Послеоперационное лечение мочекаменной болезни
Доля мочекаменной болезни (МКБ) среди всех урологических заболеваний составляет 40 %. Основным этапом лечения пациентов с МКБ является избавление от камня. Однако само по себе удаление камня может лишь создать условия для улучшения уродинамики, коррекции воспалительного процесса в мочевых путях. Тем более, что избавление от камня не может оказать воздействия на метаболические процессы, происходящие в организме каждого пациента. Это указывает на необходимость медикаментозной защиты почки у больных нефролитиазом, в том числе у пациентов, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ) и нефролитолапаксии. Кроме того, проведение нефролитолапаксии часто сопровождается инфекционновоспалительными осложнениями, что также требует профилактических мероприятий. Поэтому мы считаем вопрос послеоперационного ведения пациентов одним из самых важных в лечении МКБ. Основной целью консервативного лечения в послеоперационном периоде является скорейшее изгнание фрагментов разрушенного камня. Комплекс лечебных мероприятий после ДУВЛ включает:
Медикаментозное лечение
Многие научные работы доказывают преимущества фитопрепаратов в комплексном лечении МКБ. Они следующие:
Одним из таких препаратов является Канефрон® Н комбинированный растительный лекарственный препарат, который обладает диуретическим, противовоспалительным, спазмолитическим, антимикробным, вазодилаторным и нефропротекторным действием. Прием Канефрона® Н (2 драже/50 капель 3 раза в день) значительно уменьшает протеинурию и развитие повреждения тканей. Включение препарата Канефрон® Н в комплексную терапию больных МКБ перед предстоящей ДУВЛ препятствует выраженному подъему уровня гамма-глутаминтрансферазы, щелочной фосфатазы и N-ацетилглюкозаминидазы мочи во время операции, что указывает на защитное действие препарата на почки, а также способствует нормализации таких показателей энзимурии как лейцинаминопептидаза и N-ацетилглюкозаминидаза уже на 7-е сутки после литотрипсии, что свидетельствует о более быстром восстановлении почечной ткани в послеоперационном периоде. Предположительный механизм нефропротекторного действия Канефрона® Н осуществляется благодаря флавоноидной составляющей, которая оказывает влияние на проницаемость базальной мембраны, т. е. оказывает мембраностабилизирующее действие. В послеоперационном периоде мы обязательно проводим исследования с целью контроля отхождения камня и профилактики и/или своевременной диагностики осложнений. Как правило, это УЗИ почек (ежедневно), обзорная и экскреторная урография, общеклинические анализы. Лечащим врачом обязательно проводится беседа с пациентом, в которой разъясняется вероятность длительного отхождения (в течение нескольких недель) камней после ДУВЛ. В литературе описаны случаи, когда фрагменты отходили в течение 6 месяцев после процедуры. После отхождения фрагментов камней мы проводим их анализ с целью дальнейшей реабилитации пациентов разработки индивидуальной диеты, назначения этиологического лечения в зависимости от вида обменных нарушений. Таким образом, в послеоперационном периоде после ДУВЛ, пациенту показан весь комплекс медикаментозного воздействия с целью не только быстрого избавления от камней, но и ускорения регенерации почечной паренхимы, профилактики развития инфекционновоспалительных изменений и рецидива камнеобразования. |
Источник
ГБУЗ ГКБ им. Д. Д. Плетнева Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – к.м.н. И. А. Назарова),
2-е урологическое отделение; кафедра урологии и андрологии ФМБЦ им. Бурназяна ФМБА РФ
(зав. кафедрой – проф., д.м.н. А. Г. Мартов), Москва, Россия
Введение. Многочисленные публикации по успешному применению НефраДоза® («Stada», Германия) в метафилактике мочекаменной болезни после дистанционной литотрипсии, а также по профилактике и лечению инфекционновоспалительных заболеваний нижних и верхних мочевыводящих путей послужили основанием для проведения собственного исследования, направленного на изучение эффективности и безопасности длительного приема комплекса для пациентов после трансуретральных и перкутанных вмешательств, выполненных по поводу урологических заболеваний.
Пациенты и методы: С ноября по декабрь 2017 г. на базе ГКБ им. Д. Д. Плетнева было проведено 116 трансуретральных и перкутанных эндоскопических операций по поводу мочекаменной болезни. Всего были прооперированы 62 мужчины и 54 женщины в возрасте от 21 года до 84 лет. В зависимости от локализации конкрементов все пациенты были распределены на три группы: с камнями почек (n=68), с камнями мочеточника (n=28), с камнями мочевого пузыря (n=21). В каждой группе выделены основная (n=50) и контрольная подгруппы (n=66) в зависимости от послеоперационной терапии с использованием НефраДоза®. Комплекс назначали в терапевтической дозе по 1 капсуле 3 раза в день в течение 1 мес. пациентам основной группы. Контрольную группу (n=66) cоставили больные, которым после выполнения тех же операций проводилась стандартная уроантисептическая терапия в течение 1 мес. Оценивали частоту
лейкоцитурии, суточный диурез, выраженность симптомов заболевания и качество жизни пациентов.
Результаты: Применение НефраДоза® после трансуретральных операций на нижних мочевыводящих путях позволило снизить выраженность ирритативной симптоматики, количество пациентов с лейкоцитурией и повысить диурез, а также улучшить качество их жизни. При использовании НефраДоза® после операций на верхних мочевыводящих путях отмечено повышение качества жизни пациентов путем снижения лейкоцитурии, повышения диуреза и улучшения отхождения резидуальных фрагментов.
Не отмечено нежелательных эффектов, связанных с приемом комплекса.
Выводы. Нами доказано преимущество использования комплекса НефраДоз® в реабилитации пациентов после эндоурологических операций.
Введение. За последнее десятилетие развитие гибких фиброскопов, лазерных установок для контактной литотрипсии, разработка расходных материалов и внедрение в клиническую практику мини- и микроперкутанных методов контактной литотрипсии позволили совершить переворот в подходах к лечению мочекаменной болезни [1, 2].
В настоящее время использование дистанционной литотрипсии неуклонно снижается благодаря тому, что контактная лазерная литотрипсия, выполняемая из трансуретрального или перкутанного доступа, позволяет с большей гарантией удалить камни и обеспечить условия для нормализации уродинамики и проведения противовоспалительной терапии хронического пиелонефрита [1].
Развитие тулиевых лазерных технологий для лечения камней почек и широкое использование высокоэнергетического гольмиевого лазера для контактной литотрипсии сделали возможным использование не только традиционного режима фрагментации камней, когда камень дробится на фрагменты для последующего механического удаления, но и так называемого режима распыления, когда камень не дробится, а выпаривается за счет эффекта кавитации на его поверхности, что позволяет раздробить камень на мельчайшие частицы размером до 1 мм3, не определяемые при контрольной КТ, не требующие удаления, так как они не нарушают уродинамику при их миграции. Кроме того, высокоэнергетические лазерные установки за счет изменения длины импульса позволили реализовать режим так называемого попкорнинга, или бесконтактного измельчения уже раздробленных фрагментов камня, что обеспечивает сокращение общего времени дробления камня. Еще одним новым режимом является так называемый файн дастинг, или микроскопическое разрушение камня, когда камень фрагментируется на такие мелкие фрагменты, которые не воспринимаются оперирующим урологом как фрагменты камня [2].
Все вышеуказанные методы имеют большую социальную значимость, входят в перечень оказания высокотехнологичной помощи, популярны среди врачей-урологов и востребованы пациентами.
В результате лазерного дробления камней образуется «каменная пыль», которую оставляют в чашечно-лоханочной системе, мочеточнике и мочевом пузыре, чтобы в послеоперационном периоде на фоне адекватного дренирования мочевыводящих путей, проводимого комплексного лечения пациента она самостоятельно отошла помимо дренажей.
Популярная в настоящее время «fast-track»-хирургия полностью укладывается в описанный выше механизм действия.
Для улучшения отдаленных результатов «fast-track»-хирургии урологических заболеваний важно проведение комплексной литокинетической и противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде. Для пациентов и для врачей – урологов поликлиник и стационаров важно наличие в арсенале препарата, оказывающего комплексное воздействие на мочевую систему, обладающего хорошим профилем безопасности и не являющиегося антибактериальным препаратом или веществом с химической антибактериальной активностью.
Повсеместное бесконтрольное и безрецептурное назначение антибактериальных препаратов, как оригинальных, так и генериков, привело к тому, что у пациентов, имеющих установленный до операции нефростомический дренаж, внутренний стент или цистостому, в микробиологическом анализе мочи выявляют полирезистентную флору, а в ряде случаев и микст-инфекцию с полирезистентными штаммами. Назначение пациентам антибактериальной профилактики перед планируемым вмешательством и смена дренажа, являясь мерами, предусмотренными в Европейских рекомендациях по терапии инфекций мочевыводящих путей, снижают эффективность послеоперационной антибактериальной терапии и при назначении повторных длительных курсов антибактериальных препаратов создают условия для развития антибиотикорезистентности [3].
Все вышеуказанные факторы делают актуальным появление препаратов, которые врачи-урологи могли бы рекомендовать пациентам на длительный период с целью увеличения диуреза после операции для эвакуации фрагментов камня и скорейшей нормализации состава мочи.
Дополнительным фактором по применению НефраДоза® для реабилитации пациентов после современных малоинвазивных операций и метафилактики камнеобразования стал удачный опыт по использованию данного комплекса после дистанционной литотрипсии [7-9].
НефраДоз® – это комплекс, в состав которого входят экстракты корней марены красильной, листьев ортосифона, травы эпимедиума, корней родиолы розовой, корней солодки, листьев гинкго билобы и ресвератрол. Многие из компонентов комплекса также известны и широко используются для метафилактики мочекаменной болезни и в составе комплексной терапии хронического пиелонефрита [6-9].
Цель исследования: изучить эффективность и безопасность комплекса НефраДоз® в лечении пациентов после урологических операций.
Материалы и методы. С ноября по декабрь 2017 г. на базе ГКБ им. Д. Д. Плетнева проведено 116 трансуретральных и перкутанных эндоскопических операций по поводу мочекаменной болезни (табл. 1). Всего были прооперированы 62 мужчины и 54 женщины. Возраст пациентов варьировал…
А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков
Источник
В статье представлены результаты оригинального исследования, посвященного изучению послеоперационных осложнений у больных с мочекаменной болезнью. Полученные данные свидетельствуют о необходимости выявления факторов риска осложненного течения послеоперационного периода у пациентов с мочекаменной болезнью.
Введение
Мочекаменная болезнь (МКБ) по распространенности занимает лидирующие позиции в структуре урологической патологии с частотой встречаемости 1-5%, наиболее часто диагностируется у лиц трудоспособного возраста. Среди урологических заболеваний МКБ составляет 40% [1-3].
Основным методом лечения уролитиаза является хирургический, располагающий на сегодняшний день множеством методик эндоскопической, открытой и дистанционной литотрипсии (ДЛТ) [4]. Несмотря на совершенствование хирургических пособий, все они сопровождаются осложнениями в раннем и позднем послеоперационном периодах с частотой 11-30% [5, 6]. Осложнения, связанные с фрагментацией камней, после проведения ДЛТ возникают с частотой до 13%. Осложнения геморрагического характера также зависят от способа оперативного лечения: при ДЛТ возможно формирование субкапсулярных и паранефральных гематом с частотой до 1% [7]; при открытых или мини-инвазивных операциях возможно развитие гематурии и кровотечения. Гематурия рассматривается не как осложнение, а как специфический симптом после литотрипсии и литоэкстракции и возникает у 85% пациентов. Инфекционные осложнения послеоперационного периода представлены бактериурией, серозным или гнойным пиелонефритом и уросепсисом. Бактериурия встречается с частотой до 65%, пиелонефрит – до 40%, уросепсис – до 3% [8, 9].
Цель исследования: изучить частоту и структуру послеоперационных осложнений у больных с мочекаменной болезнью.
Материал и методы
В исследование вошли 1240 пациентов с мочекаменной болезнью, получавших лечение в урологическом отделении ДКБ ОАО «РЖД» на ст. Красноярск в период с 2015 по 2017 г.
Диагноз был выставлен на основании клинико-инструментальных данных. Всем пациентам в зависимости от показаний было проведено оперативное лечение. Консервативная терапия назначена с учетом особенностей течения послеоперационного периода согласно клиническим рекомендациям. В раннем послеоперационном периоде оценивали развитие осложнений, связанных с фрагментацией камней, воспалительные и геморрагические осложнения.
Лабораторные исследования включали развернутый
и биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Исследовали следующие показатели системы гемостаза: количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген. Забор крови для определения вышеперечисленных показателей проводили перед операцией.
Полученные данные обработаны статистически. Характер распределения исследуемых величин оценивали на основании теста Шапиро – Уилка. Исследуемые величины не соответствовали нормальному распределению. При характере распределения, отличном от нормального, описательная статистика представлена в виде медианы (Ме), 25 и 75 процентилей. Для выявления достоверных различий в группах применяли методы непараметрической статистики – критерии Манна – Уитни. Использовали следующие условные сокращения и обозначения: p – различие с группой контроля; p* – различие с группой пациентов с неосложненным течением; rS – коэффицент корреляции по Спирмену; prs – значимость двусторонняя, считается достоверной при p≤0,01; в квадратных скобках через точку с запятой приведены минимальные и максимальные значения. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Статистический анализ данных проведен с помощью пакета анализа Ms Excel 10.0, программы istica for Windows 6.0 и программы SPSS istics V. 17.0. Результаты статистической обработки сведены в таблицы.
Результаты и обсуждение
Осложнения, связанные с фрагментацией конкрементов, отметили в 92 (7,41±0,74%) случаях после проведения сеансов ДЛТ: в 62 (5,00±0,62%) случаях наблюдалось появление так называемой «каменной дорожки», в 30 случаях (2,41±0,44%) развилась клиника почечной колики. В 60±5,11% случаев возникшие осложнения были купированы консервативно, в 40±5,11% (36) случаев в качестве второго этапа выполнены уретероскопия, контактная литотрипсия и уретероскопия, литоэкстракция. В рамках исследования не удалось выявить такого осложнения, как рост резидуальных фрагментов (табл. 1).
В ходе исследования воспалительные осложнения были представлены бактериурией, серозным пиелонефритом, гнойным пиелонефритом и уросепсисом. Данные осложнения выявлены у 148 пациентов, что составило 11,93±0,92% от общего числа. Наиболее частым осложнением было развитие бактериурии при неинфицированных конкрементах, оно встречалось в 93 (7,5±0,75%) случаях. Признаки серозного пиелонефрита выявлены у 32 (2,58±0,45%) пациентов. Гнойный пиелонефрит диагностирован у 18 (1,45±0,34%) пациентов. Уросепсис развился у 5 (0,40±0,18%) пациентов: в 4 случаях это был уросепсис, продолжавшийся после выполненной нефрэктомии, в 1 случае уросепсис возник в послеоперационном периоде после проведения перкутанной нефростомии у пациента с длительно текущим гидронефрозом и коралловидным камнем почки (табл. 2).
При исследовании показателей гемостаза пациенты были разделены на 3 клинические группы: 1) с неосложненным течением; 2) с воспалительными осложнениями в раннем послеоперационном периоде; 3) с геморрагическими осложнениями. У пациентов с гладким течением послеоперационного периода уровень тромбоцитов составлял 204,8 [179,3; 264,5] тыс. Ед/мкл (р=0,729), что не отличалось от контрольных значений. Пациенты с развитием воспалительных осложнений также имели нормальный уровень тромбоцитов: 211,6 [181,5; 252,0] тыс. Ед/мкл (р=0,553, p*=0,822) и крайне слабую корреляцию уровня тромбоцитов с развитием воспалительных осложнений (rS=-0,099, prs=-0,125). Пациенты, у которых в послеоперационном периоде развилось кровотечение, имели уровень тромбоцитов значимо ниже, чем в группе контроля и в группе с неосложненным течением: 162,6 [153,9; 168,5] тыс. Ед/мкл (р<0,001, p*<0,001). Коэффициент корреляции составил: rS=-0,681 (prs<0,001, отрицательная связь средней силы).
АЧТВ у пациентов с неосложненным течением было равно 36,9 [35,4; 38,7] с (р=0,522). У пациентов с воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде этот показатель составлял 37,0 [36,3; 38,9] с (р=0,491, p*=0,729). Была выявлена слабая взаимосвязь между развитием воспаления и уровнем АЧТВ (rS=0,236; prs=0,079). Для пациентов с развившимся в послеоперационном периоде кровотечением было характерно увеличение АЧТВ до 41,4 [40,9; 43,2] с, (р<0,001, p*<0,001). Существовала высокая положительная корреляция между уровнем АЧТВ при поступлении и развитием кровотечения в послеоперационном периоде (rS=0,781; prs<0,001).
Протромбиновое время в группе пациентов без осложнений было равно 14,3 [11,8; 15,0] с (р=0,613), что соответствует нормальному значению. В группе с воспалительными осложнениями этот показатель также соответствовал нормальным значениям и был равен 13,6 [11,3; 15,5] с (р=0,680, p*=0,699). Была отмечена очень слабая положительная корреляция с развитием воспалительных осложнений (rS=0,071; prs=0,032). У пациентов, у которых в дальнейшем развилось кровотечение, ПВ было несколько удлинено и составляло 16,3 [16,0; 17,1] с (р=0,166, p*=0,395). Выявлена положительная корреляция средней силы между ПВ и развитием кровотечения в послеоперационном периоде (rS=0,523; prs<0,001).
В группе с неосложненным течением послеоперационного периода ТВ равнялось 14,6 [13,3; 16,4] с (р=0,481), что соответствовало среднему значению нормы. В группе пациентов с развитием воспалительных осложнений ТВ было равно 15,0 [13,9; 17,3] с (р=0,808, p*=0,723). Коэффициент корреляции с развитием воспалительных осложнений был очень слабым (rS=0,071; prs=0,032). В группе пациентов, у которых в послеоперационном периоде развилось кровотечение, ТВ было несколько увеличено и составляло 18,7 [18,3; 20,4] с (р<0,001, p*<0,001). Выявлена высокая положительная корреляция между ТВ и развитием кровотечения в послеоперационном периоде (rS=0,820; prs<0,001).
МНО является интегральным показателем свертывающей системы крови. У пациентов с гладким течением послеоперационного периода этот показатель не отличался от значений нормы и составлял 1,15 [0,97; 1,30] (р=0,392). У пациентов с развитием воспаления в послеоперационном периоде МНО составляло 1,10 [0,89; 1,20] (р=0,562, p*=0,601), коэффициент корреляции между уровнем МНО и развитием воспаления – rS=0,220 (prs=0,003). В группе пациентов с кровотечением МНО составляло 1,80 [1,50; 2,40] (р<0,001, p*<0,001), что превышало значения в других группах, кроме того, была выявлена сильная положительная корреляционная связь уровня МНО с кровотечением в послеоперационном периоде (rS=0,740; prs<0,001).
Уровень фибриногена при отсутствии осложнений составлял 3,5 [2,5; 3,9] г/л (р=0,788) и соответствовал нормальным значениям. В группе пациентов с воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде этот показатель был равен 3,8 [2,9; 4,5] г/л (р=0,473, p*=0,641), что соответствовало показателям в других группах. Значимых корреляционных связей с воспалением не выявлено (rS=0,120; prs=0,017). В группе пациентов с кровотечением уровень фибриногена был снижен и составлял 1,9 [1,5; 2,1] г/л (р<0,001, p*<0,001). Кроме того, была выявлена высокая отрицательная корреляция с развитием кровотечения (rS=-0,840; prs<0,001) (табл. 3).
В заключение следует отметить, что состояние системы гемостаза значительно влияет на течение послеоперационного периода у пациентов с МКБ. В первую очередь это касается риска развития кровотечения в послеоперационном периоде. Незначительное снижение уровня тромбоцитов и увеличение АЧТВ, ТВ, МНО и фибриногена, выявленное на этапе поступления пациента в стационар, увеличивает риск кровотечения.
Выводы
Таким образом, выбор оперативного лечения определяет характер возможного осложнения в послеоперационном периоде. Осложнения, связанные с фрагментацией камней, характерны для проведения ДЛТ. Воспалительные осложнения наиболее часто представлены бактериурией и серозным пиелонефритом. Фактором риска развития геморрагических осложнений является гипокоагуляционный синдром, диагностируемый при предоперационном обследовании. Сохраняющаяся высокая частота послеоперационных осложнений определяет необходимость поиска диагностически значимых факторов риска.
Источник