После зашивания мочевого пузыря
Сейчас цистостома у мужчин уже не считается крайней мерой. Зачастую её ставят на 3-й день в реанимации. Раньше ждали очень долго и ставили только после начала серьёзных проблем.
Цистостома
Вообще, цистостому делают, когда нельзя эвакуировать мочу из мочевого пузыря иными способами.
Операции делают и планово, и ургентно (когда появляется угроза жизни). После установки системы пациенту объясняют, как происходит уход за цистостомой, чтобы не было осложнений.
И вот обычно пишут, что цистостома мочевого пузыря у мужчин на продолжительность жизни не влияет, хотя и вносит коррективы в повседневную жизнь пациента.
Но всё не так просто.
Во-первых, цистостома имеет и недостатки, которые тоже стоит учитывать при её установке:
- у пациентов вокруг цистостомы повышается чувствительность кожи, но большинство пациентов отмечает, что дискомфорт через некоторое время проходит;
- при неправильном использовании цистостомы есть вероятность протолкнуть трубку в уретру и повредить её, (говорят, бывали случаи, однако мы с такими не сталкивались);
- у некоторых мужчин могут возникнуть проблемы с установкой при значительной массе тела, жировых отложениях в надлобковой зоне;
- место установки трубки иногда намокает, это легко устранить, если сделать повязку, а у других больных подмокание прекращается самостоятельно;
- в редких случаях надлобковый катетер вызывает спастические сокращения мочевого пузыря;
- сохраняется риск засорения трубки, поэтому мужчины должны тщательно ухаживать за системой;
По мнению некоторых пациентов, цистостома менее удобна, нежели частая катетеризация, однако эта точка зрения субъективна.
А во-вторых, вот что мы наблюдаем на практике:
- психологический дискомфорт, вплоть до того, что молодые мужчины отказываются выходить из дома;
- наличие цистостомы мешает реабилитации: как бы мы ни фиксировали мочеприёмники, во время выполнения упражнений они и перекручиваются, и травмируют кожу;
- приходится пережимать катетер и убирать мочеприемник, что добавляет риски перерастягивания мочевого пузыря;
- открытые ворота для инфекций;
- нужен дополнительный уход;
- нужно тренировать мочевой пузырь, перекрывая его на несколько часов;
- необходимость пить разные препараты, начиная с растительных (типа листа брусники), заканчивая антибиотиками;
- постепенно в мочевом пузыре начинает копиться осадок, от творожистого до камней;
- образуются пролежни вокруг воздушного баллона катетера;
- при любой задержке оттока начинается забрасывание мочи в почки;
- почки постепенно начинают разрушаться;
- происходит расширение чашечно-лоханочной системы;
- изменение структуры слизистой лоханки мочевого пузыря при сопутствующем воспалении, а этого не избежать;
- микроцист или сморщенный мочевой пузырь (функциональное или анатомическое уменьшение полости мочевого пузыря.
Камни в мочевом пузыре
Сначала цистостома – действительно потрясающий выход из ситуации, но постепенно по всем вышеперечисленным причинам она начинает разрушать почки.
В методичках и на умных сайтах пишут:
«Иногда выполняется уродинамическое исследование: для оценки функционально-обструктивных или функционально-необструктивных нейрогенных нарушений мочевого пузыря и сфинктеров; для определения функциональных нарушений нижних мочевых путей (урофлоуметрия, профилометрия пузырно-мочеточникового соустья и др.)
Такое тестирование особенно важно для пациентов, у которых подозревается вторичный рефлюкс (при спинномозговой грыже, или у мальчиков с клапанами задней уретры). Но в большинстве случаев у пациентов с нейрогенными дисфункциями мочеиспускания диагностика и оценка состояния в отдалённом периоде должна ограничиться неинвазивными методами (УЗИ мочевого пузыря, ритм спонтанных мочеиспусканий)».
Что показательно, ни слова о травме. Везде пишут о врожденных особенностях или межпозвонковых грыжах, и ни слова о том, что такие же проблемы начинаются после травм позвоночника.
Итак, мы получаем маршрут:
По нашим наблюдениям, от установки цистостомы до инсульта – семь-восемь лет. Увы.
Именно поэтому мы пишем о таких вот, уж точно не самых приятных, вещах. Мы хотим, чтобы вы были в курсе, мы хотим, чтобы вы знали и могли сохранить своё здоровье или здоровье своих близких.
Из всех, с кем мы сотрудничали, нам больше всего нравится отделение Урологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава. Команда профессора Григория Георгиевича Кривоборода подбирает индивидуальные решения для каждого из наших подопечных.
Наши подопечные часто сталкиваются с такими проблемами. У Юры Павлова 350 мл камней в мочевом пузыре, а 350 мл – это хорошая кружка. У Никиты Иванченко тот самый микроцист – сморщенный мочевой пузырь, сморщенный до 50 мл, и впереди курс ботулинотерапии. У Романа Бурцева обызвествление катетера происходит очень быстро и так интенсивно, что 10-12 см катетера просто напрочь известкуются. А при смене катетера, прямо из отверстия в животе может выплыть камень.
Цистостома – это средство спасти жизнь, но она не для того, чтобы с ней жить всегда.
Источник
Основное лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является хирургическое удаление мочевого пузыря.
Причины при которых может рекомендоваться удаление всего пузыря:
- Наличие мышечно-инвазивной опухоли
- Наличие опухоли, которая агрессивно растет, которая имеет множественные злокачественные очаги (мультифокальная) или поверхностная, но имеет рецидивы после химиотерапии или иммунотерапии
- Наличие постоянных болей и кровотечения у пациентов с неизлечимым заболеванием.
Оценить риск удаления мочевого пузыря, можно путем прохождения медицинской комиссии в составе (например, уролог, онколог, хирург, анестезиолог, терапевт).
Важны также такие факторы, как ваш биологический возраст (общесоматическое состояние, ваше самочувствие, измеряемое как состояние работоспособности или ожидаемая продолжительность жизни) и другие заболевания, которые у вас имеются (диабет, сердечные заболевания, гипертоническая болезнь и т.д.). Пациенты старше 80 лет труднее переносят такие операции и имеют более длительный восстановительный период.
Ранние операции на брюшной полости или лучевая терапия затрудняют хирургическое вмешательство, но редко являются причиной отказа от хирургического вмешательства. Избыточный вес не влияет на выживание после операции, но влияет на риск осложнений в послеоперационном периоде.
Удаление мочевого пузыря включает удаление мочевого пузыря, нижний отдел мочеточников и тазовых лимфатических узлов. В зависимости от таких факторов, как расположение опухоли и метод дальнейшего отведения мочи, часть прилежащих половых органов (простата и семенные пузырьки у мужчин, вся уретра, матка у женщин) удаляются.
Как проводится удаление мочевого пузыря?
Удаление мочевого пузыря осуществляется через разрез в брюшной полости (открытый) пациент под общей анестезией (сочетание внутривенных препаратов и ингаляционных газов). Мочевой пузырь, нижний отдел мочеточников, расположенные близко к мочевому пузырю, тазовые лимфатические узлы и (часть) прилежащих половые органы удаляются. Теперь должен быть сформирован другой метод хранения и отведения мочи.
Стандартная методика на данный момент – открытая хирургия. Тем не менее, это может быть сделано менее инвазивно (лапароскопическая или роботизированная хирургия). В настоящее время в специализированных центрах, имеющих специальное оборудование и опытных специалистов, малоинвазивные операции считаются методом выбора для удаления мочевого пузыря.
Как подготовиться к процедуре?
При поступлении в стационар врач информирует вас о том, как нужно готовиться до и что делать после операции.
Часть вашей кишки будет использоваться для создания мочевого резервуара. Врач подробно объяснит, как подготовиться к данной процедуре.
Перед операцией врач подробно проинформирует вас о том, как подготовиться к анестезии. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется отмена некоторых препаратов за несколько дней до операции.
В течение первых нескольких дней вы находитесь под динамическим наблюдением. Врач подробно проинформирует вас о послеоперационном периоде.
Во время госпитализации вы узнаете, как обращаться с уростомой. После того, как вы научитесь использовать и опорожнять уростому, будет установлена дата выписки.
Химиотерапия перед удалением мочевого пузыря
Химиотерапию проводят перед удалением мочевого пузыря, чтобы потенциально уменьшить опухоль и убить опухолевые клетки, которые уже проникли в кровь или лимфатические узлы.
Химиотерапию перед операцией можно рекомендовать пациентам с мышечно-инвазивной формой. Это также необходимо, при опухолях большого размера (> 3 см) или если есть признаки распространения рака на лимфатические узлы (метастазы). Решение о проведении химиотерапии принимается врачебной комиссией (включая онколога, уролога и радиолога). Необходима адекватная функция почек.
Положительная реакция на химиотерапию улучшает выживаемость, но не исключает необходимость хирургического вмешательства.
Химиотерапия после удаления мочевого пузыря
Если опухоль большая (> 3 см), не может быть полностью удалена или распространяется на лимфатические узлы (определяется патологоанатомом), показана химиотерапия после удаления мочевого пузыря. Рак, который распространился на лимфатические узлы, указывает на системное заболевание и может потребоваться системное лечение (с химиотерапией) в определенных случаях.
Отведение мочи: недержание или удержание.
Важно понять двухэтапный подход к удалению мочевого пузыря. Сначала удаляют мочевой пузырь и лимфатические узлы. Затем, мочу нужно отвести. Это может быть достигнуто несколькими способами. Вообще мы различаем варианты, которые являются недержанием (непрерывный поток мочи сразу выходит за пределы тела), и удержание (моча, хранится в организме и отводится при необходимости). Биологический возраст, функция почек и другие заболевания, качество жизни пациента имеют решающее значение при выборе тактики операции. Чтобы определиться, какой вариант лучше подходит в вашей конкретной ситуации, вы должны знать и понимать ограничения после каждого вида операции и побочные эффекты.
В дополнение к вашим личным предпочтениям важна способность физически и морально привыкнуть, и уметь обращаться с таким отведением мочи.
Перемещение мочеточников
Выведение мочеточников через кожу (уретерокутанеостомия).
Перемещая мочеточники или вместе или отдельно через кожу сбоку живота для отведения мочи от почек (стома) (рис.1), моча может просто вытекать через стому в мешок. Это отведение мочи является самым простым. Хотя он редко используется. Данный метод безопасен и доступен для пациентов, с отягощенным анамнезом (предшествующие операции, множественные проблемы со здоровьем, паллиативный уход) или у пациентов, которые не могут позаботиться о себе после операции. Основные осложнения встречаются редко, однако рецидивирующие инфекции и затягивание отверстия (стеноз) являются общими и могут потребовать лечения. Пациентам часто необходимо стентирование мочеточника, который необходимо регулярно менять.
Рис. 1 уретерокутанеостома
Установить часть тонкой кишки между мочеточниками и кожей (подвздошный канал).
Подвздошный канал можно создать, поместив тонкую кишку между мочеточниками и кожей (рис.2). Эта «кишечная стома» создает большее расстояние между почками и кожей и снижает риск инфицирования. Другим преимуществом для пациентов является то, что эта стома легче обрабатывается и имеет меньше осложнений, таких как сужение выводного отверстия (стеноз). Данная операция технически относительно проста и надежна и поэтому является наиболее часто используемой.
Рис. 2 Подвздошный канал
Выбирая данный вид отведения мочи, вы должны знать, что привыкнуть к жизни со стомой требует много времени и усилий.
Вновь сформированный мочевой пузырь. Создание резервуара внутри тела
Используя тонкую кишку или толстую кишку, а иногда и аппендикс, создается резервуар в брюшной полости, а затем соединяется с кожей с помощью клапанного механизма (рис. 3). С таким резервуаром низкого давления, моча может быть сохранена в теле. Цель этой процедуры – позволить контролировать опорожнение или обратный поток мочи в почки (рефлюкс). Резервуар опорожняется прерывистой катетеризацией небольшим пластиковым катетером каждые 2-6 часов. Отверстие может находиться где угодно на нижней части живота или в пупке.
Если выбран данный вид операции, вам потребуется регулярно катетеризировать и опорожнять данный резервуар. Функция печени и почек должна быть адекватной из-за реабсорбции мочевых компонентов (соли, мочевой кислоты, воды) в кишечной оболочке резервуара, что вызывает дополнительную нагрузку на эти органы.
Рис. 3 Резервуар из кишечника
Осложнения включают инфекции, недержание мочи, грыжу, рефлюкс, затягивание отверстия (стеноз), а также синдром короткой кишки, метаболический и электролитный дисбаланс.
Поскольку эта операция имеет технические сложности, особенно при создание клапанного механизма, который не всегда бывает удачным, данный метод используется редко.
Имплантация мочеточников в прямую кишку (уретероректонеостомия)
Когда мочеточники имплантируют в прямую кишку, моча хранится в ампуле прямой кишки (рис.4). Анальное отверстие и тазовое дно становятся органом удерживающим мочу и должны функционировать должным образом. Данный вид отведения приводит к смешиванию фекалий с мочой, поэтому опорожнение и дефекация происходят одновременно. Этот метод имеет высокий уровень инфецирования, поэтому используется редко и только при определенных обстоятельствах. Краткосрочные осложнения включают повторяющиеся инфекции (включая воспаление брюшной стенки и почек), затягивание отверстия в прямой кишке (стеноз). Долгосрочные осложнения включают недержание мочи, раздражение кишечника и связанный с этим рак толстой кишки.
Рис. 4 Уретероректонеостома
Формирование мочевого пузыря из тонкой кишки
Новый мочевой пузырь может быть сформирован из тонкой кишки, которая изолируется от пищеварительного тракта (рис.5). Резервуар сформирован из тонкого кишечника и помещен в малый таз в качестве замены мочевого пузыря. В зависимости от используемой методики резервуар имеет сфероидальную форму, «W» или «V». Мочеточники прикреплены с обеих сторон, а нижний конец соединен с уретрой. Мочевой сфинктер сохраняется. При данный виде операции моча должна накапливаться а затем выводиться наружу как и при здоровом мочевом пузуре.
Рис. 5 мочевой пузырь из тонкой кишки
Вы не почувствуете наполнения мочевого пузыря или позыв к мочеиспусканию с пузырем из тонкого кишечника, поэтому опорожнение необходимо проводить каждые 2-4 часа. Пузырь освобождается, расслабляя мышцы тазового дна и сокращая брюшную полость (метод Вальсальвы). Нажатие на живот обеими руками может помочь для полного опорожнения. У 20% женщин необходимо выполнять периодическую самокатетеризацию для полного опорожнения, у мужчин этого не требуется.
При данном виде операции требуется удовлетворительная функция почек и печени, нормальное состояние мышц тазового дна. Осложнения после данного вмешательства включают в себя повторяющиеся инфекции (включая воспаление брюшной стенки и почек) и недержание мочи.
Долгосрочные осложнения включают затягивание отверстия в области анастамоза, изменения верхних мочевых путей, недержание мочи, синдром короткой кишки и грыжу, а также метаболический и электролитный дисбаланс.
Регулярный анализ крови поможет оценить количество мочевой кислоты которая реабсорбируется используемым участком кишечника, вызывая дисбаланс pH, который часто требует медикаментозного лечения пероральными препаратами (бикарбонат натрия – пищевая сода).
Для вновь образованного резервуара требуется время для его укрепления и начала работы. Для увеличить емкость сформированного пузыря, вам нужно будет его тренировать. Врач предоставит вам инструкции по тренировке мочевого пузыря. В начале недержание мочи может случиться из-за послеоперационного отека тазового дна.
Источник
Главная → Онколог в Ростове-на-Дону → Мочеточник и мочевой пузырь – лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции
Хирургические и лучевые повреждения
Мочеточник и мочевой пузырь – лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции
Мочеточники и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операцииХирургические повреждения нижних мочевых путей чаще всего возникают при сложных оперативных вмешательствах на органах малого таза, когда в воспалительный или неопластический процесс вовлечены смежные органы – мочевой пузырь или мочеточники. Такие повреждения могут произойти при родах, при внезапно возникшем кровотечении или вследствие повреждения крупных сосудов, когда приходится их грубо прошивать или оставлять на них зажимы с целью гемостаза.
Неудивительно, что в этих случаях, когда речь идет о спасении жизни больного, возможны нарушения целостности мочеточника или мочевого пузыря. Однако нередко такие осложнения бывают при обычных стандартных операциях, протекающих без каких-либо технических трудностей. Внезапное появление мочи из влагалища, промежности или прямой кишки (после аденомэктомии или простатэктомии) обескураживает больного и врача, который зачастую не может объяснить, где и на каком этапе возникло повреждение. Чаще всего эти повреждения встречаются при операции Вертгейма, экстирпации прямой кишки, после простатэктомии. Среди этой ятрогенной патологии’ есть немало случаев, когда оператор внезапно замечает случайно пересеченный мочеточник или дефект в мочевом пузыре, и тут возникает закономерный вопрос – что делать?
Естественно, нужно устранить дефект, сшить мочеточник, восстановить поврежденный орган, что не всегда просто из-за глубины операционной раны, кровотечения или общего тяжелого состояния больного. Мы располагаем значительным опытом консервативного и оперативного лечения пузырно-влагалищно-прямокишечных свищей как хирургического, так и лучевого происхождения (315 больных с различными фазами лучевого поражения).
За период с 1968 по 1999 гг. нами пролечено и прооперировано 131 больной с хирургическими и тяжелыми лучевыми повреждениями. Из них хирургические повреждения были у 80 больных, которым выполнено 92 операции, и лучевые повреждения у 51, которым произведено 68 оперативных вмешательств. Всего – 160 операций.
Кроме этого, мы выполнили ряд операций, где удаление части или всего мочевого пузыря не планировалось заранее: при опухолях сигмовидной кишки, прораставшей в мочевой пузырь, или при опухоли яичника, враставшей в мочеточник и др.
Такие операции мы начинали, как правило, с выделения части мочевого пузыря, подлежащей удалению. Обычно удалялся весь третий сегмент. Ущивая оставшуюся часть, можно сохранить часть мочевого пузыря в расчете на его дальнейшее растяжение до нормальной емкости. В тех случаях, где остается только основание, целесообразно использовать разработанные нами методы аутопластики брюшиной, мышцами, брыжейкой и окружающими тканями. В случае, если опухоль в малом тазу прорастает в мочеточник, необходимо выделить его и взять на держалку выше препятствия, пересечь и интубировать центральную часть, а затем продолжить операцию до полного удаления патологического очага вместе с частью мочеточника и мочевого пузыря. В дальнейшем, когда станут видны размеры дефекта, можно преступить к реконструктивной операции.
В предыдущих двух монографиях мы писали о тех операциях, которые были сделаны ранее; некоторые из них представляют интерес и сегодня. Это в первую очередь ятрогенные травмы мочеточников, мочевого пузыря, к которым присоединяются все новые и новые случаи.
Среди названных операций выделяется случай экстирпации мочевого пузыря, который был ошибочно принят за кисту яичника. Больная поступила в урологическое отделение РНИ- ОИ с надлобковым дренажем и полным отсутствием емкости. При урографии – микроцист с двусторонними уретероэктазиями. После предоперационной подготовки 12.12.1992 г.больной была произведена толстокишечная везикопластика. Сегмент сигмовидной кишки был анастомозирован конец в конец с оставшейся «тригональной воронкой». Дистальный конец кишки выведен в надлобковую рану. Спустя год стома была ушита. В 1994 г. (с 17.10 по 15.11) больная была вновь госпитализирована и ей произведена пластика вентральной грыжи. По ее словам, мочится с интервалом до 3 ч., одномоментно выделяет около 300 мл мочи. В 1998 г. сообщила о своем относительно нормальном самочувствии (рис. 183).
Мочеточник и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции
Среди представленных в таблицах наблюдений львиную долю составляют разнообразные свищи: пузырно-влагалищные, мочеточниковлагалищные и свищи после экстирпации прямой кишки (мочеточниково-промежностные).
Особые трудности возникли при лечении лучевых повреждений, особенно пузырно-влагалищных и пузырно-влагалищно-прямокишечных свищей. Это наиболее неблагоприятная группа больных. При отсутствии дефекта в кишке лучше всего выполнить уретеросигмоанастомоз. Многолетние наблюдения за такими больными демонстрируют эффективность принятых решений.
Так, у больной В. (1963 г. рождения) после гамматерапии (46 Гр) в сочетании с внутриполостным облучением (17,2 Гр) по поводу рака шейки матки возник лучевой инкрустирующий цистит, а затем пузырно-влагалищный свищ. От момента начала лечения (01.1991 г.) до образования свища (04.1992 г.) прошло больше года. 01.02.1993 г. произведен транссигмоидальный уретеросигмоанастомоз. Мочеточники были пересажены с «парусом направителем». Операция протекала тяжело из-за глубины операционного поля. Выписана на 15 день. В 2001 г. вновь приехала на обследование. Предположение о наличии рецидива отпало. Это были параметральные рубцы (следствие лучевой терапии). Мочится через 1,5 – 2 ч., удерживает ночью.
При пузырно-влагалищно-прямокишечных свищах мы выполняли операцию Моклера с одновременным ушиванием дефекта в кишке и кольпоклейзом, чтобы остатками влагалища закрыть дефект в передней стенке прямой кишки. Повторные пластические операции заключались в стремлении остановить подтекание мочи из промежности, хотя больные мочились, используя прямокишечный пузырь. Лечение таких повреждений трудная и неблагодарная задача, требующая много усилий со стороны больных и врача.
Двусторонние повреждения мочеточников в сочетании с травмой мочевого пузыря
Особого внимания заслуживают не только отдельные повреждения мочевого пузыря или мочеточников: их сочетание также представляет интерес не только в тактическом плане, но и в особенностях самого хирургического вмешательства.
Больной К. (38 лет) после безуспешных попыток родить 21.04.84 г. было произведено кесарево сечение, осложнившееся маточным кровотечением. Спустя несколько часов произведена экстирпация матки. Операция протекала на фоне развившегося синдрома несвертывания крови. На следующее утро констатировано отсутствие мочи и нарастание азотемии. Цистоскопия оказалась невозможной из-за гематурии. На урограмме полное отсутствие функции обеих почек. На этом фоне решено отвести мочу уретеростомией in situ. Сравнительно небольшая операция продолжалась длительное время, так как все забрюшинное пространство было заполнено кровью. Наконец, мочеточник был найден, интубирован и сделан фиксированный перегиб.
Больная стала медленно поправляться. В связи с продолжающимся блоком левой почки решено было сделать лапаротомию, так как длительное ожидание могло погубить левую почку. 17.05.84 г. произведена лапаротомия, левосторонний уретероцистоанастомоз. Операция Боарисправа.
Мочеточник и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции 2
При мобилизации правого мочеточника он оказался омертвевшим ниже подвздошных сосудов. С трудом из-за парацистита выделен участок мочевого пузыря и выполнена операция Боари с интубационным дренажем. Однако на 13-й день у больной появилось выделение мочи из влагалища. При осмотре обнаружен высокий пузырно-влагалищный свищ. После неудачных попыток ушить свищ трансвагинально произведена лапаротомия (четвертая с начала заболевания). Мочевой пузырь раскрыт сагиттально и раздельно ушит мочевой пузырь и культя влагалища. В дальнейшем была оперирована по поводу камня левого мочеточника. Сейчас, спустя 18 лет, практически здорова (рис. 184).
Мочеточник и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции 3
Не менее интересен другой случай двустороннего повреждения мочеточников после экстирпации прямой кишки. Больная поступила в отделение 11.05.88 г. с двумя дренажами: слева уретерокутанеостома, справа уретеростомия in situ. Эти операции сделаны спустя четыре дня после экстирпации. Восстановление мочеточника слева осложнялось наличием колостомы. Расстояние от стомы до мочевого пузыря – 15 – 20 см. После обследования закрыта уретерокутанеостома справа, и 29.05.88 г. из разреза Пирогова-Федорова сделана операция Боари слева. Выделение мочеточника протекало с большими сложностями, он был в одном месте надсечен, затем был мобилизован достаточной длины участок мочевого пузыря и после «примерки» произведена операция Боари. 21.06.88 г. больная была выписана с самостоятельным мочеиспус-канием. На контрольной урограмме функция обеих почек удовлетворительная. На рисунке, иллюстрирующем операцию Боари, показана пересадка мочеточника под манжетку слизистой мочевого пузыря. Это помогает более надежно фиксировать мочеточник и способствует лучшему заживлению анастомоза (рис. 185).
Резюме
Травматические повреждения мочевого пузыря – неотъемлемая часть хирургии органов малого таза. Они встречаются у всех хирургов, больших и малых, и варьируют от 5 до 10 – 12%. Все зависит от того, когда был травмирован мочеточник (мочевой пузырь) – при экстренной операции в непривычных условиях или когда операция производилась в плановом порядке. Эти ситуации надо изучать. Нередко возникают случаи, когда мочеточник был вовлечен в опухоль и хирург вынужден его резецировать. Но чаще всего (и наши наблюдения это подтверждают) происходят такие повреждения в осложненных ситуациях, когда, пытаясь остановить кровотечение, захватывают или мочеточники, или мочевой пузырь, а иногда и то, и другое.
Мы считаем, что:
1. Все больные с патологией органов малого таза и толстого кишечника перед операцией должны быть обязательно обследованы для уточнения состояния мочевых путей.
2. При пересечении мочеточника его нужно сшить на интубационном дренаже, опустив его в мочевой пузырь или образовав временную уретерокутанеостому.
3. Уретероцистоанастомоз или операция Боари необходимы при невозможности устранения травмы in situ.
4. При пузырно-влагалищных свищах можно использовать как трансабдоминальный, так и влагалищный доступ.
5. Сагиттальное рассечение стенки пузыря позволит ушить сложные свищи без пересадки мочеточника.
Источник