После бцж мочевого пузыря

Библиографическое описание:

Рак мочевого пузыря: внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ / А. С. Брагинец, Д. В. Крицкий, А. И. Петрашевский [и др.]. – Текст : непосредственный // Молодой ученый. – 2018. – № 14 (200). – С. 102-104. – URL: https://moluch.ru//200/49173/ (дата обращения: 01.06.2021).



Рак мочевого пузыря (РМП) – весьма распространенное злокачественное заболевание (около 2-5 % от всех неоплазий, заболеваемость 10-15 человек на 100 000 населения). При этом четко прослеживается связь между высоким риском возникновения РМП и работой в резиновой, текстильной и лакокрасочной промышленности. Важную роль имеет табакокурение, что вызвано наличием в продуктах горения табака полициклических углеводородов. Мужчины болеют достоверно чаще женщин – заболеваемость у них на 2,5-6 раз выше. Ко всему прочему, риск возникновения РМП прогрессивно возрастает с возрастом, в особенности после 65 лет.

Рак мочевого пузыря – это неоплазия, возникающая из эпителиальных клеток мочевого пузыря (уротелия). Переходноклеточный рак мочевого пузыря(ПКРМП) – чаще всего встречающаяся форма этого новообразования. 3/4 всех впервые выявленных опухолей мочевого пузыря относятся к поверхностным, не вовлекающим мышечный слой, т. е. стадии Тa, Т1 и Тis (карцинома in situ, CIS). Та – опухоль, ограниченная эпителием; T1 – опухоль, проникающая в базальную мембрану, но не вовлекающая мышечный слой мочевого пузыря; карцинома Тis – плоская (не папиллярная) внутриэпителиальная опухоль.

Поскольку мышечный слой не вовлекается в инвазию поверхностной формы опухоли, то для лечения таких неоплазий вполне достаточно местного лечения в виде воздействия на уротелий. Начинать лечение следует с трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря. Но стоит иметь в виду, что после выполнения этого хирургического вмешательства неоплазия рецидивирует в 8 из 10 случаев, а прогрессирование наблюдается от 2 до 50 %.

С целью профилактики рецидивов в послеоперационном периоде используется внутрипузырная терапия. Существует возможность использования как химиотерапии, так и иммунотерапии в отдельности и их сочетанное применение.

При решении вопроса о послеоперационном назначении иммунотерапии БЦЖ необходимо обращать внимание на степень злокачественности неоплазии. Вне зависимости от стадийности при опухолях G3 рецидивы встречаются в 70 % случаев, а риск прогресса в течение 3 лет составляет 45 %. При опухолях T1G3 прогрессия наблюдается в 52 % случаев, а среднее время до прогрессирования – 12,7 года. В пятилетний период после диагностики переход опухоли в инвазивную отмечается у 35 % пациентов, у 16 % – в сроки от 5 до 10 лет после установления диагноза и у 12 % – от 10 до 15 лет. Пятилетняя летальность составляет 25 %, а еще за последующие 5-15 лет погибает еще 10 % пациентов. Такой не внушающий надежду прогноз требует проведения внутрипузырной терапии у больных низкодифференцированным ПКРМП вне зависимости от стадии опухоли.

Адъювантная внутрипузырная терапия предполагается также при выявлении раковых клеток в анализе мочи, выполняемом после хирургического вмешательства (это свидетельствует о нерадикальном удалении опухоли), рецидивировании неоплазии и обнаружении диспластического эпителия мочевого пузыря.

Иммунотерапия БЦЖ сокращает частоту рецидивов примерно на 40 % по сравнению с 14 % при использовании химиотерапии (установлено, что для больных с поверхностными опухолями без наличия сопутствующей СIS 5летняя выживаемость без случаев рецидивов после лечения доксорубицином составила 17 % по сравнению с 37 % после БЦЖ-терапии). Следовательно, внутрипузырная терапия вакциной БЦЖ позволяет сократить риск рецидивирования после оперативных вмешательств, профилактировать прогресс опухоли, избежать радикального удаления мочевого пузыря, улучшить качество жизни пациента и уменьшить летальность от данного заболевания.

БЦЖ-терапия нашла свое место в качестве внутрипузырной терапии, когда более 40 лет Моралес с соавторами предоставили данные о своем успехе в ее применении.

Механизм действия вакцины БЦЖ – иммунный. Для развития местной иммунной реакции необходим тесный контакт вакцины со стенкой мочевого пузыря. В результате стимуляции уротелия микобактериями выделяются цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-, интерферон (ИФН)). В дальнейшем происходит миграция нейтрофилов и тканевых макрофагов, выделяющих свой спектр хемо- и цитокинов, «привлекающих» к очагу CD4+-T-лимфоциты, и баланс выделяемых цитокинов смещается в сторону цитокинов T-хелперов 1-го типа. Последующее эффективное уничтожение клеток РМП зависит от функции CD4+- и CD8+-T-лимфоцитов, а также натуральных киллеров (NK-клеток). Эти T-лимфоциты, обладающие цитотоксическим направлением действия, и особенно NK-клетки являются основными исполнителями, уничтожающими клетки РМП при БЦЖ-иммунотерапии.

Целесообразно дополнительное назначение витаминотерапии (ретинол 40 000 МЕ, пиридоксин 100 мг, аскорбиновая кислота 2 г, токоферол 400 МЕ). Это также снижает количество рецидивов.

Эффективно назначение данного вида иммунотерапии и при нерезектабельных формах РМП (до 84 %). Но не стоит рассматривать иммунотерапию как замену оперативного вмешательства. Также, вакцина БЦЖ не рекомендована в качестве единственной формы терапии мышечно-инвазивных форм рака мочевого пузыря.

До сих пор вопрос дозировки вакцины является дискутабельным, но многочисленные исследования доказывают, что минимальной эффективностью она обладает при наличии хотя бы 1*106 живых микобактерий.

Лечение данным иммунопрепаратом начинается в среднем через 3-4 недели после трансуретральной резекции мочевого пузыря. После введения вакцины пациентам необходимо удерживать введенную жидкость около 1-2 ч. С целью улучшения контакта препарата поверхностью стенки мочевого пузыря необходимо посоветовать пациенту менять положение тела. Однако, некоторые специалисты выбирают меньший срок экспозиции с целью снижения токсичности. Инстилляции должны проводиться на протяжении 6 недель каждую неделю (индукционный курс). В дальнейшем назначается поддерживающая терапия наиболее часто проводится 3-недельными циклами через 3, 6, 12, 18, 24, 30 и 36 мес. после первого курса введения.

На сегодня нет надежных прогностических критериев для предсказания эффективности БЦЖ-иммунотерапии, поэтому при выборе метода лечения следует руководствоваться клиническими и морфологическими параметрами, которые могли бы указать на вероятность рецидива и прогрессии.

Ограниченный спектр эффективности внутрипузырного введения химиопрепаратов и высокая токсичность БЦЖ обусловливают необходимость поиска новых методов в профилактике рецидивов и лечении поверхностного рака мочевого пузыря.

Литература:

1. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997
2. Lebret T, Bohin D, Kassardjian Z et al. Recurrence, progression and success in stage Ta grade 3 bladder tumors treated with low dose bacillus Calmette-Guerin instillations. J Urol 2000; 163(1): 63-67

Основные термины (генерируются автоматически): внутрипузырная терапия, пузырь, мышечный слой, CIS, лечение, неоплазия, опухоль, хирургическое вмешательство.

Источник

Если у вас диагностировали неинвазивный (поверхностный) рак мочевого пузыря, остановить рост опухоли и предотвратить рецидивы можно с помощью БЦЖ-терапии. Это революционный альтернативный метод лечения онкологических заболеваний, который на ранних стадиях рака позволяет обойтись без полостной операции, а также эффективно используется в качестве основной профилактики рецидива после хирургического вмешательства.

БЦЖ-терапия в French Clinic

БЦЖ-терапия – использование в лечебных целях вакцины бациллы Кальметта-Герена, которую применяют в детском возрасте для профилактики туберкулеза, саркоидоза и ряда других заболеваний. Мощный иммуностимулирующий эффект этой вакцины нашел применение в современной онкотерапии.

Оставьте свой номер телефона.

Вам перезвонит администратор клиники.

Как вакцина БЦЖ влияет на раковые клетки

При онкологических заболеваниях аномальные клетки зачастую маскируются под здоровые. Иммунная система не может их распознать, и злокачественное новообразование растет быстрее. Вакцина БЦЖ запускает естественную защитную реакцию организма. Размножаясь, бациллы Кальметта-Герена стимулируют местный иммунитет и делают раковые клетки видимыми для лейкоцитов, которые отвечают за уничтожение инородных для организма структур.

В результате проведения процедуры БЦЖ иммунная система разрушает старые клетки имеющейся опухоли и не дает образовываться новым, останавливается и предотвращается рост злокачественного новообразования.

БЦЖ-терапия дает хорошие результаты при неинвазивном раке мочевого пузыря, когда опухоль еще не вышла за пределы слизистой оболочки органа и не успела распространиться в мышечные ткани. Эта методика стала общепринятым мировым стандартом профилактики рака мочевого пузыря.

Онкологию мочевого пузыря в 70-80% случаев диагностируют на ранней стадии и, если лечение начато своевременно, БЦЖ в 5 раз эффективнее, чем химиотерапия.

Как проходит лечение

Препарат для терапии по поводу злокачественной опухоли вводят непосредственно в мочевой пузырь с помощью автосмазывающегося катетера, так как при процедуре нельзя использовать другие смазывающие вещества, которые могут снижать эффективность БЦЖ-вакцины.

Сама процедура в медицинском центре French Clinic проходит безболезненно и быстро для пациента. Схему вакцинаций и общую продолжительность курса определяет врач-уролог, ориентируясь на результаты гистологического исследования тканей опухоли и прогресс лечения. В среднем курс состоит из 10 процедур, которые выполняют раз в месяц.

Какие бывают противопоказания

У иммунотерапии с помощью препарата БЦЖ есть ряд противопоказаний:

• повышенная чувствительность к компонентам вакцины или их непереносимость;
• наличие у пациента туберкулеза;
• иммунодефицитные состояния (в том числе СПИД, лимфома, лейкемия);
• беременность и период лактации.

В большинстве случаев у пациентов после БЦЖ-терапии не проявляются побочные действия. Изредка процедура может спровоцировать воспаление слизистой мочевого пузыря (цистит), абсцесс и другие осложнения. Но в сравнении с последствиями химиотерапии и ЛТ эти побочные действия значительно легче переносятся организмом, а терапевтический и противорецидивный эффекты вакцинации делают все ее недостатки незначительными.

Популярные вопросы

1. Можно использовать БЦЖ, если рак перешел в инвазивный?

При инвазивной стадии вакцина БЦЖ не используется.

2. Если после первой процедуры иммунотерапии в моче появилась кровь, это нормально?

Поскольку иммунотерапию проводят внутрипузырно, стенки мочевого пузыря могут воспалиться. У некоторых пациентов в моче может появиться кровь на 1-2 день после процедуры (в большинстве случаев этого не происходит), и в норме это проходит самостоятельно.

3. Не может ли туберкулезная палочка из вакцины вызвать туберкулез?

Препарат изготавливают из специально обработанной микобактерии, которая неспособна привести к заболеванию. Она интенсивно стимулирует местный иммунитет, не заражая организм.

Источник

Эфективный метод лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря (БЦЖтерапия) применяется и в Европе, и в США. Российские онкологи и урологи тоже используют проверенный способ, правда не всегда: медики опасаются осложнений и распространения возбудителя туберкулеза. Специальный корреспондент УС побеседовала со специалистами и чиновниками. Оказалось, что инстинкт самосохранения самая незначительная проблема, которая мешает повсеместному использованию вакцины БЦЖ.

Микобактерии борются против рака

В 40-80 % случаев мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря (РМП) рецидивирует в первый год после трансуретральной резекции (ТУР), а у 10-30 % пациентов прогрессирует в мышечно-инвазивный рак. Европейская ассоциация урологов (European Association of Urology), как, впрочем, и другие профессиональные объединения урологов и онкологов (American Association of Urology, National Comprehensive Cancer Network, First International Consultation on Bladder Tumours), рекомендует специалистам рассматривать возможность проведения адъювантной терапии всем пациентам с немышечноинвазивными формами РМП.

Один из эффективных методов – это внутрипузырная БЦЖ-терапия. Вакцина БЦЖ – это взвесь жизнеспособных бацилл КальметтаГерена (Calmette-Guerin). Внутриклеточно размножаясь, они стимулируют местный иммунитет, в котором задействованы макрофаги, Т-лимфоциты и цитокины. Несмотря на то, что механизм противоопухолевого действия вакцины окончательно не изучен, доказано, что внутрипузырная БЦЖ-терапия эффективна при поверхностных опухолях мочевого пузыря с достаточно высоким риском рецидива. Так, согласно данным Европейской ассоциации урологов, БЦЖ-терапия, проводимая после ТУР, снижает шансы прогрессирования рака на 27 %. Этот показатель одинаков у больных с папиллярными опухолями ТаТ1 с или без CIS. В 20 исследованиях, проведенных с использованием различных форм поддерживающей БЦЖ-терапии, отмечено снижение шансов прогрессирования рака на 37 %. Более того, клинически доказано, что вакцина БЦЖ более эффективна по сравнению с митомицином С (подробнее об эффективности БЦЖ-терапии читайте в статье «BCGтерапия: взгляд фтизиоуролога»).

Россияне боятся БЦЖ

Специалисты РООУ попытались разобраться, используют ли российские онкологи и урологи вакцину БЦЖ в клинической практике. Оказалось, что в большинстве регионов профильные специалисты не проводят БЦЖ-терапию, опасаясь высокой токсичности вакцины и возможного риска заражения туберкулезом и пациента, и медицинского персонала. Некоторые лечебные учреждения не имеют специальных разрешений и проводят терапию «подпольно», другие – договариваются с местными туберкулезными диспансерами. Абсолютное большинство онкоурологических отделений сталкивается с трудностями, связанными с хранением вакцины, утилизацией отходов, оборудованием специальных кабинетов и получением разрешения от санитарно-эпидемиологической службы. Даже специально подготовленный медицинский персонал не всегда имеет возможность вводить вакцину БЦЖ: «В больнице нет специально подготовленного отделения (помещения) для проведения терапии, из-за чего есть риск появления бактерии в окружающей среде, – поясняет один из участников опроса РООУ. – С другой стороны, даже на подсознательном уровне я боюсь использовать эту вакцину: у пациента могут появиться непредвиденные осложнения».

Европейская ассоциация урологов отмечает, что нежелательные эффекты БЦЖ-терапии (БЦЖ-сепсис и БЦЖ-индуцированные циститы), действительно, компрометируют эффективный метод адъювантной терапии. Однако с увеличением опыта применения вакцины БЦЖ клиницисты почти «приручили» бациллу Кальметта-Герена: в настоящее время нежелательные побочные эффекты отмечаются менее чем у 5 % больных и практически во всех случаях они могут быть эффективно купированы. В Европе, в отличие от России, вопросы, связанные с безопасностью БЦЖтерапии, вызывают недоумение: «Для обеспечения безопасности лечащий врач и пациент должны внимательно прочитать аннотацию к вакцине и следовать предписаниям производителя, – рассказал корреспонденту УС доктор медицинских наук, профессор Андреас Бёле (Andreas Bohle, M.D., Professor of Urology). – Проведение БЦЖ-терапии в Европе не регламентируется никакими дополнительными документами».

Некоторые участники опроса объясняют «бесстрашие» европейцев, ссылаясь на безопасную упаковку: «Отечественная вакцина выпускается в ампулах. В Европе врачи используют препарат в закрытой системе, исключающей контакт раствора микобактерии с человеком и окружающей средой», – говорит один из участников анкетирования.

Специалисты отмечают не только опасность, но и некоторые неудобства в использовании отечественного препарата: «Суспензию нужно долго перемешивать шприцом в открытой ампуле. После процедуры пациент должен помочиться в сосуд с дезинфицирующим раствором. Все катетеры и ампулы необходимо погрузить в 5 % раствор хлорамина на 6 часов. Все это

делает процедуру трудоемкой и рискованной: а вдруг ампула разобьется, а вдруг пациент не туда помочится – да мало ли, какие непредвиденные ситуации могут произойти», – объясняет практикующий уролог, еще один участник анкетирования, проведенного РООУ.

Впрочем, не все урологи считают отечественную вакцину неудобной, трудоемкой и опасной: «Ни в зарубежной, ни в отечественной литературе не задокументированы случаи заражения здоровых людей ослабленной бациллой Кальметта-Герена, – говорит ведущий научный сотрудник отделения урологии ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России Кадир Сафиуллин. – Если случаи инфицирования медицинского персонала при проведении БЦЖ-терапии и имели место быть, то они нуждаются в тщательном анализе: пострадать от микобактерии с низкой вирулентностью могут больные туберкулезом, сотрудники, грубо нарушившие технику безопасности, или люди с иммунодефицитным состоянием». Кадир Сафиуллин уверен, что препарат не должен вызывать панического страха или недоверия: «Препарат эффективен, но если есть опасения, то можно использовать и недавно появившийся на российском фармацевтическом рынке препарат Уро-БЦЖ Медак. Он выпускается в закрытой системе, которая исключает контакт медицинского персонала с живыми клетками вакцины».

Фактически, одна из причин, по которой специалисты предпочитают химиотерапию иммунотерапии ослабленными бациллами Кальметта-Герена, – это неудобная (опасная) упаковка. Казалось бы, нет ничего проще, чем «переупаковать» отечественную суспензию из ампул в закрытую систему. Однако этого пока не произошло. К сожалению, к моменту сдачи номера в печать, производитель отечественной вакцины (ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России) не ответил на наш вопрос о том, собираются ли они «модернизировать» упаковку или нет. Зато клинический фармаколог Минздравсоцразвития Владимир Петров в разговоре с корреспондентом УС сказал, что он впервые слышит о том, что специалисты боятся или просто не имеют возможности использовать эффективный терапевтический метод. То есть вопрос, поднятый РООУ, до настоящего времени не доходил до уровня министерства, а оставался темой для разговоров между профильными специалистами.

Микобактерия в списки не вошла

Чтобы применять БЦЖ-терапию на практике, нужны не только знания и навыки, но и соответствующие разрешения и лицензии. Причем получать документы необходимо вне зависимости от того, как упакована вакцина. В лечебном учреждении для БЦЖ-терапии должно быть выделено отдельное помещение (комната) с необходимым режимом отопления, вентиляции и водоснабжения. Обязательно должны присутствовать отдельный холодильник, сейф и специальное место для опорожнения. Ни специализированные онкологические, ни урологические лечебные центры не могут работать с микобактериями без лицензии и разрешения от санитарноэпидемиологической службы.

«Вводить вакцину на основе возбудителя туберкулеза имеют право только подготовленные сотрудники специализированных центров – туберкулезных диспансеров, – рассказал корреспонденту УС Алексей Жернов, заведующий отделом онкоурологии ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития России. – Поэтому, если лечебные учреждения договорятся, то пациенты с РМП смогут проходить БЦЖ-терапию в туберкулезном диспансере». Алексей Жернов считает, что получить разрешение слишком сложно, поэтому не стоит надеяться, что когда-нибудь БЦЖтерапия станет общедоступной процедурой в каждой онкологической или урологической клинике. «Проще наладить отношения с туберкулезным диспансером и таким способом решить все вопросы, – резюмировал Алексей Жернов. – У пациентов есть альтернатива БЦЖ-терапии это химиотерапия и фотодинамическая терапия. Но химиопрепараты по эффективности явно уступают вакцине БЦЖ, а фотодинамическая терапия пока только “подает надежды”».

На государственном уровне перспективы развития БЦЖ-терапии ограничены. Сейчас врачи опасаются, что они не защищены юридически: если у пациента в результате БЦЖтерапии появятся осложнения, то специалист может понести ответственность. К сожалению, метод лечения не вошел в проект приказа Минздравсоцразвития «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным РМП». Поэтому, если он будет утвержден, то БЦЖ-терапия окажется вычеркнутой из списка рекомендованных (а по большому счету разрешенных) методов лечения. «Отсутствие метода лечения в стандартах оказания медицинской помощи означает, что у врача не будет условий для проведения БЦЖ-терапии, – объяснил специальному корреспонденту УС Баходур Камолов, научный сотрудник отделения урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – Сложно сказать почему, но Минздравсоцразвития не включило “услугу” в государственный “прейскурант цен” на медицинское обслуживание. Понятно, что если “услуги” нет, то и оплатить, и провести ее невозможно».

Еще один неприятный сюрприз это отсутствие вакцины БЦЖ в списке ЖНВЛП: «Отсутствие вакцины БЦЖ в списке ЖНВЛП означает, что пациенты с мышечно-неинвазивным РМП (до 70 % впервые выявленных больных) не смогут получать необходимый препарат бесплатно», – продолжает Баходур Камолов.

В настоящий момент пусть не без трудностей, но медицинское учреждение все-таки может получить разрешение для проведения БЦЖтерапии. Можно обойти стороной санитарноэпидемиологическую службу, направляя пациентов на БЦЖ-процедуру в туберкулезный диспансер. Другие проблемы (внесение вакцины БЦЖ в список ЖНВЛП, а метода лечения – в стандарты) можно решить только на уровне министерства.

РООУ призывает специалистов объединить усилия и донести информацию о целесообразности проведения БЦЖ-терапии до уровня Минздравсоцразвития России.

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 2 (1 vote)

Источник