Полный мочевой пузырь новорожденного

Основная функция почек в мочеполовой системе человека – выделительная. Она направлена на поддержание постоянства внутренней среды, что достигается прежде всего фильтрацией в клубочках воды и остаточных продуктов азотистого обмена, электролитов, а также активным транспортом ряда веществ в канальцах. Кроме того, почка обладает внутрисекреторной функцией, так как вырабатывает эритропоэтин, ренин, урокиназу и местные тканевые гормоны (кинины, простагландины), осуществляет преобразование витамина D в активную форму.

Мочеполовая система новорожденных

Анатомо-физиологические особенности мочеполовой системы

К моменту рождения морфологическое и функциональное созревание почек еще не закончено. У детей младшего возраста размеры почек относительно больше, отношение их массы к массе тела новорожденного составляет 1:100, к массе тела у взрослых – 1:200. Верхний полюс находится на уровне XI -XII грудного позвонка, нижний – на уровне IV поясничного позвонка, т. е. ниже гребешка подвздошной кости. К 2 годам эти топографические особенности исчезают. В дальнейшем рост почек соответствует росту тела. Строение их в первые годы в жизни дольчатое. Жировая капсула выражена слабо, поэтому у детей младшего возраста почки более подвижны.

На разрезе корковый слой развит недостаточно и, хотя число клубочков у новорожденных такое же, как и у взрослых (около 2 млн.), структурно они менее зрелые. Недостаточно развиты и почечные канальцы, юкстагломерулярный аппарат у детей младшего возраста не сформирован. Морфологическое созревание коркового вещества заканчивается к 3 – 5 годам, а почки в целом – к школьному возрасту.

Количество клубочкового фильтрата у новорожденных уменьшено вследствие того, что фильтрующая поверхность у них в несколько раз меньше, чем у взрослых, ниже фильтрационное давление и относительно толще фильтрующие мембраны, так как они выстланы кубическим и цилиндрическим эпителием, а не плоским, как у взрослых. Объем клубочковой фильтрации достигает к году величин взрослого, хотя и не обладает соответствующей амплитудой колебаний. Он определяется по клиренсу эндогенного креатинина и составляет у новорожденных детей около 50 мл/мин (в пересчете на стандартную поверхность тела).

Наиболее сложные процессы реабсорбции и секреции происходят в канальцах, функциональная недостаточность которых ограничивает у младенцев способность почек к поддержанию гомеостаза. Для выведения равного количества шлаков детям требуется больше воды, чем взрослым, поэтому обезвоживание у них наступает быстрее. Однако дети, вскармливаемые материнским молоком, не нуждаются в образовании концентрированной мочи.

Вследствие преобладания у них анаболических процессов многие вещества, вводимые с пищей, не превращаются в окончательные продукты, подлежащие удалению через почки, а полностью усваиваются организмом. Поэтому при относительно низких функциональных возможностях, несовершенстве систем, регулирующих водно-солевое равновесие, маленьким детям удается поддерживать постоянство внутренней среды. При замене материнского молока коровьим белковая нагрузка резко возрастает, увеличивается количество продуктов, подлежащих удалению, почки работают с большим напряжением, рН крови легко сдвигается в кислую сторону.

Особенно часто нарушается равновесие кислот и оснований (РКО) у новорожденных в первые дни жизни. Низкая величина клубочковой фильтрации приводит к так называемому физиологическому ацидозу, от которого зависят такие клинические симптомы, как расстройство глубины и ритма дыхания, цианоз. К этому метаболическому ацидозу присоединяется канальцевый ацидоз, возникающий из-за сниженной активности ферментов, участвующих в выведении водородных ионов. Способность почек к выведению избытка Н+ развивается лишь во втором полугодии жизни.

Мочеточники. У детей раннего возраста мочеточники относительно шире, чем у взрослых, более извилисты, гипотоничны: их мышечные и эластические волокна развиты слабо. Все это предрасполагает к застою мочи и присоединению микробно-воспалительного процесса в вышележащих отделах.

Мочевой пузырь. У грудных детей мочевой пузырь расположен выше, чем у взрослых, имеет овальную форму и более развитую слизистую оболочку. По мере роста ребенка происходит утолщение мышечного слоя и эластических волокон. Емкость пузыря у новорожденного – до 50 мл, у годовалого ребенка – до 200 мл.

В первые 3 – 4 дня жизни мочи выделяется очень мало или ее вовсе нет в связи с экстраренальными потерями и малым поступлением воды. Моча может содержать небольшое количество белка и эритроцитов, что нельзя рассматривать как признак воспаления. Число мочеиспусканий у новорожденных – 20-25, у грудных детей – не менее 15. Количество мочи, которое ребенок должен выделить за сутки, можно рассчитать по следующей формуле: [600 + 100х(Х- 1)], где Х – число лет, а 600 – среднесуточный диурез годовалого ребенка. По сравнению со взрослыми дети выделяют мочи относительно больше в связи с интенсивным обменом веществ и своеобразиями рациона питания.

Мочеиспускание – рефлекторный акт, осуществляемый врожденными спинальными рефлексами. Формирование условного рефлекса и навыков опрятности можно начинать с 5 -6 мес. К концу первого года жизни в периоды бодрствования ребенок должен проситься на горшок. Однако во время сна, увлекательных игр, волнения непроизвольное мочеиспускание может наблюдаться у детей до трехлетнего возраста.

Особенностями строения половых органов новорожденных являются узкая крайняя плоть и зияние половой щели вследствие того, что большие половые губы не прикрывают малые (у недоношенных девочек). Половое созревание и формирование вторичных половых признаков у мальчиков начинается с 12 – 15 лет, у девочек – с 10- 12 лет. В связи с половым созреванием у девочек начинается овуляция, появляются циклические маточные кровотечения – менструации.

Методы исследования мочеполовой системы

Методика исследования мочеполовой системы новорожденного

О поражении почек могут свидетельствовать жалобы на жажду, частые и болезненные мочеиспускания, изменения цвета, помутнения мочи, боли в животе, в поясничной области, слабость, головную боль, нарушение зрения, слуха, диспепсические явления.

При осмотре подозрение на заболевание почек должны вызвать бледность и одутловатость лица, периферические и полостные отеки, артериальная гипертензия.

Для выявления отеков производят пальпацию путем надавливания пальцем на переднюю поверхность большеберцовой кости, на крестец. Обязательным является ощупывание живота, что дает возможность определить скопление жидкости в брюшной полости, прощупать нижний край почки. Вследствие относительно больших размеров почки у детей до 2 лет прощупываются и при отсутствии патологических изменений, позднее – только при увеличении в связи с воспалением, гидро- и пионефрозом, поликистозом, новообразованием или при опущении. Пальпируя почки, обращают внимание на их размеры, подвижность, конфигурацию, консистенцию.

Перкуссия поясничной области (симптом Пастернацкого) может выявить болезненность или неприятное, ощущение, возникающее при воспалительном процессе в почке, околопочечной клетчатке, отдающее в ногу или нижнюю часть живота. Иногда выявляется болезненность по ходу мочеточников.

У новорожденных и маленьких детей наполненный мочевой пузырь имеет вид округлого образования, выпячивающего через брюшную стенку внизу живота над лобком. Он легко прощупывается, что при длительном отсутствии мочи дает возможность отграничить рефлекторную ее задержку от прекращения мочеобразования.

Диагностика мочеполовой системы новорожденного

Самым информативным в диагностике болезней мочевой системы является анализ мочи. Для продолжительного сбора ее у новорожденных и детей первых месяцев жизни используют мочеприемники (колбы, широкие пробирки), которые прикрепляют к промежности. Для одноразового сбора под ребенка подкладывают плоское блюдце или тарелку. Предварительно необходимо провести тщательный туалет половых органов. К катетеризации мочевого пузыря прибегают в исключительных случаях, так как имеется опасность заноса инфекции. Исследуют мочу общепринятыми методами.

При необходимости исследования внутренней поверхности мочевого пузыря используют цистоскопию, которую у девочек можно проводить с двухмесячного возраста, а у мальчиков – позднее.

Функциональные почечные пробы

Работоспособность клубочков определяется по объему фильтрации. С этой целью чаще всего прибегают к исследованию клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга), что не требует изменения диеты и режима ребенка. Однако в это время он должен получать достаточное количество жидкости, чтобы диурез был выше 1 мл/мин.

Пробу по Зимницкому у маленьких детей проводят без принудительных мочеиспусканий, собирая отдельно каждую порцию мочи и причисляя ее к дневному (с 9 ч до 21 ч) или ночному (с 21 ч и до 9 ч следующего дня) диурезу. Если в этой пробе максимальная относительная плотность мочи ниже нормы, концентрационную функцию почек оценивают в условиях сухоядения.

С ужина до окончания исследования, не позднее 12 ч следующего дня, ребенок не получает жидкости. За это время начиная с 6 ч утра определяют относительную плотность каждой порции мочи.

Наиболее точно характеризуют функцию концентрирования показатели осмолярности мочи и величина реабсорбции осмотически свободной воды.

Пробы на концентрацию отражают функцию петли нефрона (петля Генле), дистальных канальцев и собирательных трубочек. Функцию проксимальных канальцев исследуют в специализированных нефрологических стационарах: изучают спектр свободных аминокислот в плазме крови и моче, а также их клиренс, определяют канальцевую реабсорбцию фосфатных ионов или секрецию радиоактивного гиппурана.

Симптомы болезней мочевых органов

Патология мочевых органов может характеризоваться мочевым синдромом, нарушениями акта мочеиспускания и экстраренальными проявлениями, преимущественно артериальной гипертензией и отеками.

Семиотика болезней мочевых органов

Мочевой синдром является скрининг-тестом по выявлению нефро-и уропатий. Моча здоровых детей прозрачна, соломенно-желтого цвета, рН 4,8 – 7,4. Стойко сохраняющаяся щелочная реакция свежесобранной мочи позволяет исключить бактериурию, наличие препятствия к ее оттоку, застою в мочевых путях с последующей инфицированностью. Моча может быть мутной из-за значительного содержания солей, присутствия в ней микроорганизмов, обилия лейкоцитов, эритроцитов, клеток слущенного эпителия.

Примесь крови делает мочу бурой, цвета мясных помоев и даже черного кофе, что объясняется превращением гемоглобина в солянокислый гематин. Макрогематурия чаще всего наблюдается при остром гломерулонефрите, геморрагическом васкулите, цистите. Появление мелких кровяных сгустков характерно для опухоли почки. Интенсивная окраска мочи, напоминающая крепкий чай или пиво с желтой пеной, появляется в связи с большим содержанием в ней желчных пигментов у детей с заболеваниями печени. У новорожденных в первые дни жизни повышенное количество желчных пигментов в моче обусловлено гемолизом эритроцитов. Следует помнить, что прием некоторых лекарств также меняет окраску мочи.

Появление белка в моче (протеинурия) может быть следствием физического напряжения или ортостаза, воспалительных, дистрофических, токсических нарушений в гломерулах, приводящих к повышению проницаемости мембранного фильтра. Особенно значительная протеинурия за счет преимущественного выделения альбуминов наблюдается у больных нефрозом. Тяжелое поражение почек при гломерулонефрите сопровождается появлением в моче не только альбуминов, но и грубодисперсных белков. Небольшая протеинурия может иметь канальцевое происхождение в связи с нарушением реабсорбции профильтровавшегося белка.

Обнаружение сахара в моче (глюкозурия) отмечается у детей с сахарным диабетом, генетической и приобретенной патологией канальцев.

При расстройствах обмена, возникающих при частой рвоте, на фоне лихорадки или голодания, появляется кетонурия. Она может быть и симптомом сахарного диабета.

Осадок мочи в норме может содержать отдельные эритроциты (не более 1 в препарате), единичные лейкоциты, число которых у девочек несколько больше (3 – 5 в поле зрения), цилиндры гиалиновые (до 10000 в суточной моче), цилиндроиды. Увеличение клеточного состава наблюдается при воспалительных и дегенеративных процессах в почках и мочевых путях, а у девочек, по-видимому, и за счет десквамированного эпителия слизистой оболочки влагалища и кожи промежности.

Гематурия наблюдается при многих заболеваниях почек (туберкулез, камни, новообразования, геморрагический диатез), но главным образом при гломерулонефрите. Пиурия – основной признак микробно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях. О почечном ее происхождении говорит наличие лейкоцитарных цилиндров, клеток с признаками броуновского движения в цитоплазме (активных лейкоцитов) и клеток Штернгеймера-Мальбина. Лейкоцитурия может быть проявлением напряженности клеточного иммунитета и наблюдаться одновременно с эритроцитурией при гломерулонефрите, быть признаком интерстициального или наследственного нефрита.

Увеличение суточного количества мочи в Vfe раза и более (полиурия) характерно для больных сахарным и несахарным диабетом, хроническим нефритом в терминальной стадии, но также отмечается при схождении отеков, у реконвалесцентов после лихорадочного заболевания. Олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи до 20 -30 % нормы) или анурия зависят как от падения или полного прекращения образования ее почками, так и от нервно-рефлекторного спазма или препятствия к оттоку в нижних мочевых путях. Причиной олигоанурии могут быть заболевания почек и сердца, значительные экстраренальные потери (понос, рвота), недостаточный прием жидкости и нарастающие отеки. Анурия более 3 дней после рождения является иногда результатом билатеральной агенезии или поликистоза почек.

Нарушения мочеиспускания (дизурия) с задержкой мочи в мочевом пузыре чаще всего обусловлено рефлекторным спазмом сфинктера мочевого пузыря при цистите, нефролитиазе, фимозе, вульвовагинитах, колитах, перитоните, аппендиците, менингите, поражениях ЦНС и при тяжелых состояниях, сопровождающих другие заболевания. Учащение мочеиспускания (поллакиурия) с увеличением диуреза наблюдается при диабете, тубулопатиях, хронической почечной недостаточности, схождении отеков, без увеличения диуреза – при циститах, охлаждении, у детей-невропатов. Учащенные болезненные мочеиспускания малыми порциями свидетельствуют об острой инфекции в мочевых путях. Частой патологией является недержание мочи в ночное или дневное время суток, одной из причин которого является органическое поражение нервной системы.

Из экстраренальных проявлений патологии мочевых органов нередко приходится встречаться с артериальной гипертензией. Причиной почечной гипертензии у детей могут быть врожденная гипоплазия или вторичное сморщивание почек, сужение крупных почечных артерий, гломерулонефрит и значительно реже иные нефропатии.

Симптомы болезней половых органов

При обследовании ребенка следует обратить внимание на формирование наружных половых органов.

Семиотика болезней половых органов

Иногда у новорожденных мальчиков яички не опущены в мошонку (крипторхизм) или имеется аномалия расположения отверстия мочеиспускательного канала – гипоспадия. На первом году жизни нередко наблюдается водянка яичка.

У детей в первые 12-14 дней жизни могут наблюдаться так называемые половые кризы новорожденных, развивающиеся под влиянием эстрогенов матери. Они характеризуются набуханием грудных желез и выделениями, напоминающими молозиво. У девочек изредка отмечаются еще и влагалищные кровотечения типа менструаций. Оценке подлежит и своевременность развития вторичных половых признаков. Преждевременное половое созревание (гипергенитализм) возникает при патологических процессах в половых железах, первичном поражении гипофиза, при опухолях коры надпочечников. Задержка полового развития – гипогенитализм – наблюдается при акромегалии, болезни Иценко-Кушинга, гипофизарном нанизме, адипозогенитальной дистрофии, тяжелых соматических заболеваниях.

Узкая крайняя плоть (физиологический фимоз) часто способствует задержке смегмы и возникновению воспалительных явлений, т. е. баланиту и баланопоститу, с развитием патологического фимоза и парафимоза, что в свою очередь может служить причиной затрудненного и болезненного мочеиспускания. В ряде случаев сдавление головки полового члена требует хирургического вмешательства.

У девочек младшего и старшего возраста нередко наблюдаются выделения из влагалища слизистого или слизисто-гнойного характера вследствие воспалительного процесса. Эти явления вульвита или вульвовагинита развиваются под влиянием различной микрофлоры (изредка гонококков, дифтерийной палочки) преимущественно у детей с экссудативным и лимфатико-гипопластическим диатезами. Провоцирующими факторами могут быть глистная инвазия, мастурбация, инородные тела.

Источник

Изучение уродинамики нижних мочевых путей является обязательным этапом обследования детей с пороками развития почек и верхних мочевых путей, расстройствами мочеиспускания и энурезом, рецидивирующим течением инфекции мочевыводящих путей, пиелонефритом. Наибольшую значимость и сложность эта проблема приобретает при лечении новорожденных и детей раннего возраста, стертости клинических проявлений нарушений мочеиспускания, сложности проведения специальных уродинамических исследований.

В данном аспекте особую значимость для урологов и нефрологов педиатрического профиля приобретают сведения о физиологии мочеиспускания новорожденных и детей младшего возраста, имеющие определяющее значение для ранней диагностики патологии мочевыделительной системы и предупреждения осложнений.

Физиология мочеиспускания у детей раннего возраста до настоящего времени остается не до конца изученной.

Акт мочеиспускания состоит из двух фаз – фазы накопления мочи и фазы эвакуации мочи. При этом детрузор мочевого пузыря и его сфинктеры (гладкомышечный и наружный, поперечно-полосатый) находятся в реципрокных отношениях: в фазу накопления мочи детрузор расслабляется, а сфинктер сокращен и удерживает мочу; в фазу опорожнения мочи – сокращается детрузор и расслабляется сфинктер, происходит опорожнение мочевого пузыря. Обеспечивает этот процесс сложная регуляторная система, в работе которой участвуют спинной мозг, субкортикальные и корковые центры, система биологически активных веществ и половые гормоны.

В фазу накопления мочи основная роль принадлежит детрузору мочевого пузыря, который обеспечивает адекватную резервуарную функцию (за счет эластичности мышц мочевого пузыря и благодаря системе детрузор-стабилизирующих рефлексов), при этом давление в мочевом пузыре, несмотря на его заполнение, поддерживается на низком уровне (5-10 см водного столба). Эвакуация мочи – сложный рефлекторный акт, во время которого происходит синхронное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря и сокращение мышцы мочевого пузыря – детрузора. В эвакуации мочи принимают участие также мышцы брюшного пресса и промежности. Нормальное мочеиспускание определяется анатомической и функциональной полноценностью не только сфинктеров и детрузора, но и системой нервных структур, регулирующих этот сложный акт.

Основным вегетативным центром является спинальный центр регуляции мочеиспускания, располагающийся на уровне пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга, который, в свою очередь, имеет симпатическое (Th XII – L II-III) и парасимпатическое (L IV-V) представительство. Следует помнить, что парасимпатический отдел отвечает за вегетативное обеспечение сократительной активности детрузора, а симпатический – за его адаптацию (по мере заполнения мочевого пузыря давление в нем не повышается). Соматическое обеспечение поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна обеспечивается за счет сакральных сегментов. А вот связь соматического и вегетативного звеньев осуществляется благодаря системе рефлексов, стабилизирующих детрузор. Именно благодаря этой сложной системе и обеспечиваются реципрокные отношения между детрузором и сфинктером (при сокращении детрузора – сфинктер расслабляется, и, наоборот, прекращение мочеиспускания и сокращение сфинктера ведут к восстановлению резервуарной функции мочевого пузыря) [1, 2].

Динамический характер изменений мочеиспускания в процессе роста ребенка затрагивает как увеличение гидродинамических параметров мочеиспускания (объем мочевого пузыря, частота мочеиспусканий, изменение скорости тока мочи), так и контролируемые сознанием характеристики (позыв, умение прерывать мочеиспускание, поведенческие реакции), что в совокупности позволяет констатировать формирование «зрелого» типа мочеиспускания [1].

Традиционная концепция предполагает, что мочеиспускание новорожденного происходит автоматически, за счет спонтанно возникающего рефлекса, замыкающегося на уровне спинного мозга. Однако последние исследования фетальной уродинамики показали, что такое мнение довольно упрощенное. Появились доказательства того, что даже внутриутробно мочеиспускание имеет поведенческие зависимости: отмечены задержки мочеиспускания во время сна плода и максимально частое опорожнение пузыря во время бодрствования плода.

При изучении вопросов физиологии мочеиспускания плодов 19-40 недель гестации с использованием антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении оценены накопительная, эвакуаторная функции мочевого пузыря, характер мочеиспускания плодов. Уродинамика плодов оценивалась с помощью таких показателей, как максимальный объем мочевого пузыря, продолжительность микционного цикла, процент остаточной мочи, продолжительность выведения мочи, диурез [3, 4].

Отмечено, что с 19-й до 38-40 недели гестации размеры мочевого пузыря возрастают практически в 30-40 раз и составляют в 20 недель 0,65-1,0 мл, а в 40 недель – 25-30 мл. Закономерности темпов роста объема мочевого пузыря опережают темпы роста массы плода, которая за эти же сроки возрастает более чем в 10 раз.

При изучении продолжительности микционного цикла – показателя, эквивалентного ритму спонтанных мочеиспусканий, отмечено его увеличение по мере возрастания срока гестации. Предположено, что плод мочится 72 раза в сутки в 20 недель и 32-36 раз в 38-40 недель.

У большинства плодов опорожнение мочевого пузыря полное. При этом во II и III триместрах беременности допустимым является наличие 10-15% остаточной мочи [3-5].

Характер мочевыведения плода значительно отличается от такового у детей постнатального периода. Наряду с одномоментным мочеиспусканием отмечается фракционное мочеиспускание, чаще встречаемое в III триместре беременности.

Такие характеристики, как фракционный способ опорожнения мочевого пузыря и его неполная эффективность (с остаточной мочой 10-15%), определяют так называемый «фетальный тип мочеиспускания».

Эквиваленты фетальных поведенческих реакций проявляются в виде двигательной активности плода, предшествующей выведению мочи, или преждевременным опорожнением мочевого пузыря в ответ на шумовой раздражитель. Таким образом, в процессе антенатального периода становление мочеиспускания плода осуществляется за счет поддержания функционального режима чередования микционных циклов, формирования основных показателей мочеиспускания: пузырного рефлекса, «фетального» типа выведения мочи, эквивалентов фетальных поведенческих реакций [4, 5]. В течение последнего триместра беременности внутриматочной мочи производится намного больше, чем в постнатальный период (30 мл/час), а частота мочеиспускания плода приблизительно равна 30 раз в сутки [4-6].

В постнатальный период механизмы контроля мочеиспускания претерпевают дальнейшие изменения. Использование амбулаторного мониторинга мочевого пузыря в сочетании с методом полисомнографии показало, что у новорожденных во время сна мочевой пузырь находится в состоянии покоя и мочеиспускание во время сна не происходит [7].

Сразу после рождения мочеиспускание обычно редкое. Первый раз младенец может помочиться через 12 и более часов (до 24 часов). После первой недели частота мочеиспусканий быстро возрастает и достигает максимума в возрасте от 2 до 4 недель и составляет в среднем один раз в час. Затем частота уменьшается и остается стабильной до 6 месяцев – 10-15 раз в день. После первого года число мочеиспусканий уменьшается до 8-10 раз в день. У новорожденных мочеиспускание может иметь прерывистый характер, при этом более чем в 80 процентах мочевой пузырь опорожняется полностью [8]. Для детей до шести месяцев жизни характерным является частое и неполное опорожнение мочевого пузыря, мочеиспускание в два приема, относительно большой объем остаточной мочи, что указывает на функциональную нестабильность мочевого пузыря, которая уменьшается с возрастом и достигает определенной зрелости к одному году [9].

Установлено, что становление функции мочевого пузыря у здоровых детей протекает в три стадии, которые имеют определенную последовательность и четкие возрастные границы. На первой стадии формирования функции мочевого пузыря значительные изменения претерпевает емкость мочевого пузыря, которая на первом году жизни увеличивается в два раза, а к трем годам в шесть раз. Со второго месяца жизни происходят существенные колебания емкости мочевого пузыря в течение дня, что позволяет выделить максимальный и минимальный объемы. Эффективный объем первого после сна мочеиспускания формируется к середине второго года жизни. С 6-8 месяцев до одного года ребенок начинает ощущать и пытаться как-то «сигнализировать» о необходимости мочиться. Идет активное формирование условного рефлекса, формируются кортико-висцеральные (вертикальные) связи, осуществляемые через подкорковые, понтийные центры. Важным моментом на первой стадии формирования емкости мочевого пузыря является период, когда ребенок начинает ходить. В это время отмечается учащение мочеиспускания, уменьшение объема порции мочи, появление «прерывистого» мочеиспускания. С полутора лет у здоровых детей стабильно увеличивается эффективная емкость мочевого пузыря и уменьшается частота мочеиспусканий. В период становления основных черт зрелого мочеиспускания выявлены отличительные особенности уродинамики нижних мочевых путей у детей грудного и раннего возраста. Установлено, что процесс наполнения мочевого пузыря у них осуществляется в условиях базовой гипертензии. Реализация микционного цикла при относительно высоком давлении отражает свойственный этому периоду жизни ребенка гипертонус гладких мышц мочевого пузыря, обеспечивающий высокий автоматизм эвакуации мочи до появления произвольного контроля мочеиспускания [10].

Также отмечено, что давление вытеснения у мальчиков выше, чем у девочек, а до 70% младенцев имеют прерывистое мочеиспускание. Эти более высокие значения давления детрузора и прерывистый характер мочеиспускания постепенно уменьшаются с возрастом в течение 1-2 лет жизни, отражая процесс созревания детрузора и сфинктерной координации. Видеоуродинамические исследования подтверждают эти результаты [8, 11-14]. По мере взросления ребенка, в привитии навыков мочеиспускания и формирования зрелого типа контроля над ним, особую важность приобретают три основных фактора:

1) увеличение емкости мочевого пузыря для обеспечения его резервуарной функции;

2) появление произвольного контроля над поперечно-полосатой мускулатурой (наружный уретральный сфинктер) для обеспечения произвольного начала и окончания акта мочеиспускания, что обычно появляется к третьему году жизни;

3) формирование прямого произвольного контроля над микционным рефлексом, что позволяет ребенку управлять процессом сокращения детрузора собственным волевым усилием.

О «зрелом типе» мочеиспускания можно говорить тогда, когда оно становится полностью управляемым (контролируемым ребенком). Его клиническими признаками являются:

соответствие объема мочевого пузыря возрасту ребенка;
адекватное диурезу и объему мочевого пузыря число мочеиспусканий в сутки;
полное удержание мочи днем и ночью;
умение задерживать и прерывать при необходимости акт мочеиспускания;
умение опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва на мочеиспускание;
адекватное поведение (стремление к уединению при появлении позыва, приемы непосредственной подготовки к опорожнению мочевого пузыря, переживание при наличии любых его расстройств и пр.) [15, 16].

Сформированный механизм контроля над микционным рефлексом, аналогичный взрослому, у большинства детей складывается к 4-5 годам. Контроль над мочеиспусканием в ночное время имеет более широкие возрастные границы (3-7 лет) [17].

Определение эффективной емкости мочевого пузыря у детей различных возрастов производится по формулам:

у младенцев: емкость мочевого пузыря (мл) = 38 + (2,5 × возраст (мес)) [14];
у детей с одного года жизни: емкость мочевого пузыря (мл) = 30 + 30n, где n – возраст в годах [18].

Таким образом, знание сложных и многокомпонентных регуляторных механизмов мочеиспускания поможет разобраться в этиопатогенезе расстройств мочеиспускания и недержания мочи у детей. Тем не менее, следуя диагностическому протоколу, разработанному на основании рекомендаций Международного общества по удержанию мочи у детей (International Children’s Continence Society, ICCS), можно, проведя необходимые исследования, четко дифференцировать различия в причинах и характере недержания мочи, назначить лечение, обоснованное патогенетически, провести курс реабилитации и добиться выздоровления [19].

Работа выполнена в рамках государственного задания Минздрава России «Разработка тактики постнатального лечения детей с антенатально выявленными пороками мочевыделительной системы».

Литература

Джавад-Заде М. Д., Державин B. M., Вишневский Е. Л. и др. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М.: Медицина. 1989. 384 с.
Franco I. Overactive bladder in children. Part 1: Pathophysiology // J Urol. 2007; 178 (3 Pt 1): 761-8.
Дерюгина Л. А. Антенатальная диагностика врожденных заболеваний мочевыводящей системы и обоснование тактики ведения детей в постнатальном периоде. Автореф. дис. … д.м.н, 2008. 50 с.
Дерюгина Л. А., Морозов Д. А. Становление мочевыведения плода на этапах гестации // Детская хирургия. 2007. № 6. С. 22-27.
Дерюгина Л. А. Расстройства уродинамики нижних мочевых путей у плодов // Детская хирургия. 2007. № 3. С. 30-34.
Goelllner M. H., Ziegler E. E., Fomon S. J. Urination duringtheFirst 3 yearsof life // Nephron. 1981; 28: 174-178.
Yeung C. K., Godley M. L., Ho C. K. W., Ransley P., Duffy P. G., Chen C. N., Li A. K. C. Somt ntw insights into bladder in infancy // Br J Urol. 1995; 6; 235-240.
Yeung C. K., Godley M. L., Duffy P. G., Ransley P. G. Natural filing cystometry in infants and children // Br J Urol. 1995; 75: 531-537.
Николаев Н. С. Диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря у детей раннего возраста. Автореф. дис. … к.м.н., 2003. 27 с.
Рудакова Э. А. Дисфункции мочевого пузыря у детей раннего возраста. Автореф. дис. … д.м.н., 1995. 28 с.
Yeung C. K., Godley M. L., Dhillon H. K., Duffy P. G., Ransley P. G. Urodynamic patterns in infants with normal lover urinary tracts or primary vesico-ureteric reflux // Br J Urol. 1998; 81: 461-467.
Bachelard M., Sillen U., Hansson S., Hermansson G., Jodal U., Jacobsson B. Urodinamic pattern in asymptomatic infants: siblidings of children with vesico-ureteric reflux // J Urol. 1999; 162: 1733-1737.
Sillen U., Solsnes E., Yellstrom A. I., Sandberg K. The voiding pattern of healthy preterm neonates // J Urol. 2000; 163: 278.
Holmdahl G., Hansson E., Hansson M., Hellstrom A.-L., Hjälmås K., Sillen U. Four hour voiding observation in healthy infants // J Urol. 1996; 156: 1809-1812.
Yeates W. K. Bladder in normal Micturition. In: Kolvin I., MacKeith R. C., Meadow S. R. (eds). Bladder Control and Enuresis. London, W Heinemann Medical, 1973. 28-365.
Вишневский Е. Л., Лоран О. Б., Вишневский А. Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.: Терра, 2001. 96 с.
Hellstrom A. L., Hansson E., Hansson S., Hjälmås K., Jodal U. Micturition habits and incontinence in 7-year-old Swedish school entrants // Eur J Pediatr. 1990; 149 (6): 434-437.
Koff S. A. Estimating bladder capacity in children // Urology. 1983; 21: 248-251.
Основные принципы диагностики и лечения расстройств мочеиспускания у детей и подростков. Методические рекомендации № 10. М., 2013. 40 с.

Т. В. Отпущенникова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского, Саратов

Контактная информация: tkatina1@yandex.ru

Физиологические аспекты мочеиспускания у детей раннего возраста/ Т. В. Отпущенникова

Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 26-28

Теги: энурез, пиелонефрит, нижние мочевые пути, условный рефлекс

Источник