-55 мм/ч, тромбоциты – 266 х 10/9/л. Лейкоциты- 9,4 х 10/9/л. Палочкоядерные 4%, сегментоядерные 59%. Остается нетрудоспособным лист нетрудоспособности продлен до 15.03.11.
Данные амбулаторной карты от 14.03.11 и заключения комиссии МСЭ (3 месяца с момента проведения 1 операции): Сохраняются прежние жалобы. Мочеиспускание через каждые 15 минут. По данным амбулаторного обследования: креатинин- 72,6 мкмоль/л, мочевина – 5,9 ммоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л, глюкоза- 7,8 ммоль/л. В общем анализе мочи: среда- кислая, белок- 0,27 г/л, лейкоциты- 6-12 в п/з, эритроциты- до 40 в п/з, слизь- много. В общем анализе крови гемоглобин- 135 г/л, эритроциты- 4,57 , СОЭ-11, лейкоциты- 7,1, лимфоциты- 38% моноциты- 6, эозинофилы-1,палочкоядерные-1 %, сегментоядерные- 54%. Положительной динамики нет Направлен на повторную госпитализацию в стационар.
По данным выписки из стационара (18.04.11): Время пребывания в стационаре с 21.03.11 по 18.04.11. Полный диагноз: Хронический интерстициальный цистит. Стрессовое недержание мочи.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, пульс- 70 уд/минуту, АД- 130/90 м. РТ.ст., область почек безболезненная, симптом Пастернацкого отрицательный, мочеиспускание болезненное, малыми порциями. Простата резко болезненная, пастозная. При УЗИ: Обе почки обычных размеров и форм, дифференциация на слои сохранена, полости не расширены. Сигналов, подозрительных на конкременты не выявлено. Мочевой пузырь анэхогенный, структура однородная, конкрементов нет. Простата в связи с малым наполнением не визуализируется. Остаточной мочи нет.
Пациенту выполнена уретроцистоскопия: По уретре проведен цистоскоп № 17 Ch, пенильный отдел без особенностей, область сфинктера не изменена, в ложе простаты слизистая бледно-розового цвета. Вход в пузырь под углом 70градусов, шейка ригидная, просвет адекватный. В области шейки определяется буллезный отек слизистой с переходом на область треугольника, устья мочеточников не изменены.
За время нахождения в стационаре было проведено консервативное лечение: физиотерапия, инстилляции мочевого пузыря колларголом, массаж простаты, антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, Омник, Спазмекс с порложительным эффекто, частота мочеиспусканий снизилась до 12 раз задень, порциями среднего объема. Выписан под наблюдение уролога по месту жительства. Рекомендовано: Спазмекс 10 мгх 3р/день – 3 мес, Омник по 1 т х 1 р/день – 3 мес, Уро-ваксом по 1 х 2 р/день – 1 месяц, курс физиотерапии и повторение курса инстилляций через 1 месяц.
Данные амбулаторной карты от 21.04.11 и заключения комиссии МСЭ: Пациенту в декабре 2010 года произведена одномоментная аденомэктомия , далее в связи с тем, что самостоятельное мочеиспускание не восстановилось 30.12.10 выполнена ТУР рубцовых тканей простаты. После чего восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Беспокоят очень частые, каждые 15 минут позывы на мочеиспускание. При позывах не может удержать мочу. Многократно проводились курсы антибактериальной терапии, курсы адреноблокаторов и антимускариновых рецепторов без особого эффекта. Повторная госпитализация в урологическое отделение стационара, во время которой проводились инстилляции колларгола в мочевой пузырь, антибактериальная терапия и физиотерапевтическое лечение. Пациент находится на больничном листе с 13.12.2010 по настоящее время и нуждается в его продолжении. Трудоспособность возможно будет восстановлена.
Данные амбулаторной карты от 25.04.11: Пациенту произведена лазеротерапия на аппарате Матрикс-уролог, в течение 15 минут частота 65. Перенес хорошо.
Данные амбулаторной карты от 26.04.11: Перенес лазеротерапию хорошо. Для лечения больному предложено внутрипузырное введение препарата «Урогиал» с диоксидином 1%-10,0 и 0,5% -5 мл раствора Новокаина. Аллергических реакций не отмечалось. Пациент согласен с предложенной терапией. Выполнена инстилляция, с экспозицией 45 минут после чего позывов не отмечено. Пациент отпущен домой.
Данные амбулаторной карты от 27, 28, 29.04.11: Выполнены сеансы лазеротерапии на Матрикс-уролог.
Данные амбулаторной карты от 04.05.11: Произведена инстилляция Урогиала 50,0 с диоксидином 1%-10,0 и 5,0 2,5% раствора Новокаина. Введение перенес хорошо.
Данные амбулаторной карты от 10.05.11: Состояние улучшилось. Дизурии нет. Беспокоит редкие эпизоды неудержания мочи и позывы на мочеиспускание. Имеется рефлекс на шум и текущую воду. Больничный лист закрыт. Пациент выписан на работу с 11.05.11 года.
В данном клиническом случае у пациента отмечался выраженный отек шейки мочевого пузыря. Традиционная терапия антибиотиками, альфа-адреноблокаторами и препаратами антимускаринового ряда успеха не имела. Клинический эффект был достигнут с помощью инстилляций препарата гиалуроновой кислоты в комбинации с лазеротерапией. По всей видимости, во время первой и повторной операции был значительно поврежден гликозаминогликановый слой слизистой мочевого пузыря, что спровоцировало развитие клинической картины, характерной для интерстициального цистита на фоне сопутствующей инфекции мочевого пузыря. Инстилляция раствора гиалуроновой кислоты в мочевой пузырь закрыла дефект GAG – слоя и устранила химическую гиперстимуляцию нервных окончаний в шейке мочевого пузыря.
Источник
ТУР мочевого пузыря (трансуретральная резекция)
Трансуретральная резекция мочевого пузыря проводится при помощи специального устройства – резектоскопа, который вводится в уретру пациента. Хирургическое вмешательство показано при диагностировании у человека поверхностного злокачественного новообразования в полости мочевого пузыря. Специальная петля аппарата устраняет опухоль вместе с основанием, а биологические образцы направляются в лабораторию для изучения вида рака, определения вероятности возможных рецидивов. Если существует риск формирования новообразования, то в полость мочевого пузыря вводятся химиотерапевтические препараты.
Особенности хирургической операции
Трансуретральная резекция мочевого пузыря, или ТУР мочевого пузыря, проводится пациентам только при диагностировании злокачественной опухоли на ранней стадии. Большинство мужчин и женщин при нарушениях мочеиспускания и появлении болезненных спазмов внизу живота не откладывают визит к врачу. Это позволяет обнаружить опухоль на стенках мочевого пузыря в начале ее образования, когда метастазы не повредили соседние здоровые ткани и органы.
По статистическим данным, мужчины более предрасположены к развитию рака мочевого пузыря в силу особенностей анатомического строения органов мочеполовой системы. Восемь операций из 10 проводится представителям сильного пола. Злокачественные новообразования в мочевом пузыре в подавляющем случае диагностируются у жителей Европы и США.
Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря – это щадящий метод хирургических вмешательств. Для установки резектоскопа не требуется делать надрезы или проколы, нарушающие целостность кожных покровов. При проведении операции используется специальное устройство со встроенной камерой, позволяющее визуализировать на экране монитора внутренние стенки и процесс удаления новообразования.
К достоинствам ТУР шейки мочевого пузыря и его полости относятся:
- установление точного гистологического диагноза, определение степени патологического процесса;
- выявление стадии злокачественного новообразования и возможности проникновения клеток раковой опухоли в мышечную стенку мочевого пузыря;
- установление клинического прогноза и факторов, предрасполагающих к повторному формированию рака мочевого пузыря;
- выявление локализации новообразований, их количества, размеров и конфигурации;
- удаление опухоли.
Насколько успешным будет лечение зависеть от стадии злокачественного процесса и адекватности проведения терапии. Если у человека была обнаружена опухоль, то требуется полное инструментальное качественное исследование полости мочевого пузыря. Такое диагностирование необходимо для исключения вероятности неполного удаления новообразования, наличия других опухолей, стриктуры уретры.
Тур мочевого пузыря является самым востребованным и эффективным способом лечения. Хирургическая операция проводится также при диагностировании новообразований, проросших в полость органа мочевыделительной системы. Удаление плоской раковой опухоли даже на ранней стадии редко проводиться методом трансуретральной резекции.
Необходимая диагностика
На начальной стадии диагностирования злокачественного или доброкачественного новообразования производится сбор необходимой информации: изучение заболеваний в анамнезе, внешний осмотр пациента, обследования ректальные у мужчин и через влагалище у женщин. Это позволяет установить размер опухоли и предварительно определить стадию злокачественного процесса.
Если уплотнение в полости мочевого пузыря было обнаружено, то пациенту проводится более тщательная диагностика, в том числе дифференциальная:
- биопсическое исследование взятого образца;
- цитология урины;
- изучение смывов из пораженного органа;
- цистоскопия мочевого пузыря;
- посев биологического образца урины в питательную среду;
- сцинтиграфия статическая или динамическая;
- ультразвуковое исследование.
Лабораторные анализы крови также информативны. Врач определяет состояние организма пациента после изучения полученных качественных и количественных значений содержания тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина.
Опухоль мочевого пузыря незначительного размера чаще всего диагностируется на слизистой оболочке, что позволяет быстро провести трансуретральную резекцию. Новообразование классифицируется в зависимости от его проникновения в эпителиальные ткани и повреждения стенок полого органа. Иногда на приеме у врача оказываются пациенты, у которых опухоль разрослась настолько, что были повреждены расположенные рядом с мочевым пузырем органы мочевыделительной системы.
В этом случае проводятся следующие инструментальные исследования:
- магнитно-резонансная томография;
- компьютерная томография;
- рентгенологическое исследование.
Операция временно откладывается, если при проведении биохимических анализов были обнаружены патогенные возбудители инфекций мочеполовой системы. Пациентам назначается курсовое лечение противомикробными препаратами и антибиотиками. Только при условии полной стерильности урины показана ТУР мочевого пузыря.
Людям с хроническими заболеваниями следует за неделю до трансуретральной резекции перестать принимать лекарственные средства для разжижения крови. Это существенно снижает вероятность кровотечения во время хирургического вмешательства. Последний прием пищи должен состояться накануне вечером.
В день удаления новообразования необходимо отказаться от употребления еды и напитков. Если данный режим был нарушен, могут возникнуть проблемы с анестезией. Пациента госпитализируют в больничное учреждение за сутки до операции. Перед проведением хирургического вмешательства он заполняет документы, в которых подписью подтверждает свое согласие на проведение операции.
Как проводится операция
От вида новообразования, места его локализации и состояния здоровья человека зависит время проведения хирургических манипуляций. Они могут продолжаться от 15 до 50 минут, после чего для человека наступает реабилитационный период. Как только начинает действовать анестезия, врачи приступают к работе.
Цистоскоп аккуратно через мочеиспускательный канал вводится в полость мочевого пузыря. Для профилактики повреждения слизистых оболочек и гладкомышечной мускулатуры производится орошение стерильной жидкостью, которая постепенно заполняет пузырь. Это облегчает визуализацию операционного поля и злокачественной опухоли. Устройство снабжено петлей для удаления новообразования и расположенных рядом с ним структур. После срезания опухоли раневая поверхность прижигается для исключения распространения воспаления и профилактики кровотечения.
Удаленное небольшое новообразование сразу выводится из полости мочевого пузыря. Если диагностирована крупная раковая опухоль, то ее устраняют по частям для облегчения эвакуации. Послеоперационный дренаж заключается в катетеризации пациента в течение суток. Ткани новообразования обязательно направляются в лабораторию для проведения гистологического исследования.
После проведения ТУР мочевого пузыря внутри его полости остается раневая поверхность. При контактировании с уриной развивается раздражение, провоцирующее нарушения опорожнения пузыря и сильные позывы к мочеиспусканию. По мере выздоровления негативные признаки исчезают в течение месяца. В этот период в моче могут обнаруживаться примеси крови.
Возможные последствия операции
Хирургическое вмешательство сопряжено с вероятностью развития нежелательных побочных эффектов трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря. Их количество и выраженность находятся в прямой зависимости от индивидуальной предрасположенности организма и изначального состояния здоровья человека.
К последствиям ТУР относятся:
- болевые ощущения и дискомфортное состояние в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале;
- гематурия;
- рези и жжение при опорожнении мочевого пузыря.
Чтобы устранить нарушения мочеиспускания пациентам рекомендуется пить много чистой негазированной воды. Иногда открывается сильное кровотечение. Но медицинский персонал следит за изменениями параметров частоты сердечных сокращений и артериального давления, поэтому помощь будет оказана незамедлительно.
Даже соблюдение всех норм стерильности при проведении операции не исключает возможности проникновения в полость мочевого пузыря или мочеточники патогенных микроорганизмов. В ходе хирургического вмешательства их полости орошаются специальными бактерицидными растворами, а при необходимости доктор осуществляет парентеральное введение антибактериальных препаратов. В послеоперационный восстановительный период пациент должен соблюдать правила личной гигиены для профилактики развития инфекции.
В процессе удаления крупного новообразования, которое проникло в слизистую оболочку и гладкомышечную мускулатуру в стенках остаются одно или несколько отверстий. Потребуется длительное время для их затягивания и нормализации мочеиспускания. Пациенту устанавливается катетер или специальное устройство – цистостома.
Следует обратиться к лечащему врачу, если после выписки из стационара у человека развилась следующая симптоматика:
- повышение температуры более субфебрильных значений (37,5-38 °C);
- боли внизу живота или поясничной области на протяжении суток и более;
- появления сгустков крови в моче;
- снижение объема мочи при сохранности питьевого режима.
Ожидание результатов биопсического исследования, необходимых для дифференцирования раковых и доброкачественных опухолей, составляет около недели. Если выяснилось, что образование было злокачественным, пациенту назначается последующее лечение с использованием химиотерапевтических препаратов.
Послеоперационные осложнения
Существует вероятность возникновения осложнений и даже летального исхода при проведении любых хирургических вмешательств. Как правило, происходит нарушение работы сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, а также нижних дыхательных путей. К осложнениям трансуретральной резекции мочевого пузыря можно отнести сильные кровотечения и развитие воспалительного процесса.
Обычно при кровотечениях требуется регулярное промывание мочеточников и мочевого пузыря дезинфицирующими растворами. При проведении процедур пациент должен соблюдать постельный режим. К осложнениям ТУР в полости мочевого пузыря относится нарушение его целостности при удалении опухоли значительного размера. В этом случае на протяжении нескольких дней происходит катетеризация пациента, который непременно находится в горизонтальном положении.
Для профилактики обсеменения органов мочевыделительной системы вирусами, бактериями и простейшими человек проходит курсовое лечение противомикробными препаратами в сниженных дозах. Крайне редко через образовавшееся отверстие в стенке пузыря урина попадает в брюшную полость. Для предотвращения возможных негативных последствий (перитонита и сепсиса) пациенту показано хирургическое вмешательство.
Период реабилитации
Из операционной медицинский персонал перемещает пациента в больничную палату, где осуществляется контроль его восстановления, производится оценка воздействия наркоза на все системы жизнедеятельности. Установленный катетер подключается к специальному устройству, вымывающему кровяные сгустки из полости мочевого пузыря. Если у пациента появились болезненные ощущения, то рекомендован прием противовоспалительных нестероидных препаратов. Также контролируется частота пульса и артериальное давление человека. При снижении их показателей проводится обследование полого органа на наличие кровотечения.
В зависимости от состояния пациента и развития побочных эффектов после трансуретральной резекции срок нахождения в больничном учреждении варьируется от одного до трех дней.
В течение нескольких недель существует ряд ограничений на ведение привычного образа жизни:
- запрет на поднятие тяжестей;
- отсутствие половых контактов;
- ограничение двигательной активности.
Во время реабилитации пациент должен принимать слабительные фармакологические препараты, чтобы избежать напряжения при посещении туалета.
Выздоравливающему рекомендуется врачом употребление значительного количества жидкости для нормализации опорожнения мочевого пузыря. Этому способствует исключение из рациона:
- соленой и насыщенной специями пищи;
- жирных, жареных, копченых продуктов;
- наваристых бульонов;
- выпечки из сдобного и слоеного теста.
На протяжении нескольких недель после проведения трансуретральной резекции человек не должен садиться за руль и заниматься спортом. Если результаты его анализов указывают на доброкачественную опухоль, то он ставится на контроль и должен проходить один раз в полгода полный медицинский осмотр.
После проведения ТУР злокачественной опухоли и химиотерапии пациенты находятся под наблюдением уролога и онколога. Это необходимо для быстрого обнаружения рецидива заболевание. Хирургическое вмешательство на начальной стадии патологии способствует полному выздоровлению.
Источник