Полное удаление мочевого пузыря у мужчин

Удаление мочевого пузыря (цистэктомия) — опасная и тяжелая операция. Она требует большого профессионализма хирурга, тщательного предоперационного обследования пациента и длительного реабилитационного периода. Поскольку вмешательство подобного рода отличается большой травматичностью, проводится оно строго по показаниям, когда другого выхода нет. Это наиболее радикальный способ терапии. Согласно данным статистики, цистэктомия требуется не так часто, что лишний раз свидетельствует в пользу того, что операция по удалению мочевого пузыря – крайняя мера.

Строение мочевого пузыря

В медицинской практике выделяют два типа подобного вмешательства:

Удаление мочевого пузыря, в ходе которого производится резекция органа.
Тотальная или радикальная цистэктомия, когда у мужчины помимо самого органа удаляют регионарные лимфоузлы, семенные пузырьки и, в некоторых случаях, часть кишечника и простату.

Речь идет об инвалидизирующей манипуляции. Что же такое цистэктомия?

Показания к проведению операции

Поскольку речь идет о тяжелейшем вмешательстве, перечень показаний исчерпывающий и включает в себя:

Неопластические процессы мочевого пузыря злокачественного характера на 3-4 стадиях (см. Рак мочевого пузыря). Удаление органа показано только в случае, когда отсутствуют метастазы в окружающие органы, но опухоль начала прорастание в близлежащие анатомические структуры. Это возможность спасти пациенту жизнь.
Сморщивание мочевого пузыря (микроцист). В этом случае наблюдаются массивные фиброзные (рубцовые) изменения со стороны полого органа. В результате течения патологии мочевой пузырь оказывается неспособен растягиваться ввиду снижения эластичности. Это чревато его разрывом и развитием перитонита. Формируется недуг в результате течения интерстициального цистита или же туберкулеза.
Развитый папилломатоз мочевого пузыря. Особенно диффузная его форма. Болезнь характеризуется развитием множества доброкачественных образований (папиллом), рассеянных по всей поверхности мочевого пузыря. Для внутреннего папилломатоза типичен высокий риск злокачественной трансформации новообразований.
Злокачественные новообразования пузыря, имеющие единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. В такой ситуации производится удаление органа вместе с пораженными лимфатическими структурами.

В остальных случаях врачи предпочитают проводить менее радикальные операции.

Противопоказания

Список противопоказаний, напротив, примерный. Поскольку речь идет о тяжелой и длительной операции, не все способны перенести подобной испытание.Проводить операцию нельзя:

Лицам пожилого и старческого возраста по причине необходимости длительного наркоза.
Людям в тяжелом состоянии.
Пациентам с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыделительного тракта в острой фазе. Велик риск становления сепсиса.
Больным с низкой свертываемостью крови.

Первые два показания – абсолютные. Последующие – относительны и требуют коррекции состояния.

Предоперационная подготовка

Требуется тщательно обследовать пациента, дабы снизить риск летального исхода и послеоперационных осложнений. Мероприятия типичны для подготовки к любому оперативному вмешательству, однако есть своя специфика.

Исследования и анализы

Рекомендации о необходимых исследованиях, анализах и подготовке к операции дает только лечащий врач!
Общий и биохимический анализы крови. Они дают возможность выявить инфекционно-воспалительные процессы.
Определение концентрации сахара (глюкозы) в капиллярной крови.
УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких.
Коагулограмма. Дает возможность оценить свертываемость крови.
Цистоскопия. Показана для стадирования процесса и обозначения характера оперативного вмешательства.

Непосредственная подготовка

за две недели необходимо прекращение приема некоторых лекарственных средств: Аспирина и иных;
за неделю до операции больного переводят на диету с низким содержанием клетчатки;
за двое суток воспрещается принимать пищу и рекомендуется больше пить;
в обязательном порядке проводится гигиеническая обработка паховой области;
за сутки назначается очистительная клизма и прием диуретиков, дабы «выгнать» лишнюю жидкость из организма;
за 12 часов запрещается курить, употреблять алкоголь;
с вечера перед операцией нельзя пить жидкость.

На этом подготовка не оканчивается. Почти за две недели врач назначает мужчине курс антибиотиков для предотвращения вторичного инфицирования и пребиотиков для нормализации микрофлоры кишечника. Кроме того, подобные меры необходимы, чтобы подготовить желудочно-кишечный тракт: возможно использование его части для отведения мочи.

Методики вмешательства

Наиболее распространенная методика цистэктомии заключается в следующем:

Пациента помещают на операционный стол. Обрабатывают место предполагаемого разреза антисептическими растворами, обозначают линию иссечения. В мочевой пузырь вводится катетер для отвода мочи. У мужчин уретра длинная и узкая, присутствуют анатомические изгибы, препятствующие нормальному вхождению катетера. Потому специалист должен быть осторожен, чтобы не повредить стенки уретры.
Далее проводится дуговой разрез тканей на два-три пальца выше лобка, чтобы обнажить орган.
Пузырь иссекается, врач исследует полый орган.
Стенки органа фиксируются, дополнительно производится фиксация предстательной железы (при радикальной операции).
Врач осуществляет иссечение мочеточников, перевязывает семявыводящие протоки, мобилизует органы мочевыделительной системы, перерезая связки.
Проводится вторичная катетеризация для отведения мочи.
Удаляется сам мочевой пузырь.
Через отверстие в брюшной полости хирург вводит особый резервуар для временного сбора мочи.
Врач зашивает рану.

Вся операция длится порядка 6-8 часов. Все это время пациент находится под наркозом.

Методики отвода мочи весьма вариативны:

Создание влажной стомы, когда мочевыделительный канал формируется из части подвздошной кишки (требуется постоянное ношение мочеприемника).
Формирование стомы из иных отделов желудочно-кишечного тракта.
Наконец, наиболее современный способ послеоперационного восстановления нормальной мочевыделительной функции заключается в протезировании – замене пузыря искусственным.

Осложнения после операции

Классические последствия включают в себя кровотечения и вторичное инфицирование раневой поверхности. Однако большую опасность представляют следующие состояния:

После операции может наблюдаться острая задержка мочи
острая задержка мочи по причине окклюзии мочеточников;
почечная недостаточность;
воспаление мочевыделительных путей;
при замене органа искусственным несколько месяцев наблюдается недержание урины;
повышается риск мочекаменной болезни и пиелонефрита;
наблюдается периодическая закупорка стомы.

Это, тем не менее, решаемые проблемы.

Восстановление после вмешательства

Курс реабилитации длится от полугода до года. Требуется тщательное соблюдение диеты с низким содержанием клетчатки. Рацион должен быть достаточно витаминизированным (помогут овощи и фрукты, но не слишком кислотные). При этом количество потребляемой жидкости должно быть сокращено до литра в сутки. Показано снижение физической активности, в том числе и сексуальной. Пациент учится заново опорожнять мочевыделительные пути, при протезировании этот срок может растянуться до 12 месяцев.

Обо всех нарушениях самочувствия следует незамедлительно сообщать лечащему специалисту.

Есть ли жизнь после цистэктомии?

Человек – существо, обладающее огромными адаптивными возможностями. При соблюдении всех рекомендаций специалиста пациент может долго и вполне качественно жить. Сексуальная активность также редко нарушается в той мере, когда половая функция утрачивается полностью. Необходимо преодолеть физический и психологический дискомфорт от использования мочеприемников или временного недержания при протезировании. При условии, что речь идет не о запущенной онкологии, срок жизни пациентов составляет десятки лет. Жизнь после цистэктомии есть. А ее качество зависит от психологического настроя самого человека.

Удаление мочевого пузыря – тяжелое вмешательство, призванное спасти больному жизнь. Проводится оно только по показаниям, но зачастую альтернатив цистэктомии попросту нет. В таком случае пациенту остается только научиться жить в новых условиях.

Источник

Автор статьи

Анатолий Шишигин

Время на чтение: 3 минуты

АА

Все чаще пациенты обращаются симптомами беспокоящих и нарастающих болей в области живота. Особенно часто к врачам попадают пациенты мужского пола, длительное время потребляющие табак и табачную продукцию. Курение в несколько раз способно повысить вероятность образования опухолей в мочевом пузыре.

При обнаружении этой патологии промедление может усугубить ситуацию и даже привести к летальному исходу. Своевременное обращение к специалистам облегчит состояние больного, поскольку врачом, как правило, назначается трансуретральная резекция мочевого пузыря. Особенности этой процедуры и возможные осложнения после операции требуют тщательного рассмотрения.

Особенности операций на мочевом пузыре

Данный орган имеет важную функцию, в него постепенно поступает переработанная почками жидкость. В среднем вместимость мочевого пузыря составляет 0,5 л, но у мужчин может быть немного больше, а у женщин – меньше. Что интересно, позывы в туалет начинаются уже тогда, когда орган заполняется на треть и усиливаются.

Без мочевого пузыря жизнь человека сильно усложняется, но полное иссечение происходит редко. Зачастую операции проводятся как раз для того, чтобы сохранить орган и его функции. И даже злокачественные опухоли можно удалить без вреда, если пациент обратился вовремя.

Характерной особенностью манипуляций на мочевом пузыре стали способы внедрения в него через мочеиспускательный канал. Это уменьшает травматизацию организма и период реабилитации.

Основные виды операций на мочевом пузыре

Хирургическое воздействие на орган бывает открытым, то есть со вскрытием брюшной полости и эдоскопическим, при котором внедрение происходит через уретру или влагалище. Операция на мочевом пузыре у женщин проводится проще поскольку их каналы короче на 3 см, но из-за близости к влагалищу и прямой кишке повышается риск инфекционного заражения.

Кроме разделения по способу проведения, существует классификация еще и по цели:

цистолитолапаксия;
резекция;
цистэктомия.

Цистолитолапаксия

Данный вид хирургического вмешательства зачастую проводится эндоскопически, то есть без прямого рассечения. Показанием для операции становится запущенная мочекаменная болезнь, в результате которой появились крупные минеральные образования. Если камень слишком большой и твердый, то хоть и в редких случаях, но приходится проводить полостную операцию. Однако гораздо чаще совершается малоинвазивная эндоскопическая манипуляция с измельчением минерала.

Она подразумевает введение через уретру специального зонда – цистоскопа. Он оснащен камерой, поэтому врач сможет видеть орган изнутри и контролировать процесс. Измельчение может быть проведено с помощью:

струи воды;
лазера;
механическим способом.

После разделения камня на мелкие части его извлекают щипцами или с помощью отсоса. Вмешательство проводится под местной, спинальной или общей анестезией. После цистолитолапаксии еще некоторое время потребуется принимать обезболивающие препараты.

Замечено, что данная операция на мочевом пузыре у мужчин проводится гораздо чаще, чем у женщин. Поэтому им нужно обращаться в больницу для осмотра регулярно.

Резекция мочевого пузыря

По сути, это – иссечение части тканей органа. Показанием к подобному радикальному вмешательству становится необратимое повреждение и патологические процессы.

Причиной таких явлений могут выступать:

травмы;
свищи;
полипы;
дивертикулы;
язвы при цистите;
эндометриоз;
опухоли.

К последнему пункту не относятся ситуации, когда онкология запущена и уже пошло поражение соседних органов.

Резекция может проводиться под местной, общей или спинномозговой анестезией. Она не всегда предполагает открытое вскрытие. Современная медицина стремится наносить организму как можно меньше травм, чтобы процесс восстановления был легче и быстрее. Поэтому чаще используется трансуретральная резекция (ТУР). Для её проведения задействуется специальный инструмент – цисторезектоскоп, он помогает послойно срезать пораженные ткани, затем продезинфицировать и создать шов. Пациенту на период восстановления ставят катетер.

Трансуретральная резекция может выполняться несколькими способами:

механическим;
лазерным;
электрокоагуляционным;
фотодинамическим.

Цистэктомия

В особо печальных случаях приходится удалять орган, и это – трудная процедура, получившая название цистэктомия. Она осложняется тем, что необходимо перевязать каналы и прижечь вены, иссечь мочевой пузырь как можно дальше от уретры, но главное создать новые пути вывода мочи. Ради чего совершается уретерокутанеостомия – вывод мочеточников к коже.

Часто, если организм уже поражен и ослаблен токсинами, то сначала их выводят, а лишь после иссекают орган. Операцию не проводят, если состояние человека крайне тяжелое, сначала его стабилизируют медикаментозным путем.

Показанием к полному удалению мочевого пузыря могут быть:

сильная деформация;
открывшееся кровотечение;
2 и 3 стадии рака;
повторное появление опухоли после ТУР;
распространение повреждённых клеток на соседние органы и мышцы.

Показания к цистэктомии

Операция назначается в следующих случаях:

раковые опухоли, не поддающиеся химиотерапии;
сильные кровотечения;
деформация полости мочевого пузыря;
поражение раком соседних органов;
рецидивы опухолей после трансуретральной резекции или частичной цистэктомии;
прогресс новообразований, не поддающихся консервативным методам лечения;
новообразования слишком больших размеров – создают давление и деформируют соседние органы;
формирование «сокращенного» мочевика.

Основные этапы обследования перед операцией

Чтобы определить необходимость того или иного вида хирургического вмешательства, предварительно проводится целый ряд действий диагностического характера.

О наличии проблем с пузырем легче всего узнать благодаря общему анализу мочи. В ней может быть обнаружен повышенный уровень белков, лейкоцитов, фосфатов, эритроцитов, клеток эпителия, глюкозы, а также наличие крови и следов гнилостных или воспалительных процессов. Чтобы составить полную картину, врач часто предлагает сдать и общий анализ крови для корреляции данных.

Главный способ подтвердить или опровергнуть наличие патологии – это пройти УЗИ малого таза.

Оно может быть проведено через:

кожу;
ректальный проход;
уретру;
вагину.

Затем с помощью цистоскопа доктор способен в режиме реального времени увидеть орган изнутри и взять образец тканей на цитологию.

УЗИ малого таза

При подозрении на наличие рака пациенту проводят компьютерную томографию всех органов малого таза, чтобы выяснить следующие параметры опухоли:

размер;
точную локализацию;
состояние ближайших лимфоузлов;
распространение метастаз на соседствующие ткани.

Разумеется, не при любой проблеме проводится полный перечень анализов, а лишь в случаях, когда это обусловлено особенностями ситуации, чтобы уточнить степень внедрения в организм пациента.

Операция на мочевом пузыре не проводится без следующих предварительных процедур (даже если они были уже сделаны ранее):

общий анализ мочи и крови;
осмотр терапевта;
проверку крови на свертываемость и наличие антител к вирусам ВИЧ, гепатита, сифилиса;
флюорографию.

Если в результате кроме патологии обнаружен воспалительный процесс в мочевом пузыре, проводится терапия антибиотиками. При подготовке к операции необходимо отказаться от алкоголя и сигарет, а за 8 часов перед её проведением перестать принимать пищу и воду.

Техника выполнения

Несмотря на некоторые различия оперативных вмешательств разного вида, в общем, используется одна и та же схема:

Удаление органа осуществляют под общим наркозом. Это первый этап операции.
Пациент располагается на спине. У женщин ноги сгибают в коленях и располагают на специальной медицинской подставке.
Хирург вводит катетер для отвода мочи. Затем врач выполняет разрез от лонного сращения до пупка.
Перевязывают кровеносные сосуды, отсекают, затем приступают к удалению органов. При этом, особенно когда речь идет о радикальной цистэктомии, необходимо соблюдать определенные принципы:
аблистика – следует предпринимать все меру к тому, чтобы раковые клетки из раны не перешли в другую часть тела;
антибластика – в ходе операции клетки рака попадают на раневую поверхность. Их уничтожают, обрабатывая операционную поверхность спиртом.
После удаления органов, хирурги приступают к формированию канала для вывода мочи. Используются для этого несколько различных методик.
Надрезы зашивают, оставляя катетеры и дренажи. Швы закрывают специальными повязками, пропитанными антисептиком.

Около недели пациент проводит в палате интенсивной терапии. По возможности ходить и сидеть начинают уже на вторые сутки, таким образом проще всего предупредить развитие пневмонии и тромбов ног.

Осложнения операций

Когда хирургическое вмешательство прошло неуспешно вследствие ошибок врача, плохой подготовки пациента или особенности строения органов, а также тогда, когда к процессу восстановления подошли не с должной ответственностью, могут возникнуть осложнения:

кровотечения;
инфекционные воспаления;
закупорка мочеточников или уретры сгустками крови, а как результата непроходимость мочи;
образования свищей;
сужение или обструкция мочеточников;
рецидив рака.

Обо всех ощущениях и симптомах следует незамедлительно сообщать врачу и не пропускать регулярные осмотры.

Процесс подготовки к оперативному вмешательству

Чрезвычайно важным моментом является процесс подготовки к проведению цистэктомии. Это связано с тем, что данная хирургическая процедура является сложной и длится до 8 часов.

Сначала пациент проходит консультацию у анестезиолога. После этого хирург назначает пациенту прохождение нескольких обследований для более точной диагностики его состояния.

За две недели до хирургического вмешательства прописывается курс пробиотических препаратов для налаживания микрофлоры желудочно-кишечного тракта. С их помощью можно минимизировать риски занесения инфекции.

Для восстановления процесса мочеиспускания хирурги используют часть кишечника. В таких обстоятельствах может возникнуть необходимость в подготовке органов пищеварения:

Пациент должен пройти курс антибактериальных препаратов.
За двое суток до проведения операции пациент должен придерживаться строгого диетического питания, в котором отсутствует твердая пища.

Перед самим оперативным вмешательством нельзя курить и употреблять воду. При сильной жажде пациенту позволяется полоскать ротовую полость водой.

За пару недель до хирургического вмешательства пациенту необходимо отказаться от приема некоторых препаратов. В перечень подобных препаратов входит: Аспирин, Напроксен, а также Плавикс.

Реабилитация

Непосредственно после процедуры вне зависимости от интенсивности воздействия, пациенты отмечают:

учащенные позывы к мочеиспусканию;
спазмы;
наличие крови в урине.

Для больного необходимостью является постельный режим, пока не пройдут болевые ощущения. Обычно он длится не менее недели.

Во избежание развития инфекционных заболеваний:

назначается курс антибиотиков;
рекомендуются частые промывание растворами антисептиков.

Если не было удаления органа, то спустя неделю мочевыводящий катетер убирается. Это время, когда необходима особая бдительность, поскольку возможны недержание мочи или открытие кровотечений.

В период восстановления после резекции нельзя:

долго сидеть;
поднимать тяжести;
заниматься активными физическими нагрузками.

На время реабилитации, а часто и после пациент должен придерживаться диеты.

Ему запрещено:

жареное;
соленое;
сладкое;
копченое;
жирное;
острое;
свежую выпечку;
алкоголь.

В рацион следует ввести:

супы на овощном бульоне;
тушеные и свежие овощи;
нежирные сорта мяса и рыбы;
творог;
каши;
зелень;
фрукты.

Как выполняется трансуретральная резекция

Показаниями для проведения ТУР является диагностированная раковая опухоль на первой стадии:

не прорастающая в мышечный слой;
не превышающий 5 см размер опухоли;
отсутствие метастазов в лимфоузлы органов малого таза;
полноценная функциональность мочеиспускательного канала.

В послеоперационный период трансуретральной резекции мочевого пузыря осуществляются частые промывания органа антисептическими растворами с целью предотвращения его бактериального инфицирования. Если операция прошла успешно и пациент пошел на поправку, катетер извлекают через несколько дней, а при наличии осложнений могут оставить на несколько недель.

Для полного восстановления после хирургического вмешательства потребуется не менее трех месяцев. В этот период больному запрещается поднимать тяжести, долго сидеть, рекомендуется воздерживаться от вождения автомобиля. Обязательной является бессолевая диета.

Жизнь после удаления мочевого пузыря

После цистэктомии основная проблема – это создание новых способов сбора урины. Существует 3 основных варианта её решения:

Вывод мочеточников наружу. В дальнейшем к ним присоединяется искусственный мочесборник, который необходимо регулярно опорожнять и промывать. Качество жизни людей с внешним устройством сильно страдает. Они мучаются от проблем при общении с людьми, сексуальных контактах, выполнении простейших функции по самообеспечению, прохождении гигиенических процедур, кроме того их преследует запах урины.
Внедрение мочеточников в толстую кишку. Это значительно ухудшает стул и может привести к заражению почек.
Формирование замены мочевому пузырю из части кишечника. Перед процедурой он обособляется и происходит процесс приживления к каналам. Такой выход из ситуации менее всего отражается на жизни пациента.

После цистэктомии запрещено принимать пищу 2 суток (в иных ситуациях – сутки). Далее больной должен придерживаться вышеописанной диеты, только в более строгом формате. Ему вообще нельзя соль и желательно все блюда готовить на пару.

Что дальше?

Удаление мочевого пузыря ставит проблему отвода появившейся урины. Решается эта задача во время операции. Выбор подходящего метода зависит от стадии болезни, общего состояния больного, анатомических возможностей кишечника.

Существует несколько видов реконструкции мочевого пузыря. Полноценной заменой они, увы, не являются, но нормальное функционирование почек обеспечивают.

Уростома – илеум-кондуит. Самый простой и распространенный метод реконструкции. В этом случае из участка подвздошной или тонкой кишки образуют канал, соединяющий мочеточники на передней брюшной стенке с кожей. По такому каналу урина собирается в мочеприемник – пластиковый контейнер, который больной постоянно носит под одеждой.

Несмотря на простоту и эффективность такого механизма и врачи, и сами пациенты стараются выбрать другую методику. Сам факт ношения такого приспособления создает постоянный психологический дискомфорт, да и особо безопасной уростому не назовешь: велик риск инфицирования и развития ацидоза. В результате на сегодня разработана несколько техник, позволяющих сформировать из разделов кишечника некую полость, где урина может накапливаться и выводиться периодически.

Формирование резервуара с отведением урины на переднюю брюшную стенку – полость образуют из толстой и тонкой кишки. Она соединяется с передней брюшной стенкой отверстием. Мочеточники пересаживают в изолированный сегмент кишечника. Пациент периодически опорожняет такой «контейнер» при помощи катетера или стомы – приспособления вставляются в отверстие, а затем вынимаются.

Главное преимущество метода – нет необходимости постоянно носить мочеприемник. Кроме того, при этом ниже опасность восходящей инфекции.

Формирование мочеприемника из тонкой кишки – такой вариант возможен в том случае, когда устье уретры не затронуто раком. Аналог мочевого пузыря создают из подвздошной кишки, а затем соединяют с мочеточниками и рабочей уретрой. Опорожняется такой «резервуар» специфическим напряжением мышц брюшной стенки. Позывов пациент не испытывает так как в ходе операции нервы не сохраняются, так что о своевременном опорожнении следует помнить.

Плюсом такого решения является минимальное влияние цистэктомии на нормальную жизнедеятельность. Кроме того, подвздошная кишка меньше заселена микробами по сравнению с прямой кишкой и имеет хорошо выраженную мобильную брыжейку.

Выведение урины в кишечник – в этом случае мочеточники пересаживают в кишечник. Этот метод являет классическим, но используется сегодня значительно реже. Так как здесь велика опасность восходящей инфекции. По возможности всегда отдается предпочтение пересадке мочеточников в кожу или в изолированный участок кишки. На видео о выполнении удаления мочевого пузыря и пластике:

Рак мочевого пузыря

Лечение органа при обнаружении в нем опухоли зависит от её размеров и расположения. Резекция проводится если она:

меньше 5 см в диаметре;
не проросла в мышцы;
находится на 1 стадии;
не расположена возле каналов.

После начинается химио- или иммунотерапия. Популярно использование вакцины против туберкулеза, она снижает риск рецидива к нулю.

Когда опухоль большая или дала метастазы, проводится цистэктомия и удаление внутренних половых органов, тазовых лимфатических узлов, околопузырной клетчатки. Затем выполняется химиотерапия.

Какие противопоказания к операции считаются абсолютными и относительными?

Абсолютными противопоказаниями, делающими операцию невозможной, считаются:

тяжелое состояние пациента в связи с раковой интоксикацией или сопутствующими заболеваниями (перенесенный инсульт, сердечная недостаточность, паралич с нарушением функций тазовых органов);
выявление отдаленных метастазов в головном мозге, печени, легких;
стрессовое недержание мочи;
болезни крови со сниженной свертываемостью.

Слабость сфинктера у пожилых людей нарушает процесс регуляции мочевыведения

К относительным противопоказаниям относятся:

состояние недостаточности внутреннего сфинктера шейки пузыря, если обследование устанавливает максимальный показатель запирательного давления менее 30 см вод. ст.;
выявление у больного единичного метастаза в соседнем лимфатическом узле размером в диаметре 5 см и меньше;
обнаружение нескольких аналогичных метастазов в региональной зоне лимфатических узлов;
локализация опухоли в области мочепузырного треугольника.

При относительных противопоказаниях рассматривается использование других методов лечения, комплексной лучевой и химиотерапии.

Источник